Caisse de compensation

Ausgleichskasse

Fribourg – Freiburg

Impasse de la Colline 1, 1762 Givisiez

T +41 26 426 75 00 — www.caisseavsfr.ch

1 / 2

Art. 9 de la loi du 26 septembre 1990 sur les allocations familiales (836.1)

Questionnaire

pour l’obtention de

L’allocation de naissance (joindre une copie du livret de famille ou de l’acte de naissance et du permis de séjour) ou

L’allocation d’accueil en vue de l’adoption (joindre une copie de l’acte de naissance et de l’autorisation d’accueil définitive de l’Office cantonal des mineurs)

1) Requérant indépendant 10/24 salarié 10/04 sans activité lucrative 10/04

Nom: ____________________________ Prénom: ______________________________

Date de naissance: ________________________ No d’assuré: ____________________________

Etat civil: ____________________________ depuis: ______________________________

Origine: ____________________________ Commune de domicile: ____________________

Rue/No.: ____________________________ NPA/Lieu: ______________________________

No de téléphone: __________________________ E-Mail: ______________________________

Profession: (s’il y a plusieurs activités, indiquer lesquelles) ____________________________________

___________________________________________________________________________________

Votre conjoint/partenaire exerce-t-il (elle) une activité salariée? oui non

Si oui, quelle est l’adresse de son employeur? ______________________________________________

____________________________________________________ Taux d’activité: __________________

Le salaire mensuel brut est-il supérieur à CHF 597.50 (2020 : CHF 592.50) ? oui non

Le salaire mensuel brut est-il supérieur à celui de la personne requérante? oui non

2) Enfant pour lequel l’allocation unique est requise(Chaque enfant ne donne droit qu’à une seule allocation de naissance ou d’accueil)

Nom et prénom de l’enfant: _____________________________________________________________ (pour les jumeaux, indiquer le nom et les deux prénoms)

Date exacte de la naissance ou de l’accueil: ________________________________________________

3) Adresse de versement du requérant (en cas d’octroi, champ obligatoire)

Informations sur le compte bancaire / postale

Titulaire du compte _____________________________________________________________

Nom de la banque / Poste _____________________________________________________________

IBAN _____________________________________________________________

2 / 2

4) Employeur(s)

Nom et prénom ou raison sociale: ________________________________________________________

Genre d’entreprise: ___________________________________________________________________

Domicile et adresse exacte: ____________________________________________________________

Dates exactes d’occupation: du ____________________________ au ___________________________

Genre d’occupation: __________________________________________________________________

Remarque : __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5) Attestation et signatures

La personne soussignée, ainsi que l’employeur qui transmet ce formulaire via l’eAdminPortal, certifient

que les données de ce questionnaire sont véridiques. Toute indication contraire à la vérité est

punissable d’amende ou d'arrêt. Chaque enfant ne donne droit qu'à une allocation auprès d'une seule

caisse ou d'un seul employeur. Les allocations touchées indûment doivent être restituées. La caisse doit

immédiatement être avisée si les données de ce questionnaire, notamment l'état des enfants à charge,

subissent un changement.

Lieu et date: _______________________ Signature du requérant: ____________________________

Nom et téléphone en cas de questions :

_________________________________ _______________________________________________

L’employeur certifie en outre avoir occupé le prénommé le jour de la naissance de l’enfant ou de

l’accueil.

6) Réservé à la Caisse

01-AFC_SAL ISO 17- AFC_IND NON-ISO 12 - AFCNA13 - AFTA

Droit à l’allocation unique reconnu le ______________________________________________________

Montant de l’allocation: CHF ___________________ Payé le: ___________________________

Bureau des allocations, visa: ___________________ Comptabilité, visa: ___________________