Mr Ravaud. Plan du cours Définition Pourquoi lEBM Modèle de lEBM Difficultés de lEBM Principaux outils et niveau de preuve EBM classique versus EBM à

COURS 10 SES : FONDEMENT DE LA MÉDECINE BASÉE SUR

LES PREUVES

Mr Ravaud

Plan du cours

Définition Pourquoi l’EBM Modèle de l’EBM Difficultés de l’EBM Principaux outils et niveau de preuve EBM classique versus EBM à partir de

sources secondaires Limites de l’EBM

2Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Définition et historique de l’EBM

Définition Traduction EBM Historique Champs d’application


Evidence Based Medicine ou médecine fondée sur les

faits prouvés L’EBM est l’utilisation consciente,

explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en compte personnalisée de chaque patient.


Traduction d’Evidence-Based Medicine (Traduction

problématique) Médecine fondée sur des faits prouvés

Médecine fondée ou basée sur des preuves

Médecine factuelle (office de la langue française)

Médecine fondée sur des données probantesMédecine fondée sur le niveau de

preuve.


Evidence-Based Medicine A new approch teaching

the practice Evidence-Based Medicine working

group Gordon-Guyatt (chair)

Department of Medicine and Clinical Epidemiology and Biostatistic, Mc Master University.


Champs d’application

Prise de décision dans les domaines Thérapeutique Diagnostic Pronostic


Propriété de Hermann Lumbu 8

Evidence-based Medicine

Formation initiale Auto formation continue Méthode pour résoudre des

problèmes médicaux pratiques dans la vie quotidienne

01/12/2008


2. Pourquoi l’EBM

Les traitements efficaces sont toujours potentiellement dangereux

Variabilité des pratiques Exigence légitime patient Définition de la qualité des soins Réduire le délai résultats de la

recherche = application de ces résultats chez les malades.

01/12/2008


Evidence Based Medicine : apparition de traitements

efficaces « la médecine utilisée était simple,

inefficace et relativement sans danger. Maintenant elle est complexe, efficace et potentiellement dangereuse » (Chandler, BMJ, 1998)

Tant que l’on ne dispose pas de traitements efficaces et/ou dangereux, il n’est pas grave que le malade ne les reçoive pas ou qu’il les reçoivent à tort. 01/12/2008


Variation des pratiques selon les Etats.

Carte des Etats Unis. Prostatectomie radicale : le taux

selon les états américains de 50 pour 100 000 à New York jusqu’à 429 pour 100 000 en Alaska.

Variation non due à une différence de cancer : variations injustifiées

01/12/2008


Variations de pratiques

Variations de pratiques inexpliquées et inexplicables sont inacceptables Pour les malades (les malades ne

peuvent comprendre que ce qu’on leur présente comme le meilleur traitement possible pour le problème ne soit plus le meilleur traitement possible s’ils vont voir un autre médecin)

Pour les médecins Pour les financeurs Pour les politiques

01/12/2008


Définition de la qualité des soins

Garantir à chaque malade l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé conformément à l’état actuel de la science médicale au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédure de résultats et de contacts humains.

01/12/2008


Comment définir l’état actuel de la science

Extraordinaire accélération de la production de connaissances donc l’état actuel de la science varie en permanence.

La progression des connaissances scientifiques n’est pas linéaire et indiscutable (« l’évidence scientifique » se construit progressivement)

80% des médicaments prescrits par un médecins sont des médicaments pour lesquels il n’a pas eu de formation initiale.

01/12/2008


Délai transposition des résultats de la recherche à

la pratique 1601 : Captain Laster : jus de citron

évite le scorbut 1749 : Lind (MD British Navy) : jus

d’agrumes évite le scorbut. 1795 : la marine britannique

approuve l’utilisation du jus de citron.

01/12/2008


Réduire le délai recherche – application des résultats

de la recherche L’EBM pour sauver des vies Thrombolyse dans l’infarctus du

myocarde Preuve d’efficacité dans les années 1970 Largement recommande seulement 13

ans après (1988). Combien de patients sont décédés faute

d’un tel traitement?

01/12/2008


3. Modèle classique EBM

01/12/2008


Modèle de décision clinique basée sur des

faits prouvés.Expérien

ce clinique

du médecin

Données de la

recherche

Préférences du

patient

01/12/2008


4. Difficultés de l’EBM

Quantité d’informations disponibles. Contraintes de temps des médecins.

01/12/2008


L’explosion du nombre de journaux scientifiques

Premiers journaux scientifiques publiés :

1665 : Journal des savants –

France Philosophical

transactions of the Royal Society (UK)

Année Journaux

1700 30

1800 750

1885 5 100

1895 8 500

1920 25 000

1930 36 000

1950 50 000

1960 60 000

1970 75 000

01/12/2008


MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval

System Online) Principale base de données

bibliographiques Gérée par la National Library of

Medicine Américaine Couvre les années 1949 nos jours 5200 journaux 37 langues Accès libre et gratuit aux résumés des

articles (www.ncbi.nlm.nih.gov)

01/12/2008


MEDLINEwww.nlm.nih.gov/PUBMED

Accès gratuit Recherche simple ou compliquée Croisement de mots clés 16 millions d’articles (résumés)

01/12/2008

http://www.nlm.nih.gov/PUBMED


MEDLINE

16 millions d’articles sciences de la vie et en particulier médecine

Depuis 2005 : Introduction de 2000 à 4000 nouveaux articles par

jour

670 000 nouveaux articles en 2007 Masse d’information disponible double tous les

7 ans01/12/2008


Quantité d’informations disponibles

Essais randomisés Medline Articles scientifiques

60 par jour

3000 par jour

15 000 par jour

01/12/2008


Sources traditionnelles d’informations inadaptées à

l’évolution rapide des connaissances. Ouvrages médicaux classiques

Retard important sur l’actualité (8 ans en moyenne)

Délai de péremption d’une information scientifique extrêmement variable d’un sujet à l’autre

Avis d’experts avis biaisé.

Recommandations de David Sackett : Brûler les livres traditionnels.

01/12/2008


La difficulté du médecin à actualiser ses connaissances Contraintes de temps : un médecin

universitaire déclare lire en moyenne 2 H par semaine, un médecin généraliste 30 minutes.

Il faudrait pour un médecin lire et assimiler 19 articles chaque jour pour se tenir au courant des principales avancées médicales.

01/12/2008


5. Principaux outils – notion de niveau de preuve

Essais randomisés Revues systématiques Notion de niveaux de preuve

01/12/2008


Principe d’un essai contrôlé randomisé

Population

Randomisation= tirage au sort

Groupe traité A

Groupe contrôlé B

Résultats de A

Résultats de B

Sélection des groupes

Administration du traitement

Évaluation des critères de jugement

Prise en compte des perdus de vue01/12/2008


Evaluation de l’efficacité du

traitement Etudes avant –après traitement : conclusions erronées.

L’amélioration observée peut être liée à : Amélioration spontanée de la maladie Autres effets non spécifiques Effets propres du traitement

Donc nécessité d’évaluer les traitements en comparant des groupes de malades ne différant que par le traitement à l’étude = Essais Randomisés (attribution du traitement par tirage au sort)

01/12/2008


Revues systématiques

Synthèse de travaux originaux sur un sujet donné réalisé selon un protocole explicite et précis Question posée Choix des publications prises en compte Présentation des résultats Méta-analyse : présentation statistique

des résultats.

01/12/2008


Revues systématiques vs revues narratives

Exhaustivité de la recherche bibliographique

Critère d’inclusion/exclusion des articles

Evaluation de la qualité Grille de lectureMoins de subjectivitéPlus de faits

01/12/2008


Revue systématique : une limite majeure

Biais majeurs de publications (études négatives)

Depuis le 13/09/2005 : journaux adhérant à l’International committee of Medical Journals imposent enregistrement des essais

Anciens essais à enregistrer avant le 13/09/2005

Nouveaux essais à enregistrer avant le premier malade inclus

01/12/2008


Hiérarchie des niveaux de preuve

Etudes sur l’animal

Séries de cas, avis d’experts

Étude cas-témoin

Étude de contrôle

Essai contrôlé randomisé

Revue Systématique

Méta-analyse

01/12/2008


6.EBM classique versus source EBM secondaire

Modèle classique EBM Sources secondaires d’EBM

Cochrane Collaboration Journaux EBM Recommandation des pratiques cliniques Autres

EBM en temps réel

01/12/2008


La pratique de l’EBM selon le modèle classique Formuler une question à partir d’un

cas concret. Chercher la réponse dans la

littérature médicale Réaliser l’analyse critique de cette

littérature afin de trouver la meilleure réponse possible et son niveau de preuve

Appliquer les résultats à la prise en charge du cas concret

01/12/2008


Formulation de la question (1)

Scénario : Vous recevez un malade de 50 ans,

sportif qui souffre d’une gonarthrose fémorotibiale interne une déformation en genu varum modérée. Vous vous interrogez sur l’intérêt d’une orthèse de genou chez un tel patient.

01/12/2008


Formulation de la question (2)

Les orthèses du genou améliorent-elles les malades gonarthrosiques atteints d’un genu varum ?

01/12/2008


PUBMED

Osteoarthritis : 20 222 articles Brace : 3 057 articles Valgus : 3214 articles OA et Brace et valgus : 4 articles

01/12/2008


Eléments à prendre en compte dans la lecture critique d’une

publication médicale : en pratique très compliqué Qualité méthodologique ?

Plan expérimental (étude comparative, randomisation, cohorte, cas-témoin, série de cas, revue systématique…)

Nombre de sujets, nombre de perdus de vue Analyse statistique (intention de traiter)…

Pertinence clinique ? Critères d’inclusion et d’exclusion des patients Durée de suivi Paramètres d’évaluation et mesure de ces paramètres

Contexte de réalisation de l’étude transposable à vos malades ?

01/12/2008


Absence de preuve vs preuve d’absence d’effet

Existence d’essais négatifs : preuve d’absence d’effet.

Absence d’essais : absence de preuve d’effet.

01/12/2008


Ex des parachutes : cf. diapo.

01/12/2008


Introduction

Parachute fréquemment utilisé pour réduire le risque de traumatismes orthopédiques liés à la gravitation.

Perception d’efficacité basée largement sur des histoires anecdotiques.

Revue systématique des essais contrôlés randomisés de parachutes.

01/12/2008


Méthodologie I

Stratégie de recherche des articles Medline, web of science, Embase,

Cochrane library Mots clés

« parachute » et « essai » Pas de restriction de langage

01/12/2008


Méthodologie 2

Recherche des articles Sélection des articles

Sauter de plus de 100 mètres haut Intervention : dispositif sécurisé par des

suspensions reliées à un harnais porté par les participants

01/12/2008


Résultats

O essai randomisé

01/12/2008


Discussion

Universellement accepté qu’une intervention médicale justifiée seulement par des données observationnelles n’est pas Evidence-Based

Des survies ont été rapportées après des chutes de plus de 10 000 mètres

L’utilisation du parachute peut en elle-même être associée à une morbidité et une mortalité

01/12/2008


Conclusion 1

Deux options : Dans des circonstances exceptionnelles,

le bon sens peut s’appliquer lorsqu’on évalue les risques et bénéfices potentiels des interventions

Interdire l’utilisation du parachute en dehors d’essais randomisés bien conduits (recrutement dans de tels essais sera peut-être difficile)

01/12/2008


Pertinence clinique versus signification statistiqueEssai Préférenc

e APréférenc

e Bn P

1 75% 25% 20 0,04

2 57% 43% 200 0,04

3 52% 48% 2 000 0,04

4 50,07% 49,99% 200 000 0,04

01/12/2008


De la démarche EBM classique aux sources d’EBM

secondaires Démarche classique compatible avec

les contraintes d’emploi du temps des médecins et avec leur niveau de connaissances méthodologiques?

Autre mode de démarche EBM utiliser des sources documents EBM déjà triés et analysés.

01/12/2008


EBM en pratique quotidienne

72% des MG anglais utilisent des résumés EBM produits par d’autres

84% des MG anglais utilisent RPC ou des protocoles Evidence-based

95% estiment qu’apprendre les techniques de l’EBM n’est pas la méthode la plus appropriée pour pratiquer l’EBM

01/12/2008


EBM en pratique quotidienne

Convertir le besoin d’information en une question à laquelle on peut répondre

Rechercher les données ayant le meilleur niveau de preuve permettant de répondre à la question

Évaluer de manière critique ces informations à priori EBM (date de publication)

Intégrer ces résultats en prenant en compte d’une part votre expérience clinique, d’autre part les caractéristiques propres du patient, ses valeurs et les circonstances

01/12/2008


Le choix des sources secondaires d’EBM

Utilité d’une information = (pertinence x validité / travail nécessaire pour retrouver cette information)

01/12/2008


Accès à des données EBM Cochrane Library Journaux

EBM journal, ACP Journal Club + rubriques EBM de certains journaux

Recommandations de pratique clinique

Ouvrages régulièrement remis à jour Ex:

Clinical evidence Evidence-based rheumatology 01/12/2008


Remarque : Archie Cochrane

Son discours, ne pas apprendre. « Une grande critique de notre

profession est cette incapacité à établir un résumé, discipline par discipline, révisé périodiquement, de tous les essais contrôlés randomisés publiés sur un sujet donné »

01/12/2008


Cochrane collaboration

Objectifs : fournir des informations scientifiques de qualité aux personnes fournissant ou recevant des soins, aux chercheurs, aux enseignants, et aux personnes travaillant dans le domaine de la santé publique et celui de la gestion de la recherche.

Fonctionnement : 14 centres Cochrane dans le monde, plusieurs centaines de bénévoles.

01/12/2008


Revues systématiques de la Cochrane Library

Doivent suivre une méthodologie précise

Rigueur méthodologique supérieure aux autres revues systématiques

Mises à jour plus fréquentes

01/12/2008


Cochrane Library

Accès : CD-Rom ou internet Abstracts :

www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm

01/12/2008

http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm

http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm


EBM Journal 85 journaux médicaux étudiés Sélection des articles selon deux types de

critères Critères de qualité

Critères différents pour études diagnostiques thérapeutiques, pronostiques

Utilité pour le praticien Élimination de plus de 98% de la littérature

Résumé structuré des articles avec présentation des résultats sous une forme toujours identique

Remplacement de ce travail dans le contrôle général par un expert de la spécialité

01/12/2008


Recommandations de pratique clinique

« Proposition développée méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données »

ANDEM

01/12/2008


Intérêt des recommandations de la pratique clinique La « science » ne peut pas toujours

définir avec certitude le soin optimal (larges zones d’incertitude des connaissances)

Les RPC ne remplacent pas le jugement clinique (chaque patient est un cas unique)

Les RPC doivent être constamment mises à jour.

01/12/2008


Niveau de preuve en médecine(source : American College of Chest

Physicians)1. Essais comparatifs randomisés de forte

puissance2. Essais comparatifs randomisés de faible

puissance - Etudes comparatives non randomisées

3. Etudes de cohortes4. Etudes cas-témoins5. Etudes rétrospectives – Séries de cas

01/12/2008


Durée de validité des recommandations de pratique clinique, durée de validité limitée, l’état de la science

évolue 17 RPC de l’ACPR toujours

disponibles 7 nécessitent une mise à jour majeure 6 nécessitent une mise à jour mineure 4 encore valides

01/12/2008


Recommandations de pratiques cliniques

Qui les rédigent? Recommandations françaises ou

étrangères?

Sociétés savantes de différentes spécialités, Agences gouvernementales.

01/12/2008


Meilleures sources d’information EBM (pour un

médecin de base)

Utilité croissante

Cochrane Library

Clinical Evidence

Revues par spécial-iste sur modèle EBM

ACP journal club

Livres type EBM

Journaux Medline

01/12/2008


EBM en temps réel au lit du malade : L’expérience « Evidence Cart »

Ordinateur portable Medline Best Evidence Cochrane Library

(Sackett, JAMA, 1998)

01/12/2008


EBM au lit du malade

Nombre de recherches

Succès Délai

Reedbook 39 39 10,2 sec

CATs 21 21 11,7 sec

Best Evidence

9 6 25 sec

Medline 17 10 > 90 sec

Total (en 1 mois)

89 79

01/12/2008


EBM en temps réel pour le clinicien

= Avoir l’information nécessaire juste au moment où on en a besoin

01/12/2008


7. Limites de l’EBM Malade = cas particulier

Etudes insuffisantes dans certains domaines

Efficacité dans la vie réelle différente de l’efficacité dans des conditions expérimentales (difficulté de transposer les résultats des essais à la pratique)

01/12/2008


Les limites de l’EBM Chaque malade est un cas particulier – la médecine est

un art Oui mais tout le modèle EBM intègre cette dimension

On ne dispose d’essais randomisés que pour une infinie proportion des décisions prises quotidiennement par un médecin et il y a de larges zones d’incertitudes des connaissances Faux, 80% des décisions prises par un médecin

généraliste peuvent être basées sur des faits prouvés L’EBM ne se base pas toujours sur des essais

randomisés Les études ayant des résultats négatifs ne sont pas

publiées Oui, c’est le problème majeur (biais de publication).

Une des solutions les registres d’essais.01/12/2008


Les limites de l’EBM

Les publications sont essentiellement d’origine anglo-saxonne Oui et alors?

L’efficacité observée dans des conditions de routine n’est pas la même que l’efficacité observée dans des conditions expérimentales Oui, les malades (sont) différents (plus jeunes,

statut socio-économique plus élevé, moins malades)

Mais c’est tout l’art du médecin de décider si les résultats observés de tel ou tel essai pourraient être différents chez un malade donné.

01/12/2008

Documents

Mr Ravaud. Plan du cours Définition Pourquoi lEBM Modèle de lEBM Difficultés de lEBM Principaux outils et niveau de preuve EBM classique versus EBM à