BOTTA Lucile 29/09/2011MUCHA AleksandraParasitologie M. Juste

Mycologie médicale

Rappel « Dermatophytes »

Place des champignons dans le monde du vivant :

- Grande diversité du règne fongique : Macromycètes : non concernés en pathologie humaine sauf les cas de mycoses invasives à coprinus (1 fois tous les 10 ans, chez les immunodéprimés)

- Micromycètes : moisissures (penicilliniums) ; aspergillus et dermatophytes

Définitions :

- Ce sont des microorganisme uni- ou pluricellulaires eucaryotes. Ils sont hétérotrophes ainsi que colonisateurs (saprophytes, parasites). On observe une présence de chitine dans la paroi. La reproduction est de type asexuée et sexuée. Ils produisent des spores responsables de contamination inter-individu.

- C'est un règne à part avec une classification évolutive et complexe basée sur le mode de reproduction sexuée. Elle est réactualisée constamment.

- Il existe 5 grandes classes (ascomycètes, basidiomycètes,...)

en marge de la classification, classés selon la forme du thalle :

Levures :

Le thalle est fait d'éléments unicellulaires (blastospores)ex : Candida sp, Cryptococcus sp... Levures encapsulées (pose problème chez les patients

avec VIH)

Filamenteux :

Le thalle est un filament (mycélium)ex : dérmatophytes, moisissures (aspergillus)

Dimorphiques :

On observe deux phases :- phase levure in vivo- phase mycélienne in vitro (dans les conditions classiques de culture)

Ils sont responsables des mycoses d'importation, peuvent être dangereux (histoplasmose)

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Champignons impliqués en pathologie humaine :

Ce sont des fungi adaptés au parasitisme en raison d'une affinité pour l'homme (ex : kératine pour les dermatophytes)Les fungi commensaux (TD, peau, sphère génitale) chez l'Homme sont par exemple : Candida, Malassezia (pityriasis versicolor)

Fungi d'origine externe au potentiel pathogène certain, ou pathogenicité primaire.Ex : tous les micromycètes de l'environnement (Aspergillus sp, Cryptococcus neoformans)

Fungi apparemment dépourvus de pathogénicité :Ex : Saprophytes de l'environnement : mycoses émergentes

Rôle pathogène :

Pourquoi ils deviennent pathogènes pour l'homme ?

- La contamination accidentelle par des champignons du milieu extérieur peut se faire parvoie transcutanée (la pose d'un cathéter veineux peut être une porte d'entrée d'une candidose), par voie aérienne, par voie digestive. (Les champignons sont en équilibre avec les flores bactériennes et tout déséquilibre peut entraîner une pathologie).

- La sensibilité est différente en fonction de l'hôte (âge, sexe, origine ethnique, infections, immunité, terrain favorable)

- Les propriétés qui sont propres au pathogène (conditions de croissance, métabolisme, contrôle de l'immunité)

Il y a toujours une raison au développement d'une mycose...

Les mycoses chez l'Homme :

Conséquences pathologiques du développement parasitaire du champignon chez son hôte.

On fait une distinction entre les mycoses superficielles (peau, phanères), et les mycoses profondes (dont septicémiques)

I. Les dermatophytes

Ce sont des champignons filamenteux, cloisonnés adaptés à la kératine humaine et animale colonisant et parasitant la peau et les phanères de l'homme.Les mycoses cutanées (superficielles) se dénomment dermatophyties = dermatophytosesElles peuvent être chroniques et récidivantes.

Famille des Deutéromycètes : avec 3 genres : Epidermophyton Trichophyton Microsporum

Cf. diaporama :

Macro et microconidies (= phragmospores) des dermatophytesL'identification d'un dermatophyte se fait essentiellement par l'étude des phragmospores.

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L'epidermophyton a une structure en massue avec 3-4 logesLe trichophyton est difficile à reconnaître

Les 4 dermatophytes les plus courants sont :

E. floccosum : les macronidies sont lisses, minces en massue, et les microconidies sont absents

Lors d'une observation il est important de voir le recto, la couleur de la colonie puis de faire une observation microscopique.

Microsporum canis :

Les macroconidies sont en fuseau : la paroi est épaisse et échinuléeLes microconidies sont piriforomes

Microsporum metagrophytes : Les macroconidies ont une paroi mince, lisse et à bouts arrondis. (la culture est rouge).

Il y a 3 origines possibles des dermatophytoses :

� Anthropophiles� Zoophiles : ex M. cannis (dans ce cas s'assurer si l'animal domestique n'est pas infecté si oui

l'emmener chez le vétérinaire)� Tellurique : genre Trichophyton et Microsporum (ex : teignes inflammatoire bénignes)

Physiopathologie :

La contamination peut être directe ou indirecte.Les arthrospores sont responsables de portage sain et/ou d'infection.L'adhérence et germination (= production de filaments mycéliens) nécessitent des conditions d'humidité, de pH et de CO2 optimales : tout le monde ne développera pas la mycose.

Les principales formes cliniques sont :- dermatophyties circinées : roue de saint Catherine ou Herpès circiné- Teignes (microsporiques, trichophytiques)- Onyxis- Intertrigos

Dermatophyties circinées : photo diaporama

On observe un développement du dermatophyte avec une réaction inflammatoire (bourrelet inflammatoire qui s'étend sans traitement) de la peau et une formation de petites vésicules : herpes circiné. Au centre, il y a un liquide plus clair, cicatriciel mais il n'y a plus de champignon vivant. Conséquence de ceci : le prélèvement doit s'effectuer au bon endroit.

Le principal agent étiologique est M. canis.Le traitement est un topique local antifongique (7 jours à 2 semaines en fonction des lésions), si atteinte de forme multiple, traitement antimycosique per os (7 à 14 jours)Selon la localisation on a une lésion multiple ou non. Avec les espèces zoophiles on constate des lésions multiples.

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Intertrigos :

Espèce anthropophiles : T. rubrum (70%)

• Petits plis : intertrigo digito palmaire ou digito plantaire

Intertrigo inter-orteil (« pied d'athlète) :

C'est le plus fréquent avec une atteinte préférentielle du 4ème espace inter-orteil.Le sport, la macération sont des facteurs favorisant son développement.Le fond du pli se fissure et s'accompagne de phénomène d'hyperkératose ; la peau prend une coloration blanche avec aspect nacré tout en s'épaississant. Il peut y avoir une zone inflammatoire douloureuse en périphérie.

Les extensions possibles (sans traitement) :- à la plante du pied (aspect mocassin), peut aller jusqu'à une pachydermie plantaire- sur le dos du pied, remonte progressivement- aux ongles : très souvent secondaire à l'intertrigo

Les facteurs sont :- chaussures fermées ou peu ventilées- pratique du sport : natation, fréquentation de sauna, de salles de gym- tapis de bain (T. rubrum)

• Grands plis

Intertrigo du pli inguinal est le plus fréquent. On le nomme : Eczéma marginé de Hebra (T. rubrum). La lésion est centrée sur le pli, souvent bilatérale et prurigineuse.

Intertrigo des plis axillaires : E. floccosum, dans ce cas l'atteinte bilatérale est rare.

Atteintes des mains : c'est une dermatose subaigüe ou chronique de la paume d'une main (T. rubrum le plus souvent). L'atteinte est unilatérale, on observe une desquamation, une hyperkératose avec un aspect farineux dans les plis de flexion. Survient chez les patients atteints du pied d'athlète.

Diagnostic des dermatophytoses de la peau glabre et des plis

Examen clinique qui repose sur un interrogatoire : – Recherche :

- de facteurs favorisants- de lésion de pied (chaussures, pratique de sport)- de lésion de peau glabre : aussi chez les animaux domestiques et l'entourage- séjour à l'étranger

Examen mycologique : on effectue un prélèvement sur bordure active (identification pour orienter vers le bon diagnostic)

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Traitement :

• Antifongiques locaux :

- dérivés imidazolés- ciclopiroxolamine- terbinafine- tolnaftate

La forme galénique doit être adaptée : on utilise une poudre si la lésion est macérée on utilise une crème si la lésion est sèche

Il faut continuer au moins 3 semaines après une guérison clinique

• Antifongiques généraux : attention à la femme enceinte

- griséofulvine (griseofuline ®)- terbinafine (Lamisil ®) : CI enfants- kétoconazol (Nizoral ®) : retirée en 2011

• Mesures préventives :

- nettoyage du tapis de bain- désinfection des chaussures (changer de paire de chaussures)- éviter le port de chaussures pieds nus- traiter l'entourage- traiter les animaux (M. cannis) Onyxis à dermatophytes

Le dermatophyte pénètre par le bord libre (extrémité distale) de l'ongle. Le champignon pousse et migre vers la lunule.Suit alors une infection secondaire à une dermatophytie cutanée.Autocontamination par un intertrigo des pieds ou teigne.

• onyxis des pieds : les plus fréquents dus à des espèces anthropophiles : T. rubrum ( 80%) et T. mentagrophytes var interdigitale

• onyxis des mains : T. rubrum, T. violaceum, T. soudanense• perionyxis : bourrelet autour de l'ongle (voir le schéma de l'ongle sur le diaporama)

Onychomycose sous unguéale distale :• la plus fréquente• tâche jaune à brun (surinfection par moisissures, sécrétion d'un pigment mélanique)• épaississement de l'ongle (hyperkératose)• ongle friable

Onychomycodystrophie totale : • destruction totale de l'ongle

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Leuconychies• tâches blanches, de taille variable• atteinte de la tablette unguéale supérieure ou profonde

Onychomycodystrophie proximale• atteinte au niveau de la lunule• lésion blanchâtre à la base de l'ongle (qui correspondent aux filaments mycéliens morts et à

l'ongle mangé)• perforation de la tablette unguéale • destruction de l'ongle• Le prélèvement se réalise sur la jonction entre l'ongle sain et l'ongle malade

Traitements

• Sans atteinte matricielle de l'ongle :- Traitement local : préparation galénique en vernis (amorolfine, ciclopirox). Application : 1x/semaine (amorolfine – LOCERYL ® ) ou quotidiennement (MYCOSTER Vernis ® ) pendant 3 à 6 mois (au delà de la repousse d'un ongle sain).- Elimination mécanique des zones abîmées (Très important à effectuer sinon le traitement est inefficace). Elimination de l'ongle avec une pâte (Amycor – Onychoset)– Traitement concomitant des espaces interdigitoplantaires

• Avec atteinte matricielle de l'ongle- Traitement local comme précédemment- Traitement par voie générale associé : Terbinafine ( LAMISIL ® ) 1 cp/j 3 à 6 mois pour les pieds et 1cp/j pendant 6 semaines à 3 mois pour les mains- Chez l'enfant on utilisera la griséofulvine

Les teignes

Teignes dites « sèches »

Microsporique : Elle se caractérise par une grande plaque d'alopécie (1 à 3 cm), des contours assez bien délimités. Les cheveux sont cassés courts. Il y a peu ou pas d'inflammation. La fluorescence à la lampe de Wood est positive.La teigne microsporique régresse spontanément à la puberté. Elle touche surtout les enfants et plus rarement les femmes.Les principales espèces incriminées sont : M. canis et M. langeroni

TrichophytiqueCe sont des petites plaques (qui peuvent fusionner) aux contours mal délimités. La fluorescence à la lampe de Wood est négative. En France, les cas sont dus à des teignes d'importation.

Teignes suppuréesElles sont plus rares. Les lésions sont rondes, inflammatoires et surélevées : ce sont des kérions (ké-rion de Celse). La fluorescence à la lampe de Wood est négative et cette teigne n'est pas conta-gieuse. Elle touche surtout les enfants et les femmes adultes. 6

Teigne faviqueElle se caractérise par une alopécie définitive, rare, en « godet favique ». Dépression en cupules for-mées de plaques jaunâtres (favus = rayon de miel). Odorante (odeur de souris). La fluorescence à la lampe de Wood est positive. Elle est très contagieuse.Espèce incriminée : T. schoenleinii

Sycosis : Au niveau de la barbe et de la moustache : folliculites inflammatoires, douloureuses et sur-infectées

Folliculite : Inflammation du membre inférieur : facteur favorisant : rasage

Diagnostic mycologiqueIl passe absolument par un prélèvement pour le diagnostic d'espèce. Il doit se faire en zone active et se réalise par un profesionnel. Il est fortement recommandé qu'il n'y aut pas eu de traitement avant.

• examen direct → orientation et instauration du traitement.Recherche des filaments mycéliens cloisonnés et on regarde le parasitisme pilaire. On prend un cheveux entre deux lames et on regarde.T. favique : filament mycélien dans les cheveux Type endothrix : Filaments dans les spores et les cheveux / WOOD -Type endo-ectothrix : Autour des cheveux : plein de spores / WOOD +

Dans les cheveux : spores + mycéliumsCulture et identification : Se fait sur milieu Saboureaud + actidione (inhibe la croissance du fila-ment autre que le dermatophyte)(Voir le tableau du diaporama)

Traitement des teignes• Traitement systémique et traitement local• En 1re intention chez l'enfant : Griséofulvine + traitement local (azolés)

(15 mg – 20 mg/kg/j pendant 6 à 8 semaines)• En 1re intention chez l'adulte : Griséofulvine jusqu'à 1g/j. (Attention, ne pas utiliser chez la

femme enceinte et allaitante) + traitement local au choix• En 2ème intention chez l'adulte : Terbinafine (250 mg/j). Traitement des trichophytons et

microsporons.

Voir la Diapo

II. Les CANDIDOSES• Le genre Candida• Candidoses superficielles• Candidoses profondes

Candida fait partie des 10 micro-organismes pathogènes qui sont les plus fréquemment isolés. Il est responsable de 7% des épisodes fébriles d'origine infectieuse. 80% des épisodes à levure seront dus au genre Candida.

On distingue les mycoses superficielles des mycoses profondes.7

Le genre Candida : • 200 espèces dont environ une douzaine pathogène• Difficile à définir (beaucoup d'ascomycètes peuvent y répondre)• Levures de forme ronde à ovale• Non pigmentées• Ne présentent pas de capsule• Sexué ou asexué• A bourgeonnement polaire : blastospore → levure (voir sur la diapo)• A bourgeonnement bipolaire : 1 bourgeon de chaque côté• Produisent ou non un mycélium vrai ou pseudomycélium (détail en TP)• Capacité de fermenter les sucres • présente un important polymorphisme •

Les levures sont ubiquitaires (cosmopolites)• dans l'environnement• commensales → tableau (jamais C. albicans sur peau saine)• Pathogènes « opportunistes ». Dans le Tube digestif : en équilibre avec la flore bactérienne ;

quand on est en bon état immunitaire : aucun problème !

Mycoses superficielles à Candida cutanéo-muqueuse et des phanères• colonisation et pré-requis indispensable• conditions particulières de l'hôte :

facteurs locaux et générauxfacteurs extrinsèques et intrinsèques

Facteurs favorisant des candidoses supericielles :

• Facteurs intrinsèques :- Physiologiques : Nouveau né, âge (personnes âgées), prothèses dentaires... → Candidose buccale- Locaux : transpiration, macération, textile synthétique, microlésions,.. → Candidose cuta-née- Terrains : patient onco-hématologique (neutropénique), tumeur maligne (altération de l'état général = AEG), sidéens, diabétiques → Candidoses buccales. Ces candidoses per-mettent de savoir si le patient est immunodépressif.

• Facteurs extrinsèques ou iatrogènes Antiobiotique à large spectre, immunosuppresseur, radiothérapie.

Les candidoses digestives• Candida = 90% des mycoses du tube digestif• C. albicans +++ > C. glabrata, C.tropicalis • Immunocompétent : Peu de complication• Patient à risque : risque de dissémination élevé• Qui ? Immunodéprimés VIH - , transplantés, greffés de moelle, VIH +

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