Tabac et grossesse

Nicolas Sananès

2009

Introduction

• Problème de santé publique

• Tabac = 60 000 décès / an en France

• 25 % des femmes fument

• Tabac en cause dans 51 % des décès chez les femmes < 70 ans

• Coût social du tabac : 48 milliards d’euros en 2000 soit 3,05 % du PIB

Introduction• 37% des femmes enceintes fumaient

avant leur grossesse

• 19,5% des femmes enceintes fument

1972 1981 1995 1998 2003 2005

Avant 17% 27% 39% 48% 35,9% 37%

Pendant 10% 15% 25% 28% 21,8% 19,5%

Arrêt 41% 44% 36% 42% 39% 47%

Introduction

• Information sur les risques liés au tabac : motivation souvent insuffisante pour sevrage

• Grossesse = moment idéal pour arrêter– Risques fœtaux évitables– Disposition psychologique particulière

• Idéal pour le fœtus… et pour la santé de la mère !!!

Plan

• Physiopathologie• Conséquences du tabac :

– Fertilité– Début de grossesse– Grossesse– Fœtus– Accouchement et post-partum– Nouveau-né

• Comorbidités

Monoxyde de carbone• Affinité du CO pour l’Hb 250 x O2

• Phénomène majoré chez le fœtus :– Plus d’affinité avec l’Hb fœtale– Détoxification fœtale plus lente

• Conséquences :– Hypoxie fœtale– RCIU, ARCF, +/- MFIU, HRP

• Dose et terme - dépendant

Monoxyde de carbone

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Nicotine

• Chez la mère :– Libération de catécholamines– Vasoconstriction

• Chez le fœtus :– Tachycardie– RCF réduit– Voire Diminution des MAF

Physiopathologie

• Nécroses du syncytiotrophoblaste

• Effet mutagène, risque de cancer ?

• Vasoconstriction, tachycardie

• Altérations du myocarde et des cellules endothéliales chez la souris

• Hypoxie

Tabagisme passif

• Pas de fumée sans… tabagisme passif !

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Plan

• Physiopathologie• Conséquences du tabac :

– Fertilité– Début de grossesse– Grossesse– Fœtus– Accouchement et post-partum– Nouveau-né

• Comorbidités

Fertilité

• Allongement du délai de conception en cas de tabagisme masculin et/ou féminin– Altération des paramètres spermiologiques,

dysfonction érectile– Diminution de la réserve ovarienne et

altération de la fonction ciliaire tubaire

• Dose-dépendant, réversible

Fertilité - PMA

• Diminution de plus de 40% des chances de réussite des PMA– Moins bonne réponse de la stimulation– Endomètre impropre à la nidation

• Dose-dépendant

• Réversibilité non démontrée

Début de grossesse - GEU

• Altération de la fonction ciliaire tubaire

• Action anti-oestrogénique de la nicotine

• Risque relatif de GEU : 1,5 à 3,5

• 1/3 des GEU imputable au tabac

• Dose dépendant, partiellement réversible

Début de grossesse - FCS

• Endomètre impropre à la nidation

• Hypoxie voire anoxie létale

• Risque relatif de FCS : 2 à 3

• Dose dépendant, réversible

Grossesse - Placenta• Placenta praevia :

– Hypertrophie placentaire compensatrice– Risque relatif de 2 à 3

• Hématome rétro-placentaire :– Altération de la vascularisation placentaire– Risque relatif de 1,5– Dose-dépendant, réversible

Grossesse - Prématurité

• Stimulation de la production de PG

• Vaginoses et chorioamniotites

• Risque relatif :– Accouchement prématuré : 2– Rupture prématuré des membranes : 2 à 3

• Dose-dépendant, reversible

Grossesse - Mère

• HTA gravidique :– Facteur protecteur du tabac ?– … mais complications plus importantes !

• Augmentation du diabète gestationnel

Fœtus - Vitalité• Hypoxie et acidémie du CO

• Vasoconstriction de la nicotine

• Diminution des MAF 1h après cigarette

• RCF tachycarde, moins oscillant et

moins réactif

• Risque relatif d’ARCF pdt le travail : 2,5 à 4

• Dose dépendant

Fœtus - RCIU / Hypotrophie

• Hypoxie tissulaire chronique

• Poids de naissance : - 350 à - 690 g

• Diminution significative de la taille : - 1 cm

• Diminution significative du PC : - 0,3 cm

• Dose dépendant

Fœtus - MFIU

• Hypoxie du CO

• Vasoconstriction de la nicotine

• Risque relatif de 2

• 10% des MFIU attribuables au tabac

• Dose-dépendant

Fœtus - Malformations

• Controversé

• Rôle du cadmium inhibiteur du Zinc

• Taux global non augmenté

• Malformations spécifiques plus nombreuses ?– Risque relatif de fentes : 1,3– Risque relatif de craniosténoses : 2– Gastroschisis ? Pieds-bots ?

Accouchement et post-partum

• Augmentation du taux de césariennes ?

• Fréquence accrue : – Hémorragies de la délivrance – Délivrances artificielles

• Attention au Nalador

• Attention au bronchospasme en cas d’AG

• Risques thrombo-emboliques

Nouveau-né

• Augmentation du risque d’HIV et d’IMOC (hypotrophie + prématurité)

• Troubles cognitifs, comportementaux, hyperactivité• Asthme, rhinopharyngite, bronchiolite• Mort subite du nourrisson :

– Toxicité de la nicotine sur les centres cérébraux respiratoires

– Risque relatif de mort subite : 2-3

Plan

• Physiopathologie• Conséquences du tabac :

– Fertilité– Début de grossesse– Grossesse– Fœtus– Accouchement et post-partum– Nouveau-né

• Comorbidités

Comorbidités - Coaddictions

• Filles de 18 ans :– 34% fument tous les jours et 7% des joints– 10% de polyconsommation de cigarettes et alcool

et/ou cannabis

• Femmes enceintes :– 0,6% : 14 unités d’alcool / semaine– 2,9% : 5 unités d’alcool / semaine

Comorbidités - Facteurs favorisants

• Entourage tabagique

• Consommation élevée et ancienne

• Grossesse non souhaitée, ATCD d’IVG

• Femme seule ou instabilité du couple

• Difficultés psychoaffectives

• Bas niveau socio-économique

• Adolescence, multiparité

Comorbidités - Effets buccodentaires

• Gingivites et parodontites :– Risque relatif de 2 à 7– Augmentation du risque de RCIU et de MAP

• Consultation chez dentiste au moindre doute

Conclusion

• Est-ce que vous fumez ? • La plupart des effets sont dose-dépendants…

mais pas de dose seuil !!!• Tabac plutôt plus délétère en fin qu’en début

de grossesse (CO)• Tabac dangereux aussi dans le post-partum• Prendre en compte les comorbidités• Patiente dans son ensemble

Merci de votre attention

Références

• M. Delcroix, C. Gomez, P. Marquis, J. Guibert.

Tabac, fertilité et grossesse. EMC 2007; 5-048-M-30.

• J-C. Colau, M. Delcroix, J. Guibert, C. Rougaignon. Tabac et grossesse. EMC 2000; 5-048-M-30.

• Conférence de consensus « grossesse et tabac ». 2004.