N°49 La lettre - Portail Vasculaire de la SFMV | Le site ... · une consécration internationale affirmée dès le début des années 40. Il l’utilisera pour dénoncer la montée

La Lettre du Médecin Vasculaire n°49 - Décembre 2019 - 1

La lettreDU MÉDECIN VASCULAIRE

Société Françaisede Médecine Vasculaire

DECEMBRE 2019 - N°49

18e CONGRÈS DE LA SFMVSTRASBOURG 2019

QUALIFICATION EN MÉDECINE VASCULAIRE : DEMANDEZ-LÀ !

SYNDROME DU DÉFILÉ THORACO-BRACHIAL VS SYNDROMEDU PLEXUS BRACHIAL

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°49 - Décembre 2019

LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE

LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE EST LE JOURNAL D’INFORMATION DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE DESTINÉ À SES MEMBRES, ET COMPLÈTE LE VECTEUR WEB DE LA SFMV (www.portailvasculaire.fr).

LA REVUE CONTIENT 4 PARTIES

1. La première traite des actualités de la SFMV2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des thématiques majeures.4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire

ORGANISATION

Rédacteur en chef : Christophe BONNIN

Comité de Rédaction : Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran), Michel FESOLOWICZ (La Rochelle),Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne),Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble),Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)

Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest), Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble), Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie), Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)

Graphisme : Jérôme DURAND ([email protected]), crédit photo : Thinkstock

CHARTE DE LA REVUE

Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.

NOUS CONTACTER

[email protected], [email protected], [email protected]


MÉDECIN VASCULAIRE

P.88QUALIFICATION EN MÉDECINE VASCULAIRE : POURQUOI, QUAND ET COMMENTLA DEMANDER.A. Bura-Riviere, D. Wahl, C. Jurus

P.90SYNDROME DU DÉFILÉ THORACO-BRACHIAL VS SYNDROME DU PLEXUS BRACHIAL. Couzan, J.M. Martin, E. Chave

P.94PATHOLOGIE CHRONIQUE ET ACTIVITÉ PHYSIQUE : INTÉRÊT EN MÉDECINE VASCULAIRE.S. Beliard

P.96MÉDECINE & ARTS : LA PSYCHIATRIEAU CINÉMA : “VOL AU-DESSUS D’UN NIDDE COUCOU”R. Jacquet

P.100SOMMAIRE 2019

P.101FICHES INFORMATIONS PATIENT MALFORMATIONS VASCULAIRES 4-7/7

BIBLIOGRAPHIE

P.69RIVAROXABAN AJUSTE AU POIDS DANS LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DE L’ENFANT : L’ÉTUDE DE PHASE 2 EINSTEIN-JR.O. Espitia

P.76COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES APRÈS LASER ENDOVEINEUX.G. Miserey, S. Gracia, J. Risse

P.79NEWLETTER CJMJ : TOCILIZUMABET MALADIE DE HORTON.S. Soudet, l. Khider, G. Goudot, JP. Laroche,T. Mirault

P.84VISUALISATION D’UNE MALADIE ATHÉROMATEUSE ASYMPTOMATIQUE POUR UNE PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE OPTIMALE (VIPVIZA) : ESSAI PRAGMATIQUE, OUVERT ET RANDOMISÉ.I. Desormais

SommaireNUMÉRO 49

LES ACTUALITÉS

P.075E CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ TUNISIENNE DE MÉDECINE VASCULAIRES. Bensedrine, M. Dadon

P.086E CONGRÈS DE L’ASSOCIATION TUNISIENNE D’ETUDE & DE RECHERCHE SUR L’ATHÉROSCLÉROSE (ATERA)R. Jemaa

LE CONGRÈS

P.14LE CONGRÈS VU PAR LES ORGANISATEURS.D. Stephan, P. Eberle

P.18LE CONGRÈS VU PAR LES ÉVALUATEURS JY. Laffont

P.40 RÉSUMÉS DES SESSIONS

P.52 CAS CLINIQUES COMMENTES DE LA SESSIONDU COMITE RECOMMANDATIONS

P.57CAS CLINIQUE DU COMITÉ INTERFACE COMPRESSION

P.60SPEED DATING VASCULAIRE

P.62PRIX REMIS LORS DU 18ÈME CONGRÈS DE LA SFMV

P.63PORTFOLIO


RÉDUIRE LE TEMPSDE CICATRISATION

(1) European Wound Management Association (EWMA). Management of Patients With Venous Leg Ulcers: Challenges and Current Best Practice (multicomponent system). J Wound Care. 2016 Jun; 25 Suppl 6:S1-S67. (2) Jünger et al. Comparison of interface pressures of three compression bandaging systems used on healhy volunteers. J Wound Care (2009) 18(11): 474-80. • (3) Observatoire National des Plaies et Cicatrisations (Nurstrial®) - Etude de l’Efficacité des bandes UrgoK2® dans le traitement des ulcères veineux et évaluation de l’apport d’un programme de promotion des bonnes pratiques d’utilisation” – 2018. UrgoK2 et UrgoK2 Latex Free. Systèmes de compression multicouche bi-bandes étalonnées / compression forte. Traitement de l’ulcère veineux de jambe, de l’oedème d’origine veineuse et du lymphoedème, justifiant d’une compression forte. Contre-indications : • Présence d’une pathologie artérielle (ulcères artériels ou à forte composante artérielle ; arthériopathie avérée ou suspectée) • Indice de pression systolique (IPS) < 0,8 • Patients sourant de microangiopathie liée au diabète, de phlegmatia coeruleadolens (phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle), de thrombose septique • Ulcération d’origine infectieuse • Allergie à l’un des constituants - en particulier le latex pour le kit contenant du latex. Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60% + Mutuelle 40%) dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS 0,8). Dispositif Médical de classe I. Lire attentivement la notice avant utilisation. Laboratoires Urgo – 04/2019.

• Le système multitype qui garantit une compression continue et fiable.(1,2)

• Efficacité accrue quand le patient est pris en charge rapidement avec UrgoK2.(3)

Patients porteurs d’ulcère de jambe veineux

PRENEZ DÈS LE DÉBUT LE CHEMINDE LA CICATRISATION AVEC !

AP URGOK2_Lettre medecine vasculaire.indd 1 16/07/2019 13:29:22


RÉDUIRE LE TEMPSDE CICATRISATION

(1) European Wound Management Association (EWMA). Management of Patients With Venous Leg Ulcers: Challenges and Current Best Practice (multicomponent system). J Wound Care. 2016 Jun; 25 Suppl 6:S1-S67. (2) Jünger et al. Comparison of interface pressures of three compression bandaging systems used on healhy volunteers. J Wound Care (2009) 18(11): 474-80. • (3) Observatoire National des Plaies et Cicatrisations (Nurstrial®) - Etude de l’Efficacité des bandes UrgoK2® dans le traitement des ulcères veineux et évaluation de l’apport d’un programme de promotion des bonnes pratiques d’utilisation” – 2018. UrgoK2 et UrgoK2 Latex Free. Systèmes de compression multicouche bi-bandes étalonnées / compression forte. Traitement de l’ulcère veineux de jambe, de l’oedème d’origine veineuse et du lymphoedème, justifiant d’une compression forte. Contre-indications : • Présence d’une pathologie artérielle (ulcères artériels ou à forte composante artérielle ; arthériopathie avérée ou suspectée) • Indice de pression systolique (IPS) < 0,8 • Patients sourant de microangiopathie liée au diabète, de phlegmatia coeruleadolens (phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle), de thrombose septique • Ulcération d’origine infectieuse • Allergie à l’un des constituants - en particulier le latex pour le kit contenant du latex. Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60% + Mutuelle 40%) dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS 0,8). Dispositif Médical de classe I. Lire attentivement la notice avant utilisation. Laboratoires Urgo – 04/2019.

• Le système multitype qui garantit une compression continue et fiable.(1,2)

• Efficacité accrue quand le patient est pris en charge rapidement avec UrgoK2.(3)

Patients porteurs d’ulcère de jambe veineux

PRENEZ DÈS LE DÉBUT LE CHEMINDE LA CICATRISATION AVEC !

AP URGOK2_Lettre medecine vasculaire.indd 1 16/07/2019 13:29:22

ÉditorialNUMÉRO 49

Christophe BONNIN ([email protected])

Ce numéro traditionnel de Décembre est consacré comme chaque année au congrès d’automne de notre société. Cette année, Strasbourg était à l’honneur et nous avons été accueilli dans un palais des congrès moderne, au sein d’auditoriums aux noms illustres : Cassin et Schweitzer. Il n’était pas surprenant que la ville de Strasbourg, au cœur de l’Europe, rende hommage à René Cassin et Albert Schweitzer.

René Cassin, diplomate et homme politique, fut membre du gouvernement de la France libre pendant la seconde guerre mondiale et l’un des auteurs de la Déclaration universelle des droits de l’homme en 1948. Il fut également président de la Cour européenne des droits de l’homme et reçut en 1968 à la fois le prix Nobel de la paix et le prix des droits de l’homme des Nations unies.

Et Albert Schweitzer, qui se souvient d’Albert Schweitzer ?

Un nom que nos jeunes médecins vasculaires ne connaissent peut-être pas, qui fut un « homme universel », à la fois médecin, pasteur et théologien protestant, philosophe et musicien alsacien (« premier organiste de son temps », analyste et interprète de l’œuvre de Jean-Sébastien Bach).

Après des études de théologie à la Faculté de Strasbourg, il entreprit des études de médecine en 1905 à Strasbourg puis Paris, et partit pour le Gabon (ex Congo) fonder un hôpital en 1913, à Lambaréné, dans la forêt équatoriale au bord de l’Ogooué. Il y soignera quasiment jusqu’à la fin de sa vie dans son « village-hôpital », les parasitoses intestinales, le paludisme, la lèpre, la maladie du sommeil, les ulcères…Pour cet engagement, il est reconnu comme un précurseur de l’action humanitaire.

La notion de « respect de la vie » et son indignation devant la souffrance sont au cœur de la démarche d’Albert Schweitzer, qui s’est voulu « un homme au service d’autres hommes », tourné vers l’action. En 1952, l’attribution du prix Nobel de la paix couronne une consécration internationale affirmée dès le début des années 40. Il l’utilisera pour dénoncer la montée du péril nucléaire, suivant en cela Albert Einstein.

Albert Schweitzer, un grand homme du siècle passé ; un inspirateur pour les générations futures ?

“Celui à qui la souffrance est épargnée doit se sentir appelé à soulager

celle des autres”

Albert Schweitzer (1875-1965)

“L’humanité consiste dans le fait qu’aucun homme n’est sacrifié à un objectif ”


Les ActualitésNUMÉRO 49

P.075E CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ TUNISIENNE DE MÉDECINE VASCULAIRES. Bensedrine, M. Dadon

P.096E CONGRÈS DE L’ASSOCIATION TUNISIENNE D’ETUDE& DE RECHERCHE SUR L’ATHÉROSCLÉROSE (ATERA)R. Jemaa


La pathologie veineuse profonde a eu une large place, avec une session entière consacrée à la recanalisation, à la phase aigüe (ses techniques, risques, résultats, indications…) et à la phase chronique (bien choisir le patient éligible à la technique selon des scores mais aussi le souhait et attentes du patient). La place du médecin vasculaire et du bilan écho-Doppler est bien précisée. Et pour terminer, présentation d’un consensus en cours de finalisation concernant la prise en charge du syndrome post-thrombotique, qui sera présenté en 2020 par la SFMV en partenariat avec la SFICV.

Outre le côté scientifique de grande qualité, ce week-end a permis de mettre en valeur la jeune spécialité de Médecine Vasculaire et de renforcer les liens d’amitié entre les différentes sociétés et leurs membres.

Et nous n’oublierons pas les images de notre périple dans le sud tunisien, à la découverte de l’île de Djerba, du lac salé de Sebkhnet el Mélah, de la ville de Tataouine et du village troglodyte de Chenini, ainsi que de Ksar Hadada (décor du film Star Wars) !

Merci aux organisateurs pour le choix des experts et pour leur accueil !

Le 5ème Congrès de la STMV s’est ouvert sur la Confédération Maghrébine de Médecine Vasculaire, nouvellement créée et représentée par des collègues du Maroc et d’Algérie. L’ARMV Ouest-Parisien était en charge de l’organisation et de l’animation des ateliers, et la SFMV, partenaire ce congrès, a proposé deux séances (« actualités dans l’AOMI », et « la recanalisation veineuse en 2019 ») poursuivant le partage des connaissances grâce à la présence de nombreux orateurs des deux bords de la Méditerranée !

Le Congrès a débuté par une session sur les thrombophilies, avec des présentations exhaustives mais aussi actualisées, se basant sur toutes les nouvelles recommandations. Brillants orateurs et parité, tout y était pour cette session, avec bilan thrombophilie (pour qui ?), bilan étiologique en cas de MTEV non provoquée (jusqu’où aller ?), SAPL (et toutes ses complications), se terminant par des cas cliniques de la pratique à Tunis.

Puis une session de l’AOMI, avec un consensus de prise en charge de l’AOMI, les spécificités du pied diabétique (qui devient un problème de santé publique partout dans le monde), la maladie de Buerger qui reste mystérieuse (par sa physiopathologie et son traitement). Les thérapeutiques innovantes sont aussi abordées comme les AOD dans l’artériopathie, les stents actifs et leur risque, les anti PCSK9 ; sachant que leurs prix sont rédhibitoires en dehors des pays riches.

Puis une session très complète sur la chirurgie artérielle des différents sites suivie d’une session sur la prise en charge des varices et les modalités possibles.

5e congrès de la Société Tunisienne de MédecineVasculaireSophia BENSEDRINE ([email protected]), Michel DADON ([email protected])


LE SEUL ANTICOAGULANT INJECTABLEINDIQUÉ DANS LA PRISE EN CHARGEDES 3 FORMES POSSIBLES DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE

Une Thrombose Veineuse Profonde 1

Une Embolie Pulmonaire 1

LA THROMBOSE VEINEUSESUPERFICIELLEPEUT ÊTRE ASSOCIÉE À

TVS : Thrombose veineuse superficielle.1. Decousus H. et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospectiveepidemiologic study.“ Ann Interne Med 2010 ; 152 : 218-24 - Etude retenue à l‘AMM et à la Transparence.

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LES COMPLICATIONSPOTENTIELLES D’UNE TVSNE DEVRAIENT PAS ÊTRESOUS-ESTIMÉES

Pour une information complète sur ce médicament,consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le stand et sur le site :http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/


Le projet ATERA Survey a consisté en une enquête sociodémographique enrichie d’un examen médical, ainsi que d’une enquête nutritionnelle très détaillée sur les habitudes alimentaires des sujets (sur un double plan quantitatif et fréquence). Un bilan sanguin a été également effectué, afin d’évaluer le profil lipidique, la numération formule sanguine et la fonction rénale auprès de la population étudiée.

La collecte des données de l’ATERA Survey a utilisé une technologie informatique avancée DACIMA Clinical Suite®, en coordination avec la CRO DACIMA Consulting, qui a assuré le contrôle de validité des données, ainsi que l’élaboration des analyses statistiques.

Les principaux résultats statistiques de l’ATERA Survey, clôturé cette année, a été présenté en exclusivité. Quatre chiffres inquiétants attirent l’attention : la dyslipidémie est retrouvée chez 38.8% des sujets, l’hypertension artérielle chez 34.7%, l’obésité chez 22.3% et le diabète chez 19.8%. Ces prévalences encore plus élevées chez les sujets pré-diabétiques et pré hypertendus. Concernant les patients sans facteurs de risque connus, le diabète a été découvert fortuitement chez 35.9% d’entre eux, l’HTA chez 53.3% et la dyslipidémie chez 72.2%.

L’Association Tunisienne d’Etude & de Recherche sur l’Athérosclérose (ATERA) a accueilli les professionnels de la santé à son 6ème congrès sur l’athérosclérose, qui s’est déroulé les 4 et 5 octobre 2019, à l’espace ARENA, aux Berges du Lac.

Ce congrès a offert aux jeunes chercheurs et aux chercheurs confirmés dans le domaine de l’athérosclérose un moment privilégié de rencontre et de partage des connaissances et des dernières avancées en matière d’innovation dans le domaine de la prévention cardiovasculaire.

La prévention cardiovasculaire constitue un objectif d’action principal des décideurs des politiques de santé et des professionnels du secteur compte tenu de sa répercussion indéniable dans la mortalité et la morbidité en Tunisie et plus généralement dans le monde.

En Tunisie, les Drs Riadh Jemaa et Amani Kallel, biochimistes et membres fondateurs de l’ATERA (Association Tunisienne d’Etude & de Recherche sur l’Athérosclérose), ont réalisé une enquête nationale sur ce thème. Le projet intitulé « ATERA Survey » avait pour objectif principal de déterminer la prévalence de la dyslipidémie et des autres facteurs de risque classiques dans la population Tunisienne. Démarrée en 2014 après deux années consécutives de préparation, l’enquête a inclus 13 610 sujets, âgés de 25 à 75 ans (soit 5 891 ménages, issus des 24 gouvernorats du pays).

6e congrès de l’Association Tunisienne d’Etude & de Recherche sur l’Athérosclérose (ATERA)Riadh JEMAA ([email protected])


Sur leplan lipidique, 10.3% de la population a une triple perturbation lipidique (triglycéride, HDL cholestérol & cholestérol total). La prévalence est de 14.8% chez les hommes et 6.5% chez les femmes. Les anomalies lipidiques sont associées à des habitudes alimentaires perturbées : excès de consommation du pain blanc (73.1%), de pâtes (64.9%), de sucre (59.0%) ou encore de sel (32.4%).

Le dépistage des sujets à risque cardio-vasculaire constitue une première étape du projet. Les données statistiques collectées préparent le terrain pour mettre en place trois actions majeures pour prévenir l’explosion épidémiologique des maladies cardio-vasculaires : 1. Consolidation de la formation scientifique continue par la mise en place d’une formation avancée sur la dyslipidémie, proposée sous forme de e-Learning aux professionnels de santé et en particulier aux médecins de famille pour leur rôle central dans la prévention cardio-vasculaire. La réalisation de cet enseignement numérique a eu le soutien des Laboratoires SAIPH. Actuellement, 220 médecins de famille suivent ce programme d’Enseignement Numérique sur la Dyslipidémie, avec 7 thématiques disponibles. Des discussions fructueuses avec l’agence d’ingénierie pédagogique canadienne KnowledgeOne ont abouti à des perspectives d’utiliser leur technologie avancée dans la simulation numérique pour diffuser ce programme à large échelle.

2.Elaboration d’un plan d’éducation thérapeutique innovateur, avec conception d’un programme durable de sensibilisation « AraieQ ». Il s’agit d’un concept conçu par le Dr Kallel, sous forme d’un personnage qui incarne une artère saine. AraieQ procèdera par l’élaboration de documents et de supports pour conseiller les patients à risque (recettes bio, livret de suivi des paramètres lipidiques, etc.) et de jeux éducatifs pour les enfants. Un jeu a déjà été conçu, sous forme d’une course compétitive avec des messages éducationnels intégrés. Le Dr Kallel envisage, à travers ce projet, d’instaurer tout un programme d’accompagnement et de suivi pour motiver le changement comportemental des habitudes de vie et le maintien d’une hygiène préventive. Le personnage AraieQ sera donc transformé en une série de bandes dessinées par le graphiste Hatem Bouzouita, qui a conçu la maquette initiale avant son adoption. Le Dr Salim Ouertani, consultant en stratégie de santé, a contribué à l’implémentation de cet axe et à l’élaboration de ses lignes stratégiques. 3.Amorce d’un premier véritable projet de télémédecine dans le téléconseil et la télésurveillance pour aider les patients à risque à adopter les bonnes pratiques d’hygiène de vie : « eAraieQ ». Une application, qui sera conçue par plusieurs intervenants, proposera à l’utilisateur de gagner des points de santé (assimilés à des points de fidélité) suite à des défis de bonne hygiène de vie. Des outils d’intelligence artificielle

ssociationunisiennetudeechercherthérosclérose

ATERA

6e CONGRÈS ANNUELSUR L’ARTHÉROSCLÉROSE

-ESPACE ARENA - LES BERGES DU LAC

4-5 OCTOBRE 2019


interrogeront la base de données ATERA Survey afin de proposer des défis de santé personnalisés selon le profil du patient. Au final, les points de santé seront transformés en des gratuités ou des rabais pour différents achats. eAraieQ est un projet d’entreprenariat sociétal ayant pour objectif de réduire les facteurs de risque cardiovasculaire et de mettre en place un système de suivi des indicateurs épidémiologiques sur les facteurs de risque cardiovasculaire.

Le Réseau Tuniso-Canadien des Affaires, une association tunisienne qui vise à dynamiser les échanges entre la Tunisie et le Canada sur le plan des affaires, de l’académie, de la recherche et de la culture, a travaillé de pair avec l’équipe de gestion de l’ATERA Survey pour amorcer des coopérations avec divers acteurs, dont KnowledgeOne ou College La Salle. Dans ce sens, des discussions avec Ubisoft seront bientôt entamées pour voir les possibilités de développer eArayeQ.

Un Kiosque de Santé dédié à ces plans d’action a été animé au cours de ce 6ème congrès annuel, ainsi qu’une session entière dédiée à la télémédecine pour l’amorce du projet innovateur «eArayeQ».

Au-delà de l’innovation, l’ATERA est restée fidèle à ses thèmes toujours d’actualité, comme la dyslipidémie, le diabète et l’hypertension. Plusieurs Intervenants prestigieux ont fait part des avancées les plus récentes ce domaine. La rencontre scientifique de cette session

a veillé à la diversification du programme scientifique, par l’animation d’ateliers pratiques pendant deux jours. Une attention particulière a également été apportée aux jeunes chercheurs et aux cliniciens afin de leur permettre de présenter leurs travaux de recherche.

Le bureau de l’ATERA remercie tous les acteurs et tous ses partenaires qui ont contribué de manière très active dans le projet ATERA Survey ainsi que l’élaboration du concept eArayeQ. Un plan de communication à large échelle va être instauré pour diffusion et vulgarisation auprès de tous les professionnels de la santé et de la population générale.

Pr Habiba Mizouni (Radiologie, Rabat), Pr Chokri Hammouda (Ministère de la Santé), Dr Salim Ouertani (Pharmaso),Pr Sémir Nouira (Urgences, Fattouma Bourguiba), Dr Amani Kallel (Trésorière ATERA), Dr Riadh Jemaa (Président ATERA), la mascotte ARAIEQ,Dr RabieRazgallah (DACIMA Consulting), Mr Walid Siala (Réseau Tuniso-Canadien des Affaires)

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°49 - Décembre 2019PR

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Le cœur a ses raisonsque la raison approuve !

Pour plus d’information, reportez-vous au Résumé de Caractéristiques du Produit, ainsi qu’aux recommandations de bonne pratique de l’ANSM et de la HAS de juin 2012 sur le bon usage des agents antiplaquettaires (disponibles sur www.ansm.sante.fr et sur www.has-sante.fr)

Pour accéder aux mentions légales du médicament, suivez ce lien : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/, ou fl ashez ce code

INDICATIONS CHEZ L’ADULTE (1) :Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents vasculaires cérébraux Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients atteints d’angor stable Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients ayant des antécédents d’angor instable, en dehors de la phase aiguëPrévention de l’occlusion du gre¡ on après un pontage aorto-coronarien (PAC) ou un pontage infra-inguinalAngioplastie coronaire, en dehors de la phase aiguë

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (2) :Prévention secondaire en dehors de la prise en charge de la phase aiguë du fait de sa formulation gastro-résistante induisant une libération di¡ érée de l’aspirine

Remboursement Séc. Soc. 65% - agréé Collect.(1) Mentions légales Résitune® * AMM à la date du 28/04/2015 (2) Avis de la Commission de la Transparence Résitune®, 4 novembre 2015

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GASTRO-RÉSISTANTprévient les e¡ ets irritants sur l’intestin§(1). Néanmoins, la tolérance gastro-intestinale de Résitune® n’a pas été démontrée formellement par des études cliniques§(2)

CONDITIONNEMENT DE 30 ET 90 COMPRIMÉSpermet l’utilisation d’un pilulier

Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents

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P.14LE CONGRÈS VU PAR LES ORGANISATEURS.D. Stephan, P. Eberle

P.18LE CONGRÈS VU PAR LES ÉVALUATEURS JY. Laffont

P.40 RÉSUMÉS DES SESSIONS

P.52 CAS CLINIQUES COMMENTES DE LA SESSIONDU COMITE RECOMMANDATIONS

P.57CAS CLINIQUE DU COMITÉ INTERFACE COMPRESSION

P.62SPEED DATING VASCULAIRE

P.64PRIX REMIS LORS DU 18ÈME CONGRÈS DE LA SFMV

P.65PORTFOLIO

Congrès SFMVStrasbourg 2019

NUMÉRO 49


Organiser le congrès national pour sa discipline est un challenge que nous avions décidé de relever avec le Dr Paul EBERLE alors président de l’ARMV Alsace.

Accueillir ce congrès à Strasbourg, notre belle ville qui plus est capitale européenne était une fierté. Avec un comité d’organisation souvent restreint, nous avons organisé le congrès lors de soirées animées, partagé nos avancées avec le conseil scientifique de la SFMV et profité de l’organisation très huilée du congrès supportée par trois femmes hors pairs : Isabelle, Emilie et Sophie, épaulées par l’indispensable Arnaud. Après deux années de préparation, le congrès s’est déroulé à la vitesse d’un train lancé à grande vitesse. Au moment où nous écrivons ces lignes, presqu’un mois s’est passé et le congrès est derrière nous. Dans ce texte, nous voudrions partager avec les lecteurs ce que furent nos ambitions, nos angoisses et nos satisfactions à propos de ce congrès !

L’AMBITION D’UNE EUROPEAU CŒURDES VAISSEAUX

Depuis qu’il existe, le congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire s’organise autour d’un thème laissé choix des organisateurs. Cet exercice obligé a ses avantages mais aussi ses contraintes. L’avantage est d’avoir un fil rouge, garantissant un enchainement des communications dans les sessions, donc une continuité thématique. Le congrès gagne ainsi en image pour les congressistes qui se souviendront d’avoir fait le plein, au choix : des vaisseaux du futur, de la génétique ou de l’Europe au cœur des vaisseaux ! Il faut cependant concilier le thème avec le souhait légitime du public de partager de l’actualité scientifique et les informations pratiques et professionnelles sur son exercice. Force est d’admettre que sous une forme ou sous une autre, cette actualité doit être présente au congrès et qu’il convient de la faire entrer dans la case thématique.

Le congrès vu par les organisateursDominique STEPHAN* ([email protected]),Paul EBERLE** ([email protected])

SOCIÉTÉ

FRANÇAISE DE

MÉDECINE

VASCULAIRE

L’EUROPE AU CŒUR DES V ISSEAUX

DU 25 AU 28 SEPT. 2019

STRASBOURG Palais de la musique et des congrès,

Place de Bordeaux 67082 Strasbourg

ARMV Alsace et Service de Médecine Vasculaire du NHC

e CONGRÈS

DE LA SFMV

18

* Service des maladies vasculaires et de l’hypertension, CHRU Strasbourg** Médecin vasculaire, Président honoraire ARMV Alsace


Le thème de « L’Europe au cœur des vaisseaux » fut le résultat de cogitations au sein du noyau dur de l’organisation que nous formions - les présidents et les Drs Mihaela Cordeanu, Sébastien Gaertner et Julie Marescaux - lors du congrès d’Amiens, soit deux ans avant la date de notre congrès. D’une idée à l’origine conceptuelle (comme toute idée !), il a fallu que ce projet transparaisse dans la réalité du programme scientifique et quelques idées fortes nous ont guidé : 1) faire s’exprimer des médecins vasculaires européens ; 2) débattre des prises en charge de part et d’autre des frontières ; 3) s’exprimer avant tout en français afin d’éviter l’écueil de la traduction simultanée. Nous nous sommes attachés à respecter tant que faire se peut ce cahier des charges.

Français ou européens, les intervenants du congrès furent tous excellents, il va sans dire. Nous accorderons cependant une mention spéciale à nos collègues pas toujours médecins vasculaires, de réputation nationale voire internationale, qui ont traversé la France pour délivrer leur message, quitte à repartir le lendemain de bonne heure pour attraper un avion. Cela nous donne à penser que notre congrès national gagne en renommée, par son niveau scientifique et par le nombre des congressistes présents, et devient ainsi attractif pour des orateurs confirmés dans et hors la communauté des médecins vasculaires. Nous citerons ainsi le Pr Couturaud de Brest qui nous écrivait après le congrès : « pour ce souci que nous partageons de ne rien céder au niveau scientifique en toute circonstance ». En témoigne également le nombre d’abstracts reçus cette année. En effet, 70 résumés de communications scientifiques originales nous ont été adressés et ont été évalués par le comité scientifique du congrès. Le public présent lors des deux séances de communications orales (210 congressistes en moyenne sur les deux amphis) et la fréquentation des posters sont des encouragements à nos jeunes médecins vasculaires qui souvent y présentent leurs travaux.

Thème oblige, l’Europe fut bien présente tout au long du congrès, rien que dans le jingle qui ouvrait chacune des sessions reprenant les premières notes de la 9ème symphonie de Ludwig van Beethoven sur un poème de Schiller. La Suisse, l’Allemagne, l’Italie et la Belgique furent à l’honneur et, atout qui pour nous était déterminant, ce furent des orateurs le plus souvent francophones qui s’exprimèrent. Nous ne souhaitions en effet pas de traduction simultanée, jamais très bonne, compliquée à mettre en place et très coûteuse. En dehors de la session spécifique de la Société Européenne de Médecine Vasculaire, trois de nos conférenciers européens ne parlaient pas suffisamment français pour s’exprimer dans notre langue en public. Cependant leur communication était claire et nous pensons que le message est passé. Deux chapitres spéciaux de ce numéro seront dévolus aux sessions impliquant l’Europe : « Le tour de l’Europe en médecine vasculaire » et « L’Europe au cœur des médicaments ».

DES CONGRESSISTES PRÉSENTS DU MERCREDI APRÈS-MIDI JUSQU’AU SAMEDI MIDI

Le congrès de la SFMV débute le mercredi à 14h pour se terminer le samedi à midi. Ce sont six 1/2 journées de congrès étalées sur 4 jours. A titre comparatif, la durée du congrès de l’American Heart Association est de 3 jours et celle du congrès de l’European Society of Cardiology de 4 jours. Le challenge est pour les organisateurs du congrès SFMV d’attirer les congressistes dès le mercredi après-midi et de les retenir jusqu’au samedi !

Attirer nos congressistes dès le mercredi après-midi n’est pas complétement aisé. L’immense majorité de ceux-ci sont libéraux et fermer le cabinet 3 jours pleins représente à l’évidence un manque à gagner. De plus, les congressistes voyagent souvent le mercredi, le cas échéant en fin d’après-midi, pour être présents le jeudi matin. Certes, leur présence dès le mercredi après-midi est servie par la session du groupe ultrasons qui lors du congrès de Strasbourg a attiré pratiquement 300 collègues tandis qu’en face, la session de la Société de Tabacologie de Langue Française sur le sevrage tabagique faisait un très honorable score de 87 congressistes ayant badgé. Pour la session qui suivait, nous eûmes l’idée d’organiser, sur le modèle des grands congrès internationaux, une session « Late breaking news » (initialement « Late breaking trials ») présentant l’actualité ou les résultats d’essais cliniques parmi les plus récents. Ces sessions sont en règle très suivies car elles apportent une actualité brûlante ! Dans son déroulé, la session allait être largement consacrée au traitement anticoagulant oral pour lequel des essais cliniques récents avaient été publiés, notamment dans le domaine du cancer ou du syndrome des anti-phospholipides. Des nouveautés dans d’autres domaines, tels l’endoveineux ou la microcirculation, furent également présentées afin de varier les thèmes. En définitive, l’objectif d’une présence substantielle des collègues dès le mercredi après-midi fut atteint.

Le samedi matin est dorénavant consacré à la session des recommandations, une session riche et appréciée des congressistes. Celle-ci fut remarquablement suivie à la Rochelle où les recommandations inter-sociétés pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique étaient présentées en avant-première. A Strasbourg, la session des recommandations a bénéficié d’une assistance très satisfaisante pour un samedi matin (250 congressistes ayant badgé), profitant notamment de la présentation des guidelines pour les techniques endoveineuses et d’une bonne mise au point sur le risque cardiovasculaire.


L’AFFLUENCE COMME TÉMOIGNAGE DU SUCCÈS

Quoique nous puissions en penser, le succès d’une manifestation se mesure d’abord en nombre de congressistes. Strasbourg fut un bon cru et le millier de congressistes fut atteint haut la main. Plus de 1300 inscrits ont été répertoriés dont presque un millier de médecins vasculaires, 26 IDE (toujours difficile à mobiliser) et la vingtaine d’exposants et leur staff (environ 200 personnes). Pour un effectif national de 3000 médecins vasculaires obtenir qu’un collègue sur trois soit présent témoigne, il nous semble, du dynamisme de notre communauté. Ce fut pour nous un indicateur essentiel de la réussite du congrès.

Le podium des séances qui firent le plus d’affluence fut le suivant : 1er « Gestion du patient porteur d’un syndrome post-thrombotique et de varices » avec 506 congressistes ayant badgé ; 2ème « Anévrismes de l’aorte abdominale : actualités sur les endoprothèses et gestion des endofuites » 479 congressistes et 3ème la session du CNPMV avec 420 congressistes. L’affluence aux symposia fut également très honorable y compris pour des sessions aux horaires un peu délicats (fin d’après-midi). Il était en effet important pour la SFMV et les organisateurs que nos partenaires soient satisfaits du congrès. L’espace stands a bien fonctionné avec son vaste dimensionnement permettant la circulation aisée du public et l’accès facile aux posters.L’après-midi de dépistage : quand la motivation déplace des montagnes !

C’est dorénavant un rituel, le samedi après-midi du congrès est consacré au dépistage de l’artériopathie et de l’anévrysme de l’aorte abdominale dans la population générale. Cette opération est le résultat de l’énorme motivation et de l’implication de quelques-uns dont il faut mentionner pour sa capacité à déplacer des montages : Jean-Pierre Laroche aidé par Joëlle Laffont.

Ils furent suppléés par des médecins vasculaires locaux jeunes et moins jeunes emmenés par une ex-présidente de l’ARMV Alsace, le Dr Christine Stirnemann. Philips a fourni les échographes et Mesi les appareils de mesure de la pression à la cheville. Tout au long d’un après-midi où il ne plut pas (contrairement à certains après-midis du congrès !), une centaine de personnes s’est présentée au dépistage. Cette opération a eu l’honneur du passage de France 3 qui diffusa un reportage dans son journal du soir. Le dépistage mené par la SFMV 2019 n’a coûté que la motivation et la bonne volonté de quelques-uns de ces membres que nous voudrions saluer ici, pour la plus grande satisfaction du public et des média qui apprenaient à mieux connaitre ce que médecine vasculaire signifiait.

STRASBOURG 2019 LA ROCHELLE 2018 AMIENS 2017

Inscrits 1304 1255 1035

Médecins 976 930 767

IDE 26 40 0

Exposants 29 31 36

Nombre d’abstracts 70 46 68

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Après une escapade en bord de mer en 2018, ces premiers jours de l’automne nous ont emmené pour le congrès annuel de la Société, vers l’intérieur des terres : direction le Grand Est. « L’Europe au cœur des vaisseaux » nous était proposée : les vaisseaux notre pain quotidien d’une part, l’Europe sujet oh combien d’actualité en ces temps controversés d’autre part, tout était réuni pour espérer un succès à l’invitation de l’ARMV Alsace, du comité d’organisation 2019 sous la coprésidence de Paul EBERLE et Dominique STEPHAN qui nous ont ouvert les portes de Strasbourg. Cette cité à l’architecture biculturelle, reflet d’une histoire si particulière : la Grande Ile, la Petite France, les places Kléber - de l’Homme-de-Fer ou Gutenberg, le centre historique avec l’île Sainte-Hélène dans le quartier du Contades, l’île aux Épis et l’île du Rohrschollen dans le quartier du Port du Rhin, la Neustadt, la cathédrale et sa fameuse horloge astronomique, le système défensif des Ponts Couverts, les Winstub, le tramway si pratique (la municipalité avait mis à la disposition des congressistes des pass gratuits - belle attention), les Vélhop pour les plus déterminés.

A Strasbourg où il a exercé la médecine vasculaire, nos pensées se sont naturellement tournées vers notre regretté ami Hubert YVORRA (21/02/1948- 07/07/2017) qui nous a quitté à 69 ans. Toujours à l’écoute, discret, souriant mais résolu et opiniâtre, il a défendu les intérêts de la profession tout au long de son mandat syndical. Déjà vingt-huit mois qu’il nous manque ainsi qu’à ses proches.

Le congrèsvu par les évaluateursJoëlle LAFFONT ([email protected]) pour le Comité d’évaluation interne


Strasbourg, cité multiculturelle multicultuelle, pôle universitaire international, devenue légitimement l’une des capitales européennes, abrite nombres d’institutions et organismes européens dont le Parlement Européen. Mis à notre disposition, le Palais de la Musique et des Congrès, un espace immense où nous n’avons pas manqué de place : deux auditoriums Schweitzer (1263 places) et Cassin (515 places), des salles en nombre pour les ateliers et autres réunions qui nous ont fait voyager vers Amsterdam, Berlin, Londres, Luxembourg, Madrid, Rome entre autres. Pour les exposants, le hall Rhin où certains congressistes se sont cependant sentis à l’étroit aux heures de pointe !!! Il ne serait pas impossible que nous ayons fait chaque jour le nombre de pas requis pour respecter les conseils de prévention vasculaire.

Mercredi en début de soirée, un lieu de prestige l’Hôtel de Hanau (hôtel de ville), place Broglie, a ouvert un salon aux riches décors du XVIIIème siècle pour le cocktail de

bienvenue, ponctué des discours des coprésidents et de l’adjoint au maire Monsieur Alexandre FELTZ que nous écouterions longuement deux jours plus tard en session.

Quant à la soirée du congrès elle a séduit celles et ceux qui se sont acheminés, passant par la Petite France, vers le lieu d’une reconversion réussie : celle des anciens haras de Strasbourg transformés en Hôtel-

Restaurant où nous fûmes accueillis en extérieur pour démarrer, par un jazz-band hypervitaminé qui a mis le swing et initié le mouvement.


Les 175 participants ont exprimé une joyeuse convivialité pendant cet autre temps de partage que DJ Arnaud aux platines a animé avec brio, ambiançant le dancefloor

Le congrès « scientifique » s’est terminé par une Opération Grand Public de Dépistage qui s’est déroulée samedi 28 septembre de 14 à 17 heures et au-delà victime de son succès, place Dauphine.

Annoncée dans les Dernières Nouvelles d’Alsace, cette action conjointe entre la SFMV et le tout jeune fonds de dotation Ensemble pour les vaisseaux (EPLV), a pu être mise en place grâce à l’infatigable persévérance de Jean Pierre LAROCHE et l’aide de Christine STIRNEMANN qui a pris le temps de contacter les interlocuteurs ad hoc au niveau de la municipalité. L’article de synthèse dans cette même LMV, rédigé par Jean Pierre, vous en apprendra plus.

Le congrès maintenant achevé, il est temps pour le comité d’évaluation interne (CEI) de faire ce pour quoi il est missionné par le Conseil qualité de la société : rendre compte et évaluer les sessions et leur contenu !

comme à son habitude jusque tard dans la nuit ou tôt le matin, c’est selon.


EVALUER POURQUOI ?

Pour améliorer la performance du congrès annuel en analysant les données fournies par vos commentaires et vos suggestions, par vos réponses aux questionnaires, fiches d’évaluation, votes qui vous sont soumis avant, pendant et après le congrès, Même si cela vous parait fastidieux, merci pour votre implication et la qualité de vos réponses qui garantissent la pertinence de l’analyse. Avec un seul objectif : faire mieux.

Cette année le CEI a pu compter selon la tradition, sur des membres du CO à venir (Violaine Maricourt-Nguyen - Marc de Bortoli - Charles Gauthier - Alain Moukarzel) et du CO précédent (Aurélien Leclerc), pour nous accompagner Marie Yvorra- Vives & moi-même. Assidus, répartis dans toutes les sessions, qu’ils soient dès à présent remerciés pour leur précieux concours et leurs suggestions pour faciliter les acquisitions en session. Joëlle Decamps Le Chevoir devait être avec nous, elle s’est résolue bien malgré elle à déclarer forfait sur chute : elle a apporté son concours à cette analyse.

Pour évaluer il faut des chiffres, des statistiques qui sont collectés et colligés avant pendant et après le congrès grâce au savoir-faire et à la réactivité constante d’Emilie, Isabelle et Olivier, nos essentiels.

Combien de médecins pensaient assister au congrès 2019 ? Pour répondre à cette question et donner un aperçu des intentions mais également avoir une idée de l’attractivité du congrès sur l’ensemble de la profession, il faut se référer à L’enquête pré-congrès mise en ligne dans les 3 semaines précédant le congrès (synthèse commise en duo avec Olivier). Elle s’adresse à tous les médecins de la Société, dans laquelle nous sommes 2037 inscrits. Sept cent vingt-huit (36%) ont répondu attribuant une note de 0 à 5 aux différents items. En fait, 477 questionnaires complets (66%) ont pu être

exploités ce qui témoigne d’une bonne participation, la meilleure depuis ces trois dernières années (251 réponses partielles - 34 % - n’ont pu être prises en compte). Il semble que nous ayons intégré le concept de l’enquête en ligne. Il n’en reste pas moins compliqué de motiver à répondre celles et ceux qui ne viendront pas.

Que retenir de cette enquête ? Si l’on cumule les notes 3 - 4 et 5 attribuées à chacun des critères, on obtient :

- 94 % de satisfaction pour le programme annoncé des sessions et des ateliers ;

- 91% pour les modalités d’inscription au congrès, baisse infime par rapport aux 99% les autres années : la procédure d’inscription par l’espace « mon compte » depuis le portail vasculaire, mise en place au milieu de la période d’inscription a peut-être été source de perplexité ;

- 87% pour les modalités d’inscriptions aux ateliers satisfaction toujours en dessous des autres (l’obligation d’être inscrit au congrès préalablement avec une procédure en deux temps affecte durablement cette note) ;

- 92 % pour le choix du lieu et de la date ;

- 95 % pour le site Web du congrès.

“Ce qui ne se mesure pasne s’améliore pas.”

William Edwards Deming


L’analyse diffère un peu lorsque l’on s’intéresse aux notes sur 5 pour chaque critère : les moyennes sont aux environs de 3,5 sauf pour le lieu qui fait la course en

tête avec un score voisin de 4 (3.7) : l’attrait européen de la cité et du thème ou la route des vins ou les deux ?

l’intention de se rendre au congrès, c’est un peu moins que l’an passé.

Le programme des ateliers est en retrait mais de peu par rapport aux notes des 2 derniers congrès.

Trois semaines avant, qu’en était-il des intentions de chacun de faire le voyage vers Strasbourg, les vaisseaux et l’Europe ? 74% des médecins ayant répondu, avaient


pas venir ? Cette année seule la date se détache avec un % comparable à celui obtenu pour Amiens 2017 mais bien en dessous de La Rochelle 2018. Le lieu ne posait pas de problème. Quant au sponsoring, ce n’est vraiment pas une cause flagrante de non-participation cette année.

Cependant, pas de quoi être désappointé parce que globalement ce chiffre de 74 % est un signe fort de présence à venir et d’intérêt.Pour 2019, 16 % ont choisi de ne pas venir : c’est plus que l’an passé et moins qu’en 2017. Pourquoi donc ne

Qu’en fût-il de la Participation réelle aux six demi-journées ? Et à ce stade seuls les chiffres transmis par Isabelle permettent d’en savoir plus.


Ces chiffres comparés à ceux des derniers congrès montrent une progression du nombre des pré-inscrits

(1304) et des participants, répartis comme suit et confrontés aux chiffres des trois derniers congrès.

Quant au 11 % de « non-venus » il est assez stationnaire (10 % en 2018 - 8 % en 2017).

À notre disposition avant, pendant et après le congrès, trois outils maintenant parfaitement entrés dans les habitudes pour la majorité d’entre nous : le site et l’application dédiés, le MUR. (Synthèse rédigée grâce aux chiffres et statistiques établies par Olivier.)

L’Application du congrès. 1305 installations de l’application (633 en 2018). Chiffre en forte hausse par rapport aux années précédentes (+ 36%). Résultat sans doute d’une mise en ligne bien plus en amont du congrès et de l’habitude qui s’est créée. L’Appli est lancée de 7 à 8 fois par jour principalement pour consulter le programme,

Soulignons la stabilité du nombre d’intervenants, des staffs exposants et des exposants. Exposants (industrie pharmaceutique, matériel échographique, industrie de

la compression) au nombre de 29 du côté du Hall Rhin, dont nos 9 partenaires.

pour voter lors des évaluations de fin de session, pour poser des questions aux orateurs sur le MUR.

- Sessions les plus visitées sur l’application : « L’embolie pulmonaire et après » « L’Europe au cœur des médicaments. »

- Fiche conférencier la plus consultée : BURA-RIVIERE Alessandra.

- Fiche partenaire la plus consultée : BAYER.

- Communication la plus lue : Hémodynamique des pontages et stenting artériels.

Beaucoup d’entre nous ayant anticipé le téléchargement de l’application (grâce aux invitations par Vascunews), peu ont été confrontés à des problèmes techniques.


Dans de rares cas de maitrise incomplète des capacités des smartphones, ce fut au cours des ateliers surtout pour les évaluations, que des temps d’adaptation ont été nécessaires.

Contrairement à l’année précédente où les participants s’étaient amusés à poster de nombreuses photos du congrès, cette section de l’application a été boudée cette année. Peut-être avons-nous négligé au CEI de rappeler les différentes fonctionnalités de l’Appli par des messages intersessions.

Le Site du congrès proposé depuis 2012, a bien fonctionné cette année. Son utilisation est devenue habituelle en témoignent les 14864 visites - 3010 visiteurs uniques. Pages les plus visitées : Programme - Billetterie - Ateliers - Informations générales. Pages les moins consultées : Hébergement - IDE.

Le MUR est maintenant totalement intégré pour les questions aux experts en cours de sessions.

Le Congrès : vision d’ensemble. Seize sessions plénières, 81 communications, 125 intervenants, un cocktail débat le jeudi en début de soirée autour de la compression présenté par le comité interface compression, et 8 ateliers. Cette année pas de petit-déjeuner débat mais des déjeuners-débats et symposia mis en place par nos partenaires : 4 symposia dont un en début de soirée, ont ciblé la prise en charge de la thrombose quelle qu’elle soit, tentant de faire le point et se projetant vers demain ;

1 symposium sur l’ulcère veineux, 1 workshop sur la compression dans la cicatrisation de l’ulcère veineux.

Cette année, les (3) actions DPC se déroulant pendant le congrès et gérées par l’ODPC-MV, ont été externalisées pas très loin du palais des congrès, à l’hôtel Hilton. Belle occasion de revoir Nadia DAUZAT qui nous a fait la surprise de sa présence parmi nous et a pu se rendre compte que nous ne l’oublions pas.

Une mélodie symbolisant l’union européenne nous a accompagné pendant ces journées. Le quatrième mouvement de la 9ème symphonie composée en 1823 par Ludwig van Beethoven qui a mis en musique l’Ode à la joie, poème écrit par Friedrich von Schiller en 1785, et qui veut célébrer l’idéal de l’unité et de la fraternité humaines : « Millions d’êtres, soyez tous embrassés d’une commune étreinte ! ». Merci à Romain Jacquet qui m’a aidée sur ce coup.

Fréquentation des espaces et de toutes les actions (sessions - ateliers - déjeuners débat - cocktail débat - workshop), évaluée à partir des scanns de nos badges à l’entrée des différentes salles. Certaines sessions se sont distinguées, c’est vrai, dépassant les 400 voire 500 participants. Mais si l’on garde à l’esprit le déroulement en parallèle de quelques sessions, des ateliers et d’actions de DPC, nous pouvons estimer qu’aucune session de ce congrès n’a démérité, et que la fréquentation des différentes actions proposées pendant ce congrès a été satisfaisante.


Pour le mercredi 25 09 après-midi, pas loin de 500 médecins scannés sur les 3 premières sessions, cela reste comparable à 2018, et rassurant compte tenu des contraintes et décalages des arrivées dont pâtit

En étudiant les taux de fréquentation des sessions, nous avons établi un classement à partir de la barre des 400 participants.

toujours un peu cette première demi-journée. Il est vrai que le programme, les US, le sevrage tabagique et les dernières nouveautés à chaud, donnait envie d’arriver vite.

Les sessions dont la fréquentation a été supérieure à 400. Sans surprise pour la session du groupe veines et de la SFP ou pour celle abordant le suivi des endoprothèses aortiques.

La session du CNPV remporte un beau succès, témoignant du besoin des médecins présents d’entendre parler de leur profession.

Plus de 200 - moins de 400 pour une large majorité des sessions. Pas très loin de 200 pour le discours d’inauguration, présentation des bourses de recherche en cours et d’EPLV. Encourageante fréquentation de la session du CJMV. Avec un honorable 250 participants, la session recommandations, dernière du congrès, a attiré un auditoire curieux et participatif même si elle est positionnée tôt dans la matinée, au lendemain de la soirée du congrès pour nombre d’entre nous ; de plus il est difficile de lutter contre l’appel du Home Sweet Home !


Moins de 200 participants pour « l’Europe au cœur des médicaments », « l’ESVM », « Late breaking news » et la session 2 des Communications Libres qui s’est déroulée en parallèle à la session 1 apparemment plus fréquentée (266).

Moins de 100 participants pour les sessions initiale et finale. « Sevrage tabagique » première session du congrès : en parallèle avec la session du groupe US de la société, difficile de lutter mais ce fut un contenu riche d’informations et très pratico-pratique. La dernière session du congrès, « les voies thérapeutiques de demain », a été à coup sûr « plombée » par les contraintes du « rentrer chez soi ». Quant à l’AG, nous aurions pu la faire dans un salon : dommage c’est le temps privilégié de restitution de la vie et des avancées de la société. Il est vrai qu’en parallèle d’autres sessions étaient proposées, et puis la journée s’achevait, il était temps de penser à organiser la soirée.

N’oublions pas que le vendredi se déroulait en parallèle la journée des infirmières, nos alliées du quotidien. Elles étaient en petit comité cette année, 26 présentes rejointes par des médecins intéressés par le contenu de leur plénière et leurs ateliers (d’où une fréquentation notée à 45 le matin et 38 l’après-midi).

Le Comité Interface Compression a reconduit cette année la formule innovante de 2018, celle du cocktail-débat en début de soirée. Cette fois autour de « La compression en 2019 : mise au point et avancées », ont été attirés 75 participants. Un peu moins que l’an passé, mais cette session était soumise à rude concurrence avec l’Assemblée Générale de la société d’une part, un symposium BMS Pfizer d’autre part. Remercions Chantal ELBHAR qui avec une infatigable persévérance manage ce comité.


Les taux de participation aux actions de nos partenaires témoignent de l’intérêt des médecins présents. Progression marquée pour ASPEN qui a cette année choisi l’heure du déjeuner plutôt que le petit déjeuner

Nos ateliers (clinique et pratique) au nombre de 8 cette année, gérés efficacement par Emilie que je remercie pour avoir apporté son aide tant à leur organisation qu’à la collecte des données suivantes. Pour chacun des ateliers, le nombre de médecins présents était conforme

Des inscriptions sur place ont pu être acceptées avec l’accord des équipes formatrices concernées. Malheureusement, il n’a pas été possible de satisfaire tout le monde. Il nous reste à trouver le meilleur créneau pour l’ouverture des inscriptions aux ateliers, compte tenu de la période des vacances d’été qui précèdent le congrès.

Cette année, nous avons tenté l’évaluation des ateliers au plan des connaissances (pré post tests) et de la satisfaction en utilisant les smartphones, grâce à l’initiative d’Olivier qui a été présent sur tous les ateliers : qu’il soit remercié pour sa disponibilité sans faille. Nous avons ainsi épargné des arbres et, de toute façon, nous n’avions pas vraiment le choix, les ordinateurs supportant les Powervote nous ayant « lâché » la veille du congrès.

innovant de 2018 ; progression pour LEO et URGO, « Stationnaire » pour les autres. Un retour encourageant pour THUASNE.

au pré-requis figurant dans le dossier pédagogique : ils ont réuni au total 132 médecins. La fréquentation est comparable sur ces 3 dernières années avec un nombre moindre d’ateliers cette année.


Avant que d’envisager le « dur » de l’évaluation, quelques remarques qui tiennent compte des commentaires libres présents sur les fiches d’évaluation papier et ceux des observateurs en session.

- Le fléchage facilitait la circulation et le repérage dans l’espace. Cependant, il a été jugé imparfait (enquête post-congrès). Nous sommes-nous trouvés « perdus » dans un si grand espace ? Pourtant les panneaux indiquaient nettement les espaces et salons. De plus les hôtesses et hôtes n’étaient pas avares d’assistance.

- Il n’a pas manqué de places dans les deux auditoriums. Ce fut semble-t-il plus exigu lors du déjeuner-débat de l’un de nos partenaires.

- Si les orateurs étaient facilement identifiables au niveau du pupitre, il était moins aisé au-delà des 10ème – 15ème rangs, d’identifier les modérateurs et secrétaires de séance, sur les affichettes quand elles étaient présentes. Certes, pour une majorité, ils nous sont connus alors çà ne gêne pas grand monde, cela est bien moins vrai dès qu’il s’agit de personnalités étrangères à notre société.

- L’anglais a été plus ou moins apprécié des participants désappointés et même découragés, regrettant l’absence de traduction ou déplorant la discordance entre traductions et message initial. Une excuse ? c’était l’Europe vasculaire.

- Il y a eu la première demi-journée un petit souci de retour son avec un décalage parole émise parole entendue, corrigé dès le lendemain matin.

- Des aléas techniques ? Oui il y en a eu. Un imprévu d’origine extérieure sur lequel aucun de nos techniciens n’avaient de prise lors du black-out général qui a perturbé pendant quelques dizaines de minutes, les actions de l’après-midi de jeudi. Ont été signalées des lenteurs de lancement de certains diaporamas toutes sessions confondues – Pascal GIORDANA était même prêt pour un « a capella » lors de la session recommandations où nous avons failli faire l’évaluation à main levée, le diaporama tardant à se lancer : fatigue de fin de congrès probablement.

- Le timing a été difficile à gérer cette année aussi. Si certains orateurs ont respecté leur temps de parole, d’autres ont joyeusement dépassé leur temps de parole : sourds aux appels de la modération pour les uns, non interrompus par crainte ou respect pour les autres, ou peut-être encore le timer n’était-il pas assez visible. Ce faisant, le créneau imparti à la session concernée débordait sur la suivante au détriment du temps nécessaire aux questions et causant préjudice à la session suivante quelle qu’elle soit. Mais nous arriverons un jour à maitriser cet aléa.

- L’évaluation de fin de session a été aléatoire au gré des modérateurs, soit totalement négligée, soit zappée en partie, soit non commentée. Cependant certains modérateurs sont allés jusqu’au bout : on avance.


L’Observation des sessions tient compte de 4 indicateurs, chacun ayant des critères spécifiques : 1) l’organisation générale de la session, 2) l’interactivité, 3) la qualité des présentations, 4) l’évaluation en fin de session. Le total est exprimé sur 20.

Si l’on reprend chacun des 4 indicateurs en détail :1) L’Organisation générale évalue le rappel des partici-pants au début, la survenue d’incident technique et

2) L’Interactivité évalue la présence de cas cliniques interactifs, le nombre des questions cumulées salle + MUR, les controverses programmées ou pas. Dommage que certains cas cliniques n’aient pas été totalement interactifs. Des controverses, nous en avons eu cette année, non programmées pour la plupart : session sur la « gestion du patient porteur de SPT et varices » « EP et après » « AAA » « Tour d’Europe de la médecine vasculaire ». Lorsqu’il existe un temps pour les questions

entre la salle et le MUR, le nombre de questions varie de 1 à > 10. Hélas, lors de certaines sessions, « Ischémie reperfusion » « EP et après » par exemple, ce temps est sacrifié au grand dam des participants. La modération n’a pas satisfait tous les participants surtout lorsque les échanges aux temps des questions se sont faits entre modérateurs, ou entre experts, ou entre experts et modérateurs aux dépens de l’auditoire.

sa résolution, la lisibilité modérateurs intervenants, la place en amphis et le remplissage des salles, le respect du timing.


3) La Qualité des présentations doit être exemplaire. Elle est basée sur la présence de dia de déclaration de CI, l’absence de dias en anglais hors tableaux ou

Ainsi, si les critères ne sont pas respectés, cela implique un retrait de points. Malgré nos demandes, les dias de déclaration de conflit d’intérêt ne sont pas toujours présentes – voire totalement absentes de certaines sessions. Il y a de moins en moins de

abstracts, la lisibilité des dias, le respect du timing pour chaque présentation.

diaporamas tout en anglais hors tableaux titres ou abstracts, mais il faut des exceptions et cette année plusieurs communications, voire des sessions entières se sont appuyées sur des diaporamas tout en anglais.


4) L’Evaluation en fin de session tient compte de la sensibilisation au vote, la présentation et commentaires des résultats, le % de votants. Le défaut de sensibilisation

à l’évaluation est récurrent à de rares exceptions près. Les résultats sont bien projetés, plus rarement totalement commentés.

de 30 à 80 % selon les sessions si l’on considère les boitiers votants versus les MV « estimés » présents en salle en fin de session.

Fort de ces observations, quelles sont les sessions les plus « conformes » au cahier des charges ?

Il n’est pas possible de ne pas noter la perte affligeante de votants en fin de session faute de sensibilisation et d’explication de son intérêt. Il y a une déperdition


EVALUATION DES COMMUNICATIONSPAR LES CONGRESSISTES.

Sur les fiches papier distribuées à l’entrée des salles, il était demandé de noter de 0 à 5 la qualité scientifique et pédagogique de chaque intervention d’une part, d’autre part il était possible de faire des commentaires libres. La présente synthèse doit tout à Joëlle DECAMPS LE CHEVOIR, qui a noté d’emblée « une discordance entre le nombre de fiches remises et celles récupérées « remplies » colligées versus le nombre de présents scannés en salles : de 7 à 93 % de réponses pour la session LATE BREAKING NEWS (LBN).

À partir de la moyenne des notes attribuées aux communications, on obtient une note sur 5 pour chaque session


Si l’on s’attache à la meilleure communication par session, le tableau suivant nous en apprend plus :

Parmi les commentaires libres, il est demandé de renouveler la session « sevrage tabagique », de prévoir des ateliers pour ce qui a trait aux US, d’allonger le créneau de la session « Late breaking news », de débriefer le cas clinique de la session Recos : celui-ci est commenté dans la LMV du congrès comme chaque année. Le comité Recos tiendra compte de cette demande pour l’avenir.

Sevrage tabagique 4,53 La dépendance nicotinique expliquée au patient

Place des US 4,51 Artères des membres

Late Breaking News 4,52 AOD dans le SAPL

Gestion des patients SPT 4,37Faut-il demander d’emblée des explorations complémentaires chez cette patiente, et si oui lesquelles et dans quel but ?

Ischémie de perfusion 4,55 Accidents vasculaires cérébraux

CNPMV 4,75 Cotation des actes

ESVM 4,42 AAA in women

EP et après 4,46 Quel suivi après une embolie pulmonaire ?

CJMV 4,61 TIH or not TIH

AAA actus endoprothèses 4,57 Traitement des endofuites

CL 1 4,33Etude d’une cohorte de 755 thromboses veineuses profondes et superficielles des membres supérieurs

CL 2 4,08Etude des facteurs de risque associés à la récidive d’un événement thrombotique chez les patients porteurs d’anticorps antiphospholipides

Le tour de l’Europe en MV 4,21 Les centres d’excellence européens en Médecine Vasculaire : un modèle pour demain

L’Europe au cœur du médicament

4,61 Association d’antithrombotiques dans le stenting artériel périphérique

Recos 4,81Recommandations de bonne pratique dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires

Les voies thérapeutiques de demain

4,65 Les cibles thérapeutiques de demain : de la structure moléculaire à la fonction

La compression en 2019 4,73 Résultats de l’enquête «AOMI, ulcères et compression»


L’EVALUATION DE FIN DE SESSION analyse 4 indicateurs : les Points Forts et Points à améliorer, l’Impact sur la pratique, la Satisfaction générale. Elle n’a pas concerné les sessions des Communications Libres ni celles du CNPMV et du CJMV, ni la dernière session. Restent 11 sessions, mais par malchance il a été impossible de récupérer la totalité des votes de la session « Ischémie de reperfusion », puisque le staff en charge de modérer ne s’est « réveillé » qu’à l’ultime dia, celle de la satisfaction globale.

Points forts et Points à améliorer sur les critères classiques : thèmes & objectifs - timing & modération - qualité scientifique - interactivité - impact pratique - aucun.

Les thèmes et objectifs, la qualité scientifique sont les principaux Points Forts des sessions 2019. Timing modération et Interactivité ne sont toujours pas des points forts (≤ 5%) et donc nous les retrouvons bien entendu parmi les Points à améliorer. Heureusement il n’y avait « aucun point à améliorer » pour bon nombre de sessions .

Impact attendu sur ma pratique (important - moyen - négligeable car je ne le fais que rarement ou jamais - négligeable car je le fais déjà). Celui-ci est « important » et « moyen » pour 85% des 10 sessions évaluées.

L’item « Négligeable car .. » est globalement peu présent hors les sessions « européennes » : « Le tour d’Europe de la médecine vasculaire » et « l’Europe des médicaments ».


Ce qui est concordant avec les points forts précédents. Les notes attribuées au contenu de ce congrès 2019 font qu’en termes d’acquisitions, d’impact pratique et compétences, il confirme le bon accueil affiché avant son déroulement (cf. enquête pré-congrès).

Dans L’ENQUÊTE POST CONGRÈS qui est adressée aux participants dans la semaine suivant le congrès, il est demandé de noter les items de 1 passable à 5 très bien. L’analyse a été commise à quatre mais avec Olivier qui a collecté les données. Il y a eu une très bonne participation cette année avec 518 participants (372 en 2018) répondants, soucieux de s’exprimer à distance du congrès. L’utilité de l’enquête est bien comprise, elle est indépendante de l’obtention en échange de l’attestation de présence.

Satisfaction globale selon les appréciations Très Bien - Bien - Moyen - Mauvais et Nul (11 sessions). Deux sessions obtiennent Très Bien > 70% : il s’agit de la 1ère et la dernière session du congrès, ce qui laisse à penser que débuter et finir ne sont pas des handicaps. Cependant la session recos qui obtient une majorité de TB (77,2%) arrive à obtenir un vote nul comme quoi rien n’est écrit. Globalement toutes les autres sessions obtiennent Bien en majorité.

- Le collège libéral est représenté par presque 80% des participants.

- Une grande majorité (93%) de médecins sont déjà membres de la SFMV.

- 62% de ces membres sont également membres d’une ARMV. Cette année Alsace (normal !), Bourgogne-Franche Comté, Normandie, Ouest Paris, PACA, Paris, Pays de Loire, & Rhône- Alpes ont été les mieux représentées.

- Les modalités d’inscription (modifiées en cours de l’année, à cause du changement de base de données de la SFMV) ont un peu perturbé les membres : 21% se plaignent de ce changement, % en forte augmentation. L’an prochain l’habitude sera prise et ça ira mieux !


- Bonnes notes (4+5) pour le site internet (88%) et l’application smartphone (86%) qui sont devenus deux outils vraiment utilisés pour les congrès. Également pour le lieu 92% la date 88% l’accueil 95%.

- Note en baisse pour la qualité du fléchage des salles et de l’orientation : 15% des visiteurs n’ont attribué que la note de 1/5. Au total 25% se sont plaints, attribuant des notes inférieures à la moyenne.

- Avec des notes de 4 et 5 pour 83% des participants le programme a convaincu, et les posters à 71% de notes positives sont bien notés cette année.

- Le hall d’exposition est dans la moyenne haute de 86%.

- Côté retentissement (connaissances ou compétences) 78% des sondés n’attribuent que 3 ou 4 / 5 - si l’on cumule les notes 3 + 4 + 5 on arrive à 95 % de satisfaits ; si l’on additionne 4 + 5 c’est 68 %. Ce qui diffère un peu des résultats obtenus pour l’impact

Peut-on comparer les résultats des enquêtes Pré Post-congrès pour les items communs ? OUI évidemment !! et tout s’améliore après l’action : le lieu confirme sa bonne

pratique de l’évaluation de fin de session où il est Important + Moyen à 83%.

- Une incohérence sur l’enquête au niveau des sessions Communications libres (cl 1 et 2) qui obtiennent le même indice satisfaction à 56%.

- Parmi les sessions plébiscitées avec 30%, la session recommandations, suivie de «l’embolie pulmonaire et après» et de la session «Sevrage tabagique». Parmi les moins plébiscitées, la session ESVM, «L’Europe au cœur du médicament» et «le tour de l’Europe en Médecine Vasculaire». Parmi les sessions non recommandées par les participants à l’enquête, loin devant avec 28%, la session des jeunes médecins vasculaires, score particulièrement haut comparé à la deuxième session citée «Le tour de l’Europe en médecine Vasculaire» avec 3,28%. Notons que pas loin de 50% ne se prononcent pas sur ce chapitre.

note d’avant congrès. Le programme a convaincu. La date n’était pas si mal après tout ! Quant au Site Web il est net qu’il représente désormais un outil incontournable.


ENQUÊTE AUPRÈS DES EXPOSANTS

Dans la semaine suivant le congrès, un questionnaire de satisfaction a été adressé à nos seuls 9 partenaires (Aspen - Bayer Healthcare - Bms Pfizer - Innothera - LEO Pharma - Medi France - Sigvaris Group - Urgo - Thuasne). Il leur

Nos partenaires sont globalement satisfaits de ce « Congrès Convivial à moyenne échelle qui permet un contact facile avec les congressistes (sic) ». Ils le sont aussi des contacts avec le staff organisationnel au complet ou les médecins sur site, un peu moins des retombées.

Comme de coutume, leur satisfaction bat de l’aile quant à la fréquentation des stands pour la 1ère et la dernière demi-journée. Certains seraient prêts à s’investir dans un espace pratico-pratique afin de proposer un accès à la maîtrise technique du matériel (bandages essentiellement).

était demandé de noter de 1 à 5 la qualité technique du dossier exposant, les relations avec le CO et l’agence, la fréquentation des stands pendant les 4 jours du congrès, les contacts avec les MV pendant le congrès, l’estimation des retombées post-congrès et leur satisfaction globale. Ce qui en moyenne sur 5 donne ce diagramme :

ET « PUISQU’IL FAUT UNE FIN !! »

Merci à vous, participants et intervenants de ce congrès 2019 qui fût une belle réussite comme une vendange tardive des meilleures années. Vous êtes les artisans de la pérennité et du succès du congrès annuel de la société : soyez toutes et tous remerciés.

Félicitations à Paul EBERLE et Dominique STEPHAN, au CO 2019 composé de Mihaela CORDEANU - Sébastien GAERTNER - Amer HAMADÉ - Michel LAUSECKER - Julie MARESCAUX - Golnaz OBRINGER - Pierre SIEGEL - Nathalie SIMONNET - Christine STIRNEMANN - Stéphane WEIBEL-SHAH - Frédéric WILHELM, pour l’organisation, l’accueil chaleureux, le choix du thème : concepteurs et responsables de ce succès, BRAVO.

Sans les autres nous ne sommes rien !


Sophie part vers de nouvelles aventures et nous lui souhaitons le meilleur. Gageons que nous nous retrouverons un jour ici ou ailleurs ! Merci Sophie.

Maintenant il faut se résoudre à quitter les berges de l’Ill et la rive gauche du Rhin pour poursuivre la Route des vins vers une autre contrée viticole et d’autres rives accueillantes. Pour les membres du CO 2020 présents sur ce congrès et pour ceux d’entre eux qui ont participé à l’évaluation, il reste désormais bien moins de 365 jours pour être au cœur de l’action. Une nouvelle aventure se profile en Nouvelle Aquitaine. Rendez-vous pour les journées du 16 au 19 septembre 2020 au cours desquelles guidés « d’une berge à l’autre » par Joël CONSTANS et Marie Christine YVORRA-VIVES les coprésidents et leur équipe, nous fassions tout pour que ce cru bordelais soit à son tour inoubliable.

“ Soyez réalistes : demandez l’impossible. ”

(E. Che Guevara)

Je ne peux pas achever ce compte-rendu sans remercier celles et ceux qui donnent le meilleur avant pendant et après le congrès pour que ce rendez-vous annuel se déroule au mieux pour tous et chacun. L’infatigable disponibilité et la patience de nos secré-taires Isabelle DAURIAC & Emilie TULLIO. L’ingéniosité d’Olivier KENDRICHE pour trouver solution à tout problème technique, ordinateurs défaillants, suggérer des améliorations. Toujours attentifs dans les auditorium, Arnaud DUBOIS et Jaime DE SOUSA fidèles à eux-mêmes ont œuvré au mieux pour que tout se déroule parfaitement dans les sessions et ce malgré les aléas techniques sans lesquels ils s’ennuieraient c’est sûr. L’équipe de K4 Events qui aux manettes de la technique des présentations font au mieux pour que les diaporamas démarrent à point nommé, que les cas cliniques interactifs le soient et que les évaluations de fin de session soient exploitables. Pour le crédit-photos remercions Axel PEREZ, Bart ZAMOJSKI et Boris PERSIKOFF présents partout sur le site : avec tous les trois, ce fut « shooting » permanent dans les auditoriums, les couloirs, les soirées ; tout cela maintenant accessible sur le site.

Sans toutes ces personnalités réunies et unies pendant six demi-journées, les heures du congrès auraient été moins faciles, moins agréables pour les participants que nous sommes : tout se fait dans l’écoute, le partage, les échanges et la convivialité... merci pour tout.

Cependant les congrès à venir ne seront plus tout à fait les mêmes. Il nous manquera la présence de Sophie GARAFOLI dont c’était le dernier congrès SFMV. Elle a partagé nos journées de congrès pendant plusieurs années, mis à notre disposition son savoir-faire et son expertise, toujours souriante, redoutablement efficace dans l’organisation événementielle.

Cré

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www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°49 - Décembre 2019 La Lettre du Médecin Vasculaire n°49 - Décembre 2019 - 41

La session veine est dirigée par le groupe veine de la SFMV en partenariat avec la SFP et a voulu répondre cette année à une question complexe et encore peu développée qu’est la gestion du patient porteur d’un syndrome post thrombotique et de varices. L’originalité de la session, outre sa thématique, fut sa présentation sous la forme d’un cas clinique servant de fil conducteur permettant d’amener les différentes questions et débats.

Claudine HAMEL-DESNOS présente le cas clinique d’une patiente de 52 ans aux antécédents de thrombose iliaque et suro-poplitée gauche provoquée (bilan de thrombophilie négatif) et de stripping de la grande saphène droite, se plaignant d’une insuffisance veineuse superficielle chronique avec lipodermatosclérose et varicose de la grande veine saphène à gauche, associée à une récidive variqueuse du membre inférieur droit.Patrick CARPENTIER nous rappelle les bases physiopatho-logiques de la lipodermatosclérose dans l’insuffisance veineuse chronique avec notamment l’importance de l’atteinte microcirculatoire par une ischémie tissulaire liée à la diminution de la densité capillaire.

Caroline MENEZ poursuit les présentations en exposant l’intérêt et le déroulement de l’examen écho-Doppler chez cette patiente avec rappels sur la classification SFMV des lésions post-thrombotiques (oblitération, occlusions partielles, étude des reflux profonds et superficiels). Le médecin vasculaire n’est pas un simple technicien ou « Doppleriste » mais a une place primordiale dans la prise en charge des patients, tant sur le plan diagnostique que sur la décision thérapeutique.Jean-Luc GÉRARD prend ensuite la parole pour nous rappeler l’importance et l’intérêt de la contention élastique dans la prise en charge de l’insuffisance veineuse.

Enfin Gilles GOYAULT, radiologue, nous fait part de son expertise pour choisir les explorations complémentaires les plus adaptées dans cette situation clinique avec notamment l’importance du phléboscanner direct qui apporte la meilleure analyse pariétale ainsi que luminale. La phlébographie reste le gold standard pour son analyse dynamique ainsi qu’anatomique à l’étage abdomino-pelvien mais plutôt réservé à la phase pré-thérapeutique.

Cette analyse complémentaire radiologique permet d’affiner le bilan étiologique, morphologique ainsi que pronostique du geste thérapeutique envisagé.

Nous poursuivons la séance avec la question de la prise en charge de ces varices et accueillons d’abord Nicolas NÉAUME qui revient sur les recommandations récentes sur la prise en charge interventionnelle des varices, avec notamment la place primordiale du traitement thermique endoveineux pour des calibres de 8 mm ou plus, ainsi que leur réalisation en milieu spécifique. Il insiste également sur le fait que le traitement combiné d’une dilatation des axes iliaques (en cas de syndrome post thrombotique) à une prise en charge d’une insuffisance superficielle améliore significativement la sévérité des lésions et la qualité de vie des patients.

Enfin Mathieu JOSNIN clôture la session en rappelant les recommandations de la prise en charge d’une récidive variqueuse par écho-sclérose. L’exposé a permis également de rappeler la conduite à tenir en cas de traitement par écho-sclérose chez un patient aux antécédents de thrombose ou porteur de thrombophilie.

SESSION

Prise en charge de la maladie variqueuse dans le syndromepost-thrombotiqueJulie MARESCAUX-QUELET ([email protected])

C. Hamel-Desnos

G. Goyault

C. Menez


Lina Khider, Simon Soudet, Guillaume Goudot,Jean-Pierre Laroche, Tristan Mirault, Emmanuel Messas.

INTRODUCTION

Pour la seconde année, le Club des Jeunes Médecins Vasculaires (CJMV) a organisé une session dédiée aux jeunes lors de ce congrès. L’objectif cette année était de revenir sur les avancées récentes en médecine vasculaire en présentant des cas cliniques rédigés par des membres du club et commentés par des experts de la SFMV.Nous avons également organisé une session networking avec présentation du Club et retour sur la session du CJMV au congrès le jeudi soir. Le succès de cette soirée témoigne de la dynamique des jeunes médecins vasculaires et de la capacité du CJMV à organiser de telles rencontres. Pour ceux et celles qui n’ont pas pu assister au congrès nous vous proposons un résumé des interventions du CJMV et nous vous donnons d’ores et déjà rendez-vous l’année prochaine au 19ème congrès à Bordeaux !

Optimisation du traitement de l’AOMI : du nouveau pour 2020 ?

Expert : Tristan MIRAULTJeune : Lina KHIDER

Afin d’optimiser la prise en charge des patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, nous avons souhaité rappeler qu’il faut dans un premier temps dépister tous les facteurs de risque cardiovasculaire et les prendre en charge. Plusieurs nouveautés cette année sont à noter parmi les différentes recommandations des sociétés savantes. Concernant la prise en charge du diabète, les recommandations de l’ESC 2019 (1) proposent de privilégier l’introduction

d’un traitement par analogues de GLP1 ou inhibiteurs de SGLT2. La metformine n’a plus sa place en 1ère intention, sauf pour les patients en surpoids ou obèses.Dans le cadre de l’HTA, il est conseillé de privilégier un IEC ou ARA2 en 1ère intention, d’emblée dans le cadre d’une bithérapie en association à un inhibiteur calcique ou diurétique thiazidique (2). L’objectif tensionnel reste inférieur à 130/80mmHg pour les patients de moins de 65 ans. Un patient présentant une AOMI a une indication à une statine de haute intensité. Les objectifs ont été revus à la baisse avec une réduction de 50 % du taux de LDL cholestérol, mais dans tous les cas inférieur à 1,4 mmol/L soit 0,55 g/L chez les patients à très haut risque cardiovasculaire. Il est recommandé d’ajouter de l’ézétimibe puis d’introduire un anti-PCSK9 si les statines à dose maximales optimisées sont insuffisantes (3). Concernant le traitement anti-thrombotique, on retient son indication en prévention secondaire avec un bénéfice dans la réduction des événements (anti-agrégation plaquettaire par Clopidogrel ou Kardégic). A la suite de l’étude COMPASS, le rivaroxaban 2,5 mg x 2 en plus de l’aspirine est mentionné dans les recommandations ESC 2019 pour les patients diabétiques avec une AOMI symptomatique, et un faible risque hémorragique. Enfin, on a souhaité souligner que les patients présentant une AOMI symptomatique, c’est-à-dire une claudication avec une réduction de leur périmètre de marche, doivent bénéficier en plus d’une optimisation du traitement vasculo-protecteur d’une rééducation à la marche dans des centres spécialisés.

RÉFÉRENCES1. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 31 août 2019.2. Mancia G, Rosei EA, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. 2018;98. 3. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 31 août 2019.

SESSION


Prévention cardiovasculaire en 2019 : ou en sommes-nous ?

Expert : Alessandra BURA-RIVIEREJeune : Grégoire DETRICHE

Dans les pays industrialisés et de haut niveau socio-économique, les maladies cardiovasculaires sont la 2ème cause de mortalité derrière les cancers. En ce sens, l’European Society of Cardiology (ESC) a publié en septembre 2019 de nouvelles recommandations concernant la prise en charge du risque cardiovasculaire. Notamment, la grille d’évaluation à 10 ans du risque de mortalité cardiovasculaire SCORE a été réévaluée et modifiée : l’âge est étendu de 65 à 70 ans, et le cholestérol total est limité à 7 mmol/L, les auteurs indiquant qu’un taux supérieur nécessite d’emblée des investigations poussées. Associé à cette évaluation

clinico-biologique, le dépistage des plaques d’athérome est conseillé pour compléter l’évaluation du risque. Une plaque significative classe alors d’emblée le patient en très haut risque cardiovasculaire. Les objectifs de LDL cholestérol ont été revus à la baisse selon le risque du patient : pour le faible risque LDLc à 3 mmol/L, pour le risque modéré LDLc à 2,6 mmol/L, pour le haut risque LDLc à 1,8 mmol/L et enfin pour le très haut risque LDLc à 1,4 mmol/L. La cascade thérapeutique des hypolipémiants comprend désormais, en plus d’une statine et de l’ézétimibe à doses maximales, un anti-PCSK9 si l’objectif de LDLc n’est pas atteint (pour les hauts et très hauts risques).

Enfin, la place de l’aspirine en prévention primaire reste toujours controversée et peu indiquée, s’appuyant sur les études ARRIVE, ASCEND, et ASPREE ; le patient devant être informé du bénéfice modeste ou nul de cette thérapeutique en regard du risque hémorragique certain (Marquis-Gravel et al. Circulation 2019 ; 140 :1115-1124).


TIH or not TIH?

Expert : Ismail ELALAMYJeune : Maxime DELRUE

La thrombopénie induite par l’héparine (TIH) est une pathologie immuno-allergique dont l’incidence a diminué depuis l’utilisation plus large des héparines de bas poids moléculaires en remplacement de l’héparine non fractionnée (HNF). Cependant, certains contextes comme la chirurgie sont encore pourvoyeurs de TIH. Toute thrombopénie, évènement thrombotique ou réaction cutanée au point d’injection chez un patient traité par dérivé héparinique doit faire évoquer une TIH. La démarche diagnostique est standardisée : (i) suspicion de TIH, (ii) évaluation de la probabilité pré-test à l’aide du score des 4T puis (iii) réalisation d’un test rapide à la recherche d’anticorps anti PF4-héparine. En cas de positivité, ce diagnostic doit être étayé par un test immunologique de type ELISA et un test fonctionnel, par exemple un test de relargage de sérotonine marquée induite par le sérum du patient sur des plaquettes témoins. Dès la positivité du test rapide, le dérivé héparinique doit être arrêté et remplacé par un traitement anticoagulant non héparinique comme le danaparoïde sodique par exemple. Afin d’illustrer cette démarche, nous avons présenté le cas d’un patient hospitalisé en réanimation pour hémorragie méningée sur rupture d’anévrysme embolisé par radiologie interventionnelle et ayant présenté dès J3 une thrombose veineuse fémorale associée à une thrombopénie relative. Il était important de refaire la chronologie d’instauration des différents traitements hépariniques. Les tests immunologiques étaient négatifs et l’HNF a été poursuivie à posologie curative. La surveillance biologique initiale révèle une ascension avant une nouvelle baisse de la numération plaquettaire à J10 associée à une embolie pulmonaire symptomatique

malgré un traitement par HNF bien conduit. Cette fois, l’ensemble des examens paracliniques est en faveur du diagnostic de TIH et le patient est finalement traité par danaparoïde sodique permettant une issue favorable. Cette présentation, au-delà des rappels diagnostiques et thérapeutiques en cas de TIH, renforce la place de la surveillance biologique des patients, même après une première suspicion de TIH écartée.

RÉFÉRENCES

1. Lim MY, Foster J, Rourk A, Greenberg CS. Initial and long term impact of a multi-disciplinary task force in the diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Thrombolysis. 2018;45:130–4.

2. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 27;2:3360–92. Score 4T (Lo GK at al, J Thromb Haemost, 2006)

0 1 2

TROMBOPÉNIE < 30% ou Plaquettes < 10 G/L

de 30 à 50% ou Plaquettes entre 10 et 20 G/L

> 50% ou Plaquettes entre 20 et 100 G/L

TIMING Autre timing que 1 et 2

après plus de 10j d’héparine ou dans les 24h si héparinothérapie dans les 30 à 100 jours auparavant

dans les 5 à 10 jours d’héparine ou dans les 24h si héparinothérapie dans les 30 jours auparavant

THROMBOSE Pas de thromboseExtension d’une thrombose existante ou suspicion de thrombose non confirmée ou érythème cutané après injection d’héparine

Nouvelle thrombose ou réaction systémique à l’injection d’héparine ou nécrose cutanée

AUTRES CAUSES Certaines Possible Aucune autre cause possible

Score 4T (Lo GK at al, J Thromb Haemost, 2006)

0 - 3 = Risque faible, 4 - 5 = Risque intermédiaire, 6 - 8 = Risque fort


L’objectif de cette session était d’exposer les dernières données disponibles au sujet de la durée d’anticoagulation pour la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Plusieurs études récentes ont modifié la prise en charge de celle-ci ces dernières années.

Cinq vignettes cliniques ont permis de discuter la complexité actuelle de la prise en charge de la MTEV et les stratégies actuelles de traitement anticoagulant, notamment l’adaptation de la durée d’anticoagulation en fonction du risque de récidive. Nous avons évoqué la possibilité d’un traitement anticoagulant prolongé pour l’embolie pulmonaire idiopathique, notamment suite à l’étude PADIS-EP (1) avec des taux de récidive d’embolie pulmonaire après un premier épisode jusqu’à 10% à un an et de 40% à 10 ans chez les hommes. Ces données ayant d’ailleurs été confirmées récemment dans une large méta-analyse (2).

Nous avons également souligné la différence entre thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire, avec une mortalité plus élevée pour l’embolie pulmonaire entraînant des stratégies d’anticoagulation différentes. D’autre part la présence de facteurs de risque transitoires ou persistants comme les maladies inflammatoires chroniques ou la contraception oestro-progestative étaient également évoqués, ceux-ci pouvant moduler la durée d’anticoagulation.

Durée de traitement anticoagulant dans la maladie thrombo-embolique veineuse

Expert : Gilles PERNODJeune : Simon SOUDET

Enfin, nous avons discuté la pertinence de la prescription du bilan de thrombophilie selon les recommandations récentes inter-sociétés (3). Elles indiquent de ne réaliser ce bilan que lors d’un 1er épisode de MTEV avant 50 ans et en présence d’un antécédent familial au premier degré. Cette attitude est justifiée du fait qu’une majorité des patients présentant une thrombophilie biologique majeure présenteront un épisode thromboembolique veineux à un âge jeune.

RÉFÉRENCES

1.Couturaud F, Sanchez O, Pernod G, Mismetti P, Jego P, Duhamel E, et al. Six Months vs Extended Oral Anticoagulation After a First Episode of Pulmonary Embolism: The PADIS-PE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):31–40.

2. Khan F, Rahman A, Carrier M, Kearon C, Weitz JI, Schulman S, et al. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019 24;366:l4363.

3. Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, Constant J, Couturaud F, Delluc A, et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte.


Ce vendredi matin, l’Auditorium Schweitzer, d’une capacité proche de 1000 places, se remplit vite.

La problématique des endoprothèses aortiques et de la gestion des endofuites concerne selon toute évidence une grande majorité d’entre nous. L’élargissement des indications d’endoprothèse aortique depuis 2009 n’y est pas étranger et de l’aveu même des chirurgiens vasculaires, les indications plus réduites de la chirurgie « open » représente un challenge pour la formation des internes. L’indication et la faisabilité de la mise en place d’une endoprothèse aortique sont déterminantes dans l’évolution ultérieure de la maladie.

Le Pr Fabien THAVEAU intervient en premier pour rappeler les critères décisionnels des endoprothèses : situation de l’anévrisme par rapport aux artères rénales avec un collet proximal > 10 -15 mm, un diamètre aortique < 32 mm, une angulation de l’anévrisme < 60°, un collet distal > 10-15 mm, un diamètre iliaque < 23 mm, des axes iliaques > 7 mm exempts de tortuosité. Les endofuites, « talon d’Achille » de la technique EVAR, comprennent différents types, dont les plus fréquents sont :

- L’endofuite de type Ia est de gravité immédiate et nécessite une prise en charge chirurgicale. Un ancrage de l’endoprothèse peut la prévenir, comme le placement de l’endoprothèse en sus-rénal, avec une technique de cheminée ou l’emploi d’une endoprothèse fenêtrée.

- L’endofuite de type Ib (iliaque) peut être prévenue par l’emploi d’une endoprothèse évasée (en patte d’éléphant).

- Les endofuites de type II sont rencontrées dans plus de 20 % des interventions, avec un risque de réinterventions de 45 % à 4 ans. Le risque de rupture est inférieur aux endofuites de type I ou III ; leur complexité est variable. Leur prévention pourrait reposer en une embolisation des artères lombaires, de l’artère mésentérique inférieure ou du sac anévrismal, mais sans preuve d’efficacité à ce jour.

Sont évoqués dans un deuxième temps le diagnostic non invasif et le suivi des endofuites.

Le Pr Daniel STAUB de Bâle nous fait part des techniques non invasives de suivi des endoprothèses, en précisant la place de l’angio-scanner et de l’écho-Doppler éventuellement couplé à une injection de produit de contraste (CEUS).

L’écho-Doppler permet de visualiser les endofuites de type I ou III (à fort débit) et les endofuites de type II (à faible débit, mais les plus fréquentes : 20 à 40 % dans les 5 années suivant la mise en place d’une endoprothèse).

La réalisation d’un écho-Doppler et d’un angioscanner est préconisée dans le mois suivant l’implantation d’une endoprothèse. Secondairement, un écho-Doppler est préconisé tous les 6 à 12 mois afin de mesurer le diamètre du sac anévrismal en particulier. Dans la recherche des endofuites, l’écho-Doppler a une sensibilité de 77 % et une spécificité de 97 % en comparaison avec l’angio-scanner. La sensibilité dépasse 90 % si l’écho-Doppler est couplé à une injection de produit de contraste. Ce dernier examen est indiqué en cas de progression du sac anévrismal et/ou de contre-indication à l’angio-scanner (insuffisance rénale sévère).

Le Dr Mickael OHANA, radiologue, nous montre les techniques de mise en évidence des endofuites et en première intention l’angioscanner. Celui-ci nécessite obligatoirement une injection de produit de contraste, avec une acquisition au temps artériel et une autre au temps veineux après 70 secondes. L’analyse conjointe de ces deux phases va permettre de détecter des endofuites, se caractérisant par une opacification persistante du sac anévrismal. Leur localisation, l’intensité de l’opacification et sa cinétique, enfin leur évolution permettent de les classer en 5 types. L’endofuite de type 2, en relation le plus souvent avec les artères lombaires ou la mésentérique inférieure,

SESSION

Anévrismes de l’aorte abdominale :actualités sur les endoprothèseset gestion des endofuitesPaul EBERLE ([email protected])


domine le tableau. Le scanner permet aussi d’apprécier l’évolutivité du sac anévrismal. La combinaison de ces deux critères (classification de l’endofuite + évolutivité) conditionne la prise en charge des endofuites.

Le Pr Eric STEINMETZ de Dijon intervient en dernier pour nous faire part des techniques de réintervention, que ce soit par voie percutanée ou en chirurgie ouverte. Les différents types d’endofuites sont détaillés. A noter que les endofuites de type IV (porosité) disparaissent avec l’évolution du matériel prothétique et les types V (endotension) sont le plus souvent des endofuites de type II à l’ouverture du sac. L’imagerie comme les vidéos sont de très belle qualité. Sont successivement évoquées : l’embolisation par voie endovasculaire ou transartérielle (AMS pour l’AMI, hypogastrique ou circonflexe iliaque profonde pour les artères lombaires), l’embolisation par voie transpariétale, la pose de clips sous coelioscopie ou chirurgie robotisée, la mise à plat du sac anévrismal par contrôle direct (voie trans- ou rétropéritonéale, l’Amiénoise), enfin la nécessité d’une explantation de l’endoprothèse. Les différentes colles sont détaillées ainsi que l’utilisation de coils. Il n’y a pas de consensus actuel quant à l’embolisation per-opératoire préventive du sac anévrismal.

Nous terminons cette session par une présentation originale sur les liens possibles entre parodonte et athérome, anévrisme en particulier.

La sécrétion d’endopeptidases en rapport avec une infection de l’interface gingivo-dentaire est pathogène. La présence de contaminants bucco-dentaires dans les thrombi intraluminaux des anévrismes aortiques a été mise en évidence, ainsi que leur rôle dans la déstructuration de ces thrombi préliminaire à la rupture

anévrismale. Ces interactions sont également observées dans d’autres stades avancés de l’athérothrombose impliquant des hémorragies intraplaques ou des caillots in situ. Ce facteur déclenchant du risque clinique peut être prévenu par un renforcement de l’hygiène bucco-dentaire et par des soins gingivaux appropriés.

En définitive, même si le rôle du Médecin Vasculaire reste à affiner dans la prévention et la gestion des endofuites, il dépasse largement le cadre qui lui est habituellement dévolu !

F. Thaveau

M. Ohana

D. Staub

E. Steinmetz


La première session du vendredi après-midi a proposé un tour d’Europe en médecine vasculaire en permettant aux collègues européens d’échanger autour des thématiques que furent : le sport et le réentrainement, la prise en charge du lymphœdème, la désobstruction veineuse au stade aigu de la thrombose et les centres d’excellence européens en médecine vasculaire. En voici quelques moments.

SPORT SANTÉ SUR ORDONNANCE

Alexandre FELTZ, médecin généraliste adjoint au Maire de Strasbourg, a rappelé les grandes lignes du programme qu’il a mis en place : « Sport Santé sur Ordonnance ». Déployé depuis 2012 dans le cadre du Contrat Local de Santé de la Ville de Strasbourg, ce dispositif pionnier en France permet aux malades chroniques et aux personnes âgées fragilisées d’accéder à une activité sportive encadrée. Ce dispositif a permis à 3 000 patients d’avoir accès à une activité physique adaptée. Une amélioration de leur état de santé (poids, hypertension artérielle, diabète) et une baisse de la consommation de médicaments a été constatée par les 400 médecins traitants prescripteurs. Strasbourg anime un réseau de 70 villes françaises sous l’égide de l’OMS. C’est un dispositif gagnant-gagnant pour l’ensemble des parties prenantes, des professionnels de santé aux intervenants spécialisés en activités physiques, aux patients et bien sûr à l’assurance maladie ! Les 3èmes Assises du Sport Santé sur ordonnance qui auront lieu à Strasbourg le 14 octobre prochain, confirmeront la nécessité d’un système national organisé et financé partout en France.

DÉSOBSTRUCTIONS VEINEUSES DES TVP AIGÜES

Frédéric THONY, radiologue interventionnel du CHU de Grenoble, leader de la désobstruction veineuse au stade aigu de la thrombose, a rappelé son expérience des dernières année d’exercice. Cet auteur a souligné que les thromboses veineuses profondes (TVP) aigües fémoro-iliaques avaient une évolution sous traitement médical le plus souvent défavorable, avec un taux de

reperméation de 20 à 30 % et un taux de syndrome post-thrombotique supérieur à 50%. Ces séquelles post-thrombotiques ont des conséquences médicales et économiques lourdes dans cette population jeune. Le Dr THONY défend la stratégie d’un traitement plus agressif de ces TVP, sous réserve que le taux de réussite soit élevé, le taux de complications grave très faible et que le traitement soit rapide et avec des résultats persistants à moyen et long termes. Selon cet auteur, le traitement par thrombolyse pharmaco-mécanique répond à ces objectifs. Le Dr THONY a rapporté que de 2011 à 2016, son équipe a traité 89 patients d’âge moyen 44 ans pour TVP aigüe fémoro-iliaque +/- cave inférieure. Il s’agissait d’une TVP du membre inférieur gauche dans 75% des cas, bilatérale dans 9% et qui atteignait la VCI dans 19% des cas. Le délai moyen avant traitement était de 8 jours (1-30). Le traitement était réalisé par voie jugulaire, en une séance dans la plupart des cas. Les patients bénéficiaient en post-opératoire d’un traitement par antiagrégant plaquettaire pendant 1 mois et anticoagulant par AOD pendant 6 mois. La mortalité était nulle et il n’y a eu aucune hémorragie intra-cérébrale. Le taux de complication majeure était de 2%, le taux de complication mineure de 4%. La perméabilité immédiate (retour à domicile) était de 96%. Au terme d’un suivi moyen de 28 mois, la perméabilité primaire était de 85%, la perméabilité secondaire de 95%. Dans l’expérience du Dr THONY, la thrombectomie endovasculaire est efficace, rapide, avec une faible morbidité, une mortalité nulle et un taux de perméabilité à moyen terme élevé. Comme l’a détaillé le Dr THONY, ces résultats sont discordants de ceux de l’étude randomisée ATTRACT qui ne montrait pas de bénéfice à cette option thérapeutique [N Engl J Med 2017; 377:2240-2252]. La différence de résultats vient du matériel et de la technique utilisés. La discussion avec la salle a montré que cette attitude ne pouvait être généralisée à tous les centres, dont la plupart ne dispose pas d’une équipe aussi entrainée que celle du Dr THONY. Les recommandations actuelles ne proposent pas la désobstruction à la phase aiguë de la thrombose chez les patients avec TVP proximale fémoro-iliaque, en dehors d’une discussion au cas par cas et par des équipes entrainées.

SESSION

Le tour de l’Europe en Médecine VasculaireDominique STEPHAN ([email protected])


LES CENTRES D’EXCELLENCE EUROPÉENSEN MÉDECINE VASCULAIRE : UN MODÈLEPOUR L’AVENIR ?

Alessandra BURA-RIVIERE (Médecine vasculaire Toulouse) nous l’a rappelé, notre population vieillie et les coûts des soins pour cette population vont tripler dans les années à venir. L’augmentation de la fréquence des pathologies cardiovasculaires est essentiellement le fait de l’augmentation de la fréquence de l’AOMI, véritable problème de santé publique qui situe les médecins vasculaires au cœur de la prise en charge de cette pathologie. Cependant, comme l’a rappelé le Pr BURA-RIVIERE, notre discipline la médecine vasculaire est depuis peu en France une spécialité de DES. Conséquence directe d’une formation jusque-là hétérogène, les médecins vasculaires n’ont pas tous le même exercice, d’un pays à l’autre, d’une région à l’autre, d’une ville à l’autre dans un même pays, voire d’un centre à un autre dans une même région ! Les réseaux de soins pour les pathologies vasculaires périphériques se mettent en place mais pas toujours de manière cohérente ce qui rend leur lisibilité médiocre. L’objectif des centres d’excellence en médecine vasculaire serait de structurer et d’optimiser l’offre de soins en médecine vasculaire pour en permettre l’identification facile par le public, les instances voire les promoteurs institutionnels ou industriels souhaitant mener une recherche clinique. Cet objectif qui pourrait passer par une labellisation des centres, permettrait d’individualiser clairement le périmètre de la médecine vasculaire de celui d’autres spécialités telles la cardiologie ou la médecine interne. Un modèle intéressant dont nous pourrions nous inspirer selon le Pr BURA-RIVIERE est l’hypertension artérielle. L’HTA est en effet une pathologie que de nombreuses disciplines revendiquent. Cependant, la Société Européenne d’Hypertension a créé des centres européens d’excellence d’HTA à partir d’un cahier des charges compilant les données d’activité, d’enseignement et de recherche dans le domaine de l’HTA. Les dossiers bénéficient d’un premier avis par la Société Française d’HTA puis sont transmis pour avis à l’European Society of Hypertension. Une quinzaine de centres sont ainsi labellisés en France

Le modèle est-il applicable à la médecine vasculaire ? Une enquête préliminaire menée par le Pr BURA-RIVIERE dans des centres européens sur l’idée de ce que devait être un centre d’excellence européen en médecine vasculaire a fait ressortir, en dehors de l’enthousiasme des collègues sondés, les valeurs paraissant indispensables à la construction de tels centres : multidisciplinarité, socle fort s’appuyant sur la connaissance de la pathologie artérielle, veineuse, la microcirculation voire les plaies et leur cicatrisation ou les malformations vasculaires, et bien sûr l’expertise dans l’exploration macro et micro vasculaire. Le Pr BURA-RIVIERE a conclu « l’envie de construire est là, il reste à définir la nature et le périmètre de ces centres, à en faire le recensement et à rassembler les spécialistes de médecine vasculaire derrière des projets fédérateurs ».

A. Feltz F. Thony

A. Bura-Rivière


La session consacrée au médicament en Europe a permis de faire le point sur les voies thérapeutiques nouvelles et leur stade de développement en Europe. La place des inhibiteurs de PCSK9, des nouveaux antidiabétiques (gliflozine, analogues des agonistes des récepteurs du GLP1), anticoagulants oraux ou omega-3 chez le patient vasculaire a été discutée. Fâcheusement, la France ne fait pas partie du peloton de tête des pays européens car plusieurs classes médicamenteuses ou médicaments ne seront pas remboursés dans notre pays. Michel FARNIER, lipidologue et investigateur principal de l’essai ODYSSEY, est revenu sur la place des inhibiteurs de PCSK9 dans le traitement du patient porteur d’une artériopathie périphérique. En effet, les inhibiteurs de PCSK9 ont un pouvoir hypolipémiant considérable, réduisant le LDL-cholestérol de 50 à 70%. Si les preuves s’accumulent dans la réduction du risque coronarien et cérébro-vasculaire, elles sont peu nombreuses concernant les patients artériopathes. Les patients victimes d’AOMI possèdent un profil biologique particulier de « dyslipidémie athérogène » associant une élévation peu importante du LDLc et des triglycérides et une réduction du HDLc. Les recommandations de l’ESC 2017 prévoyaient une prescription systématique de statine de forte intensité chez tous les patients AOMI avec un LDLc cible < 0,7g/l. Les patients avec une atteinte multi-site (coronaropathie + AOMI) demeurent à très haut risque cardiovasculaire malgré la prescription d’une statine avec un risque résiduel d’événement cardiovasculaire (ECV) considérable. Deux options sont alors possibles : l’adjonction d’ézétimibe ou d’un inhibiteur de PCSK9. PCSK9 est une protéine circulante secrétée par les hépatocytes et qui, à travers une liaison avec le LDL-récepteur, entrainant leur dégradation ce qui augmente le LDL circulant. Les résultats des essais cliniques FOURIER (evolocumab) et ODYSSEY (alirocumab) ont été rappelés : 15% de réduction des événements cardio-vasculaires sous traitement par anticorps monoclonaux anti-PCSK9. Dans l’essai FOURIER, l’evolocumab a entrainé une réduction plus importante des ECV chez les patients porteurs d’une AOMI comparativement aux patients non-artériopathes. L’essai ODYSSEY retrouvait un bénéfice similaire chez les patients avec une atteinte polyvasculaire. Ces résultats ont conduit à l’actualisation des recommandations de l’ESC de 2019 avec préconisation chez le patient AOMI, d’un

traitement par statine à la dose maximale tolérée associée à l’ézétimibe ou à un inhibiteur de PCSK9 (recommandation de classe IA). Les deux catégories de patients pouvant bénéficier en priorité de cette nouvelle classe de médicaments lipido-régulateurs seraient, dans la vision de Michel FARNIER, les patients porteurs d’une AOMI et les patients avec une atteinte polyvasculaire.

Vincent DURLACH a rappelé que l’AOMI chez le diabétique est la première cause d’amputation non traumatique et grève sévèrement le pronostic des patients, étant 2 à 4 fois plus fréquente que chez le non diabétique. A partir de la méta-analyse de Niessen en 2007 ayant montré un sur-risque d’infarctus du myocarde et de décès d’origine cardiovasculaire avec la rosiglitazone, la FDA a exigé des essais démontrant l’innocuité cardiovasculaire des nouvelles molécules antidiabétiques. C’est ainsi que l’arsenal thérapeutique antidiabétique s’est élargi dans les dernières années avec l’obligation réglementaire d’études de sécurité cardio-vasculaire. Deux classes thérapeutiques d’antidiabétiques ont montré des effets de protection cardio-vasculaire : les inhibiteurs du co-transporteur SGLT2 (SGLT2i) et les agonistes du récepteur GLP-1 (GLP-1RA). Les GLP1-RA ont démontré une efficacité sur la réduction du risque macro-vasculaire (liraglutide – étude LEADER, sémaglutide – étude SUSTAIN-6) avec réduction des ECV majeurs, mais pas d’effet spécifique sur l’AOMI (MALE). Les SGLT2i, actuellement non commercialisés en France, présentent des effets nets chez les patients porteurs d’une maladie cardio-vasculaire avérée en prévention secondaire : prévention de l’insuffisance cardiaque, de la survenue d’une maladie rénale et réduction du nombre d’événements associés à l’athérosclérose (empagifozine - essai EMPAREG, dapaglifozine – essai DECLARE, canaglifozine – essai CANVAS). Dans cette dernière étude, on observait cependant un doublement de risque d’amputation dont les mécanismes restent discutés. Dans l’étude SUSTAIN-9, l’association GLP1-RA et SGLT2i a permis une réduction de 1.42% de l’HbA1c et une perte de poids de 3.81 kg par rapport au placebo.Les patients porteurs d’une AOMI sont par définition à très haut risque vasculaire et, selon Vincent DURLACH, un sous-groupe de patients symptomatiques pourrait justifier d’une association synergique GLP1-RA - SGLT2i, mais leur sélection se heurte à des critères socio-économiques.

SESSION

L’Europe au cœur du médicamentMihaela CORDEANU ([email protected])


Valérie SCHINI-KERTH spécialiste internationale de l’endothélium, des effets des médicaments et des alicaments, nous a présenté l’essentiel de ce qui était connu sur les modes d’action des acides oméga 3 et de leur impact sur le vaisseau. L’endothélium vasculaire a un rôle majeur dans la régulation de l’homéostasie vasculaire en grande partie via la formation de monoxyde d’azote (NO), un puissant vasodilatateur ayant aussi des propriétés anti-athérothrombotiques. Selon le Pr SCHINI-KERTH, le vieillissement est associé à l’apparition progressive d’un stress oxydant vasculaire et d’un dysfonctionnement des cellules endothéliales avec une diminution du NO biologiquement actif. Les zones artérielles à risque prématurément affectées sont les courbures et les bifurcations où apparaissent des cellules endothéliales sénescentes exposées à de faibles forces de cisaillement exercées par le sang circulant. Cette altération de la fonction endothéliale est accélérée en présence de facteurs de risque comme l’hypertension artérielle, le diabète ou encore les dyslipidémies. V. SCHINI-KERTH a rappelé que des études précliniques montrent que les acides gras polyinsaturés oméga 3 sont capables d’induire une formation endothéliale de NO soutenue, de manière similaire à celle induite par les forces de cisaillement. Cependant, l’effet stimulateur des oméga 3 et en particulier de l’acide eicosapentaénoïque (EPA) et de l’acide docosahéxaénoïque (DHA) dépend de la pureté des oméga 3 et du rapport EPA : DHA, pureté pas toujours mentionnée sur les produits mis en vente. De nombreux essais de prévention cardiovasculaire primaire et secondaire par les oméga 3 ont donné des résultats assez variables, probable conséquence de la non-uniformité des produits administrés. Les essais ASCEND et VITAL avec une faible dose (1 g/j) d’un mélange d’EPA et de DHA, se sont avérés négatifs. Au contraire, l’essai japonais JELIS a montré une réduction de 19% des événements cardiovasculaires par une supplémentation en EPA pur à une dose forte de 1,8 g/j, et l’essai REDUCE-IT une réduction de 25% des événements cardiovasculaires par le traitement par EPA pur à forte dose (4 g/j) en prévention primaire chez des diabétiques à haut risque cardiovasculaire et en prévention secondaire. L’ensemble de ces études pré-cliniques et cliniques suggère que les oméga 3 pourraient être une nouvelle piste de prévention secondaire. A suivre !

Jean-Caude WAUTRECHT s’est penché sur l’utilisation des AOD à faible dose en association à l’aspirine (AAS) dans l’artériopathie périphérique. Il a ainsi rappelé que le risque cardiovasculaire (CV) reste élevé en cas d’artériopathie périphérique malgré un traitement médical optimisé. L’intérêt des AOD dans la prévention des ECV en pathologie artérielle est lié au fait que le mécanisme d’action des AOD les fait interagir non seulement au niveau de la thrombine avec inhibition de la formation de fibrine, mais aussi au niveau de l’activation plaquettaire notamment via les récepteurs PAR de la thrombine. L’étude ePAD a comparé l’association AAS 100 mg + clopidogrel 75 mg à celle

AAS 100 mg + edoxaban 60 mg pendant 3 mois, avec ensuite AAS seule jusqu’à 6 mois ou plus chez 203 patients ayant bénéficié d’un traitement endovasculaire. Le risque de survenue d’un événement ischémique ou hémorragique était comparable à 6 mois. L’incidence des re-sténoses ou ré-occlusions était plus faible dans le groupe edoxaban mais la différence n’était pas statistiquement significative. L’étude COMPASS a évalué le risque d’ECV chez plus de 27.000 patients porteurs d’une coronaropathie ou d’une artériopathie périphérique stables. Les patients étaient randomisés en 3 groupes : AAS 100 mg, AAS 100 mg + rivaroxaban 2 x 2,5 mg ou rivaroxaban 2 x 5 mg. L’étude a été arrêtée prématurément du fait d’une supériorité dans le bras AAS 100 mg + rivaroxaban 2 x 2,5 mg avec une diminution du risque absolu d’accidents CV de 24 % mais une augmentation des hémorragies majeures par rapport à l’AAS seule. Il reste à définir quels patients à haut risque pourraient bénéficier de cette association. L’étude VOYAGER est en cours et permettra peut-être de confirmer les données de l’étude COMPASS bien qu’il s’agisse d’un profil différent de patients. Cette étude compare l’AAS 100 mg à l’association AAS 100 mg + rivaroxaban 2 x 2,5 mg chez environ 6500 patients ayant bénéficié d’une revascularisation périphérique en termes d’événements CV majeurs (MACE) ou d’événements périphériques majeurs (MALE).JC WAUTRECHT conclut que les inhibiteurs du facteur Xa activé à faible dose associés à l’AAS apparaissent comme une voie thérapeutique prometteuse en pathologie artérielle périphérique dans la réduction du risque CV, mais de nombreuses questions restent en suspens et les découvertes de l’étude COMPASS doivent être confirmées. Pour l’heure, ce dosage n’est pas disponible en France.

M. Farnier V. Durlach

V. Schini-Kerth J-C. Wautrecht


La session infirmière s’est déroulée autour de 2 thématiques cette année : celle du cadre d’exercice d’une infirmière en médecine vasculaire et celle de la gestion des troubles trophiques.

Le professeur Sylvie MEAUME (Paris) a modéré cette session avec Mme Sabrina GRUNERT (Strasbourg)

La 1ère partie de la session infirmière, consacrée à la place de l’IDE en médecine vasculaire, a débuté par une présentation de Mme Sabrina GRUNERT (Strasbourg) sur le rôle d’une IDE dans un service hospitalier d’explorations vasculaires. Elle a présenté le quotidien d’une IDE chargée de la gestion des demandes d’explorations écho-Doppler (urgentes et non urgentes), du planning médical et de la réalisation de l’exploration de la microcirculation. Elle a pu souligner la difficulté pour une IDE de faire le tri des demandes d’explorations vasculaires et notamment de la justification de leurs indications. La discussion a permis d’échanger sur les différences régionales de la gestion des secteurs d’exploration vasculaire et de la formation nécessaire à ce type de poste.

Le Dr Sébastien GAERTNER a par la suite présenté le cadre réglementaire de la délégation des tâches en explorations vasculaires (Doppler et écho-Doppler). Les examens Doppler et la réalisation d’IPS ne font pas partie des tâches normalement réalisables par une IDE selon le Journal Officiel, malgré les pratiques courantes. Les échanges avec l’auditoire ont permis de préciser que les infirmières ASALEES ont cependant cette capacité. La délégation des tâches en écho-Doppler nécessite l’instauration d’un protocole de coopération médicale validé par la Haute Autorité de Santé. Pour l’heure, aucun protocole de coopération n’est validé en France, mais l’équipe de médecine vasculaire de Strasbourg en a soumis un qui est en cours d’évaluation. En cas de d’acceptation par la HAS, ce protocole pourra servir pour n’importe quelle autre structure et facilitera les démarches ultérieures.

Mme Martine RODIER ROTH a enchainé avec les tâches actuellement possibles d’êtres effectuées par une IDE et les futures possibilités de délégation des tâches, soit à travers un protocole de coopération soit par la qualification d’IDE en pratique avancée. Les échanges furent nombreux avec l’auditoire concernant notamment la pratique de sclérose esthétique par une

IDE, qui n’est encore à ce jour pas possible en France selon la réglementation en vigueur.

Après la pause, la session s’est consacrée aux troubles trophiques ou Mme Rachel WELTZ a entamé la 2e partie de séance en tant que spécialiste en plaie et cicatrisation et de l’optimisation des réseaux de soins, notamment en milieu libéral.

Le Professeur Sylvie MEAUME a présenté par la suite les actualités des pansements, en tant que référente nationale des plaies et cicatrisation. Il a été souligné la place privilégiée de certains pansements, qui, devant les preuves de leur efficacité dans les ulcères, se voient attribuer un meilleur remboursement.

Mme Tugba DENIZ a clos la matinée en rappelant le principe de la VAC thérapie et de ses indications, en prélude aux ateliers de l’après-midi. Après le Workshop organisé par URGO sur la compression médicale, l’après-midi fut consacrée aux ateliers. Les infirmières furent réparties en 3 groupes pour assister à 3 ateliers pratiques consacrés aux troubles trophiques :

- L’exploration de la microcirculation par la TcPO2 et à la pression au gros orteil (Mme GRUNERT).

- La mise en place d’une thérapie à pression négative et des consignes à respecter pour la confection du pansement VAC (Mme DENIZ).

- L’hypno VR, outil de réalité virtuelle pouvant servir comme moyen antalgique lors de la réfection des pansements (Mr CHAUVIN).

Dans les 3 ateliers, l’aspect pratique et l’utilisation au quotidien des outils a été mis en avant, permettant d’échanger sur les « trucs et astuces » pour permettre l’optimisation de leur emploi ou de leur mise en place.

Les principaux points forts de cette journée furent le temps consacré aux échanges, apprécié des congressistes et les sujets d’intérêt communs entre IDE et médecins.

SESSION

Session infirmièresSébastien GAERTNER ([email protected])


Par le Docteur Jean Pierre LAROCHE, commentaires du cas clinique interactif introduisant la partie dédiée aux recommandations 2019 ACC/AHA de bonne pratique dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.

Vous pouvez trouver sur le site les fiches de synthèse de ces guidelines, rédigées par le Comité Recommandations, en suivant les chemins suivants Médiathèque/ Publi SFMV/ Recos et SDQ ou encore Médiathèque/ Publi SFMV/ Fiches pratiques/ Comité recos.

Un homme de 38 ans vient vous voir pour un avis suite au décès de son père par IDM à l’âge de 65 ans.

- Il mesure 1m78 pèse 85 kg soit un IMC à 27kg/m2

- Il est fumeur.

- Il fait 1 footing de 45 minutes/semaine.

- Il ne se plaint pas de symptôme particulier.

Que proposez-vous comme bilan ? (Réponse à choix unique)

1. Vous évaluez son risque cardio vasculaire (CV) à l’aide de l’échelle ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) (24.1 %)

2. Vous évaluez son risque CV à l’aide de l’échelle Score (61.4 %)

3. Vous faites un examen écho-Doppler de l’aorte et des membres inférieurs (7.2 %)

4. Aucune de ces propositions (7.2 %).

Commentaires JPL : échelle SCORE validée le bon choix. Mais je vous en donne une autre l’échelle Suisse GSLA qui prend en compte plus de paramètres - lien : https://www.gsla.ch/calcul-du-risque/calculateur-de-risque-du-gsla Ne pas oublier que l’évaluation du risque CV à 10 ans est déterminant pour mette en place un traitement (cf. risque CV HAS)

- Sa pression artérielle est de 142/90mmHg.

- Son bilan biologique : . HDLc : 0,35 g/l

. LDLc : 1,64 g/l

. Créatininémie et glycémie normales.

Quelle prise en charge proposez-vous ? (Réponse à choix multiple)

1. Arrêt du tabac (49.5 %)

2. Augmentation de l’activité physique (32 %)

3. Mise en place d’une statine (9.5 %)

4. Mise en place d’une statine + anti-PCSK9

5. Traitement antihypertenseur (9 %).

Session du Comité RecommandationsJoëlle Y LAFFONT ([email protected]) pour le comité recommandations.


Commentaires JPL : Le tabac est l’ennemi numéro 1, son arrêt est déterminant. L’activité physique : 150 mn/semaine, de manière régulière, 20 mn/j. Une statine est justifiée en cas de risque cardio-vasculaire compris entre 5% et 10 % et > 10%. Les antiPCSK9 n’ont aucune indication pour ce patient.

Vous le revoyez à l’âge de 43 ans, adressé de nouveau par son médecin traitant pour avis sur son risque CV.

- Sa pression artérielle est équilibrée 125/79mmHg.

- Il est toujours asymptomatique et poursuit son footing hebdomadaire

- Il fume toujours

- Il pèse maintenant 80 kg soit un IMC à 25kg/m²

Que proposez-vous comme bilan ? (Réponse à choix multiple)

1. Vous évaluez son risque CV à l’aide de l’échelle ASCVD (15.6 %)

2. Vous évaluez son risque CV à l’aide de l’échelle Score (60.2 %)

3. Vous faites un examen écho-Doppler de l’aorte et des membres inférieurs (14.8 %)

4. Aucune de ces propositions (9.4 %).

Commentaires JPL : Echelle SCORE. L’échelle ASCVD utilisée dans les recos AHA, non, le risque évalué ne correspond pas au risque pris en compte en France (HAS). Plus qu’un échodoppler des artères des MI, réalisation d’un balayage échographique au niveau des carotides et des fémorales : on comptabilise une plaque / axe (> 1.5mm) , 1 plaque sur chaque axe corrélé au score de Framingham (score de 4, haut risque CV) . On retrouve cette évaluation dans les recos ESC 2019 (dyslipidémie et diabète).

- Sa pression artérielle est de 125/79mmHg

- Son bilan biologique : . HDLc : 0,35g/l . LDLc : 1,64g/l . Créatininémie et glycémie normales

- Le score ASCVD est à 7.8% à 10 ans.

Quelle prise en charge proposez-vous ? (Réponse à choix multiple)

1. Arrêt du tabac (48 %)

2. Augmentation de l’activité physique (26.5 %)


4. Mise en place d’une statine + anti-PCSK9 (0.9%)

5. Traitement antihypertenseur. (1.7 %)

Commentaires JPL : Arrêt du tabac bien entendu, activité physique oui, statine oui car indiquée si risque CV modéré, LDL doit être < 100 mg/dL.


Il vous apprend aussi que depuis deux ans, il a été dépisté VIH positif.Les IPS droit et gauche sont 0,92 et 0,94.

Est-ce que cela modifie votre prise en charge ? (Réponse à choix unique)

1. Oui (35.2%)

2. Non (52.4 %)

3. Ne sait pas (12.4 %)

Commentaires JPL : VIH facteur de risque d’athérome accéléré comme pour toutes les atteintes inflammatoires, ce patient est donc à sur-risque CV.

Cela modifie votre prise en charge, quel bilan faites-vous alors ? (Réponse à choix unique)

1. Echo-Doppler des troncs supra-aortiques (43.5 %)

2. Mesure de l’épaisseur intima-média (6.3 %)

3. Score calcique (22.4 %)

4. Echographie cardiaque (3.1 %)

5. Je ne fais rien de plus. (24.7 %)

Commentaires JPL : plutôt le balayage carotido-fémoral.Epaisseur intima média (ESC : AGAINST), au cas par cas et c’est le cas le score coronaire calcique. (cf. icono)

Le score coronaire calcique est à 115.Quel traitement mettez-vous en place ? (Réponse à choix multiple)

1. Arrêt du tabac (38.4 %)

2. Augmentation de l’activité physique (23.6 %)


4. Mise en place d’une statine + anti-PCSK9

5. Traitement antihypertenseur (24.7 %)

6. Traitement antiplaquettaire (8.5 %).

Commentaires JPL : score calcique à 115.Risque intermédiaire donc entre 5 et 10%……, statine oui

Quel type de statines choisissez-vous ?

1. Atorvastatine 80 mg (14.3 %)

2. Simvastatine 40 mg (27.3 %)

3. Pravastatine 40 mg (18 %)

4. Pravastatine 10 mg (23 %)

5. Rosuvastatine 20 mg (17.4 %).

Commentaires JPL : statine dose intermédiaire qui sera à ajuster au LDL, qui devra être < 70 mg / dL, SIMVASTATINE ou PRAVASTATINE.


La prise en charge des ulcères de jambe avec participation artérielle est délicate car, si une compression est nécessaire dans la gestion de l’insuffisance veineuse, elle ne doit pas être délétère sur l’artériopathie. Actuellement, les recommandations manquent et n’existent que pour l’ulcère veineux. A travers l’enquête en ligne SFMV et le cas clinique proposés, il apparaît que les prises en charge sont hétérogènes.

Les objectifs du cas clinique sont, chez un patient présentant une artériopathie avec ulcère :

- D’identifier les examens utilisés par les MV . pour éliminer une AOMI . pour vérifier l’absence de contre-indication au port d’une compression

- De déterminer si les critères de choix changent en fonction de la clinique et de la pression d’orteil avec :

. une PGo à 44 mm Hg . une PGo à 22 mm Hg

Au total, 86 médecins vasculaires ont répondu à l’enquête en 4 jours (distribution de l’enquête par mail sur le site de la SFMV et via les stands des industriels de la compression à Strasbourg : Innothéra, Médi, Urgo, Thuasne et Sigvaris.

CAS CLINIQUE

Mr GB, âgé de 82 ans, aux antécédents de TVP multiples bilatérales, marche très peu et présente des ulcères de jambes évoluant depuis 2 ans. L’écho-Doppler veineux montre un reflux poplitéo-fémoral bilatéral.

A propos d’un cas clinique présenté par M. Nou, proposé par les membres du groupe de travail Comité Interface Compression de la SFMV (JF Auvert, P Carpentier, C Elbhar, M Nou-Howaldt, P Ouvry, I Quéré, V Soulier-Sotto, A. Tissot, D Barcat,C.Jurus, Ph. Leger, C Le Hello – logistique : I. Dauriac)

Monira NOU-HOWALDT ([email protected]), Chantal ELBHAR, Jean François AUVERT, pour le groupe CIC.


Q1. Vous voulez éliminer une participation artérielle. Vous réalisez ou demandez en première intention :

Q2. Vous souhaitez vérifier l’absence de contre-indication au traitement compressif. Vous réalisez ou demandez en première intention :

Quatre-vingt-dix pour cent des des médecins interrogés sont en accord avec les recommandations HAS en mesurant l’IPS, et 66% vont plus loin en couplant systématiquement l’IPS à un écho-Doppler artériel des membres inférieurs.

Actuellement, le seuil de 0.6 d’IPS à la cheville est retenu pour contre-indiquer une compression. Quarante pour cent des sondés suivent cette recommandation et ne mesurent que l’IPS ; 44% jugent nécessaire de coupler systématiquement cette mesure à un écho-Doppler ; 9% utilisent la pression de perfusion distale à la cheville et 5% celle à l’orteil ; Il apparaît sur ces premiers résultats que l’IPS est, pour une majorité des MV, un outil insuffisant dans le dépistage de l’AOMI et dans la gestion de la compression en cas d’ulcère de jambe avec artériopathie.


Q4. Ses artères sont incompressibles à la cheville (IPS imprenables), ses flux distaux difficiles à trouver et démodulés et la pression d’orteil est à 44 mm Hg. Le traitement compressif est :

Q3. Ses artères sont incompressibles à la cheville (IPS imprenables). Ses flux distaux sont difficiles à trouver et démodulés. Vous souhaitez vérifier l’absence de contre-indication au traitement compressif. Vous réalisez ou demandez en première intention :

Plus de 2/3 des sondés jugent la pression à l’orteil utile. La mesure de la pression à l’orteil semble être une alternative pour pallier les limites de l’IPS dans l’évaluation d’une contre-indication à la compression. En effet, à l’inverse de la pression à la cheville, il n’y a pas d’altération de la mesure en cas de médiacalcose car cette dernière n’atteint pas les orteils. Pour préciser ces données, 2 cas vous ont été proposés.

Dans le premier cas le patient présente une ischémie permanente de repos hors ischémie critique(IPSo = 44mmHg) et dans le second cas, le patient présente une ischémie critique (IPSo = 22mmHg)


Q4. Ses artères sont incompressibles à la cheville (IPS imprenables), ses flux distaux difficiles à trouver et démodulés et la pression d’orteil est à 44 mm Hg. Selon vous :

Q5. Ses artères sont incompressibles à la cheville (IPS imprenables), ses flux distaux difficiles à trouver et démodulés et la pression d’orteil est à 22 mm Hg. Le traitement compressif est :

Quatre-vingt-quatorze pour cent des répondants contre-indiquent la compression. Néanmoins, si une compression est appliquée, la grande majorité privilégie les bandages monotypes soit inélastiques, soit à allongement court. Si une bicouche est appliquée, le choix se portera également sur des bandages peu compressifs. Etonnamment, quelques-uns font le choix de kits multicouches alors qu’ils sont indiqués dans les cas où l’IPS est > 0.8.


Q5. Ses artères sont incompressibles à la cheville (IPS imprenables), ses flux distaux difficiles à trouver et démodulés et la pression d’orteil est à 22 mm Hg. Selon vous :

Là encore la grand majorité contre-indique la compression. Néanmoins, si une compression est appliquée, le choix idéal se porte vers la compression inélastique monotype ou bien l’association avec une bande à allongement court. Cette fois, la pression à l’orteil limite les prescriptions par allongement long ou des kits commerciaux. On voit donc bien sur ces 2 cas que la présence d’une AOMI modifie les pratiques.

Les MV osent aller au-delà des seuils limites fixées par l’HAS mais adaptent la compression en privilégiant des dispositifs monotypes ou multicouches peu compressibles (bandes inélastiques ou à allongement court). A partir de ces résultats, une étude prospective sur le sujet est en train d’être élaborée.


Lors du Congrès SFMV de Strasbourg, #SFMV2019, Ensemble Pour Les Vaisseaux (fonds de dotation), le comité d’organisation de Strasbourg avec l’aide de la Mairie de Strasbourg, avons organisé un Speed Dating Vasculaire le samedi après-midi 28 Septembre, place Dauphine.

L’événement à été fait l’objet d’un reportage le soir même sur FR3 : https://youtu.be/i5yqm1tt3z4

Ce dépistage vasculaire a duré 3h30. Deux cent cinquante personnes en ont bénéficié, avec l’aide 4 appareils d’échographie (sociétés GE, HITACHI ALOKA, MINDRAY et PHILIPS) et un appareil de mesure automatique de l’Index de Pression Systolique (MEDILYS Santé). Merci aux différents constructeurs qui ont répondu présents avec appareils et lit d’examen.Cette opération a été relayée par les Dernières Nouvelles d’Alsace, 3 jours avant, merci à eux aussi.Deux cent cinquante personnes examinées par 14 médecins vasculaires bénévoles issus de la région et d’ailleurs : merci !

Sur les 250 personnes qui ont bénéficié du dépistage, la majorité avaient plus de 60 ans ou avaient des antécédents familiaux cardiovasculaires.

RESULTATS

Trois anévrismes de l’aorte abdominale sous rénale retrouvés, mesurés entre 34 et 30 mm de diamètre antéro-postérieur, tous non connus ; cinq AOMI non connues avec des IPS anormaux. Il faut noter enfin et surtout que le score de risque carotido-fémoral était égal à 4 (haut risque CV) pour 30% des personnes dépistées.

Cette opération Grand Public n’aurait été possible sans Christine Stirnemann qui s’est battue pour que ça marche, et ça a marché ++++, merci Christine !

On vous donne rendez-vous à Bordeaux, le samedi après-midi.

Les opérations Grand Public sont toujours efficaces. Strasbourg était la sixième après LYON (2012), MARSEILLE (2013), MONTPELLIER (2014), NANCY (2015), et AMIENS (2017). C’est un moment de partage et d’informations avec des patients à l’écoute et qui veulent savoir et apprendre. Au-delà des tests pratiqués, les discussions sont toujours passionnantes et pleines de surprise. Le dialogue médecin-patient, trop souvent réduit à la plus simple expression, explique aussi l’attirance du Grand Public vers ce type de manifestation.

* Président d’EPLV, ** Secrétaire Générale d’EPLV

Speed dating vasculaireà StrasbourgJean-Pierre LAROCHE * ([email protected]),Joëlle LAFFONT ** ([email protected])



BOURSE DE RECHERCHE EN MÉDECINE VASCULAIRE SFMV 2019

Dr. Lina KHIDER (Paris)pour son projet sur : « Validation pré-clinique du dispositif humain de recanalisation par cavitation ultrasonore sur un modèle porcin de thrombose veineuse profonde chronique ».

PRIX COMMUNICATIONS LIBRES ORALES

SESSION 1Bastien WOEHL (Strasbourg) : Indice de distribution des globules rouges : marqueur pronostique dans la maladie thromboembolique veineuse. Données du registre REMOTEV.

SESSION 2Pierre JEHANNIN (Rennes) : Validité clinique d’une nouvelle méthode d’évaluation ambulatoire du temps de marche sans douleur et du temps maximal de marche par couplage de moniteurs d’activité chez les patients artériopathes.

PRIX POSTERS

PRIX DU JURYBenjamin SONNET (La Tronche) : Évaluation de l’utilisation de l’Enoxaparine 2000 UI au CHU Grenoble Alpes.

PRIX DU PUBLICSara JIDAL (Montpellier) : Incidence de l’artériopathie des membres inférieurs chez les malades ayant participé à la campagne de dépistage itinérant des complications du diabète en milieu rural : DIABSAT-ART.

Lauréats Bourse de recherche SFMV et Prix remis lors de notre 18ème Congrès


PortfolioStrasbourg

2019





AVIS DE LA C

OM

MISSION DE LA T

RA

NSPA

RENCE

2018HAS

8ELQ14-432FR1800249–PP-ELI-FRA-0104_AP-189x285_E0724.indd 1 24/07/2019 10:29


P.69RIVAROXABAN AJUSTE AU POIDS DANS LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DE L’ENFANT : L’ÉTUDE DE PHASE 2 EINSTEIN-JR.O. Espitia

P.76COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES APRÈS LASER ENDOVEINEUX.G. Miserey, S. Gracia, J. Risse

P.79NEWLETTER CJMJ : TOCILIZUMAB ET MALADIE DE HORTON.S. Soudet, l. Khider, G. Goudot, JP. Laroche, T. Mirault

P.84VISUALISATION D’UNE MALADIE ATHÉROMATEUSE ASYMPTOMATIQUE POUR UNE PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE OPTIMALE (VIPVIZA) :ESSAI PRAGMATIQUE, OUVERT ET RANDOMISÉ.I. Desormais

BibliographieNUMÉRO 49


Rivaroxaban ajusté au poids dans la thrombose veineuse profonde de l’enfant : l’étude de phase 2 Einstein-Jr.Bodyweight-adjusted rivaroxaban for children with venous thromboembolism (EINSTEIN-Jr): results from three multicenter, single-arm, phase 2 studies. Paul Monagle, Anthonie W A Lensing, Kirstin Thelen, Ida Martinelli, Christoph Male, Amparo Santamaría, Elena Samochatova, Riten Kumar,Susanne Holzhauer, Paola Saracco, Paolo Simioni, Jeremy Robertson, Gernot Grangl, Jacqueline Halton, Phillip Connor, Guy Young, Angelo C Molinari, Ulrike Nowak-Göttl, Gili Kenet, Stefanie Kapsa, Stefan Willmann, Akos F Pap, Michael Becka, Teresa Twomey, Jan Beyer-Westendorf, Martin H Prins, Dagmar Kubitza, for the EINSTEIN-Jr Phase 2 Investigators*

www.thelancet.com/haematology Published online August 13, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3026(19)30161-9

Olivier ESPITIA ([email protected])

INTRODUCTION

Dans les pays développés, la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est moins fréquente chez l’enfant que chez l’adulte, l’incidence est de 0,07 à 0,49/10000/an chez l’enfant, contre 5,6 à 16/10000/an chez l’adulte. Il existe 2 pics d’incidence de la MTEV chez l’enfant : entre 0 et 1 an avec une incidence de 1/10 000 enfants/an, et à la puberté, entre 15 et 17 ans, avec une incidence de 1,14/10 000/an ; 12% des thromboses chez l’enfant sont rencontrées en période néonatale. Contrairement à l’adulte, où l’on retrouve 40% de thromboses veineuses idiopathiques, elles ne représentent que 5% chez l’enfant et moins de 1% en néonatalogie. Chez les enfants de moins de 1 mois, à l’exception de la thrombose spontanée de la veine rénale, les thromboses veineuses sont presque toujours associées à la présence d’un cathéter.

Le système hémostatique de l’enfant est un système dit « immature », mais efficace. A la naissance, les facteurs vitamine K dépendants sont à 50% des taux adultes. Ils augmentent jusqu’à environ 6 mois de vie, où la plupart des facteurs atteignent leurs taux définitifs (hormis la protéine C qui l’atteint entre 5 et 10 ans).

Le traitement de la MTEV chez l’enfant est extrapolé de données obtenues dans les populations adultes. L’expérience clinique montre que des doses plus élevées par kilogramme de masse corporelle chez les enfants seraient nécessaires pour obtenir un effet anticoagulant similaire à celui des adultes pour le traitement de la MTEV que ce soit pour l’héparine non fractionnée (HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou les antivitamines K (AVK).

Par ailleurs, le rivaroxaban est un traitement oral qui est un inhibiteur direct du facteur Xa ; il est utilisé en traitement de la phase aiguë la MTEV de l’adulte avec un schéma de 15 mg 2 x par jour pendant les 21 premiers jours suivie de 20 mg/jour en une prise pour une période minimum de trois mois. En comparaison aux traitements anticoagulants antérieurs, il se complique moins de saignement majeur et n’est pas inférieur en termes de prévention de la récidive de la MTEV. Le rivaroxaban présente certains avantages qui seraient particulièrement intéressant dans une population pédiatrique : il s’agit d’un traitement oral qui ne nécessite pas de surveillance biologique, il permettrait de limiter le recours aux injections et éviterait les prélèvements sanguins itératifs.


Un modèle pharmacodynamique in vitro d’évaluation du rivaroxaban sur le plasma d’enfants et de nouveau-né a été développé par Willmann and coll. L’étude EINSTEIN Jr phase 1, dans laquelle les enfants recevaient du rivaroxaban, a permis de prédire qu’une dose ajustée au poids chez l’enfant permettait d’obtenir les mêmes concentration de rivaroxaban qu’une dose quotidienne de 20 mg de rivaroxaban chez l’adulte.

L’objectif de cette étude de phase 2 était, chez des patients de -18 ans ayant une MTEV après une phase d’anticoagulation initiale classique, de confirmer ou d’adapter la dose de rivaroxaban prédite ajustée au poids, et de confirmer la sécurité des doses de rivaroxaban ajustées au poids dans une population pédiatrique.

MÉTHODES

Trois études multicentriques simple bras évaluant la sécurité, la pharmacocinétique, la pharmacodynamique et l’efficacité des profils de doses de rivaroxaban ajustées au poids ont été réalisées avec des patients présentant une MTEV. Une étude pour des enfants de moins de six mois, une étude pour des enfants âgés de 6 mois à 5 ans et une pour des enfants âgés de 6 à 17 ans.

Les enfants inclus dans cette étude présentaient une MTEV documentée. Ils avaient eu au moins 2 mois d’HBPM, de fondaparinux ou d’AVK ; ou étaient traités depuis au moins six semaines pour les enfants avec une thrombose veineuse profonde (TVP) induite par un cathéter. Les enfants de moins de 6 mois devaient avoir eu un traitement anticoagulant d’au moins 5 jours. Les enfants de moins de 6 mois devait avoir un poids > 2,6 kg et une alimentation orale depuis au moins 10 jours.Les critères d’exclusion étaient un haut risque de saignement, une clairance de la créatinine < 30 ml/min, les enfants de moins de 6 mois étaient exclus si leur taux de créatininémie était > 1,5 fois la référence ou s’il existait une hépatopathie induisant une coagulopathie.Cette étude a d’abord inclus des enfants de 12 à 17 ans puis quand le profil pharmacocinétique pour cette tranche d’âge a été établi en termes de sûreté et d’efficacité, les enfants âgés de 6 à 11 ans ont été inclus ; cette méthode d’inclusion a été répétée pour les enfants de 2 à 5 ans puis les enfants de 6 mois à 1 an puis les enfants de moins de 6 mois.Le traitement par rivaroxaban a été débuté 4 heures après de l’HNF ou 6 à 12 h après l’administration d’HBPM, et 12 à 24 h après l’arrêt des HBPM ou du fondaparinux. Pour les enfants sous AVK, le rivaroxaban a été débuté lorsque l’INR était < 2,5.Le rivaroxaban a été administré à une dose adaptée selon le poids en 1, 2 ou 3 prises par jour. Les enfants âgés de plus de 12 ans recevaient des comprimés de rivaroxaban. Initialement les enfants entre 6 et 11 ans recevaient des comprimés puis une suspension

de rivaroxaban. En raison du schéma de l’étude par palier et parce que seulement les comprimés étaient disponibles au début l’étude (rivaroxaban en suspension disponible après le début de l’étude) différentes doses ont été données aux enfants ayant des poids entre 20 et 40 kg ; ils recevaient à l’initiation de l’étude 2 comprimés puis ceux incluent plus tard au cours de l’étude avaient le traitement en suspension. Pour les enfants de moins de 6 mois en raison de l’absence de données préalable, une approche attentive de la sureté a été réalisée initialement avec 2 prises par jour de rivaroxaban puis une fois la sureté établie, les doses ont été augmentées à 3 prises par jour.

Le rivaroxaban a été administré en suspension jusqu’à 2 heures après les repas.

Des tests d’hémostase : Concentration plasmatique rivaroxaban au pic, en résiduel et une aire sous la courbe (AUC), TP, TCA, activité anti Xa ont été réalisés.Le rivaroxaban a été administré pendant 7 jours pour les enfants de moins de 6 mois et 30 jours pour les autres classes d’âge. Des imageries ont été répétées à la fin de l’étude pour évaluer l’évolution de la MTEV.

RÉSULTATS

Données cliniquesCette étude a inclus 93 enfants, leurs caractéristiques sont présentées dans le tableau 1. Sur les 93 enfants, 89 (96%) ont terminé le traitement à l’étude et étaient évaluables pour les paramètres de tolérance, de pharmacocinétique et de pharmacodynamique ; 4 ont retiré leurs consentements. Une nouvelle imagerie à la fin de la période de traitement par rivaroxaban de 30 jours (ou 7 jours si moins de 6 mois) a été obtenue chez 75 enfants (81%).


Age

Moins de6 mois

suspension (n=10)

6 mois à 1 ansuspension

(n=15)

2–5 anssuspension

(n=25)

6–11 anssuspension

(n=19)

6–11 ansComprimés

(n=13)

12–17 ansComprimés

(n=11)Total (n=93)

Sexe Féminin n (%)

5 (50%) 9 (60%) 12 (48%) 6 (32%) 5 (38%) 8 (73%) 45 (48%)

Age, années moyenne (SD)

0.1 (0.1) 1.4 (0.5) 4.2 (1.1) 8.0 (2.0) 9.2 (2.0) 16.1 (1.1) 6.4 (5.0)

Poids en Kg moyenne (SD)

4.0 (1.6) 10.6 (2.4) 17.5 (5.4) 35.2 (11.9) 31.7 (9.9) 73.7 (44.6) 27.2 (25.9)

IMC moyenne (SD) 17.8 (2.3) 16.3 (3.0) 19.2 (4.1) 17.8 (2.1) 26.0 (14.5) 18.8 (6.6)

Ethnie n (%)

Caucasien 8 (80%) 10 (67%) 23 (92%) 16 (84%) 11 (85%) 10 (91%) 78 (84%)

Africain 1 (10%) 2 (13%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 0 6 (6%)

Asiatique 0 1 (7%) 0 1 (5%) 0 1 (9%) 3 (3%)

Maladie thromboembolique veineuse n (%)

Membres inférieurs, veine cave, EP, oreillette droite

7 (70%) 10 (67%) 6 (24%) 4 (21%) 1 (8%) 7 (64%) 35 (38%)

Membres supérieurs, veine sous-clavière ou les deux

0 0 4 (16%) 3 (16%) 4 (31%) 1 (9%) 12 (13%)

Veine et sinus cérébraux, veine jugulaire ou les deux

3 (30%) 5 (33%) 15 (60%) 12 (63%) 8 (62%) 3 (27%) 46 (49%)

Aucun saignement majeur n’a été signalé. Des hémorragies non majeures cliniquement significatives ont été rapportées chez quatre enfants (4%) (IC à 95% 1.2–10.6) : une ménorragie chez trois enfants âgés de 12 à 17 ans et des saignements gingivaux chez un enfant de 6 à 11 ans. Il n’y a eu aucune récidive de

MTEV, l’évolution sous traitement est présentée dans le tableau 2.La plupart des enfants ont reçu une anticoagulation standard avant de débuter le rivaroxaban, ainsi l’évolution du thrombus ne peut pas être complètement attribuée au traitement par rivaroxaban.

Table 1 : Caractéristiques de la population

Tabeau 2 : Evolution du thrombus entre l’imagerie initiale et l’imagerie à la fin du traitement par rivaroxaban.

AGE Moins de 6 mois(n=8)

6 mois à 1 an(n=12)

2–5 ans (n=22)

6–11 ans(n=26)

12–17 ans(n=7)

Total(n=75)

DISPARITION THROMBUS 4 (50%) 5 (42%) 6 (27%) 6 (23%) 3 (43%) 24 (32%)

RÉGRESSION DU THROMBUS 3 (38%) 4 (33%) 15 (68%) 17 (65%) 4 (57%) 43 (57%)

STABILITÉ 1 (13%) 3 (25%) 1 (5%) 3 (12%) 0 8 (11%)

AGGRAVATION 0 0 0 0 0 0


Poids

Enfants agés de6–17 ans

Enfants agés de6 mois à 5 ans

Enfants de la naissance à 6 mois

Dose et nombre d’administration de rivaroxaban recommandées

pour la phase 3

Comprimé 1x/j

Suspension 2x/j Suspension 2x/j

Part ASuspension 2x/j

Part BSuspension 3x/j

Dose quotidienne Administration

2,6 à < 3 kg - - - 1,0 1,5 2,4 0,8 3x/j

3 à < 4 kg - - - 1,2 1,8 2,7 0,9 3x/j

4 à < 5 kg - - - 1,8 2,7 4,2 1,4 3x/j

5 à < 6 kg - - 2,8 2,4 - 4,8 1,6 3x/j

6 à < 7 kg - - 3,6 3,2 - 4,8 1,6 3x/j

7 à < 8 kg - - 4,4 3,8 - 5,4 1,8 3x/j

8 à < 9 kg - - 6,4 5,0 - 7,2 2,4 3x/j

9 à < 10 kg - - 6,4 - - 8,4 2,8 3x/j

10 à < 12 kg - - 6,8 - - 9,0 3,0 3x/j

12 à < 20 kg - 8,0 8,0 - - 10,0 5,0 2x/j

20 à < 30 kg 7,5 10,0 10,0 - - 10,0 5,0 2x/j

30 à < 40 kg 10,0 15,0 15,0 - - 15,0 15,0 1x:j

40 à < 50 kg 15,0 15,0 15,0 - - 15,0 15,0 1x:j

≥ 50 kg 20,0 20,0 20,0 - - 20,0 20,0 1x:j

Tabeau 3 : Doses de rivaroxaban ajustées en fonction du poids du programme de phase 2 et schémas posologiques recommandés pour le rivaroxaban dans l’étude de phase 3 EINSTEIN-Jr. Les données sont les doses quotidiennes totales de rivaroxaban en mg évaluées dans les études de phase 2, stratifiées en fonction du poids. La partie A indique les doses dérivées de la phase 1 et modifiées ultérieurement au cours de l’optimisation en cours d’étude (sur la base des données déjà obtenues chez les enfants plus âgés). La partie B indique l’augmentation des doses et l’augmentation du nombre d’administrations après l’analyse des résultats initiaux ( - = données non disponibles).

Données biologiquesLes doses de rivaroxaban administrées dans cette étude sont présentées dans le tableau 3. A l’état d’équilibre tous sauf un des enfants de plus de 30 kg, avaient une aire sous la courbe (AUC), une Cmax et une Crésiduelle dans les normes de la population adulte (Figure1).

Les enfants de moins de 30 kg qui recevaient du rivaroxaban 1 fois par jour en comprimé avaient une AUC plus faible que la médiane de la valeur adulte, alors que lorsqu’ils prenaient du rivaroxaban en suspension 2 x par jour, l’AUC était comparable à la population adulte en sachant que la dose quotidienne de rivaroxaban était plus élevée. Pour les enfants de moins de 20 kg et particulièrement pour se de moins de 12 kg, les AUC, Cmax, Crésiduelle étaient inférieures à la médiane à de référence de l’adulte.

Pour les enfants n’ayant pas eu de changement majeur de leur thrombus sous rivaroxaban, les données de pharmacocinétique ne retrouvaient pas cette population au niveau de la borne inférieure des différents paramètres biologiques étudiés. De même, les enfants ayant eu une disparition de leur thrombus, une amélioration significative ou ayant présenté un saignement significatif non majeur, ne se trouvaient pas au niveau de la borne supérieure des différents paramètres, il n’y avait donc pas de lien évident entre les données pharmacocinétiques et l’évolution clinique.À quelques exceptions près, le TP, le TCA étaient concordant avec les valeurs de référence de la population adulte. Il existait une relation linéaire entre l’activité anti Xa est les concentrations plasmatiques de rivaroxaban.


Figure 1 : Résultats pharmacocinétique chez les enfants recevant du rivaroxaban ajusté en fonction du poids par rapport aux patients adultes atteints de MTEV. Les graphiques en encadré et en boite à moustaches (à droite du graphique) indiquent les 5ème, 25ème, 50ème, 75ème et 95ème centiles; les points montrent les valeurs individuelles au-delà de la plage du 5 au 95ème centile de la population de patients adultes atteints de MTEV (AUC (0 à 24) = surface sous la courbe des concentrations plasmatiques dans l’intervalle de temps de 0 à 24 h).

Effets indésirablesPendant l’étude, 66% des patients ont eu un effet indésirable; la fièvre, effet indésirable le plus fréquent, survenait chez 10% des enfants. L’événement indésirable de grade III le plus fréquent était l’anémie et la neutropénie. Aucun enfant n’a arrêté son traitement par rivaroxaban en raison d’un effet indésirable.

DISCUSSION

Ces données confirment que le mode d’administration du rivaroxaban est à ajuster en fonction du poids, il doit être administré avec une dose quotidienne unique chez les enfants pesant plus de 30 kg et en 2 fois par jour chez les enfants pesant entre 20 kg et 30 kg.


Les enfants avec des poids < 20 kg avaient des concentrations faibles ou infrathérapeutiques. Ainsi, pour les enfants entre 12 et 20 kg, une administration en 2 fois/j serait à proposer et en 3 fois par jour pour les enfants de moins de 12 kg pour se rapprocher des cibles thérapeutiques définis chez l’adulte, tout en étant vigilant aux concentrations excessives à la fin de l’intervalle de prise.

Chez l’enfant, pour être dans les concentrations théra- peutiques décrites chez l’adulte, on observe in vivo la nécessité d’une augmentation des doses quotidiennes de rivaroxaban qui doivent être de plus en plus importantes à mesure que le poids diminue; ce phénomène avait déjà été observé avec les héparines et les AVK. L’origine de ce mécanisme est inconnue et pourrait être en lien avec des variations d’absorption, de métabolisme ou d’excrétion du médicament.

Il s’agit d’une étude de phase 2 s’intéressant principa-lement aux données de pharmacocinétique et pharmacodynamique avec des études de doses. Des études prospectives complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité dans la prévention de la récidive de la MTEV, évaluer le risque hémorragique. L’etude EINSTEIN Jr phase 3 évaluera ces différents paramètres, elle ajustera la posologie du rivaroxaban en fonction du poids selon les modalités définies dans cette étude de phase 2. Les premiers résultats de cette étude de phase 3 ont été communiqués lors de l’ISTH 2019, une population de 500 enfants était rapportée et montreraient une réduction du risque de récidive de MTEV sous rivaroxaban par rapport au comparateur sans augmentation significative du risque hémorragique mais ces résultats restent à confirmer.

LIMITES

Les enfants inclus dans cette étude ont reçu un traitement anticoagulant pendant au moins 2 mois avant l’inclusion ou au moins 6 semaines en cas de thrombose secondaire sur cathéter et, les enfants de moins de 6 mois devaient avoir au minimum 5 jours de traitement anticoagulant avant le début du rivaroxaban. Les enfants ont reçu le rivaroxaban alors qu’ils avaient presque terminé leur traitement anticoagulant conventionnel, ce choix a été dicté par une approche de sécurité en raison du très petit nombre de données disponibles sur la posologie du rivaroxaban chez l’enfant et du risque élevé de récidive thromboembolique comme de saignement dans les premières semaines du traitement.

Les facteurs de risque individuel de MTEV n’ont pas été collectés systématiquement. De plus, dans cette étude le contexte clinique des enfants n’est pas précisé (contexte néoplasique, d’hémopathie maligne…) rendant l’imputabilité des effets indésirables difficile à interpréter.

CONCLUSION

Le rivaroxaban a montré chez l’adulte qu’une dose fixe de cette molécule est aussi efficace qu’un anticoagulant conventionnel associé à moins de complication hémorragique majeure.

De plus, cette molécule orale ne nécessitant pas de prises de sang régulières pour la surveillance de son dosage pourrait être extrêmement intéressante dans une population pédiatrique.

Chez l’enfant, pour être dans les mêmes intervalles thérapeutiques qu’une population adulte, les doses totales quotidiennes de rivaroxaban doivent être augmentées de façon substantielle, la dose serait à augmenter de façon inverse au poids.

Après la phase aigüe de la MTEV, pour les enfants avec un poids de moins de 30 kg, il faudrait administrer le traitement toutes les 12 heures et toutes les 8 heures pour les enfants avec un poids < 12 kg pour atteindre les concentrations et un pic identiques à ceux de l’adulte.

Le traitement par rivaroxaban paraît avoir un bon profil de sécurité chez l’enfant de la naissance à 18 ans. L’efficacité et la sureté du rivaroxaban dans une population pédiatrique présentant une MTEV seront à évaluer au cours d’une étude de phase 3.



Complications thrombo-emboliques après laser endoveineux.Nemoto H, Mo M, Ito T, Inoue Y, Obitsu Y, Kichikawa K, Yamaki T, Ogawa T; Japanese Endovenous Ablation Commit-tee for Varicose Veins. Venous thromboembolism complications after endovenous laser ablation for varicose veins and role of duplex ultrasound scan. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019 Nov;7(6):817-823.

Gilles MISEREY ([email protected]), Sébastien GRACIA ([email protected]),Jessie RISSE ([email protected])

La formation possible d’un thrombus au niveau de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée est une éventualité connue des ablations endoveineuses thermiques.

Depuis la description par Kabnick en 2005 des EHIT (Endovenous heat-induced thrombosis) qu’il caractérise en 4 classes, et secondairement par Lawrence (6 classes), la relation entre ces EHIT et les complications thrombo-emboliques de type TVP ou EP n’est pas clair, tout comme l’intérêt de l’examen écho-Doppler systématique après procédure. Bien qu’histologiquement différents des thrombi fibrino-cruoriques, ils ne présentent pas de caractéristique échographique spécifique.

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective japonaise, conduite entre janvier 2011 et décembre 2013, sur 213 des 382 centres habilités, ayant inclus au total 43203 procédures d‘ablation par laser endo-veineux (74 % GVS, 21 % PVS, 1 % bilatéral ou GVS + PVS et 1 % VSSA ou autre veine). Cette étude exclut de fait la radio-fréquence qui n’était pas autorisée par les institutions japonaises lors de la période de recrutement.

La procédure a été réalisée essentiellement avec des laser de 980 nm de longueur d’onde pour 138 centres. Quatre centres étaient équipés en 1470 nm et 3 avec du 1320 nm. Le positionnement de l’extrémité de la fibre était classiquement effectué entre 1 et 2 cm de la jonction. Il n’y a pas de précision quant à la mise

KABNICK LAWRENCE

Niveau 1 Venous thrombosis before epigastric veine

Niveau 2 Venous thrombosis in front of epigastric vein

Classe 1 Niveau 3 Venous thrombosis to the superficiel-deep jonction(no extending to deep system)

Classe 2 Niveau 4 Non occlusive venous thrombosis with thrombosiscross scetional aera < 50%

Classe 3 Niveau 5 Non occlusive venous thrombosis with thrombosiscross sectional aera > 50%

Classe 4 Niveau 6 Occlusive deep venous thrombosis


en place d’une prévention thrombo-embolique, qui à priori n’a pas été réalisée. Un écho-Doppler veineux systématique était pratiqué dans les 72 heures post procédure, et répété en cas d’EHIT, avec un contrôle différé supplémentaire effectué entre 1 et 3 mois.

Les évènements thrombo-emboliques veineux (ETE) retenus dans cette étude sont les EHIT de types 3 et

Les EHIT rapportés sont rares (50 de type 3, et 7 de type 4), soit respectivement 0.11 % et 0.013 %.

Trente-cinq des 50 patients présentant un EHIT 3 étaient détectés au 1er examen écho-Doppler réalisé à J + 3.4. Parmi les 15 autres, 2 présentaient des EHIT 2 ayant progressé. Tous les patients ont reçu un traitement anticoagulant curatif de modalité variable, la plupart du temps en ambulatoire. Un seul patient a évolué vers un EHIT 4 malgré un traitement anticoagulant bien conduit.

Sur les 7 patients présentant un EHIT 4, un seul était détecté précocement (J +1.7). Pour les 6 autres cas, il s’agissait de la progression d’un EHIT 3 dans 1 cas, d’un EHIT 2 dans 2 cas, et d’un EHIT 1 ou une jonction normale dans les 3 autres cas.

Pour les TVP, les 24 thromboses étaient de localisation variée, essentiellement distales, sans précision sur leur caractère homo ou controlatéral, et concernant une large majorité de femmes (21/24).

Pour les 3 EP rapportées, il s’agissait de procédures effectuées sous AG ou sédation forte, l’une survenue à J4 avec un écho-Doppler précoce normal, les 2 autres à J1 avant la réalisation de l’examen écho-Doppler précoce.

Les facteurs pouvant influer sur l’incidence des ETE (âge, sexe, obésité, diamètre veineux traité, score de Caprini et positionnement de l’extrémité de la fibre) ont été discutés dans de nombreuses études, sans qu’un facteur apparaisse réellement déterminant, ce que confirme l’analyse de cette série.

4 ainsi que les TVP et les EP sans EHIT associé. Leur date de survenue et les caractéristiques des patients ont été étudiées, ces informations n’étant pas disponibles dans tous les centres pour les EHIT de type 2 (du fait de données incomplètes, seuls 118 des 143 centres ont rapporté les EHIT de type 2, ce qui donne pour ce sous-groupe en données corrigées une incidence de 1 % (300 cas sur 30.007)).

Même si la réalisation d’un écho-Doppler précoce est recommandé, aux USA comme en France, cette recommandation semble de bas grade et conduit certains auteurs à préférer un simple suivi clinique, dans l’attente de données médico-économiques robustes.

Concernant la progression des EHIT, 2 des 318 patients avec EHIT 2, et 1 des 50 patients avec EHIT 3 ont développé des EHIT 4. Cependant le faible taux d’EHIT 4 et de TVP dans l’étude rapporté ici est probablement expliqué par le fait que tous les patients EHIT 3 et 4 ont été traités par anticoagulation curative.

N IncidenceAge moyen

SEXEM/F BMI

Unilatérale/bilatérale GVS/PVS

CEAPc2/c3/c4/c5/c6

Score Caprini Faible/modéré/élevé

EHIT 2 318 1 % 21/29

EHIT 3 50 0.11 66 21/29 23.1 47/3 47/5 32/11/7/2/1 21/22/7

EHIT 4 7 0.013 67 4/3 23.6 6/1 7/1 2/1/5/0/0 3/3/1

TVP 24 0.063 61 3/21 22.1 24/0 17/6 21/2/0/0/0 3/21/0

EP 3 0.0067 61 0/3 22 1/2 5/0 2/1/0/0/0 0/3/0

GVS PVSGVS

+ PVSAutreveine

Fémorale 0 1 0 0

Poplitée 2 0 0 0

Gastrocnémienne 2 1 1 0

Soléaire 7 4 4 1

Distale non précisée 1 0 0 0

Caractéristiques des patients et membres traités et présentant des complications thrombo-emboliques

Localisation des 24 TVP retrouvées sans association directe à des EHIT.


L’intérêt de cette étude est d’avoir séparé EHIT et TVP – EP, ce qui n’est pas toujours le cas dans la littérature, et de pouvoir mieux documenter l’évolution entre EHIT 2, 3 et 4. Elle incite à se poser plusieurs questions, même si elle ne permet pas d’y répondre :

2/ Compte tenu de l’incidence très faible des complications thrombo-emboliques après procédures endo-veineuses, rappelée ici dans cette étude, il parait justifié de ne pas utiliser de prévention thrombo-embolique veineuse systématique, mais de la réserver en cas de risque-patient élevé (épisodes thromboemboliques répétés, thrombophilies connues sévères, état d’hypercoagulabilité, cancer actif). Les paramètres tels que l’âge, le sexe, le BMI, le diamètre veineux et le score de Caprini, comme le positionnement sur mesure de l’extrémité de la fibre par rapport à la principale afférence de la jonction ne sont pas validés.

1/ Faut-il réaliser un écho-Doppler systématique post procédure et si oui, dans quel délai ? Si un EHIT est retrouvé, quel traitement proposer ? L’actualisation des recommandations de la SFMV sur le thermique (à paraître) propose la prise en charge suivante résumée dans le tableau ci-dessous.

En conclusion, il faut garder à l’esprit que le risque thrombo-embolique veineux des procédures endo-veineuses thermiques est très faible et ne justifie pas de prévention thrombo-embolique systématique, en dehors d’un « risque-patient élevé », d’autant que la procédure est réalisée sous anesthésie tumescente exclusive, sans phlébectomie concomitante, avec une déambulation immédiate. La constatation d’un EHIT de type 2 ne doit pas conduire à une anticoagulation curative systématique. Quant à la question de les rechercher systématiquement en dehors de toute symptomatologie clinique, le débat reste ouvert !

CLASSE CRITÈRES TRAITEMENT

1 Thrombose de la JSF ou JSP ne s’étendant pas au réseau veineux profond Pas de traitement ni surveillance particulière

2Thrombose non occlusive du réseau veineux profond s’étendant à moins de 50% de la surface (coupe transversale)

Traitement anticoagulant à dose préventive ou curative avec réévaluation échographique à 1 semaine.

3Thrombose non occlusive du réseau veineux profond s’étendant à plus de 50% de la surface (coupe transversale)

Traitement anticoagulant curatif avec contrôle à 2 semaines et adaptation en fonction de la régression ou non du thrombus

4 Thrombus veineux profond occlusifTraitement anticoagulant curatif pour une durée minimale de 6 semaines avec adaptation en fonction de la balance bénéfice/risque.


Chers amis, nous poursuivons l’année par une mise au point sur l’artérite à cellules géante (ACG aussi connue sous le nom de maladie de Horton). L’ACG est une vascularite systémique chronique qui touche les artères de moyen et gros calibres, le plus souvent les artères temporales et autres artères crâniennes, mais aussi la jonction axillo-sous-clavière et l’aorte abdominale. Une corticothérapie orale à dose élevée pendant plusieurs semaines suivies d’une réduction graduelle est actuellement le traitement de première intention. Plusieurs publications ces dernières années proposent de nouvelles possibilités thérapeutiques dont le tocilizumab (RoActemra®).

1. Essai clinique du Tocilizumab dans l’artérite à cellules géantes, publié en 2017 dans le New England Journal of Medicine.

2. Le Tocilizumab comme traitement d’appoint aux corticoïdes pendant les 3 premiers mois du traitement de l’artérite à cellules géantes : une étude prospective publiée en 2018 dans le Journal uropéen de médecine interne.

3. Tocilizumab et maladie de Horton : étude ouverte, observationnelle chez 134 patients en pratique quotidienne publiée en 2019.

INTRODUCTION

L’artérite à cellules géantes (ACG) rechute souvent lors de la décroissance des corticoïdes, et leur utilisation prolongée est associée à des effets secondaires. Les thérapies d’appoint ciblant des voies pathogènes

S. SOUDET, L. KHIDER, G. GOUDOT, JP. LAROCHE, T. MIRAULT

possibles comme celle de l’interleukine 6 (IL-6) peuvent aider à contrôler les symptômes et la progression de la maladie et à réduire l’utilisation des corticoïdes. Le tocilizumab (TCZ), un antagoniste des récepteurs de l’IL-6, est ainsi testé chez des patients présentant une ACG.

Essai clinique du Tocilizumabdans l’artérite à cellules géantesJ.H. Stone, K. Tuckwell, S. Dimonaco, M. Klearman, M. Aringer, D. Blockmans, E. Brouwer, M.C. Cid, B. Dasgupta, J. Rech, C. Salvarani, G. Schett, H. Schulze-Koops, R. Spiera, S.H. Unizony, and N. Collinson et al. Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med 2017; 377:317-328

Lien : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613849DOI : 10.1056/NEJMoa1613849


METHODES

Au cours de cet essai d’un an, 251 patients ont été randomisés en 4 bras :

- TCZ en injection sous-cutané (SC) (à une dose de 162 mg) toutes les semaines en association avec une décroissance des corticoïdes pendant 26 semaines (n=100) ;

- TCZ en SC (à une dose de 162 mg) toutes les 2 semaines en association avec une décroissance des corticoïdes pendant 26 semaines (n=50) ;

- Placebo en SC toutes les semaines en association avec une décroissance de corticoïdes pendant 26 semaines (n=50) ;

- Placebo en SC toutes les semaines en association avec une décroissance de corticoïdes pendant 52 semaines (n=51).

Le critère de jugement principal était le taux de rémission sans corticoïdes à la semaine 52 dans chaque groupe tocilizumab, comparativement au taux observé dans les groupes placebo.

La poussée de la maladie a été définie comme : la réapparition de signes ou de symptômes d’ACG ou l’augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) ≥ 30 mm/heure attribuée à l’ACG.

La rémission était définie par un taux de CRP < 10 mg/L à la 12ème semaine, l’absence de poussée de la maladie pendant les semaines 12 à 52 et l’adhésion au traitement par la prednisone.

RESULTATS

Quatre-vingt-six pour cent (n=216) des patients ont terminé l’étude et le suivi à 52 semaines. Une rémission persistante à la semaine 52 a été observée chez 56 % des patients traités par TCZ toutes les semaines et chez 53 % de ceux traités par TCZ toutes les deux semaines, comparativement à 14 % des patients du groupe placebo qui ont reçu la prednisone pendant 26 semaines et 18 % de ceux du groupe placebo qui ont reçu la prednisone pendant 52 semaines (p < 0,001 entre TCZ et placebo et 26 semaines de corticoïdes). A noter l’absence de supériorité du bras TCZ toutes les 2 semaines vs placebo et 52 semaines de corticoïdes.La dose médiane cumulée de prednisone sur 52 semaines était de 1 862 mg dans chaque groupe tocilizumab, comparativement à 3 296 mg dans le groupe placebo et 26 semaines de prednisone et 3 818 mg dans le groupe placebo et 52 semaines de prednisone.Des effets indésirables graves sont survenus chez 15 % des patients du groupe ayant reçu du TCZ toutes les semaines, 14 % de ceux ayant reçu TCZ toutes les deux semaines, 22 % de ceux du groupe placebo avec 26 semaines de prednisone et 25 % de ceux du groupe placebo avec 52 semaines de prednisone.

CONCLUSION

Le TCZ administré en sous-cutané une fois par semaine ou toutes les deux semaines, en association avec une corticothérapie dégressive sur 26 semaines, est supérieur à la corticothérapie seule dégressive sur 26 semaines en prévention des rechutes.

Dans cette étude, bien que les neutropénies associées au TCZ aient été plus élevées, les taux d’infection étaient semblables.

L’étude a démontré que le TCZ en SC en continu toutes les 1 à 2 semaines augmentait le taux de rémission et réduisait l’utilisation des corticoïdes chez les adultes atteints d’ACG.

Un suivi plus long est nécessaire pour déterminer la persistance de la rémission et l’innocuité du TCZ, et également la persistance de la rémission à l’arrêt du TCZ. Ces résultats constituent la base d’approbation du TCZ dans l’ACG par la FDA.


INTRODUCTION

A la suite des premiers travaux ayant montré l’intérêt du tocilizumab dans la prise en charge de l’artérite à cellules géantes (ACG), les modalités de l’utilisation de cet anticorps humanisé anti récepteur de l’interleukine 6 restent à préciser (Loricera et al., 2015; Unizony et al., 2012; Villiger et al., 2016). Dans l’étude GiACTA, également présente dans cette newsletter, Stone et al ont montré l’efficacité du tocilizumab pour le maintien en rémission de l’ACG sans rapporter de données post-traitement. L’objectif de ce travail était donc d’évaluer en plus de son efficacité, le maintien ou non de la rémission au-delà de l’arrêt du traitement par tocilizumab.

METHODES

Cet essai multicentrique prospectif contrôlé en ouvert a inclus des patients avec ACG définie par les critères de l’ACR 1990 et biopsie temporale positive ou mise en évidence d’une aortite, définie par l’épaississement ≥ 3 mm de la paroi aortique ou un signal intense et homogène en tomographie par émission de positons. Le tocilizumab (TCZ) était administré sur une période de 3 mois en plus de la prednisone à 0,7 mg/kg/j à l’inclusion puis baissée progressivement, et en plus de l’aspirine (75-250 mg). Le critère d’évaluation principal

était défini par le pourcentage de patients en rémission à 6 mois avec prednisone < 0,1mg/kg/j et 3 mois d’arrêt du TCZ. Les critères secondaires étaient le pourcentage de rémission et la tolérance après 12 mois de suivi.

RESULTATS

Vingt patients d’âge médian 72 ans ont été inclus. La rémission a été obtenue dans tous les cas à 3 mois et pour 75% des patients à 6 mois. Au cours du suivi, 10 patients (50%) ont présenté une rechute. Soixante-quatre évènements indésirables affectant 18 patients ont été rapportés, dont 1 décès de cause inexpliquée, 15 infections non sévères et 8 hypercholestérolémies.

CONCLUSION

Si le résultat principal montre l’intérêt d’adjoindre à la corticothérapie une courte utilisation (3 mois) du TCZ en début de traitement pour obtenir une rémission dans l’ACG, les auteurs soulignent le taux élevé de rechute (50%) après l’arrêt du traitement. Par ailleurs, 18 des 20 patients ont présenté un événement indésirable au cours de l’étude. Bien sûr, le faible nombre de patients est la principale limite de ce travail. En conclusion, l’arrêt du traitement par tocilizumab précoce reste délicat en raison du risque élevé de rechutes.

Le Tocilizumab comme traitementd’appoint aux corticoïdespendant les 3 premiers mois du traitement de l’artérite à cellules géantes :une étude prospective.Samson, M., Devilliers, H., Ly, K. H., Maurier, F., Bienvenu, B., Terrier, B., et al. (2018). Tocilizumab as an add-on therapy to glucocorticoids during the first 3 months of treatment of Giant cell arteritis : A prospective study. Eur. J. Intern. Med. 57, 96–104. doi:10.1016/j.ejim.2018.06.008.

Lien : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0953620518302401?via%3Dihub

DOI : https://doi.org/10.1016/j.ejim.2018.06.008


INTRODUCTION

Le tocilizumab (TCZ) a démontré son efficacité dans deux essais randomisés dans le cadre de l’ACG. Dans ces deux essais, le diagnostic d’ACG était le plus souvent récent et les durées de traitement et de suivi courtes. Le TCZ en “vie réelle” serait utilisé principalement pour des patients réfractaires aux corticoïdes, avec des diagnostics non récents ou des patients présentant des effets secondaires dûs aux corticoïdes ou à leurs comorbidités. L’objectif de l’étude est de mesurer l’efficacité et la sécurité du TCZ dans l’ACG dans des conditions de pratique clinique courante avec des patients réfractaires aux corticoïdes ou présentant des effets secondaires importants.

METHODES

Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective, ouverte et multicentrique. Les critères diagnostiques d’ACG étaient ceux de l’ACR 1990. Le TCZ était administré de façon intraveineuse (IV) ou sous-cutanée (SC), prescrit pour une ACG réfractaire au traitement par corticoïdes plus ou moins immunosuppresseurs conventionnels ou pour des effets indésirables des traitements. La rechute était définie par l’augmentation de la CRP ou de la VS. Cette recherche n’a pas reçu de financements de l’industrie pharmaceutique.

RESULTATS

Cent trente-quatre patients ont été inclus, d’âge moyen 73 ± 9 ans. La biopsie d’artère temporale était positive dans 61,5% des cas. Le délai médian entre le diagnostic et le début du TCZ était de 13,5 mois. Tous les patients avaient bénéficié d’un traitement par corticoïdes et 73,1% d’entre eux d’un traitement immunosuppresseur (n=98), le plus fréquent étant le méthotrexate (n=94). Trois patients avaient bénéficié d’une biothérapie.

Le TCZ était mis en place pour une maladie réfractaire chez 64,2% des patients (n=86) et pour des effets indésirables chez 35,8% (n=48). La dose de TCZ initiale était de 8mg/kg/4 semaines IV ou 162 mg/semaine SC. La prescription était combinée à un immunosuppresseur chez 38,8% des patients (n=52) ou isolée chez 62,2% d’entre eux (n=82).

A un mois du début du TCZ, 93,3% (n=125) étaient considérés répondeurs, avec un taux de CRP médian passant de 17 à 1,1 mg/L (p<0,0001), une vitesse de sédimentation médiane passant de 33 à 6 mm à la première heure (p<0,0001). Les courbes A et B montrent le pourcentage de réponse dans la série entière (A) et selon la modalité d’administration du TCZ (B). La dose médiane de corticoïdes était diminuée de 15 à 13,75 mg/jour (p<0,0001). Au cours du suivi, une rémission persistante était constatée chez 69% des patients soit 27 des 39 suivis au moins 2 ans. La stratification sur la durée de la maladie avant traitement ne mettait pas en évidence de différence d’efficacité. Sept patients ont présenté une rechute après une rémission sous TCZ.

Concernant les effets indésirables, la durée médiane de suivi était de 12 mois. Trente-deux patients (23,9%) ont développé un effet indésirable, les plus fréquents étant les infections et les anomalies hématologiques. Des infections sévères étaient rapportées chez 16 patients. En comparant les patients avec et sans infection sévère, il n’existait pas de différences significatives d’âge ou de durée de la maladie. Les patients avec des infections sévères avaient une dose de corticoïdes plus importante (29,1 vs. 15 mg, p=0,01). Il n’existait pas d’association significative entre la survenue d’infections graves et la prescription concomitante d’immunosuppresseur ou la durée de prescription de TCZ.

Cinq patients sont décédés au cours du suivi, d’un AVC (n=2), de cancer pulmonaire (n=1), d’ulcère gastroduodénal (n=1) et de cause inconnue (n=1).

Tocilizumab et maladie de Horton :étude ouverte, observationnelle chez 134 patients en pratique quotidienne.Calderón-Goercke M, Loricera J, Aldasoro V, Castañeda S, Villa I, Humbría A, et al. Tocilizumab in giant cell arteritis. Observational, open-label multicenter study of 134 patients in clinical practice. Semin Arthritis Rheum. 2019 Aug ;49(1):126–35.

Lien : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613849

DOI : 10.1056/NEJMoa1613849


DISCUSSION

Cette étude présente une large série de patients atteints d’ACG traités par TCZ dans des conditions d’utilisation de la vie courante. Tous les patients inclus étaient traités par TCZ pour une maladie réfractaire ou des effets indésirables des traitements.

Ces résultats montrent une efficacité rapide et maintenue du TCZ dans l’ACG réfractaire, y compris dans le cadre de corticoïdes et immunosuppresseurs associés et fait du TCZ le traitement de choix en cas d’échec des corticoïdes ou d’effets secondaires mal tolérés.

Les effets indésirables notamment infectieux étaient plus fréquents que dans l’étude GiACTA et plus fréquents comparés aux études pivotales dans la polyarthrite rhumatoïde. Cette fréquence est probablement expliquée par les fortes doses de corticoïdes comparativement à GIACTA et par un âge médian plus élevé que les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Les complications infectieuses n’étaient pas décrites précisément dans l’étude, et leur évolution n’était pas précisée.

Une limite importante à cette étude est le faible nombre de rechutes sous TCZ. Celles-ci étaient définies par l’augmentation du syndrome inflammatoire biologique alors qu’un effet induit du TCZ est la négativité de la CRP même en cas de rechute. Chez les patients traités par TCZ, ce sont donc les signes cliniques et/ou l’imagerie fonctionnelle qui devraient être utilisés pour le diagnostic de rechute.

Cette étude montre donc la possibilité de l’utilisation de TCZ en pratique clinique au prix d’effets secondaires fréquents, concernant un quart de la population, dont la moitié d’infections sévères, et non négligeables dans cette population âgée avec des comorbidités.

RÉFÉRENCES

Frank Buttgereit, Eric L Matteson, Christian Dejaco, Bhaskar Dasgupta, Prevention of glucocorticoid morbidity in giant cell arteritis, Rheumatology, Volume 57, Issue suppl_2, 1 February 2018, Pages ii11–ii21, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex459

Loricera, J., Blanco, R., Hernández, J. L., Castañeda, S., Mera, A., Pérez-Pampín, E., et al. (2015). Tocilizumab in giant cell arteritis: Multicenter open-label study of 22 patients. Semin. Arthritis Rheum. 44, 717–23. doi:10.1016/j.semarthrit.2014.12.005.

Samson, M., Devilliers, H., Ly, K. H., Maurier, F., Bienvenu, B., Terrier, B., et al. (2018). Tocilizumab as an add-on therapy to glucocorticoids during the first 3 months of treatment of Giant cell arteritis: A prospective study. Eur. J. Intern. Med. 57, 96–104. doi:10.1016/j.ejim.2018.06.008.

Stone, J. H., Tuckwell, K., Dimonaco, S., Klearman, M., Aringer, M., Blockmans, D., et al. (2017). Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N. Engl. J. Med. 377, 317–328. doi:10.1056/NEJMoa1613849.

Unizony, S., Arias-Urdaneta, L., Miloslavsky, E., Arvikar, S., Khosroshahi, A., Keroack, B., et al. (2012). Tocilizumab for the treatment of large-vessel vasculitis (giant cell arteritis, Takayasu arteritis) and polymyalgia rheumatica. Arthritis Care Res. (Hoboken). 64, 1720–9. doi:10.1002/acr.21750.

Villiger, P. M., Adler, S., Kuchen, S., Wermelinger, F., Dan, D., Fiege, V., et al. (2016). Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 387, 1921–1927. doi:10.1016/S0140-6736(16)00560-2.


Visualisation d’une maladie athéromateuse asymptomatique pour une prévention cardiovasculaire optimale (VIPVIZA) : essai pragmatique, ouvert et randomisé.Näslund U, Ng N, Lundgren A, Fhärm E, Grönlund C, Johansson H, Lindahl B, Lindahl B, Lindvall K, Nilsson SK, Nordin M, Nordin S, Nyman E, Rocklöv J, Vanoli D, Weinehall L, Wennberg P, Wester P, Norberg M; VIPVIZA trial group. Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2019 Jan 12;393(10167):133-142www.thelancet.com/haematology Published online August 13, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3026(19)30161-9

Iléana DESORMAIS ([email protected])

« Si je ne vois pas à mon cou la marque d’athérosclérose,

je ne croirai pas à mon risque cardiovasculaire ».

Le Saint Thomas contemporain

L’incrédulitéde Thomas Caravage


Faut-il ne pas voir pour croire ? Croire sans voir, c’est une exigence bien difficile. Pour cette raison, l’adhésion aux mesures de prévention « primaire » de la maladie cardiovasculaire échoue souvent.

Afin d’améliorer le contrôle des facteurs de risque et répondre à l’objectif de moins 25% des décès par maladie cardiovasculaire d’ici 2025 (objectifs OMS), les chercheurs suédois ont eu l’idée d’investiguer si les informations d’imagerie à ultrasons relatives à l’athérosclérose carotidienne subclinique, ciblant les médecins traitants et les individus, était de nature à améliorer la prévention cardiovasculaire.

METHODE

L’étude VIPVIZA (Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention) consistait à présenter, à des sujets asymptomatiques âgés de 40 à 60 ans, l’image stylisée de leur athérome carotidien, révélé par leur Doppler cervical, assortie d’un abaque estimant leur âge vasculaire évalué par l’épaisseur intima média (EIM). Les participants ont été soumis à un examen clinique et un bilan biologique.

Le recrutement des sujets asymptomatiques âgés de 40 à 60 ans a été effectué au sein de la population de la province de Västerbotten par l’intermédiaire d’un programme de dépistage et de prévention. Les participants devaient être asymptomatiques, avoir entre 40 et 60 ans

et au moins un facteur de risque cardiovasculaire (ils ne devaient pas avoir de lésion carotidienne entraînant un rétrécissement > 50%).

Les calculs de leur score de risque Framingham (FRS) et SCORE (Systematic Risk Score Estimation) ont été établis à l’inclusion. Un Doppler cervical était réalisé avec calcul de l’épaisseur intima média. Les sujets étaient alors randomisés en 1/1 : soit un groupe interventionnel dans lequel le sujet et son médecin recevaient l’image stylisée surlignée à la façon des feux tricolores de l’athérome carotidien, et un indicateur gradué tricolore pointant leur âge vasculaire en fonction de l’épaisseur intima-média (voir image ci-dessous), soit un groupe témoin, pour lequel ces informations n’étaient pas transmises.

A 4 semaines et à 6 mois, chacun des participants du groupe interventionnel recevait l’appel téléphonique d’une infirmière. Les médecins et les sujets du groupe témoin ne disposaient pas de ces informations. Les deux groupes recevaient les soins selon les recommandations en vigueur.

Les critères de jugement principaux étaient le score de risque FRS et l’échelle SCORE

RESULTATS

Pendant la période 29 avril 2013 - 7 juin 2016, 3 532 individus ont été recrutés (53% femmes), dont 1 783 dans le groupe témoin et 1 749 dans le groupe « sujets avertis ». Trois cent cinquante-sept sujets ont été perdus de vue et 3 175 ont participé au suivi à un an. Un an plus tard, en comparant les sujets avertis par l’image aux sujets non informés, une amélioration du score de risque Framingham a été constatée dans le premier groupe : le score de Framingham a diminué dans le groupe d’intervention mais augmenté dans le groupe contrôle : -0,58 (IC95% : -0,86 à -0,30) versus 0,35 (IC95% : 0,08 à 0,63).

Parallèlement, le risque SCORE a doublé dans le groupe contrôle comparé au groupe intervention (0,27 vs 0,13). À un an, les valeurs de FRS et de SCORE relevées ont différé significativement entre les groupes : FRS : 1,07 (IC95% : 0,11-2,03 ; p=0.0017) et SCORE : 0,16 (IC95% : 0,02-0,30 ; p=0,0010).

Aucune différence entre les hommes et les femmes n’a été constatée. Si le score FRS a été amélioré dans tous les groupes de risque, ceux qui en ont bénéficié le plus ont été les groupes à moyen et haut risque cardiovasculaire. Le cholestérol total et le LDL ont, eux aussi, diminué de façon plus nette dans le groupe intervention, quel que soit le sexe, l’âge et le niveau d’éducation. Les médicaments hypolipémiants ont été plus utilisés dans le groupe intervention, de même la tension artérielle y a été plus basse et les hypotenseurs plus prescrits (analyses post-hoc).

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°49 - Décembre 2019 La Lettre du Médecin Vasculaire n°49 - Décembre 2019 - NP

Cette étude fournit la preuve du rôle bénéfique de la présentation iconographique (le choc des photos et de l’Image stylisée en indicateur gradué tricolore) d’une athérosclérose silencieuse pour la prévention de la maladie cardiovasculaire.

Avec cette intervention simple et peu coûteuse, se dessine un effet favorable sur les facteurs de risque à court terme. A un an, la différence de calculs de points FRS et SCORE est à l’avantage du groupe interventionnel, de même que les chiffres du cholestérol total et LDL.

Pour la pression artérielle, le HDL cholestérol, le poids et le tour de taille, les chiffres n’étaient pas significatifs. Mais la tendance favorable, selon les chercheurs, est à mettre au compte d’une meilleure efficacité du traitement médicamenteux et de modifications de l’hygiène de vie plus importantes dans le groupe intervention. Même si cette différence est modeste, les auteurs insistent sur le fait que leur population est majoritairement d’âge moyen et à risque faible ou modéré (98%), et donc à faible potentiel d’amélioration. L’étude se poursuit et des résultats sont attendus à 3 ans et 5 ans.

Point positif : l’amélioration du score dans le groupe intervention ne tient pas compte du niveau social, et suggère que ce type de communication pourrait contribuer à réduire les inégalités en santé. Un résultat d’autant plus intéressant que des études précédentes ont montré une faible prise de conscience du lien entre hygiène de vie et risque cardiovasculaire, en particulier dans les populations à faible niveau d’éducation. A noter aussi la plus grande utilisation des hypolipémiants dans le groupe intervention, qui suppose une meilleure adhésion aux recommandations de la part des médecins – qui recevaient aussi la visualisation de l’athérome carotidien – et des patients.

« …Le plus important dans cette étude pragmatique, ouverte, randomisée, est le fait qu’une intervention avec une simple image de l’athérosclérose appuyée par appel téléphonique d’une infirmière est capable de réduire le poids des facteurs de risque à un an » concluent les auteurs. Et d’ajouter : « Il y a aussi une importante diminution du cholestérol et de la tension systolique et majoration des prescriptions de statines et d’antihypertenseurs dans le groupe intervention »

Une intervention peu coûteuse, non invasive et à haut rendement !

Plus simplement et sans faire appel à des images stylisées ou des logiciels de mesure IMT, chers confrères, tournez vos écrans vers le patient !


P.88QUALIFICATION EN MÉDECINE VASCULAIRE :POURQUOI, QUAND ET COMMENT LA DEMANDER.A. Bura-Riviere, D. Wahl, C. Jurus

P.90SYNDROME DU DÉFILÉ THORACO-BRACHIAL ET SYNDROME DU PLEXUS BRACHIAL : NOUVELLE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE (CLINIQUE + ÉCHO-DOPPLER COULEUR) ET THÉRAPEUTIQUE (PROTOCOLE DE RÉÉDUCATION).S. Couzan, J.M. Martin, E. Chave

P.94PATHOLOGIE CHRONIQUE ET ACTIVITÉ PHYSIQUE : INTÉRÊT EN MÉDECINE VASCULAIRE.S. Beliard

P.96MÉDECINE & ARTS : LA PSYCHIATRIE AU CINÉMA :“VOL AU-DESSUS D’UN NID DE COUCOU”R. Jacquet

P.100SOMMAIRE 2019

P.101FICHES INFORMATIONS PATIENT MALFORMATIONS VASCULAIRES 4-7/7

Médecin VasculaireNUMÉRO 49


COMMENT ?

Votre conseil départemental vérifie votre dossier, puis le transfère au Conseil National de l’Ordre des Médecins pour passage en commission de qualification. La procédure est maintenant gratuite.

L’essentiel des documents du dossier est résumé ci-dessous :

- Diplôme de la spécialité d’origine

- Diplôme justifiant la formation en médecine vasculaire : capacité, DESC (à défaut DU d’angiologie)

- Autres diplômes en lien avec l’activité de MV

- Pour les libéraux : RIAP et relevé médecin traitant (à récupérer sur le site ameli.fr)

- Bref CV, publications titres et travaux

- Attestations de formation continue en médecine vasculaire (DPC, congrès SFMV…)

- Document à télécharger sur le site du CNOM :

https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/questionnaire_demande_de_qualification_toutes_specialites.pdf

Merci de nous aider à faire vivre la spécialité, en vous identifiant en tant que spécialiste ; c’est dans votre intérêt aujourd’hui ou demain, comme pour celui de notre communauté vasculaire.

¹ Pr Alessandra Bura-RivièrePrésidente de la commission de qualification

² Pr Denis WahlPrésident du Conseil National Professionnel de Médecine Vasculaire

³ Dr Christine JurusPrésidente de la Société Française de Médecine Vasculaire

L’acquisition de la spécialité en Médecine Vasculaire n’est ni automatique, ni auto-proclamée : il faut la demander.

MAIS AU FAIT POURQUOI ?

Les conséquences pratiques peuvent être importantes : il ne sera plus possible de céder sa clientèle à un(e) spécialité différente. Donc un(e) « angiologue », qualifié(e) uniquement en médecine générale ne pourra établir de cession de sa patientèle à un(e) jeune diplômé(e) en médecine vasculaire.

Dans le même ordre d’idée, les remplacements et les collaborations seront autorisés uniquement entre praticiens de même spécialité. Donc, il sera bientôt impossible de se faire remplacer par - ou être en collaboration avec - un jeune MV si vous n’êtes pas qualifié(e) en Médecine Vasculaire.

S’il existe actuellement une tolérance du conseil de l’ordre, qui valide des contrats où cohabitent deux spécialités différentes, par exemple la médecine générale et la médecine vasculaire, il s’agit d’une mesure transitoire qui prendra fin à court terme (un an, éventuellement renouvelable).

Parallèlement à ces intérêts personnels, il faut aussi penser à l’avenir de notre discipline : le nombre de MV qualifiés spécialistes sera à terme le reflet de notre population médicale ; les tutelles ne tiendront plus compte des « angiologues », qualifiés en Médecine Générale qui vont se trouver en porte-à faux. Le nombre de spécialistes qualifiés déterminera aussi les postes de formation à l’université, le nombre d’internes dans les services hospitaliers, et c’est donc essentiel pour les années à venir, pour le futur de la médecine vasculaire et sa visibilité nationale.

QUAND ?

Vous pouvez dès à présent préparer votre dossier et l’envoyer à votre ordre départemental,

Qualification en médecinevasculaire : pourquoi, quandet comment la demander. Alessandra BURA-RIVIERE ¹ ([email protected]), Denis WAHL² ([email protected]),Christine JURUS ([email protected]) ³


Agenda des Congrès

23-25 JANVIER 2020, PARIS

- Mariott Rive Gauche

- CACVS 2020 (Controversies and updates in Vascu-lar Surgery)

- Abords vasculaires et controverses et actualités dans la maladie veineuse

- Site : http://cacvs.org/fr

26-28 JANVIER 2020, PARIS

- Palais des Congrès

- Journées 2020 Cicatrisations

- Organisé par la Société Française et Francophone Plaies et Cicatrisations)

- Site : https://www.cicatrisations2020.org/

18-20 MARS 2020, PARIS

- Maison de la Chimie

- 54ème Congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire (CFPV)

- Site : http://www.cfpv.fr/

14-16 MAI 2020, AJACCIO


- 25ème Cours Congrès de la Société Francophone de l’Abord Vasculaire

- Site : http://www.sfav.org/ajaccio2020/

29-30 MAI 2020, MARSEILLE

- World Trade Center

- 2ème édition du Printemps de Médecine Vasculaire

- Informations : [email protected] ou [email protected]

19-21 JUIN 2020, NAMUR

- Journées Francophones d’Imagerie Cardiovasculaire Diagnostique et Interventionnelle (SFICV)

- Site : http://www.jficv.com/

25-28 JUIN 2020, MARSEILLE

- Palais du Pharo

- XXXVe Congrès de la Société de Chirurgie Vascu-laire et Endovasculaire de langue française

- Site : http://www.vasculaire.com/fr/

16-19 SEPTEMBRE 2020, BORDEAUX


- 19ème Congrès de la Société Française de Méde-cine Vasculaire (SFMV)

- Thème principal : Des plaies, des vaisseaux, … d’une berge à l’autre

- Site : http://congres.sfmv.fr (ouverture du site en janvier 2020)

15-17 OCTOBRE 2020, MALAGA

- Congrès ESVM 2020

- Site : http://vascular-medicine.org/


A partir de l’analyse de plus de 7000 patients (C.E.S. 42*), nous proposons une nouvelle approche diagnostique simple (1 signe - 2 manœuvres) du syndrome du défilé thoraco-brachial (syndrome de compression vasculaire) et du syndrome du plexus brachial et un traitement par rééducation spécifique avec un protocole adapté.

Le diagnostic clinique doit être réalisé facilement par le kinésithérapeute, le médecin et le chirurgien avec le même examen (1 signe - 2 manœuvres) et permettre un suivi objectif.

L’écho-Doppler couleur est réalisé en reproduisant les 2 manœuvres. En plus de l’aide au diagnostic, l’écho-Doppler couleur est très utile pour la compréhension de ces pathologies, le patient pouvant voir les mouvements et postures avec compression vasculaire et celles sans compression vasculaire mais avec mise en tension du plexus brachial. Il peut ainsi adapter les gestes et postures dans sa vie quotidienne et professionnelle, comme pour les problèmes de colonne lombaire.

Cet examen spécifique, clinique (1 signe - 2 manœuvres) et écho-Doppler, trouve un intérêt particulier en médecine du travail et médico-légale et doit avoir sa place dans les troubles musculo-squelettiques, ce qui n’est pas encore le cas actuellement.

Trois entités spécifiques sont définies selon les résultats de l’examen spécifique :

1. Le syndrome du plexus brachial associé au syndrome du défilé thoraco-brachial (le plus fréquent).

2. Le syndrome du plexus brachial (“sciatique” du membre supérieur).

3. Le syndrome du défilé thoraco-brachial (syndrome de compression).

L’examen clinique (1 signe – 2 manœuvres) déterminant les 3 entités spécifiques a permis de définir le SMR ou Service Médical Requis pouvant être réalisé facilement par le médecin, le chirurgien et le kinésithérapeute. Ce

JUSTIFICATION ET INTERET DE CETTE NOUVELLE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

Le syndrome du défilé thoraco-brachial et le syndrome du plexus brachial (formes non compliquées) sont mal connus d’un grand nombre de médecins et de kinésithérapeutes. Ils sont imprécis dans la différenciation entre la compression du pédicule vasculo-nerveux et la mise en tension du plexus brachial, sans compression vasculaire. Ces deux syndromes s’intègrent dans les pathologies de la colonne cervicale, des épaules, des membres supérieurs et plus globalement des troubles musculo-squelettiques qui représentent un coût socio-économique important. Ils nécessitent un diagnostic précis et une prise en charge par rééducation adaptée et spécifique.

Les symptômes variés et complexes peuvent égarer les diagnostics qui sont trop souvent tardifs et rendent les traitements inadaptés.

La thérapeutique est souvent guidée, à tort, par le diagnostic de syndrome de compression vasculaire qui repose sur une belle imagerie moderne et convaincante (écho-Doppler couleur, TDM, IRM) au préjudice du diagnostic du syndrome du plexus brachial qui ne repose sur aucune imagerie. Les traitements par rééducation ou par chirurgie peuvent ainsi être inefficaces voire délétères.

Un temps essentiel du diagnostic est l’interrogatoire du patient et en particulier le mode de vie biomécanique. Il va définir les mouvements de la gestuelle quotidienne avec compression vasculaire dynamique au niveau du défilé thoraco-brachial (le plus souvent, abduction > 70° + rétropulsion épaule +/- rotation controlatérale de la tête = rare) et les mouvements sans compression vasculaire dynamique au niveau du défilé thoraco-brachial (abduction limitée, antépulsion de l’épaule et élévation = le + fréquent) mais avec mise en tension répétitive du plexus brachial (syndrome du plexus brachial = “sciatique” du membre supérieur).

Syndrome du défilé thoraco-brachial et syndrome du plexus brachial : nouvelle prise en charge diagnostique (clinique + écho-Doppler couleur) et thérapeutique (protocole de rééducation).

Serge COUZAN ([email protected]), Jean-Michel MARTIN, Éric CHAVECollèges d’Experts Stéphanois*


mouvements, est proposé pour certains patients en compléments des traitements type chirurgie, infiltrations, rééducation complexe, pendant la période de reprise de l’activité (après les orthèses ou immobilisations) mais également en prévention.

Pour une prise en charge optimale de nos patients, des programmes de formation de type DPC réservés aux kinésithérapeutes viennent d’être validés avec une première réunion sur 1 journée à Saint Galmier dans la Loire le 29 novembre 2019 et plusieurs vont être programmées en 2020.Il devient indispensable aux médecins et kinésithéra-peutes de parler le même langage, de former des kinési- thérapeutes, garants de l’efficacité du traitement médical, afin de réaliser la prise en charge la plus efficace pour nos patients.

EXAMEN CLINIQUE SPECIFIQUE

Réalisé par le kinésithérapeute, le médecin et le chirurgien.

1 SIGNE = Le signe de la sonnette du plexus brachial : apprécie le degré d’intensité et la topographie de l’irritation du plexus brachial (racines, troncs primaires, secondaires et branches terminales).

Les résultats sont regroupés sur une fiche de liaison

Pression creuxsus-claviculaire : Irradiation :

Gène ou dysesthésies ou douleurs :[+ peu important][++ important][+++ très important]

SMR permet, aux acteurs de santé, de parler “le même langage” et d’assurer un suivi objectif du patient.

Le traitement par rééducation avec un protocole transmis aux kinésithérapeutes est adapté aux différents syndromes et entités cliniques.

Le rôle du kinésithérapeute est essentiel car il devient le garant de l’efficacité du traitement médical. Il va pouvoir adapter la prise en charge la plus efficace de ces syndromes et tenir compte des pathologies souvent intriquées au niveau de la traversée cervico-thoraco-brachiale.

Le protocole de rééducation du syndrome du défilé thoraco-brachial et du syndrome du plexus brachial comprend 10 phases qui doivent être toutes réalisées systématiquement.Dans les formes importantes à sévères ou dans les formes spécifiques (défilé des scalènes, petit pectoral, trapèze supérieur, post-opératoire), les techniques kinésithérapiques sont adaptées.Ce protocole est associé à une éducation posturale thérapeutique et préventive du patient, indispensable comme pour les problèmes de colonne lombaire (le bon traitement c’est le bon mouvement !). Un nouveau concept de textile (CapRelax®) permettant de soutenir les avant-bras, corriger les postures et faciliter les bons

D G D G

Cervicale

Epaule,bras, coude

Avant bras, main


2 - La manœuvre du Chandelier (MC) (bras + coude + avant-bras à 90°, poignet en légère rotation externe et stop à 50 mouvements) = réalisée avec compression vasculaire dynamique au niveau du défilé thoraco-brachial.

2 MANŒUVRES : des mouvements alternés de flexion des doigts (fermer le poing) et d’extension sont réalisés jusqu’à 50 mouvements.

1. La manœuvre de mise en tension du plexus brachial (MTPB) (membre supérieur en légère abduction + élévation, épaule relâchée + coudes et poignets en extension et stop à 50 mouvements) = réalisée sans compression vasculaire dynamique au niveau du défilé thoraco-brachial.

Les 3 entités spécifiques =

1 - MTPB < 50 et MC < 50 = Syndrome du plexus brachial et syndrome du défilé thoraco-brachial associés (le plus fréquent).

2 - MTPB < 50 et MC > 50 = Syndrome du plexus brachial.

3 - MTPB > 50 et MC < 50 = Syndrome du défilé thoraco-brachial (syndrome de compression).

SI < 30 MOUVEMENTS = FORMES IMPORTANTES À SÉVÈRES

SANS COMPRESSION

AVEC COMPRESSION

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RÉSUMÉ DU PROTOCOLE DE RÉÉDUCATION C.E.S. 42* (À RÉALISER IMPÉRATIVEMENT DE I À VIII) :

I - Installation du patient et éducation respiratoire (respiration abdomino-diaphragmatique) ;

II - Puis massages manuels profonds des sterno-cléido-mastoïdiens (SCOM), des scalènes, des para-vertébraux, des fixateurs d’omoplates et des trapèzes supérieurs et moyens +++ ;

III - Puis mobilisations articulaires cervicales, dorsales, omo-thoraciques, sterno-costo-claviculaires, acromio-claviculaires et des 5 premières côtes ;

IV - Puis mobilisations des muscles scalènes, SCOM, trapèzes supérieurs et moyens, pectoraux, fixateurs d’omoplates et para-vertébraux ;

V - Puis techniques neurodynamiques spécifiques sur le plexus brachial par techniques d’étirement et de glissement ;

VI - Puis rééducation proprioceptive type ballon, piscine, … ;

VII - Au cours de la séance : éducation posturale thérapeutique et préventive du patient ;

VIII - Selon l’évolution, renforcement musculaire du grand dentelé et des paravertébraux en fin de séance après avis favorable du kinésithérapeute, particulièrement pour la rééducation à domicile.

Dans les formes importantes à sévères ou dans les formes spécifiques, les 8 phases du protocole doivent être impérativement réalisées mais les techniques kinésithérapiques sont adaptées.

Les formes spécifiques sont représentées par :

- Le syndrome de compression au niveau du défilé des scalènes.

- Le syndrome de compression au niveau du petit pectoral.

- Le syndrome du Trapèze supérieur (trapèze supérieur, trapèze moyen et élévateurs de l’omoplate).

- Rééducation post-opératoire du défilé thoraco-brachial.

Le protocole complet est disponible et la demande peut être adressée à [email protected] ou à [email protected]

* C. E. S. 42 = Collège d’Experts Stéphanois :Mrs J.M. MARTIN et E. CHAVE, kinésithérapeutes ; Dr. S. COUZAN et Pr. C. LE HELLO, médecins vasculaires.

BIBLIOGRAPHIE

1. COUZAN S, PRÜFER M, CHAVE E, RUBI JC, MARTIN JM. Le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale. Physiothérapie., fev. 1996 ; N° 2 : 5-12.

2. COUZAN S, PRÜFER M. Diagnostic du syndrome de la traversée thoraco-brachiale. J. Mal.Vasc., Mars 1999 ; supplément A : 40.

3. COUZAN S, PRÜFER M, CHAVE E, RUBI JC, MARTIN JM. Rééducation du syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale. Kinesither Rev 2007;(72):15-9.

4. COUZAN S, CHAVE E, MARTIN JM. Syndrome plexique et/ou vasculaire du membre supérieur : diagnostic et rééducation des formes non compliquées. EMC – Kinésithérapie – Médecine physique – Réadaptation ; vol 9, n°4, oct. 2013 26-207-A-1.


le professionnel vers lequel adresser son patient pour effectuer l’APA (Tableau 1) ;

- Établir la prescription du sport sur ordonnance : formulaire d’aide à la prescription - certificat médical et ordonnance type (2) ;

En tant que médecin vasculaire, soit vous disposez du temps et de la formation nécessaire à la mise en place de ces différentes étapes, soit vous intégrez votre pratique dans un fonctionnement en réseau centré sur le patient (médecin généraliste, unité fonctionnelle de médecine de l’exercice et du sport, acteurs locaux de l’APA).

PATHOLOGIE CHRONIQUE ET ACTIVITÉ PHYSIQUE : PRESCRIPTION ET EXPÉRIENCE EN BOURGOGNE FRANCHE-COMTÉ

Un dispositif spécifique a été mis en place en Bourgogne Franche-Comté (BFC) pour faciliter la prescription de l’activité physique à visée thérapeutique : le Parcours d’Accompagnement Sportif pour la Santé (PASS). Ce dispositif est mis en œuvre par le Réseau sport-santé BFC (RSS BFC) porté par le Comité régional olympique et sportif. Il vise à accompagner les adultes porteurs de pathologies chroniques et présentant une insuffisance d’activité physique, en les incitant à reprendre un mode de vie actif en pratiquant régulièrement une activité physique adaptée, sécurisée et progressive. Le PASS est une passerelle entre le milieu médical et le mouvement sportif. Il permet aux professionnels de santé de prescrire une APA à leurs patients atteints de pathologies chroniques et de les orienter vers le RSS BFC qui, à l’aide d’un entretien motivationnel, orientera le patient vers le bon intervenant APA en fonction de ses limitations fonctionnelles (Instruction inter-ministérielle du 3 mars 2017). Les bénéficiaires du PASS sont soutenus financièrement la première année à hauteur de 50% et 30% la seconde année sur leur cotisation annuelle. Pour les patients souffrant d’AOMI et chez qui le bilan médico-sportif révèle des limitations trop importantes pour intégrer le PASS, nous avons mis en place au

Il est désormais bien établi que l’activité physique représente une approche efficace pour lutter contre les maladies chroniques. En médecine vasculaire, les recommandations (françaises, européennes et américaines) sont unanimes sur l’intérêt en première intention de la lutte contre la sédentarité et de la réalisation supervisée d’une activité physique (de type marche par exemple) pour la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Depuis 2016, la loi prévoit que les médecins puissent prescrire une activité physique adaptée (APA) à leurs patients atteints d’une maladie chronique en affection longue durée (Sport sur ordonnance). Pour aider les praticiens, la Haute Autorité de Santé a publié en 2018 un guide (1) pour faciliter la prescription à tous les patients. Dans ce guide, il est expliqué aux médecins l’intérêt pour chaque pathologie de proposer de l’activité physique, les consignes pour évaluer les risques avant de prescrire une APA, les modalités de prescription de cette APA et les partenaires vers qui adresser le patient selon ses limitations fonctionnelles. De la même manière, le MÉDICOSPORT-SANTÉ© est un dictionnaire à visée médicale des disciplines sportives qui recense les caractéristiques physiques, physiologiques et mentales de chaque discipline ainsi que les conditions de pratique dans le cadre du sport-santé. Cet outil pratique a été mis en place pour aider les médecins dans leurs prescriptions d’activités physiques et sportives.

COMMENT FAIRE EN PRATIQUEDANS LE CADRE DE L’AOMI ?

Les étapes clés à mettre en place pour la prescription d’une APA chez un patient souffrant d’AOMI :

- Entretien motivationnel dont les objectifs sont de faire un bilan avec le patient et d’obtenir son adhésion ;

- Bilan des capacités physiques du patient afin de définir ses limitations fonctionnelles qui détermineront

Pathologie chronique et activité physique : intérêt en médecine vasculaire Samuel BELIARD* ([email protected])


Centre Hospitalier de Dole un programme d’éducation thérapeutique du patient intitulé « Pas à pas, vers une augmentation de la distance de marche et une amélioration de la qualité de vie du patient souffrant d’AOMI » qui a reçu l’approbation de l’ARS BFC. Ce programme a pour objectifs d’intégrer les APA dans le quotidien du patient et de lui permettre d’intégrer dans un deuxième temps le PASS.

*Médecin vasculaire et médecin du sport. Groupe de Travail Education Thérapeutique du Patient de la SFMV. Centre Hospitalier Louis Pasteur, 39100 DOLE.

(1) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-10/guide_aps_vf.pdf

(2) http://www.jeunes-fc.com/minisite/userfiles/52/file/certificat_medical_ip_rssfc.pdf

Tableau 1 : les domaines d’intervention préférentiels des différents métiers de l’activité physique (1)

Métiers

Masseurs kinésithérapeutes

Ergothérapeutes et psychomotriciens(dans leurs champs de compétencesrespectifs)

Enseignants en APA

Educateurs sportifs

Titulaires d’un titre à finalité professionnelle ou d’un certificat de qualification professionnelle inscrit sur l’arrêté interministériel

Titulaires d’un diplôme fédéralinscrit sur l’arrêté interministériel

Aucune limitation

+/-

(si besoin déterminé)

+/-

+++

+++

+++

Limitation Limitation minime

+

(si besoin déterminé)

++

+++

++

++

Limitation modérée

++

++

+++

+

+(1)

+(1)

Limitation Sévère

+++

+++

++

non concernée

non concernée

non concernée


Vol Au-dessus d’un nid de coucou


En 2019, force est de constater que le cinéma s’intéresse à la psychiatrie essentiellement pour mettre en scène de dangereux psychopathes, surtout depuis Norman Bates/Anthony Perkins dans “Psychose”, en passant par l’incroyable et effroyable Hannibal Lecter interprété magistralement par Anthony Hopkins dans le “Silence des agneaux” jusqu’au tout dernier “Joker”, Lion d’or à la dernière Mostra de Venise et interprété avec maestria par Joaquin Phoenix. L’univers psychiatrique lui-même, notamment l’hôpital psychiatrique, a été moins abordé et on retiendra essentiellement “Shock corridor” de Samuel Fuller en 1963, “Family Life” de Ken Loach en 1971 ou “Asylum / Fous de vivre” de Peter Robinson en 1972 sortis peu avant le chef-d’œuvre inoubliable de Milos Forman “Vol au-dessus d’un nid de coucou” tourné en 1975 et que j’ai donc choisi de retenir pour cette nouvelle rubrique.

La genèse elle-même de ce film aurait pu constituer un scénario de cinéma tant elle fut difficile, fruit de rencontres et de rendez-vous ratés entre la famille Douglas, acteurs reconnus d’Hollywood (dans un premier temps le père Kirk, puis ensuite le fils Michael) et le réalisateur Milos Forman. Au début de l’histoire, il y a tout d’abord le premier livre d’un écrivain nommé Ken Kesey intitulé “Vol au-dessus d’un nid de coucou” dont le titre est tiré d’une comptine sur l’envol de 3 oies : l’une part vers l’est, l’autre vers l’ouest et la dernière s’envole au-dessus d’un nid de coucou, sachant que le coucou n’est pas seulement l’oiseau qui vient occuper le nid des autres, mais qu’il signifie aussi en argot la personne “dérangée” donc le fou. En effet, l’histoire se passe dans un hôpital psychiatrique et tout le long du livre, elle est racontée à la première personne par un indien schizophrène. Ken Kesey voulant devenir écrivain se fait un peu d’argent en travaillant comme aide soignant la nuit dans un hôpital psychiatrique ce qui servira de support à son livre, mais il adhère aussi à un programme secret initié par la CIA, où l’on demande à des volontaires moyennant rémunération de 75 $ par jour de participer à un programme d’évaluation de médicaments hallucinogènes qui sont en fait des amphétamines et du LSD. On peut dès lors facilement imaginer la teneur psychédélique du livre, publié en 1962, de cet apprenti écrivain travaillant la nuit sous substances et qui décrit par exemple l’infirmière en chef avec les yeux qui clignotent et les oreilles qui fument, en train de gratter le mur qui se met alors à suinter du sang.

Pour autant, le livre est un best-seller car il devient un symbole de la contre-culture beatnik au début des années 60 et l’acteur Kirk Douglas, séduit par la thématique s’y intéresse et achète les droits de production. Il fait changer le scénario pour introduire le personnage de Randle Mac Murphy, prisonnier de droit commun qui simule la folie

LA PSYCHIATRIE AU CINÉMA Romain Jacquet ([email protected])

pour échapper à la prison, afin de purger sa peine dans un hôpital psychiatrique. Mac Murphy sidéré par le fait que certains patients soient internés volontaires découvrira à ses dépens cet univers, somme toute peu différent de la prison et son sentiment d’injustice à l’égard des patients le mettra rapidement en opposition avec l’infirmière en chef Miss Ratched, gardienne de l’ordre établi et qui lui fera finalement comprendre que la rébellion n’est pas plus envisageable en asile psychiatrique qu’en prison et qu’un piège plus monstrueux que l’univers carcéral vient de se refermer sur lui.

Kirk Douglas monte la pièce à Broadway et joue le rôle principal mais c’est plutôt un échec. En 1966, il se rend à Prague pour une tournée de bienfaisance et rencontre Milos Forman, jeune réalisateur tchécoslovaque de 34 ans, chef de file de la nouvelle vague cinématographique et Douglas voit en lui la personne qui peut mettre en scène ce film dont le thème rend frileux les producteurs américains. Il promet donc de lui envoyer le livre de Ken Kesey et Milos Forman est immédiatement enthousiasmé par le projet. De retour aux USA, Kirk Douglas envoie le livre mais il n’arrivera jamais dans les mains du réalisateur car la censure tchécoslovaque ne lui transmettra pas l’ouvrage et ni Kirk Douglas ni Milos Forman n’auront alors l’occasion de s’expliquer sur ce rendez-vous manqué.

En 1968, pour son film “Au feu les pompiers”, Milos Forman est invité au festival de Cannes (dont on connaît l’épilogue avec une compétition interrompue par les mouvements sociaux en France relayés au pied de la Croisette par la nouvelle vague, Godard en tête) et pendant ce temps les chars soviétiques du pacte de Varsovie envahissent sa ville pour réprimer le Printemps de Prague (cette scène sera remarquablement décrite 20 ans plus tard dans le film de Philip Kaufman “L’insoutenable légèreté de l’être”). C’est alors que Milos Forman, qui dans son pays a déjà réalisé 3 films ayant marqué la critique, émigre vers les USA où il réalise son premier


film sur le sol américain, pendant que dans l’intervalle Kirk Douglas cède les droits du livre à son fils Michael pour le lancer dans la production. Michael promet à son père qu’il lui fera jouer le rôle principal et trouve un coproducteur pour monter le film. Tous deux décident de contacter Milos Forman sans même savoir que Kirk Douglas a pu le faire quelques années auparavant et malgré quelques amis qui l’encouragent à renoncer au projet, Forman accepte de devenir le réalisateur, car pour lui le scénario de cet univers d’hôpital psychiatrique dominé par l’infirmière en chef illustre parfaitement ce que le régime totalitaire communiste dans son pays et en Union soviétique est en train de faire aux dissidents politiques (et qui d’autre que lui venant de fuir son pays pouvait mieux embrasser le projet).

Milos Forman réalise le casting et retient 18 figurants parmi les 900 auditionnés. Pour le personnage principal de Mac Murphy, Kirk Douglas ayant été écarté car son âge de 60 ans ne cadre plus avec le personnage, Forman pense immédiatement à Jack Nicholson, mais il n’est pas libre avant 6 mois pour cause de tournage et le rôle est proposé à Marlon Brando qui le refuse (au grand soulagement de Forman), ainsi qu’à James Caan. Nicholson (qui s’était déjà intéressé au livre) emportera finalement le rôle, car Forman décide de reporter le tournage jusqu’à ce que l’acteur soit libre. Pour le second rôle principal, à savoir l’infirmière en chef Miss Ratched, plusieurs actrices en vogue sont appréhendées (Jane Fonda, Faye Dunaway notamment) mais elles refusent, car dans le mouvement féministe naissant et pour ne pas pénaliser son image, il s’avère manifestement peu opportun de jouer le rôle d’une femme forte et autoritaire, représentante de l’ordre établi. Forman met 6 mois pour se décider et une semaine avant le tournage, il donne finalement sa chance à une actrice moins connue mais déjà confirmée, Louise Fletcher, en raison de son visage angélique contrastant avec l’évolution quasi diabolique de son personnage au cours du film.

Comme dans la plupart de ses films précédents, Milos Forman pour donner plus de force à son sujet souhaite tourner en décor naturel et il se met à la recherche d’un hôpital psychiatrique pouvant accueillir le film, mais le sujet est trop polémiste et tous les directeurs contactés refusent le projet, sauf Dean R. Brooks qui est un psychiatre progressiste responsable de l’hôpital psychiatrique de Salem dans l’Oregon et qui accepte d’accueillir le tournage à la condition qu’il puisse servir ses patients. Il faut rappeler qu’à l’époque la psychiatrie ne soigne que les symptômes de la “folie” et elle utilise pour cela les tranquillisants, les douches froides, les camisoles de force, mais aussi les électrochocs et en dernier recours la lobotomie et l’on comprend aisément la frilosité des psychiatres à mettre en lumière ces pratiques... L’idée géniale de Forman est de demander à Dean R. Brooks, directeur de l’hôpital, de jouer son propre rôle et après plusieurs essais, Brooks accepte de le faire, à la condition qu’il corrige les dialogues des psychiatres qu’il trouve inadaptés, ce que Forman accepte et ce qui donnera encore plus de force au film.

Plusieurs patients de l’hôpital participeront au film en tant que figurants en arrière-plan, mais aussi pour aider l’équipe technique (et on retiendra avec un certain amusement que le plus grand pyromane de l’Oregon a pu manipuler de l’essence de térébenthine et aider l’équipe d’électriciens sur le plateau, mais comme le dira Forman, c’étaient les années 70…). Outre la puissance du jeu des 2 acteurs principaux, on retiendra le choix des acteurs de second rôle eux aussi tous exceptionnels, avec bien évidemment le géant indien surnommé Big Chief (qui mourra d’alcoolisme avant 50 ans, après avoir en vain recherché d’autres grands rôles à Hollywood) ainsi que Danny de Vito dans une de ses premières compositions qui lancera par ailleurs sa carrière (il trouvera lui aussi un rôle de psychopathe mémorable, puisqu’il interprétera “le pingouin”dans le 2e Batman).

Avant sa sortie aux USA fin 1975, le film bénéficie de quelques projections tests avec d’emblée un incroyable accueil de la part des spectateurs présents qui se lèvent pour applaudir pendant la projection, mais aussi à la fin du film. La carrière de “Vol au-dessus d’un nid de coucou” est lancée, aboutissant à un succès en salle immédiat réalisant la 7e place au box-office mondial avec un bénéfice de presque 300 millions de dollars et se classant 4e au box-office en France avec 4 777 000 entrées (la première place cette année-là est occupée par les “Dents de la mer”...). Le film se présente aux Oscars 1976 avec 9 nominations et la cérémonie ne débute pas très bien, puisque les 4 premières nominations lui échappent, mais le film remporte ensuite les 5 suivantes qui sont les plus prestigieuses : meilleur film, meilleur réalisateur, meilleure adaptation de scénario, meilleur acteur et meilleur actrice. Cette performance n’est arrivée qu’une seule fois jusqu’à maintenant, pour le film “New York Miami” de Frank Capra en 1934 (ce qui vaudra à Milos Forman de recevoir un appel téléphonique de Capra après la cérémonie qui le félicitera et lui dira “bienvenue au club” et il faudra attendre 20 ans pour rééditer cette performance avec “Le silence des agneaux”).

Bien évidemment, du film “Vol au-dessus d’un nid de coucou”, la critique retient d’emblée la métaphore politique menée par Milos Forman comme un pamphlet sévère contre le régime communiste en URSS qui à l’époque envoie à l’asile psychiatrique ses opposants politiques. Mais cette seule métaphore n’explique pas le formidable succès du film aux USA, quelques mois seulement après la fin de la guerre du Vietnam et la longue lutte menée par une partie de la jeunesse américaine contre ce conflit meurtrier (lutte qui peut donc être assimilée à la révolte de Mac Murphy contre l’asile psychiatrique). Finalement le succès du film trouve peut-être son explication dans cette double rebellion: rebellion à l’est contre les goulags soviétiques, mais aussi rébellion à l’ouest contre un système qui cherche à formater toute personne qui s’écarte du modèle américain incluant la religion, le conformisme et l’intégration sociale par la seule réussite dans le travail. Et peut-être que Forman, jeune américain d’adoption n’a pas avoué d’emblée dans sa démarche de défendre la liberté individuelle,


que s’il y avait bien dans son film la critique du système dictatorial de sa Tchécoslovaquie natale, il y avait aussi en contrepoint celle du système libéral nord américain et son mode de pensée unique, qui venait notamment de sacrifier une partie de sa jeunesse dans un combat perdu au fin fond de l’Asie.

La force du film vient indéniablement de l’affrontement des 2 acteurs principaux, Jack Nicholson et Louise Fletcher qui remportèrent chacun l’Oscar du meilleur rôle l’année suivante. Jack Nicholson remportera à nouveau ce prestigieux prix en 1998 avec le film “Pour le pire et pour le meilleur” et fait partie des acteurs les plus reconnus de cette compétition avec 12 nominations et 3 récompenses. Il interprétera plusieurs fois la folie à l’écran, notamment pour deux autres personnages fameux dont bien évidemment le gérant de l’hôtel du film “Shining” de Stanley Kubrick, puis lui aussi “le Joker”, psychopathe meurtrier dans le premier Batman (rôle qui lui rapportera 60 millions de dollars pour participation aux recettes…). De lui, Milos Forman dira qu’il était incroyablement professionnel sur le plateau, très prévenant vis-à-vis des autres acteurs, amenant une ambiance très amicale pendant le tournage, mais Forman se demandera toujours en voyant son comportement hors plateau si l’acteur n’était pas véritablement fou. Il est important ici de rappeler que l’année précédant le tournage de “Vol au-dessus d’un nid coucou”, un journaliste avait révélé à Jack Nicholson que celle qu’il croyait depuis toujours être sa grande sœur n’était autre que sa mère, tombée enceinte à l’âge de 17 ans d’un homme marié et qu’il avait été convenu que sa propre mère endosserait la maternité du petit Jack qui a toujours eu des rapports affectifs privilégiés avec sa “grande sœur”. Lorsque Nicholson apprit la nouvelle, sa sœur et sa mère (en réalité sa grand-mère) étaient toutes 2 décédées mais il eut la

confirmation par sa tante de cette vérité cachée et on peut facilement imaginer le choc émotionnel ainsi que les conséquences psychologiques de cette découverte pour cet acteur dont le jeu pouvait aussi facilement osciller entre folie et raison, vérité et mensonge.

Ken Kesey, l’auteur du livre, refusa de voir le film, prétextant que son livre avait été dénaturé. Il voulait changer le monde dans le mouvement de contre-culture du début des années 60, mais Milos Forman en adaptant son livre fit beaucoup plus. Avant son film, l’État de Floride pouvait arrêter des individus au comportement jugé inadapté et suspect de folie. Peu après le film, cette loi fut abrogée. Les psychiatres américains, pour redorer l’image négative de leur exercice véhiculée par le film, établirent un contre-projet cinématographique en filmant les scènes chocs du film avec de vrais patients, mais cela n’eut aucune portée auprès du public. En revanche, les traitements psychiatriques ont depuis été changés en profondeur, puisque la lobotomie n’est plus utilisée et que les électrochocs ne sont réservés qu’à certains patients dans des cas très précis. Concernant l’ex Union soviétique et les prisonniers politiques, nous ne savons rien. Mais gageons que d’autres Milos Forman se lèveront dans le monde entier pour combattre avec d’autres chefs-d’œuvre cinématographiques l’utilisation de la psychiatrie au service d’institutions totalitaires, afin de nous mener à un monde meilleur et pour que les psychiatres puissent poser un regard différent sur les malades, en essayant d’apporter autre chose qu’une réponse palliative à des symptômes cliniques.

Milos Forman nous a quittés le 13 avril 2018. Par le génie de sa mise en scène et l’incroyable impact de son film sur la société au milieu des années 70, le réalisateur aura brillamment contribué à ce changement en profondeur vers un monde que lui aussi voulait meilleur.


Sommaire 2019LMV 46 (MARS 2019) LMV 47 (JUIN 2019) LMV 48 (SEPTEMBRE 2019) LMV 49 (DÉCEMBRE 2019)

EDITORIAL • Transmission de l’information • Strasbourg et Albert

ACTUALITES • Printemps de la médecine vasculaire• 77èmes journées de la Société Française

de Phlébologie• Congrès 2018 Challenges & Innovations

in vascular world• Congrès ECTH• Journées Cicatrisations 2019• 4èmes journées de la Société Tunisienne de

Médecine Vasculaire• Journées Jean-Paul Chantereau Nice 2018

• Printemps de la médecine vasculaire• 18ème congrès SFMV à Strasbourg

• ISTH Melbourne. CJMV • 5ème congrès de la Société Tunisienne de Médecine Vasculaire

• 6ème congrès de l’Association Tunisienne d’Etude & de Recherche sur l’Athérosclérose

CONGRES • Congrès SFMV 2019 à Strasbourg « L’Europe au cœur des vaisseaux »

• Le congrès vu par les organisateurs • Le congrès des évaluateurs• Résumés des sessions • Cas cliniques de la session du comité Recommandations • Cas clinique du Comité Interface Compression• Speed dating vasculaire• Prix remis lors du 17ème congrès de la SFMV• Portfolio

FMC • Toxicomanie et pathologie cardiovasculaire • Le pied diabétique • La capillaroscopie en pratique

BIBLIOGRAPHIE • L’effet protecteur de l’aspirine sur les évènements cardiovasculaires et le cancer du côlon en fonction de la dose administrée et du poids corporel des sujets

• Plaque carotidienne : corrélation histologie - ultrasonographie (PCUS) - immunohistochimie

• Evènements à long terme et facteurs pronostiques de complications dans la maladie de Buerger : une étude multicentrique de 224 patients

• Rivaroxaban vs warfarine dans le SAPL à haut risque thrombotique

• Newsletter CJMV : accidents vasculaires cérébraux emboliques d’origine indéterminée

• L’algorithme Years adapté à la grossesse pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire

• Les antécédents de complications obstétricales améliorent-ils le score de prédiction des évènements cardiovasculaires ?

• Traitement hormonal de la ménopause et risque TEV : une nouvelle étude cas-témoins en faveur de l’innocuité de la voie transdermique

• Sécurité du suivi échographique des hommes avec anévrisme de l’aorte abdominale de petit et moyen calibre

• Prévention de la MTEV et cancer

• Ablation pharmaco-mécanique (MOCA) vs ablation thermique de la grande veine saphène : 1ère étude randomisée contrôlée monocentrique

• Risque de récidive à 5 ans de la MTEV non provoquée en fonction du taux de D-Dimères

• Traitement par laser endoveineux écho-guidé de malformations veineuses extra-tronculaires : résultats à moyen terme

• Rivaroxaban ajusté au poids dans la thrombose veineuse profonde de l’enfant : l’étude de phase 2 EINSTEIN-Jr

• Complications thrombo-emboliques après laser endo-veineux

• Tocilizumab et maladie de Horton• Newsletter CJMV : Tocilizumab et maladie de Horton.• Visualisation d’une maladie athéromateuse

asymptomatique pour une prévention cardiovasculaire optimale (VIPVIZA) : essai pragmatique, ouvert et randomisé.

MEDECIN VASCULAIRE

• Anticoagulation et cirrhose • Tabac chauffé ou heat not burn (HNB): focus sur une nouvelle manière de fumer.

• Fiche patient : anévrisme de l’aorte abdominale.

• De la part du comité Recommandations de la SFMV

• Courrier des lecteurs

• La dissection aortique dans le syndrome de Marfan : une urgence parfois sous-estimée…

• Fiche patient : thrombose veineuse profonde• Evaluation du printemps de la médecine vasculaire

• Qualification en médecine vasculaire : pourquoi, quand et comment la demander

• Syndrome du défilé thoraco-brachial et syndrome du plexus brachial : nouvelle prise en charge diagnostique (clinique + écho-Doppler couleur) et thérapeutique (protocole de rééducation)

• Pathologie chronique et activité physique : intérêt en médecine vasculaire

• Sommaire 2019

QUIZZ • Sténose serrée carotide commune • Echo-quizz

LA MEDECINE A TRAVERS LES ARTS

• Une embolie pulmonaire mortelle au cinéma. • Doctor Robert par les Beatles. • Quand la maladie influence l’artiste. L’exemple de Munch • Médecine & arts : La psychiatrie au cinéma : «Vol au-dessus d’un nid de coucou»

FICHE • Information patient : malformations vasculaires (1-3/7) • Information patient : malformations vasculaires (4-7/7)


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Printemps de laMÉDECINE VASCULAIRE

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2ÈME ÉDITION




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Afin de constituer votre dossier de candidature, il vous faudra remplir le formulairesur le site https://www.portailvasculaire.fr/adhesion-sfmv :

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N°49 La lettre - Portail Vasculaire de la SFMV | Le site ... · une consécration internationale affirmée dès le début des années 40. Il l’utilisera pour dénoncer la montée