Controverses en Médecine Vasculaire (séance SFMV) En cas de maladie thrombo- embolique veineuse (MTEV) , faut-il

privilégier le traitement AVK pour les patients les plus âgées : CONTRE

Laroche JP (1), Boge G (1), Brisot D (1), Mestre S (1), Nou M (1) , Zappulla Ch (1) , Tapon M (1), Gaillard G (1), Marnas E (1), Meddebs C (1), Pérez-Martin A (2) Schuster I (2)

Dauzat M (2), Galanaud J Ph (1) , Quéré I (1)

(1) Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, 80 Av Augustin Fliche, 34295 MONTPELLIER Cedex 5

(2) Equipe d’Accueil EA 2992, Dynamique des Incohérences Cardio-Vasculaires, Université Montpellier 1, UFR Médecine Montpellier-Nîmes, site de Nîmes, Av Kennedy, 30907 Nîmes.

Pa$ d€ conf£it$ av€c m€$ £i€ns

d’int€r€t$.

• Investigateur : Bayer Healthcare, Daiichi Sankyo, Actélion, Portola, GSK (Aspen) , BMS, Astra-Zeneca, Sanofi-Aventis.

• Interventions Boards : Bayer Healthcare, Leo Pharma, Sanofi-Aventis, Hitachi-Aloka, Atys Médical, BMS, Pierre Fabre, Medtronic

• Invitations congrès : Léo Pharma, Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Hitachi-Aloka, Ganzoni.

Moi j’ aime

les AVK !

Des effets pervers potentiels du suivi des recommandations !L’ennemi numéro 1 : « l’âge et la fonction rénale

56 !

Le patient très âgé (fragile ?) et les AC

INTENSITE DE L’ANTICOAGULATION (INR)

IN

CID

EN

TS

C

LIN

IQ

UE

S Fenêtre

Thérapeutique

(TTR)

Les AVK : le dilemme

2<INR<3

5 000 morts / an

Antivitamines K

Time in Therapeutic Range (TTR)

A

G

E

Un traitement AVK bien conduit , c’est :

• Privilégier la COUMADINE

• Respecter les AMM, donc aussi les contre indications et les précautions d’emploi.

• Tenir compte du degré de compréhension du patient et de son entourage (MMS croisé).

• Tenir compte des interactions médicamenteuses

• Tenir compte de l’environnement du patient.

• Tenir compte de la fonction rénale ++++

• Pratiquer un excellent relais

JO J3 J5/J8HBPM (HNF) Stop HBPM

(HNF)

Fondaparinux Stop Fondaparinux

AVK

Compression Classe 3

Plaquettes* (HBPM) Plaquettes* (HBPM)

Cl Créatinine

(HBPM/Fondaparinux)

INR 2< INR<3

Phase 1 Traitement Phase 2 chevauchement Phase 3 suivi

Prescription d’un AVK

« Quand je dis quelque chose, cela ne signifie pas que le patient (ou son

entourage )a vraiment écouté ; s’il a écouté, cela ne signifie pas qu’il a

compris ; s’il a compris, cela ne signifie pas qu’il est d’accord ; s’il est

d’accord, cela ne signifie pas qu’il fera ce que je dis ; s’il fait ce que je dis,

cela ne signifie pas qu’il continuera à le faire….. » Konrad Lorentz (1903-

1989), Prix Nobel de Médecine et de Physiologiste

JO HBPM

AVK Compression Classe 3

Plaquettes* (HBPM) Cl Créatinine(HBPM)

Phase 1 Traitement Pas de relais AVK 3/6 mois

Traitement AC « à vie »

AOD au-delà de 6 mois d’HBPM ?

JO HBPMFondaparinux

AVK Compression Classe 3

Plaquettes* (HBPM) Cl Créatinine(HBPM)

Phase 1 Traitement Pas de relais AVK 3/6 mois

JOAOD

INFO

Compression Classe 3

Cl Créatinine Cl Créatinine

NFS, Plaquettes, TCA

SGOT/SGPT

HAS BLED

Phase 1 Traitement Phase 2 suivi

SimplificationAugmentation

complianceInformation

++++

Les AVK, la seule alternative anticoagulante

pour les personnes âgées ?

Document Olivier Hanon

Pas de prescription d’AVK en cas de

MTEV chez les sujets très âgés*

les alternatives

Recommandations

• AFFSAP 2009 : Dans certains cas particuliers (patients non observants, résistants aux AVK ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles…), un traitement par HBPM, fondaparinux peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais AVK (Grade B).

• CHEST 2012 : les AVK au long cours sont préférés aux HBPM / fondaparinux au long cours mais la porte reste ouverte avec l’accord du patient

Quid des AOD ?

Einstein DVT/PE : analyse poolée chez

les patients fragiles*

Prins MH, Lensing AW, Bauersachs R et al. Thromb J 2013

AOD et hémorragie cérébrale

Pathologies Taux d’inobservance

Epilepsie 30-50%

Arthrite 55-71%

Hypertension 40%-72%

Diabète 31-98%

Contraception hormonale 8% Asthme 30-40%

Alcoolisme 48-56%

Transplantation d’organe 48-80%

Anticoagulants 30%

THS des déficiences en œstrogènes

57%

Observance

Document G Pernod

Observance INJECTABLE

+++++

Ne parlons

pas des ¼

et ¾ cp, 1

jour sur 2

ou sur 3 !

Ce qui est possible !

- Diabète de 1 à 4

injections /24 h

- MTEV et Cancer

- Prophylaxie

TVP / EP / Sujets âgés

• HBPM 3 à 6 mois( mono injection, surveillance Cl C, Plaquettes *)IDE ou entourage

• Fondaparinux

( mono injection, surveillance Cl C)

IDE ou entourage

• AOD : Rivaroxaban

(Cl C- 2 X 15 mg, 21 j puis 20 ou 15 mg/j)IDE ou entourage

• Pré Requis :

- Accord patient, entourage, MG

TVP / EP / Sujets âgés

• HBPM :

TVP distale ou proximale /EP avec FD +

• Fondaparinux :

TVP distale ou proximale /EP avec FD +

• AOD:

Rivaroxaban

TVP distale ou proximale /EP avec FD +

• FD - : à discuter au cas par cas (problème de la durée)

• Cancer : OK

Thromb Haemost 2012; 107:

Le coût

• Coût d’une dose de traitement:

– Tinzaparine: 10 à 16 euros

– Rivaroxaban: 2.5-2.6 euros

– Warfarine: 0.12 à 0.22 euros… + INR

AOD vs AVK : coût X 10

Mais Coût X 3

AVK vs HBPM/FONDA x 15 à 20 !

Dans ma pratique

• Utilisation large des HBPM au long cours en dehors du cancer : personnes âgés, EPHAD, les TVP distales +++ (effet CACTUS !), grossesse…..surveillance Clairance Créatinine

• La meilleure indication : la MTEV avec facteur déclenchant , en cas de MTEV idiopathique, discussion cas par cas : MG, patient , famille , environnement, contexte médical….

• Les AOD : oui, avec une attention particulière : - Clairance Créatinine- Co médications- Co morbidité- Affections intercurrentes

- Troubles cognitifs (délégation)

• Satisfaction des patients (self injection)

Conclusion

• HBPM/ Fondaparinux/AVK/ AOD ont tous l’indication dans le traitement de la MTEV.

• Dans la population âgée, les AVK ont une action potentiellement délétère.

• La compliance est un réel problème : pour les AOD comme pour les AVK.

• Les traitements injectables représentent une alternative efficace à la condition qu’ils soient acceptés et expliqués, leur compliance est optimale/comprimés (TTR = 100%)

• Les AOD sont intéressants chez les sujets âgés à la condition (comme les AVK) qu’une éducation thérapeutique soit réalisée .Les AOD ont peut être une place plus importante qu’on le croit chez les sujets âgés vs AVK.

« La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles,mais d’échapper aux idées anciennes. »

John Maynard Keynes

Collège National Professionnel de Médecine Vasculaire

Nous avons besoin de vous.Nous ne renonçons jamais !

Le CNPMV met en place cette très courte enquête auprès de nos correspondants. Nous voulons démontrer (encore !!) que nous avons un rôle pivot dans les filières de soins et que

nous sommes reconnus par de nombreux correspondants.Les résultats de cette enquête seront intégrés au livre blanc « Médecine Vasculaire 2015 ».

http://cnpmv.fr/enquete2015.html

20 réponses de correspondants par médecin vasculaire = 40.000 réponses /2 car malheureusement tous les MV n’y participeront pas soit 20000 réponses attendues!

MOBILISEZ VOUS auprès de vos CORRESPONDANTS !Merci

Le Groupe RECOSFMV, c’est du

solide

Controverses en Médecine Vasculaire (séance SFMV) En cas de maladie thrombo- embolique veineuse (MTEV) , faut-il

privilégier le traitement AVK pour les patients les plus âgées : CONTRE

Laroche JP (1), Boge G (1), Brisot D (1), Mestre S (1), Nou M (1) , Zappulla Ch (1) , Tapon M (1), Gaillard G (1), Marnas E (1), Meddebs C (1), Pérez-Martin A (2) Schuster I (2)

Dauzat M (2), Galanaud J Ph (1) , Quéré I (1)

(1) Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, 80 Av Augustin Fliche, 34295 MONTPELLIER Cedex 5

(2) Equipe d’Accueil EA 2992, Dynamique des Incohérences Cardio-Vasculaires, Université Montpellier 1, UFR Médecine Montpellier-Nîmes, site de Nîmes, Av Kennedy, 30907 Nîmes.