Nalador® (sulprostone) : précautions d’emploi et utilisation pratique dans l’hémorragie du post-partum

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Le praticien en anesthésie réanimation© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

rubrique pratique

Nalador® (sulprostone) : précautions d’emploi et utilisation pratique dans l’hémorragie du post-partum

Valérie Fuzier (photo), Régis Fuzier, Laure Connan, Jean-Louis Montastruc

Correspondance :

Valérie Fuzier, Département d’Anesthésie Réanimation, Service Maternité, CHU Paule de Viguier, 330 avenue de Grande-Bretagne, TSA70034 31059 Toulouse cedex 9. [email protected]

hémorragie du post-partum (HPP) se définit par une pertesanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suiventl’accouchement (1). Elle complique environ 5 % des gros-

sesses et représente la première cause de mortalité maternelle enFrance, soit 1 à 2 décès par an pour 100 000 naissances (2).L’hémorragie sévère du post-partum (supérieure à 1 500 ml et/ounécessitant une transfusion de produits sanguins labiles) estbeaucoup plus rare (1,3 % des grossesses et 2 à 5 % des HPP) (3, 4).Elle constitue une urgence vitale pouvant entraîner le décès de lapatiente par choc hémorragique.L’a

tonie utérine est la première cause d’HPP (80 %) malgré l’utilisation

systématique d’ocytocine lors de l’accouchement et la réalisationrapide d’une délivrance artificielle en l’absence d’expulsion placen-taire dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement par voie basse.La

prise en charge d’une HPP doit être multidisciplinaire (obstétricien,

anesthésiste) et immédiate, dès le diagnostic posé. Le facteurtemps est un facteur pronostique majeur. En France et dans la plupartdes pays Européens, le sulprostone (Nalador®, Shering SAS, France)est la seule prostaglandine injectable recommandée pour le « traite-ment des hémorragies sévères du post-partum par atonie utérinerésistant à un traitement de première intention par l’ocytocine »(dossier AMM de 2001). Aucun essai clinique prospectif rando-misé n’ayant été réalisé, son utilisation résulte d’un consensusbasé sur différentes études rétrospectives qui ont rapportél’efficacité de cette molécule avec un rapport risque/bénéficeraisonnable (5-9).

L’

Grâce à l’analyse des données nationales de pharmacovigilance,nous détaillerons les différents effets indésirables du sulprostone,en particulier cardiaques. Les modalités d’utilisation du sulprostoneva

riant selon les équipes, nous proposons un protocole d’administra-tion simple respectant les données de l’AMM ainsi que des précautions

pratiques lors de son emploi.

Rappel sur les prostaglandines et les propriétés pharmacolodynamiques du sulprostone

Les prostaglandines (PG) endogènes proviennent, grâce à l’actionde la cyclo-oxygénase, de l’acide arachidonique qui résulte lui-mêmede la transformation des phospholipides membranaires par laphospholipase A2. Le nombre de double liaison sur les chaîneslatérales permet de distinguer les prostaglandines des séries 1, 2et 3. Les prostaglandines de la série 2 prédominent dans l’organisme(PGE2, PGF2

α

, PGH2, PGD2…).

En obstétrique, sont essentiellement concernées les PGE2 et PGF2

α.

Leurs propriétés pharmacologiques sont mixtes, à la fois sur lemyomètre et sur le col utérin. Elles majorent la contraction utérinepar augmentation du calcium intracellulaire (effet plus importantavec la PGF2) et entraînent une maturation du col (effet plus pro-longé avec la PGE2). Cette double action fait des prostaglandines(dinoprostone, misoprostol, sulprostone…) un agent thérapeutiquedans le déclenchement du travail, l’interruption volontaire oumédicale de grossesse et dans l’HPP par atonie utérine.

De nombreux auteurs ont démontré que les concentrations plas-matiques de prostaglandines endogènes atteignaient un maximumau moment de la délivrance, 5 à 10 minutes après la naissance, etjouaient ainsi un rôle capital dans la rétraction utérine. L’utilisationde prostaglandines en cas d’atonie utérine est justifiée sur le planphysiologique, compte tenu de leur action puissante sur le myo-mètre puerpéral. Dans le traitement de l’HPP par atonie, il n’existepas d’argument décisif concernant le choix de la molécule (PgE2ou F2). En France, le choix se porte sur la PgE2 en raison d’effetssecondaires moindres et d’une meilleure utérosélectivité.

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Le sulprostone est un dérivé synthétique de la PGE2. Il est présentécomme agissant sélectivement sur l’utérus gravide, au niveau du col(dilatation cervicale) et principalement au niveau du myomètre(augmentation du tonus de base du muscle utérin et apparition decontractions utérines rythmiques). Cependant, ici comme ailleurs,la notion de « sélectivité » reste relative, partielle, et dans tousles cas, incomplète. En effet, on peut parler de sélectivité

in vitro

ou dans des études de biochimie mais en situation clinique, lasélectivité disparaît, comme le montre par exemple le risque per-sistant d’hémorragie digestive avec les anti-inflammatoires nonstéroïdiens dits inhibiteurs « sélectifs » de la COX-2 ou encore lasurvenue de bronchospasmes avec les bêtabloquants. Ainsi, le sul-pr

ostone a d’autres effets, notamment sur les autres fibres musculaire

slisses de l’organisme. Il est susceptible d’entraîner une broncho-constriction chez certains patients, bien que sa propriété principalesoit une dilatation du muscle lisse bronchique. Au niveau cardio-vasculaire, il diminue les résistances vasculaires systémiques, sonadministration étant responsable d’une vasodilatation modéréecompensée par une augmentation de la fréquence et du débitcardiaque (10). Cet effet hypotenseur peut rendre l’hémodynamiqueprécaire si l’hémorragie et l’hypovolémie sont insuffisammentcompensées. Il est par ailleurs coronarodilatateur (propriétécommune aux prostaglandines cardiaques). Cependant, danscertains cas, il semble exister une réaction paradoxale avec un effetvasoconstricteur, hypertenseur (augmentation des pressionspulmonaires et œdème pulmonaire) et même très exceptionnellementcoronaroconstricteur (11).

Les prostaglandines E2 peuvent être responsables d’une augmen-tation des transaminases. Au niveau rénal, elles entraînent unevasodilatation avec augmentation du débit sanguin rénal, de lafiltration glomérulaire, de la sécrétion de rénine et diminution dela réabsorption tubulaire de sodium.

Contre indications et non indications

L

es principales contre-indications du sulprostone sont les antécé-dent

s cardiovasculaires (angine de poitrine, syndrome ou mala-die de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque,hypertension artérielle), les facteurs favorisant une coronaropa-thie (âge > 35 ans, tabagisme actif (> 10 cigarettes par jour) ouarrêt récent < 2 ans), les antécédents d’asthme sévère ou de bron-chite asthmatiforme, les antécédents thromboemboliques, comi-tiaux, les troubles graves de la fonction hépatique et ou rénales etle diabète décompensé. Dans la mesure où une HPP par atonie peutmettre en jeu le pronostic vital maternel, ces contre-indicationsdeviennent relatives (dossier AMM). Dans ce cas, il y a lieu d’éva-

luer soigneusement, au cas par cas, le rapport bénéfice/risque del’administration de sulprostone.

– Le sulprostone n’est pas recommandé en première intention dans letraitement de l’HPP (accord professionnel des Recommandations pourla Pratique Clinique (RPC)).

– L’administration prophylactique de sulprostone en cas de facteursde risque importants d’HPP (qui restent à définir, la majorité desHPP survenant sans aucun facteur de risque) ou dans le cadred’une délivrance dirigée n’est pas scientifiquement validée. On nepeut donc actuellement recommander une stratégie de préventionde l’HPP faisant appel au sulprostone (accord professionnel des RPC).

Effets indésirables : pharmacovigilance nationale et données bibliographiques

En interrogeant la banque nationale de pharmacovigilance sur lesulprostone de 1989 à avril 2007, 55 effets indésirables ont étérecensés dont 43 en rapport avec une hémorragie sévère du post-partum que nous allons détailler. Les cas restants étaient survenusdans le cadre d’interruption de grossesse (FCS, MFIU et ITG,10 cas) et d’erreurs médicamenteuses (2 cas). Selon les donnéesdu laboratoire Schering SAS, la consommation annuelle de sul-prostone est en moyenne de 20 000 ampoules en France (toutesindications confondues). En partant du principe que chaque pres-cripteur utilise en moyenne 1 ampoule par patiente pour les indi-cations d’interruption de grossesse et 2 ampoules en cas d’HPP, lenombre moyen annuel de patientes traitées avoisine 13 000 enFrance. Si l’on rapporte les données issues de la banque depharmacovigilance, un accident au sulprostone survient enmoyenne pour 4 000 patientes traitées (soit 0,25 pour mille, soitapproximativement 3 accidents par an en France).

■

On estime qu’un effet indésirable se produit pour 4 000 patientes

traitées par le sulprostone(soit 0,25 pour mille)

■

Les 43 dossiers en rapport avec une indication pour HPP concer-naient des femmes jeunes (âge moyen 30 ans ; extrêmes de 16 à42 ans) et en bonne santé. Les différents effets indésirablesétaient cardiaques (29 accidents ; 67 %), allergiques (8 acci-dents ; 19 %), vasculaires (5 accidents ; 12 %) et neurologique(1 accident ; 2 %).

Parmi les 29 accidents cardiaques, les accidents coronariens (spasmeou infarctus) prédominaient dans 8 cas, les troubles du rythme (bra-

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Valérie Fuzier, Régis Fuzier et al.

dycardie, fibrillation ventriculaire, BAV) dans 8 cas, les collapsus car-diovasculaires dans 7 cas, suivis par les insuffisances cardiaques(gauche principalement avec œdème pulmonaire) dans 5 cas et unehypertension artérielle compliquée d’œdème cérébral. Concernant lesaccidents coronariens, il s’est avéré le plus souvent difficile de distin-guer spasme et infarctus du myocarde : l’ECG restait le plus souventpeu contributif et les autres examens (troponine, coronarographie etéchographie) n’étaient pas toujours rapportés.Les facteurs pouvant expliquer ces accidents cardiaques étaientl’association de plusieurs prostaglandines (sulprostone + dinopro-stone ou misoprostol) chez 7 patientes ou encore un non-respectdu protocole d’administration du sulprostone (voie intramuscu-laire ou débit de perfusion trop important) chez 4 patientes.Le plus souvent, il s’agissait de troubles graves qui mettaient enjeu le pronostic vital dans 48 % des cas, ou dont l’évolution a étéfatale (6 patientes décédées, représentant 100 % de l’ensembledes décès des 43 dossiers).Des cas cliniques d’accidents cardiaques rapportés au sulprostone ontété publiés. Il s’agissait le plus souvent d’accidents à type d’arrêt car-diaque (12), d’angine de poitrine (13), d’infarctus du myocarde (14,15), de troubles du rythme ventriculaire (16) et d’hypertension arté-rielle (17). Plusieurs études ont montré l’importance du spasme coro-narien survenant sur coronaires saines (14) ou pathologiques, dans laphysiopathologie de l’infarctus du myocarde lors de l’administrationintraveineuse et/ou intramyométriale de sulprostone (18, 19). Le sul-prostone, principalement coronarodilatateur, se révélerait coronaro-constricteur dans certaines conditions d’administration comme lavoie intramusculaire et la voie intramyométriale (18) et sur certainsterrains (âge > 35 ans, tabagisme > 10 cigarettes par jour et pré-éclampsie). Cependant, les conséquences hémodynamiques (hypo-tension), sympathiques (tachycardie) et métaboliques (anémiesévère, alcalose respiratoire sur hyperventilation liée au stress)accompagnant une hémorragie importante peuvent aussi favoriserl’augmentation des résistances coronariennes.Malgré le risque théorique de majoration du risque cardiovascu-laire, l’emploi d’adrénaline ou de noradrénaline ne semble pascontre-indiqué en cas d’arrêt cardiaque survenant chez unepatiente avec HPP et perfusion de sulprostone (20). En cas de chochémorragique survenant malgré le remplissage, l’administrationde médicaments vasoconstricteurs, notamment de noradrénaline,reste préconisée, tout en limitant au maximum son utilisation.Trois patientes ont présenté des signes d’ischémie périphérique dumembre perfusé. Ces signes ont régressé à l’interruption de la per-fusion. Un spasme de l’artère utérine est survenu sous perfusionde sulprostone pendant l’embolisation chez une patiente. Uneautre a présenté un accident neurologique secondaire à un vasos-pasme cérébral survenant aussi lors de l’embolisation et régres-

sant sous traitement par nimodipine. De Koning et coll. rapportentun cas d’ischémie du membre supérieur après administrationsous-cutanée de sulprostone (21).Les données de la banque nationale de pharmacovigilance rappor-tent 8 cas de manifestations anaphylactiques. Toutes les formessont représentées, allant des signes cutanéomuqueux généralisésde grade 1 (3 cas), aux atteintes multiviscérales modérées degrade 2 (2 cas) ou sévères de grade 3 (2 cas) et aux arrêts cardio-circulatoires de grade 4 (1 cas). Lors de l’association d’un chocanaphylactique et d’une atonie utérine l’utilisation d’adrénaline,responsable d’une atonie utérine par stimulation des récepteurs ß(22, 23), ne contre-indique pas l’emploi de sulprostone.Les données de pharmacovigilance rapportent un cas de convul-sion lors d’administration intraveineuse de sulprostone. Des con-vulsions ont également été décrites lors d’utilisation du sulpros-tone dans le cadre d’une interruption de grossesse (24).Des effets secondaires mineurs sont fréquents lors de l’utilisationdu sulprotone aux doses thérapeutiques. Par contraction desfibres musculaires lisses, des nausées, des vomissements et desdiarrhées peuvent être constatés. Par effet vasodilatateur cutané,des céphalées, un flush cutané et des frissons sont parfois notés.Une hyperthermie aux alentours de 38,5 °C est possible par actiondes prostaglandines sur les centres de la thermorégulation (hyper-thermie centrale), rendant parfois difficile le diagnostic différen-tiel d’une complication infectieuse.

Interactions médicamenteuses

L’association méthylergométrine (Méthergin®) et sulprostone estcontre-indiquée, le risque de vasoconstriction coronarienne pouvantêtre fatal. L’association aux AINS (inhibiteurs des prostaglandines) estdéconseillée en raison d’une diminution de l’efficacité du sulpros-tone et d’une augmentation de ses effets indésirables (risque denécrose médullaire rénale, dossier AMM).

Deux préalables indispensables à l’utilisation de sulprostone

Confirmation de la vacuité utérine et de l’absence de lésions génitales

Avant de débuter toute administration de sulprostone, l’équipeobstétricale et anesthésique doit s’assurer de la vacuité complète del’utérus. En l’absence de délivrance naturelle, une délivranceartificielle est impérative. Dans les autres cas, une révision utérine

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s’impose, même si la délivrance semble complète (accord p

rofession-nel des RPC). L’efficacité du sulprostone est réelle après évacuationd’une rétention placentaire et des caillots intra-utérins qui sinonpourraient empêcher la bonne rétraction de l’utérus.La révision de la filière cervicovaginale sous valves doit êtresystématique lorsque l’indication du sulprostone se pose. En effet,les lésions cervicovaginales représentent une part importante desHPP graves nécessitant une transfusion sanguine, en raison d’undiagnostic souvent tardif et d’erreurs diagnostiques conduisant àprescrire du sulprostone.Ainsi, le manque d’efficacité du sulprostone impose de renouvelerla révision utérine et l’examen de la filière génitale sous valves, à larecherche d’une cause locale de l’hémorragie ou associée à l’atonie.

Débuter dans les 30 minutes après le diagnostic d’HPP

Le facteur temps est primordial dans la gestion de l’HPP (noterl’heure initiale du diagnostic d’HPP). Le sulprostone est d’autantplus efficace que le traitement est instauré précocement, aprèsconstatation de l’inefficacité de l’ocytocine et après le début del’atonie. Le risque d’inefficacité thérapeutique est 8 fois plusimportant si l’administration a débuté plus de 30 minutes aprèsque le diagnostic d’HPP ait été porté (25).

Monitorage et surveillance

Identique à toute hémorragie sévère du post-partum

La prise en charge de la patiente par l’anesthésiste est identiqueà toute hémorragie sévère du post-partum (RPC). Le monitoragede la patiente initialement installé (scope, oxymétrie de pouls etmesure non invasive de la pression artérielle) est complété par unsondage urinaire à demeure, permettant la surveillance de la diurèsehoraire. Une deuxième voie veineuse périphérique de gros calibre(

≤

16 G) est mise en place pour permettre l’expansion volémique(cristalloïdes, colloïdes ou albumine, transfusion de produitssanguins labiles). Les pertes sanguines doivent être objectivementévaluées avec une poche de recueil placée sous la patiente dès lediagnostic posé. Chaque unité doit posséder une feuille de « sur-veillance des hémorragies de la délivrance » qui doit être remplieminutieusement dès que le diagnostic est posé.

Spécificités du traitement par sulprostone

La patiente doit être préparée avant et pendant l’institution d’untraitement par sulprostone.

1. La perfusion d’ocytocine doit être interrompue avant l’instaurationde la perfusion par sulprostone.

2. Une auscultation pulmonaire doit être réalisée avant l’adminis-tration afin de s’assurer de l’absence de bronchospasme (contre-indication relative). Elle doit être renouvelée en cours de traitementafin de détecter des signes d’insuffisance cardiaque gauche (œdèmepulmonaire exceptionnel).

3. La réalisation d’un électrocardiogramme à 12 dérivations permetprincipalement d’apporter un tracé « de référence » plus que des’assurer de l’absence de lésion ischémique chez ces patientesen bonne santé. Dans l’idéal, cet ECG est effectué avant le début del’administration de sulprostone ou pendant l’administration s’il n’apas pu l’être auparavant.

4. Un dosage de l’isoforme cardiaque de la troponine (TnIc)peut être intéressant. Du fait de son excellente spécificité cardiaque,l’augmentation du taux de TnIc parallèlement à la nécrose cellulairemyocardique (> 0,4 ng/ml) en fait le marqueur de choix pour lediagnostic d’infarctus du myocarde (26). Dans les circonstancesparticulières de la grossesse et de l’accouchement, la troponine resteun marqueur de choix pour les raisons suivantes :

– la TnIC ne dépasse jamais le seuil normal chez des patientes jeunesen bonne santé, 30 minutes, 12 heures et 24 heures aprèsl’accouchement (27). Elle n’est pas modifiée par le type d’anesthésie(rachianesthésie ou péridurale), la durée du travail (travail prolongé)ni le mode d’accouchement (27, 28) ;

– les contractions utérines survenant pendant le travail etl’accouchement augmentent significativement la concentration desautres marqueurs cardiaques non spécifiques (CPK, CPK mb, myo-globine) (27) mais non celle de la troponine ;

– l’augmentation de la TnIC ne s’observe uniquement que lorsd’une ischémie myocardique survenant pendant la grossesse oul’accouchement (28).

La troponine reste donc le seul marqueur spécifique d’ischémiemyocardique chez la femme enceinte, au cours du travail (27) etdans le post-partum.

Renouveler l’ECG et le dosage de la troponine

Renouveler l’ECG et le dosage de la troponine selon l’appréciationde l’équipe médicale. Il faut savoir évoquer un spasme coronarien encas de douleur thoracique, de troubles du rythme, d’hypotensionimportante, de collapsus cardiovasculaire, de pertes de connaissance(AMM). Un ECG et un dosage de TnIC sont recommandés. Notons quele tracé de l’ECG peut rester normal chez plus de 50 % des partu-rientes présentant un infarctus du myocarde. Par ailleurs, dansle contexte obstétrical, il est moins spécifique. On retrouve desmodifications électrocardiographiques chez 25 à 60 % des patientes

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ayant subi une césarienne programmée (29, 30). Il s’agit prin-cipalem

ent d’un sous-décalage du segment ST. L’incidence de cesvariations

électrophysiologiques semble indépendante du moded’anesthésie réalisé (rachianesthésie, péridurale ou AG) (29). Unetachycardie maternelle est très fréquente en accompagnement dece sous-décalage du segment ST. Les échographies cardiaquesréalisées au moment de ces variations ne retrouvent pas d’ano-malie de la paroi pouvant révéler une ischémie myocardique. Cesmodifications ne sont pas notées lors d’un accouchement par voiebasse (29).Par ailleurs, il existe une forte incidence d’ischémie myocardique(jusqu’à 51 % dans une série de 55 HPP sévères) chez les patientesayant une HPP grave (31). Les facteurs laissant présager uneaugmentation de la troponine étaient la sévérité du choc hémor-ragique et donc l’utilisation de catécholamines. L’administrationde sulprostone à elle seule ne semblait pas être un facteur de risqued’infarctus de myocarde au cours d’une HPP sévère.

Modalités d’administration

Le sulprostone se présente en ampoule de 500

μ

g sous forme delyophilisat pour usage intraveineux.

Perfusion continue intraveineuse = seule voie d’administration

Le sulprostone ne s’administre que par perfusion intraveineuselente. Les voies intraveineuses directes (bolus), les voies intra-musculaires, sous-cutanées et intra-artérielles sont contre-indiquées(dossier AMM). L’administration intra-utérine ou intramyométrialeest également prohibée car elle correspond à un bolus intravasculaireet a été responsable d’arrêt cardiaque lié au pic plasmatique dansle cadre d’une interruption de grossesse (grade C des RPC).

Préparation et dilution du produit = 10

μ

g/ml

Le sulprostone se conserve au réfrigérateur à une températureinférieure à 8 °C. Pour que le produit garde toute son efficacité, ilest indispensable de n’utiliser que les ampoules immédiatementsorties du réfrigérateur avant la dilution. Les solutions prêtes àl’emploi doivent être gardées au réfrigérateur et utilisées dans undélai maximal de 12 heures.Le sulprostone est administré dans l’idéal par perfusion continueau pousse-seringue électrique (grade C des RPC). Le contenud’une ampoule de 500

μ

g doit toujours être dilué dans 50 ml desérum salé isotonique (soit une dilution de 10

μ

g/ml). Son délaid’action est très rapide (4 minutes) et sa demi-vie plasmatique

brève, de l’ordre de 8 minutes. Son catabolisme est hépatiqueet muqueux intestinal. Son élimination est urinaire (20 h enmoyenne).

Une seconde administration est parfois nécessaire, voire unetroisième au maximum dans des circonstances particulières.

Première administration = 1 ampoule sur 1 heure

Cette première administration ne doit se faire qu’après accord con-joint de l’obstétricien et de l’anesthésiste en charge de la patiente.La présence de l’anesthésiste auprès de la patiente lors de cettepremière perfusion de sulprostone est souhaitable.

La posologie maximale de perfusion est de 500

μ

g/h. La premièreampoule doit donc être administrée en 1 heure minimum. L’AMMrecommande l’administration progressive de cette première ampouleen débutant une perfusion continue à 10 ml/h (soit 1,7

μ

g/min)puis en augmentant progressivement le débit jusqu’à un maximumde 50 ml/h (soit 8,3

μ

g/min).

L’augmentation des doses n’améliore pas l’efficacité mais engendreplus d’effets secondaires.

Nous administrons le sulprostone avec un pousse-seringue électrique,permettant de réaliser des paliers de 10 ml/h toutes les 5 minutes(protocole local, retrouvé dans d’autres CHU).

Dès que la perfusion devient efficace, le débit peut être ramené à10 ml/h. Si après 30 minutes de perfusion de sulprostone, il n’estpas noté d’amélioration ou si la situation s’aggrave, l’obstétriciendoit au minimum réitérer la révision utérine et envisager d’autresthérapeutiques (embolisation, chirurgie).

Seconde administration = 1 ampoule sur 5 heures

La poursuite du traitement avec une seconde dose doit être validéepar l’obstétricien et l’anesthésiste en charge de la patiente. Cetteseconde administration ne se justifie que si l’hémorragie par atonieutérine persiste.

La perfusion est renouvelée à un débit constant de 10 ml/h,correspondant à 1 ampoule de 500

μ

g sur 5 h.

Troisième administration facultative

L’administration de la 3

e

ampoule de sulprostone n’est pas sys-tématique. Elle ne doit être réalisée qu’après accord de l’équipeobstétricale et anesthésique, après une évaluation des autrestechniques mises en place pour corriger l’hémorragie utérine(ligature vasculaire, capitonnage utérin, embolisation…).

En cas de tarissement de l’hémorragie, une « consolidation »par une 3

e

ampoule n’a aucun support scientifique et n’est actuelle-

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ment pas recommandée en raison des risques précédemmentdécrits.

L’AMM recommande une dose maximale de 3 ampoules (1 500

μ

g)sur 24 h. Le débit exact de perfusion recommandé n’est pasprécisé. Dans notre centre, nous effectuons la perfusion continuede la 3

e

ampoule au débit de 4 ml/h, soit une ampoule de 500

μ

gsur 12 h.

Arrêt de la perfusion et modalités de relais

Le collège français de gynécologie obstétrique recommande l’arrêtde la perfusion en cas d’interruption de l’hémorragie. Toute admi-nistration non indispensable de sulprostone doit être évitée mêmeau cours de la première administration.

Il faut prendre un relais par ocytocine pendant 24 heures au mini-mum, à la posologie de 10 à 20 UI dans 500 ml de glucosé à 5 %en 6 heures (protocole local).

La surveillance de la patiente avec la poursuite du monitoragecardiovasculaire dans les heures qui suivent l’arrêt du sulprostoneest souhaitable.

Sulprostone lors du transfert par le SAMU

Les médecins urgentistes des SMUR sont parfois confrontés à untransport inter- ou intrahospitalier d’une patiente présentant unehémorragie sévère de la délivrance. Le transfert ne s’effectuesouvent que chez une patiente « transportable » présentant ouayant présenté une HPP mais sans défaillance hémodynamique aumoment de la prise en charge par le SAMU. La poursuite de la per-fusion continue de sulprostone reste indispensable. Le médecinurgentiste ne doit cependant pas méconnaître les principauxeffets indésirables de la molécule et poursuivre le monitoragecardiovasculaire.

Sulprostone et embolisation

L’embolisation sélective des deux artères utérines est proposée encas d’échec du traitement médical et après révision utérine et examensous valves, notamment après introduction rapide des utérotoniques,en particulier du sulprostone. Cependant un vasospasme artérielest possible en cas d’hémodynamique instable, d’utilisation devasoconstricteurs ou d’utérotoniques, comme le sulprostone.

Conclusion

Le sulprostone est l’utérotonique le plus puissant dont nous dis-posons en France. En cas de persistance d’une hémorragie utérine

malgré les ocytociques, le sulprostone doit être administré dansles 30 minutes après le début de l’hémorragie par atonie utérineet avant la mise en route des techniques radio-interventionnelleset/ou chirurgicales. La perfusion intraveineuse continue est la seulevoie utilisable, avec une posologie maximale de 500

μ

g/h et unedose totale ne devant pas dépasser trois ampoules sur 24 heures.

La prise en charge des hémorragies du post-partum reste multi-disciplinaire, impliquant l’obstétricien et l’anesthésiste. De mêmeque les RPC recommandent que « chaque maternité dispose d’unpraticien dont les compétences chirurgicales sont suffisantes pour

Tableau 1Outil d’aide à l’utilisation du sulprostone dans l’hémorragie du post-partum par atonie utérine au CHU de Toulouse (réalisé par le réseau Matermip).Arrêter la perfusion de Syntocinon®Évaluation de l’état cardiologique de la patiente

– ECG proposé, mais sans retarder l’administration

Préparer la dilution – Sortir l’ampoule de Sulprostone du réfrigérateur – Diluer 1 ampoule de 500 μg dans 50 ml chloruré isotonique (soit 10 μg/ml)

Administration toujours intraveineuse au Pousse Seringue

Première ampoule – Débuter à 10 ml/h – Augmenter par palier de 10 ml/h toutes les 5 minutes (débit max de 50 ml/h atteint en 30 minutes)– Dès que l’efficacité est obtenue, réduire à 10 ml/h

Ampoules suivantes – Accord de l’obstétricien et de l’anesthésiste à chaque nouvelle ampoule – Deuxième ampoule : 10 ml/h soit 1 ampoule sur 5 heures – Troisième ampoule (non systématique) : 4 ml/h soit 1 ampoule sur 12 heures– Maximum de 3 ampoules par 24 heures

Poursuivre le monitorage cardiovasculaire 2 heures après l’arrêt de la sulprostone

Détecter les effets indésirables de façon précoce – Évoquer le spasme coronarien en cas de douleur thoracique, troubles du rythme, hypotension importante, perte de connaissance et collapsus cardiovasculaire (dosage de la troponine)– Hyperthermie, frissons, troubles digestifs fréquents et ne justifient pas d’explorations complémentaires

Réévaluation permanente du bénéfice/risque dans les cas suivants – Antécédents et affections cardiovasculaires, asthme sévère ou bronchite asthmatiforme aiguë, âge > 35 ans ; antécédents thromboemboliques, insuffisance rénale ou hépatique sévère, tabagisme actif ou ayant arrêté depuis moins de 2 ans

Si persistance de l’hémorragie, s’assurer de la vacuité utérine et/ou envisager embolisation ou chirurgie.

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l’exécution des gestes de l’hémostase en cas d’HPP sévère », ilsemble logique qu’elle dispose aussi d’un anesthésiste compétenten matière de choc hémorragique mais aussi dans l’administrationdu sulprostone. Ses effets indésirables et ses éventuelles compli-

cations, en particulier ischémie cardiaque, doivent être égalementconnus. Ces complications graves mais exceptionnelles ne doiventcependant pas contre-indiquer cette molécule dont l’efficacité aété démontrée dans l’HPP.

Références

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Nalador® (sulprostone) : précautions d’emploi et utilisation pratique dans l’hémorragie du post-partum