Nathalie Desjardins, Inf. B.Sc, infirmière clinicienneDominique Boudreau, M.Sc.Inf, CSS santé mentale

3 juin 2011

La psychose et ses conséquences La philosophie des PPEP (Programmes premiers épisodes psychotiques) La clinique JAP (jeunes adultes psychotiques) Les rôles et responsabilités des infirmières

L’intervention pivot / « Case management »

Exemples concrets / Vignettes

Fait partie des troubles mentaux sévères

Début : adolescence / début de l’âge adulte

Les symptômes et les troubles psychotiques peuvent être ignorés plusieurs mois / années

www.aqppep.com

Lorsque non traitée la psychose peut: Interférer dans développement/individualisation

Occasionner beaucoup de souffrance

Se répercuter sur le fonctionnement ; social, familial, professionnel, scolaire etc.

Conséquences telles : judiciarisation, itinérance, perte d’emploi…

Récupération plus longuewww.aqppep.com

Continuité

Accessibilité

Flexibilité (services adaptés aux besoins et aux étapes de la maladie)

Travail interdisciplinaire intégré

Travail / collaboration active avec patient/ famille

Approches psychothérapeutiques

Modèle vulnérabilité-stress

Nourrir l’espoir réaliste

Travail avec les proches (soutien et psychoéducation)

Technique des petits pas: étape par étape

Rétablissement optimal / actualisation d’un projet de vie

La Clinique JAPLa Clinique JAPLa clientèleLa clientèle

Jeunes adultes âgés de 18 à 30 ans

Atteints d’une psychose affective ou non-affective comme diagnostic principal

Jamais traités ou traités depuis moins d’un an pour une psychose (exception: jeunes qui sont référés par la pédopsychiatrie)

Résidant sur le territoire du CHUM et du CSSS Cœur de l’Ile (ex: hôpital Jean-Talon)

Offrir un accès facile et rapide à un traitement pour jeunes adultes souffrant de psychose

Offrir un traitement basé sur la collaboration, dans un climat d’espoir réaliste

Viser la rémission des symptômes psychotiques et faciliter la réintégration du patient dans son milieu et dans ses rôles sociaux significatifs

Offrir une gamme étendue de services à la fine pointe des connaissances actuelles

Promouvoir l’importance de la prise en charge précoce et intensive de jeunes souffrant d’un épisode psychotique dès les premiers signes

Évaluation le plus rapidement possible (particulièrement pour les jeunes n’ayant jamais eu accès à des soins en santé mentale)

Traitement intensif et complet durant 5 ans, incluant:

1. Suivi avec psychiatre 2. Suivi avec « case manager »3. Thérapie sous diverses formes: en groupe

(ateliers, psychoéducation, sports), individuelle, familiale, TCC, groupe parents etc …

Évaluation / triage des nouvelles demandes

Évaluation initiale / globale des patients

Administration de la médication injectable/po

Clozapine: surveillance des signes et symptômes de toxicité

Suivi de la condition métabolique

PTI (Plan thérapeutique infirmier)

Animation d’un groupe psychoéducatif

Participation au groupe parents

« Case managing »

Liaison avec l’urgence, les CLSC, les PDQ et autres instances

….

Terme utilisé pour la 1ere fois en psychiatrie dans les années 60 à l’aube d’un mouvement de désinstitutionalisation

Utilisé pour:

◦Éviter la fragmentation des services offerts dans la communauté

◦Documenter les soins offerts aux individus avec des problématiques complexes de santé

Approche centrée sur la relation entre un clinicien et un patient, qui se veut globale, continue, individualisée, flexible, significative, acceptée sur un mode volontaire, culturellement adéquate, participative et utilisant les ressources du milieu.

Type de pratique psychiatrique permettant de maintenir des personne dans leur environnement. Il permet de faciliter leurs vies, d’augmenter leur bien-être, leur participation dans la communauté et leur adaptation à leur maladie.

Kanter (1989), R. Tempier (2000), Eppic (2001)

Cette pratique :

1. Intègre le traitement psychiatrique et le coordonne avec les autres services

2. Constitue un lien humain entre un patient et un système

3. Délivre un traitement individualisé et des soins basés sur une relation thérapeutique unique

Kanter (1989), R. Tempier (2000), Eppic (2001)

La relation entre le clinicien et le patient est centrale dans le traitement ; un pivot

Le case manager doit :◦ Être introduit le plus précocement possible en

début de traitement◦ Connecter avec l’expérience psychotique et de vie

du patient◦ Être central à toute décision concernant le patient◦ Travailler en étroite collaboration avec le patient et

sa famille et s’adapter à leur rythmeEPPIC (2001)

Le Le case managementcase management implique implique :

Une évaluation des besoins globaux du patient

Le développement d’un plan de services permettant de répondre aux besoins identifiés

Une organisation des soins et services à offrir

Un Monitoring et une évaluation des services offerts

Un suivi continu(EPPIC 2001)

Particularités dans la tâche Particularités dans la tâche infirmière / infirmière / Case managerCase manager

Ajustement en lien avec :

Actes réservés (évaluation + suivi état santé…)

PTI

Différents suivis à effectuer (métabolique, clozapine, Rx, autres)

Animation de groupe

Liaison avec ressources de santé internes /externes

Particularités dans la tâche Particularités dans la tâche infirmière / infirmière / Case managerCase manager

25 % du temps nursing est consacrée au case management

Attribution des patients avec des

◦ Situations à la base moins exigeantes◦ Contexte clinique plus stable◦ Collaboration du pt / famille plus accessible

Matt est un jeune homme de 24 ans. Il a un style hippie, cheveux longs, vêtements amples et colorés, boit de la tisane. Il est présentement étudiant en histoire à l’Université de Montréal et travaille comme aide cuisinier dans un petit resto. Il vivait jusqu’à récemment avec sa copine dans un appartement sur le plateau Mt- Royal. Il a quitté cet appartement lorsqu’ils se sont séparés il y a 5 semaines mais continue de payer la moitié du loyer avec elle. Depuis, il « squatte » ici et là, chez des amis.

Matt fume de 2 à 3 joints de marijuana tous les jours, ce qui l’aide dit- il à relaxer et à décrocher.

Il y a 2 semaines, Matt a été amené par les policiers à l’urgence psychiatrique après avoir fait du grabuge dans un bar. Il criait et lançait des chaises disant que c’était pour se défendre des gens qui voulaient l’attaquer. À ce moment, il avait cessé depuis 5 jours l’université car il ne supportait plus les regards des autres qui tentaient de lire dans ses pensées pour lui voler ses idées, mais il continuait de se présenter au travail.

Il veut également guérir les autres, il dit avoir le pouvoir d’aider autrui à voir clair .. Il tente donc certaines interventions à l’urgence auprès de quelques patients. Il n’est pas suicidaire et ne présente aucune dangerosité

Matt présente une certaine autocritique.. Il est conscient que quelque chose ne tourne pas rond mais ses pensées sont tellement confuses qu’il est difficile pour lui d’agir. Lorsqu’il parle, les autres ne le comprennent pas car sa pensée est accélérée et parfois illogique et il n’y a pas de suite dans ses idées. Il accepte la médication prescrite (temporairement dit -il) mais ne veut pas cesser de consommer du pot.

Visite / premier contact à l’urgence et proposition de suivi en externe

Rencontre initiale avec le psychiatre de la clinique JAP

Aide et soutien pour identifier et prioriser les besoins

Soutien dans les démarches (U de M + travail)

Administration de la médication die à la clinique pendant une période critique

Identifie des signes avant coureurs de l’état psychotique

Communique avec les colocataires / amis en sa présence

Assure un lien et accompagne dans un centre de crise

Désamorce les crises et fait le lien avec le md

Identifie de objectifs à court / moyen terme et l’accompagne dans l’atteinte de ceux –ci

Offre de l’éducation à la santé sur des sujets ciblés

Report de la session universitaire sans échec

Diminution de la consommation de cannabis

Maintien de son travail comme aide cuisinier

Ambivalence concernant la Rx mais se présente au RV à la clinique ou garde contact

Participe activement au groupe psychoéducatif

Déménage à Québec chez son père / nous recontacte à son retour à Mtl

Situation # 2Situation # 2DavidDavid

David, (24 ans) a été admis à l’hôpital au printemps 2006. Il avait été retrouvé par des policiers sur le Mt-Royal avec un couteau à la main. Il voulait sacrifier un chien pour lutter contre les forces du mal. Il présentait alors un délire à thème religieux et de type persécutoire. Avec le traitement, les symptômes ont diminué graduellement mais devant l’autocritique fragile, une ordonnance de traitement a dû être demandée. A cet époque un « case manager » avait été désigné.

David (suite)

Le suivi avec son premier intervenant a été interrompu, faute de collaboration et de participation au traitement de la part de David. Comme il devait venir rencontrer l’infirmière chaque 3 semaines pour recevoir son injection d’antipsychotique, il a été convenu avec l’équipe que ce serait l’infirmière qui deviendrait responsable du suivi.

David se soumet au traitement par injectable mais garde un ressentiment envers les professionnels qu’il tient responsables de sa situation. Lors de ses rencontres avec le psychiatre et / ou l’infirmière il garde un air mécontent et il est mutique… Sauf un « AOUTCH!!! » très fort lorsqu’il reçoit son I|M

David (suite)David (suite)Néanmoins, la mère offre une excellente

collaboration avec l’équipe de suivi et elle assiste à toutes les rencontres avec le psychiatre (son fils étant présent mais mutique et assis dos au psychiatre et à l’infirmière).

David est maintenant âgé de 29 ans. Il a terminé ses études collégiales en informatique il y a un an. Il est toujours célibataire et vit dans un petit appartement. Il n’a pas d’emploi. Il consomme du cannabis régulièrement et ce, depuis l’âge de 16 ans.

Il est toujours sous ordonnance de traitement.

David (suite)David (suite)

L’observance au traitement ne tient qu’à l’ordonnance. David déteste venir à l’hôpital et quitte sitôt qu’il a reçu son injection. Il refuse le suivi de la condition métabolique et les prélèvements sanguins

La situation financière est très précaire (aide sociale minimale, philosophie JAP). La mère compense financièrement.

Difficulté importante pour se trouver du travail dans son domaine, d’où l’appel à l’aide de la mère l’année dernière. La mère est une personne importante dans le suivi

David – Interventions David – Interventions par le case managerpar le case manager

Implication de l’infirmière aux rencontres familiales

Support offert à la mère entre les rencontres

Maintien des efforts pour créer une alliance lors des RV d’injections

Rendez-vous proposé avec un organisme d’aide à l’emploi pour des personnes qui souffrent de problèmes de santé mentale (Arrimage), dans leurs locaux, au lieu que cela se passe à l’hôpital. La mère a servi d’intermédiaire pour l’organisation du RV.

David – Interventions David – Interventions par le case managerpar le case manager

Préparation de l’intervenante d’Arrimage sur les difficultés de collaboration du patient

Devant le peu de collaboration lors de la première rencontre, utilisons à nouveau l’aide de la mère

Retour sur les difficultés de collaboration en rencontre familiale

Relance auprès de l’intervenante d’Arrimage (insistons pour qu’elle lui donne une seconde chance)

David -BilanDavid -Bilan

Échec à l’obtention de l’emploi car David a trop tardé à compléter ses démarches et la place n’était plus disponible.

Continue à consommer du cannabis régulièrement

Suite à ces démarches, David est devenu plus ouvert avec l’infirmière, collaborant même au suivi de sa condition métabolique et aux prélèvements sanguins.

Vient d’obtenir un emploi qu’il a trouvé lui même

Situation # 3Situation # 3HannahHannah

Hannah a été hospitalisée une première fois alors qu’elle venait à peine d’avoir 18 ans. Elle fut amenée à l’urgence psychiatrique dans un état d’extrême perturbation. Elle revenait d’un voyage de fin d’année en France où elle avait vécu une liberté jamais expérimentée auparavant. Elle avait rencontré des garçons, bu de l’alcool à profusion et fumé quelques joints entre amis. A son retour au foyer familiale, elle prétendait détenir des pouvoirs de télépathie et savoir que ses parents récemment divorcés, devaient revenir ensemble pour le bien de l’univers. Elle avait également développé un délire en lien avec l’homosexualité récemment avouée de sa sœur.

Hannah (suite)Hannah (suite)Hannah est une fille, brillante qui n’a malheureusement

jamais pu développer sa propre identité et son autonomie parce qu’elle a toujours été couverte par ses parents. C’est eux qui ont décidé à quel collège elle irait, dans quel domaine elle étudierait… Elle a terminé sa première année de cégep mais son état de santé de PEP a tout bouleversé

Cette jeune fille a vécu une expérience très traumatisante à son arrivée à l’urgence. Ne voulant pas collaborer pour se déshabiller et se mettre en jaquette, elle est devenue très agitée et agressive allant même jusqu’à frapper un préposé et une infirmière. Une intervention code blanc a eue lieu.

Hannah (suite)Hannah (suite)

Dans son état psychotique Hannah a eu l’impression que l’on tentait de la violer et en est demeurée extrêmement perturbée. Depuis elle est très réticente à tout ce qui est en lien avec le milieu hospitalier.

Suite à une longue hospitalisation de 3 mois, un traitement avec stabilisateur de l’humeur et un ADG, Hannah reçoit son congé et débute un suivi à la Clinique JAP. Par contre elle résiste beaucoup au traitement car elle déteste revenir à l’hôpital. Sa mère est très disponible et très impliquée (parfois trop). Elle est également dans le déni de la situation de sa fille qui a reçu un Dx de psychose maniaco-dépressive.

Hannah (suite)Hannah (suite)

La mère tente donc une panoplie de traitements naturels et ésotériques (traitement aux vitamines, retraite naturelle de yoga, méditation et médecines douces aux États-Unis, diète sans gluten etc)… mais elle nous en parle ouvertement et nous affirme que sa fille est tout à fait en accord avec ces traitements (Ce que Hannah confirme avec un air agacé). La relation mère fille est une relation amour / haine.

Hannah– Interventions Hannah– Interventions par le case managerpar le case manager

Implication de l’infirmière auprès de la patiente durant son épisode de soins à l’interne

Soutien offert à la mère et au beau père entre les rencontres familiales

Post congé de l’hôpital, intervention de proximité (rencontre dans des cafés, marche dans des parc)

Discussion avec la mère toujours en présence de Hannah, (s’assurer de l’accord et de l’opinion de Hannah)

Hannah– Interventions Hannah– Interventions par le case managerpar le case manager

Acceptation des nombreuses tentatives de Tx (avec mises en garde ou opinion professionnelle sur les impacts potentiels)

Encouragements ardus pour la continuité du traitement pharmacologique en parallèle

Travail de reconnaissance du prodrome psychotique, de l’épisode psychotique et plan d’action

Accompagnement / soutien dans les démarches de travail ou de retour aux études

Hannah– Interventions Hannah– Interventions par le case managerpar le case manager

Travail sur le développement de l’identité personnelle et la séparation avec la mère

Travail sur l’estime et l’image de soi, la confiance en soi

Travail sur le respect de la thérapie médicamenteuse

Hannah-BilanHannah-Bilan

Ne se présente pas toujours à ses RV mais retourne toujours mes appels

Se trouve un travail dans une boutique de vêtements, qu’elle perdra après 2 mois

Retourne aux études, en arts visuels qu’elle abandonne après qq mois

Prend des cours en massothérapie (très exigent) qu’elle réussit en passant à travers une période difficile

Hannah-BilanHannah-Bilan

Vit appartement avec une colocataire.

Quand va moins bien accepte d’aller dormir chez sa mère avec des arrangements pour conserver son intimité

Après qq épisodes pré- psychotiques gérés en externe et un séjour à l’urgence, évolution de la mère vers l’acceptation de la maladie de sa fille

Situation # 4Situation # 4HarryHarry

Harry a été référé à la clinique à l’âge de 18 ans d’un service de pédopsychiatrie. Un diagnostic de schizophrénie avait alors été posé. Il avait déjà été hospitalisé à 3 reprises et les médecins avaient notés les symptômes psychotiques suivants: hallucinations auditives, idées délirantes grandioses se croyant la vedette d’une télé- réalité.

Peu de temps avant la première hospitalisation, Harry consommait du cannabis de façon régulière. Il a mis fin à sa consommation. Une reprise de cannabis occasionnelle a causé des rechutes psychotiques et occasionné la 2e et la 3e hospitalisations.

Harry (suite)Harry (suite)

Les hallucinations auditives sont revenues, il ne voulait plus manger certains aliments croyant qu’ils contenaient du cristal meth et était agressif envers sa famille et autrui, battant un étudiant à son école au point de le faire hospitaliser.

Harry a maintenant 22 ans. Ses symptômes psychotiques sont grandement sont atténués. Il est toujours célibataire et vit chez ses parents. Il a parcouru beaucoup de chemin depuis le début de son suivi. Il ne consomme plus du tout. Il a terminé un DEP en dessin industriel et prépare son entrée au cegep. Il demeure fidèle à son traitement. Sa médication est injectable.

Harry (suite)

Harry a eu comme case manager une travailleuse sociale pendant les 3 premières années de son suivi à la clinique. Comme son état est stable depuis plusieurs mois, ce suivi a été modifié. Harry poursuit ses visites régulières avec l’infirmière pour recevoir son injection d’ADG. Une relation de confiance thérapeutique s’est installée avec l’infirmière puisque, entre les RV avec le psychiatre, Harry n’a plus personne à qui se confier.

Harry - Interventions Harry - Interventions par le case managerpar le case manager

Rencontre aux 2 semaines pour son injection

Période de temps consacrée au soutien lors de chacune des visites

Discussion et exercices thérapeutiques permettant de trouver des solutions pour réussir les études.

Stratégies mises en place pour soutenir Harry au cégep (trouver un tuteur dans son établissement scolaire, prendre des cours particuliers de maths, moyens pour une meilleure gestion du stress.

Harry-BilanHarry-Bilan Suit un programme de mise à niveau en

mathématiques pour arriver à intégrer le niveau collégial

Exprime beaucoup de regrets d’avoir consommé de la drogue et ainsi avoir perdu autant d’années dans son cheminement scolaire

Démontre des signes émotifs et de vulnérabilité jamais observés auparavant (stress en lien avec programme scolaire qu’il souhaite réussir), lui qui se montrait toujours en contrôle de toutes situations

Merci