Nico-hop-cons 8.1 Formation du personnel hospitalier à la prise en charge du tabagisme Adapation du programme Nicomède DGS France Consultations de tabacologie

Nico-hop-cons 8.1Formation du personnel hospitalier à la prise en charge du tabagisme Adapation du programme Nicomède DGS France

Consultations de tabacologie

1. Organisation d’une consultation de tabacologie2. Objectifs d’une consultation de tabacologie

Matériel nécessaire à une consultation3. Analyseur de CO expiré4. Les étapes de l'analyse du CO5. Niveaux exposition au monoxyde de carbone6. Qualification des médecins de consultation7. Personnel de consultation de tabacologie8. Formation du personnel de consultation9. Échéancier proposé pour les consultations

Organiser le suivi du fumeur dans le processus de sevrage


1. Objectifs2. Matériel nécessaire3. Qualification des médecins4. Qualification des personnels5. Echéancier6. Questionnaires7. Examens biologiques8. Dynamique de groupe9. Consultation individuelle10. Suivi de l ’activité

Organisation d’une consultation de Organisation d’une consultation de tabacologietabacologie


Prendre en charge les fumeurs les

plus dépendants,

Evaluer les méthodes de sevrage pour

les autres moins dépendants,

Définir le contenu et assurer la

formation des soignants.

Objectifs d’une consultation Objectifs d’une consultation de sevrage tabagiquede sevrage tabagique


Une salle de consultation avec :n - appareil à tension,n - stéthoscope.

Un système de prise et d'enregistrement des rendez-vous. Des questionnaires dupliqués en nombre suffisant. Des brochures d ’information pour les patients (par ex : CFES) Une salle de réunion ou de conférence munie d'un rétroprojecteur

(et/ou d'un projecteur de diapositives) pouvant accueillir 10 personnes (éventuellement = grande salle de consultation aménagée).

Un analyseur de CO (non strictement indispensable mais très utile) avec embout jetable et crédit pour l'entretien.

Un système d'enregistrement : cahiers, fiches ou ordinateur pour assurer le suivi des consultants et faire les statistiques

Tubes pour cotinine urinaire ou salivaire (éventuellement).

Matériel nécessaire à une consultation Matériel nécessaire à une consultation de tabacologiede tabacologie


La mesure du taux de CO expiré est en bonne corrélation avec le CO lié à l'hémoglobine (HbCO = carboxyhémoglobine) et CO lié aux muscles squelettiques et cardiaque.Le taux de CO expiré est un bon reflet de l'intoxication tabagique récente (en dehors d'autres causes d'intoxication par le CO : parking, fuite d'un chauffe eau, incendie, pollution extrême....).La demi vie du CO dans l'organisme est d'environ 6 heures.

Analyseur de CO expiré


1- Vérifier le zéro (30 secondes à l'air de la pièce). Le chiffre lu doit être compris entre -5 et + 5 (certains appareils font un zéro automatique).

Si le chiffre sort de cet intervalle il faut réviser la machine (ou vérifier que la pièce où l'on se trouve n'est pas polluée).

Pour les chiffres à l'air libre compris entre -5 et + 5 il faut retrancher du chiffre mesuré chez le fumeur la valeur de l'air ambiant (par exemple si le taux de CO dans la pièce est à 2 ppm et que la valeur mesurée chez le fumeur est de 14, le taux de CO expiré sera de 14-2 = 12 ppm).

2- Utiliser un embout buccale à usage unique.

3- Inspiration profonde, puis apnée de 15 secondes, puis expiration à débit moyen, la plus prolongée possible ("en vidant totalement les poumons").

La lecture se fait 30 secondes après la fin de l'expiration profonde.

La mesure se fait en partie par million (ppm) (certains appareils convertissent à demande la teneur en équivalent HbCO).

4- Après la mesure il faut défaire l'embout et secouer l'appareil doucement si l'on veut pratiquer une deuxième mesure (même dans ce cas il faut attendre le retour à zéro qui se fait en environ 2 minutes).

Les étapes de l'analyse du COLes étapes de l'analyse du CO


Niveaux exposition au monoxyde de Niveaux exposition au monoxyde de carbonecarbone

Troubles neurologiques

VME lieu de travail Francedéclenchement alerte des parkings1/3 VME =objectif qualité lieu

travaillimite pollution villes Europe2001Limite non fumeurlimite pollution villes USAlimite pollution villes Europe 2005limite supérieure normalecampagne non fumeur

Gros Cigares

60 cigarettes

1 paquet cig.

Limite tolérance

Fum. passif

Non fumeur5 ppm

0 ppm

80 ppm

50 ppm

35 ppm

17 ppm14,5ppm10 ppm

9 ppm

8,5 ppm


Une prise en charge du tabagisme peut (et doit) être faite par tout médecin, mais comme la plupart des médecins n ’ont pas été formés lors de la formation initiale, et que les techniques sont récentes une FMC est utile à tous médecins.

Les médecins des consultation de tabacologie devront bénéficier d’une formation spécifique et être eux-même formateurs.

Les besoins en médecins de chaque consultation sera déterminé au cas par cas en fonction des situations.

Qualification et nombre des médecins de Qualification et nombre des médecins de consultation de sevrage tabagiqueconsultation de sevrage tabagique


Du personnel spécifique ( ou du temps de personnel spécifique) doit être mis à disposition pour la tabacologie.

Une infirmière (ou aide-soignante ou secrétaire médicale) assure l'accueil téléphonique des patients et l'accueil en consultation (deux demi-journées + 10 % de son temps les jours où il n'y a pas de consultation).

Une diététicienne doit être mobilisée pour l'accueil le premier jour (1 heure) et être à la disposition pour recevoir les patients qui le désirent (environ 1/5 patient).

Un psychologue doit si possible être mobilisé pour l'accueil le premier jour (1 heure) et être à la disposition pour recevoir les patients qui le désirent (environ 1/5 patient).

Personnel de consultation de Personnel de consultation de sevrage tabagiquesevrage tabagique


Le personnel qui accueille les patients au téléphone et sur le lieu consultation joue un rôle important. Il doit être motivé et doit savoir qu’il fait partie de la chaîne de soin et qu’il n ’est pas seulement là pour remplir une tache administrative.

La formation (par exemple une heure par semaine durant un mois) porte sur :

• - le tabac et ses effets,• - les stades de préparation à l’arrêt,• - les techniques et les difficultés du sevrage,• - la prévention des reprises.

Formation du personnel de Formation du personnel de consultation de tabacologieconsultation de tabacologie


J0 J7 J14 J28 J42 2mois 3 mois (facultative) (facultative)

Echéancier proposé pour les Echéancier proposé pour les consultations de tabacologieconsultations de tabacologie

Préparation Sevrage . Suivi

Avant le sevrage prise en charge dépression et le sevrage alcool Consultation avant sevrage (facultative)

6 mois (facultative)


Avant le sevrage prise en charge dépression et le sevrage alcoolConsultation avant sevrage (facultative)proposer et organiser le plan de sevrage à la date la plus appropriéeSéance d'information collective de 1 heure en attendant : remplissage des questionnaires de Fagerström et HAD- accueil - quelques rappels sur les effets du tabac (être original et ne pas répéter

ce que les fumeurs savent)- tour de table avec relevé de la dépendance des participants et récit d'un

sevrage précédant difficile et d'une cause de rechute.- présentation des méthodes proposées et du plan de sevrage.

J0 premier jour de sevrage (éventuellement couplé)arrêt brutal du tabacsubstitution nicotineconseils pour le sevrage

Échéancier proposé pour les consultations Échéancier proposé pour les consultations de sevrage tabagique (1)de sevrage tabagique (1)


J7 deuxième consultation

adaptation des doses de nicotine

vérification évolution poids

renforcement de la motivation

J14 troisième consultation

vérification évolution poids

renforcement de la motivation

J28 quatrième consultation = troisième

J42 = sixième semaine = cinquième consultation

Cette consultation peut éventuellement être décalée de 2, 4 ou 6 semaines si le sujet a toujours des signes de manque.

- Les non-fumeurs (selon les définitions officielles) sont ceux qui ne fument plus depuis 28 jours.

- S'il n'y a plus de signes de manque, on peut débuter la décroissance en diminuant de 1/3 la dose (par exemple passage du patch de 30 au patch de 20 cm2 pour 4 semaines)



2 mois

- On vérifie que la décroissance s'effectue normalement et qu'il n'y a pas de réapparition du syndrome de manque.

- Si le syndrome de manque réapparaît on arrête la décroissance, dans le cas contraire on continue la décroissance (en passant par exemple d'un patch de 21 mg à un patch de 14mg pour 4 semaines).

3 mois

Le sujet a dû arrêter son patch 7 jours avant et il s'agit de la première consultation après sevrage complet de la nicotine. Au delà de cette date, les consultations peuvent être arrêtées ou poursuivies à la demande de l'ancien fumeur sur une fréquence mensuelle.



1. Fagerström (6 questions)

2. Fagerström simplifié (2 questions)

2. Test de motivation

3. Test HAD

4. Test de Horn

Questionnaires utiles pour une Questionnaires utiles pour une consultation de sevrageconsultation de sevrage


1. Dans les collectivités pour faire naître le désir d'arrêt

2. Lors du début du sevrage pour renforcer la motivation

3. En cours d'arrêt pour s'aider mutuellement au sevrage

4. Après l'arrêt "fumeurs anonymes"

Dynamique de groupe pour une Dynamique de groupe pour une consultation de sevrage tabagiqueconsultation de sevrage tabagique


1. Présentation du déroulement du sevrage

2. Présentation du tabac et de ses effets

3. Tour de table (en précisant le stade de préparation de

chacun et en renforçant ou faisant progresser dans les

stades)

Première consultation collective pour Première consultation collective pour le sevrage tabagiquele sevrage tabagique


Le déroulement de chaque consultation est différent (cf échéancier)

A une date donnée, la consultation sera différente pour chaque fumeur en fonction de son vécu et de l’avancement de la réussite de son sevrage.

Déroulement d’une consultation Déroulement d’une consultation individuelle de sevrage tabagiqueindividuelle de sevrage tabagique


Les consultations de sevrage tabagique doivent suivre leur activité :

- délai moyen entre demande rendez-vous et première consultation

- nombre de nouveaux malades vus par an

- nombre de consultations par patient

- taux de sevrage à 3 mois et à 6 mois

NB : la prise en charge du tabagisme et de l’alcoolisme est un des critères d’accréditation des hôpitaux.

Suivi de l’activité d’une Suivi de l’activité d’une consultation de sevrage tabagiqueconsultation de sevrage tabagique


Suggestions européenne d’auto-évaluation de la Suggestions européenne d’auto-évaluation de la qualité de la consultationqualité de la consultation

Critère 1 : Un médecin est spécialement en charge de la consultation (minimum

fois par semaine).

Critère 2 : Une infirmière est présente (1 heure par jour, et durant toute la durée de la consultation).

Critère 3 : Il est possible pour le patient de voir une diététicienne ou un psychologue.

Critère 4 : Une documentation sur le tabac et le sevrage est disponible pour le patient

Critère 5 : Temps d’obtention d’un rendez vous est de moins de 3 semaines.

Critère 6 : Il existe une procédure d’accueil pour les anciens et nouveaux patients.

Critère 7 : Les horaires de rendez vous sont respectés.

Critère 8 : Les temps de retard sont régulièrement évalués.

Critère 9 : La satisfaction des patients est évaluée.

Critère 10: Au moins 5 consultations sont proposées au patient pour son sevrage.

Critère 11: Durant les 15 premiers jours de son sevrage, le patient peut appeler un médecin en cas de problème.

Critère 12: Une évaluation de la consultation est réalisée au moins une fois par an

Chaque critère est noté de 5 4 3 2 1


Organiser le suivi du fumeur dans le processus de sevrage

Traitement comportemental

- Traitement comportemental- Appétit et prise de poids au cours du sevrage- Sevrage Tabac-Alcool- Prévention des reprises- Situations à haut risque de (re)prise de cigarettes- Modification du comportement


Traitement comportementalTraitement comportemental Le traitement comportemental n'est qu'un élément de

l'ensemble des approches éducatives et psychosociales.

Les thérapies comportementales se prêtent moins aisément que les méthodes pharmacologiques à la méthodologie d'évaluation médicale (randomisation, double insu, groupe témoin, mesures biologiques). Il est difficile de recueillir des données homogènes en raison de la diversité des pratiques et de leur contingence.

Néanmoins certaines études contrôlées plaident en

faveur de cette méthode.

• Source : Conférence Nationale Consensus tabac Edimark,Paris, 1998


Appétit et prise de poids au cours du sevrageAppétit et prise de poids au cours du sevrage

Augmentation de l'appétit : reste fréquente

• sucré• - surtout grignotage• chocolat +++ Prise de poids : en moyenne 2 à 3 kgs parfois plus• --> diététique ± exercice physique ± médications

?

Prise de poids réduite avec substitut nicotinique.

Éviter l’alcool qui favorise la reprise et apporte des calories (1 verre de vin = 5 morceaux de sucre)

Si prise de poids mal acceptée par le patient ou si prise de poids très rapide : prise en charge diététique.


Sevrage Tabac-AlcoolSevrage Tabac-Alcool Il est possible d ’envisager un sevrage

tabac/alcool conjoint. Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en

particulier en médecine générale). Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en

annonçant dès le départ que les deux sevrages sont conduits dans une même démarche.

Aucune étude ne montre un effet négatif du sevrage tabagique sur une reprise de l’alcoolisme.

Conférence Consensus sur sevrage alcoolique Mars 1999


Prévention des reprisesPrévention des reprises

Les reprises sont fréquentes : 75-80% des reprises surviennent dans les 6

mois qui suivent le sevrage. Elles touchent 40-80 % des ex-fumeurs à 1 an. Les reprises doivent être présentées comme

des étapes dans la démarche d’arrêt (succès différé).

Source : Pierce et al, 1989


Situations à haut risque de (re)prise de cigarettesSituations à haut risque de (re)prise de cigarettesLes fumeurs (re)prennent particulièrement dans des situations à risque:

prendre "juste une cigarette" pour voir,

état d'émotion négative par exemple colère, frustration, dépression, ennui,

conflit entre personnes, par exemple avec la famille ou au travail,

pression sociale, directe par une personne, ou indirecte dans une situation où il y a d'autres fumeurs (comme lors d'une soirée),

prise d'alcool, bons repas,

se relaxer à la maison le soir, devant la TV...

voir une augmentation du poids sur sa balance


Modification du comportementModification du comportementTechniques comportementales :

Anticiper, Retarder, Échapper, Éviter, Distraire, Soutien social.

Stratégie cognitive Se souvenir des difficultés à arrêter, Imaginer soit une image péjorative (odeur de

tabac froid,…), soit une image positive de sa vie sans tabac,

Se remémorer les reprises et leurs raisons, Se remémorer les moyens de contrôle de soi.

Source : Richmond ; Smokescreen program 1998


Autres techniques : acupuncture, homéopathie, Autres techniques : acupuncture, homéopathie, mésothérapie, hypnose.mésothérapie, hypnose.

L'acupuncture et l'homéopathie ont été évaluées, mais la faible qualité méthodologique de nombreux essais et les résultats contradictoires ne permettent pas d'en tirer des conclusions fiables.

Pour ces quatre méthodes il est particulièrement difficile de dissocier le rôle de l'empathie délivrée au patient de l'effet spécifique propre à chaque méthode.

Source : Conférence Nationale Consensus tabac Edimark,Paris, 1998


Conseils diététiques à l’arrêt du tabacConseils diététiques à l’arrêt du tabac

Source : D Garelik

Il est courant de noter une légère prise de poids (2 kg) après l’arrêt du tabac. Mais cette prise de poids n’est pas obligatoire. Pourquoi ?Stabilité et prise de poidsLe poids résulte d’un équilibre entre : - les apports caloriques (aliments et boissons) - les dépenses énergétiques (activité physique courante, sport)Toute variation des uns et des autres aura des conséquences sur cet équilibre.La cigarette intervient de deux façons différentes : - comme coupe-faim - comme légère activatrice des dépenses énergétiquesPar conséquent, lorsqu’un individu fume, son poids est souvent inférieur à ce qu’il devrait être.Conseils diététiquesPour limiter cette prise de poids éventuelle, il vaut mieux : - augmenter ses dépenses énergétiques par une activité physique régulière, - ne pas ou peu accroître ses apports caloriques.Gardez à portée de main : - un fruit ou un légume cru à croquer, - une boisson : eaux minérales ou non, boissons lactées, bouillons de légumes, potages instantanés, jus de fruit ou de légumes (riches en vitamines C dont le stock est souvent épuisé par le tabagisme) - quelques chewing-gumsAttention : ne pas utiliser en grande quantité la réglisse qui contient une substance élevant la tension artérielle.Si vous avez tendance à l’embonpoint ou si vous cédez au grignotage, préférez : - des boissons n’apportant pas de calories : eaux minérales ou non, gazeuses ou non, eau aromatisée tisanes non sucrées, bouillons de légumes, boissons édulcorées et pauvres en graisses, des crèmes sans sucre. - des bonbons édulcorés.N’oubliez pas de manger lentement, de bien mastiquer pour redécouvrir avec plaisir l’odorat et le goût. Choisissez le plus souvent possible, un lieu où l’on vous propose une atmosphère reposante et une installation confortable.

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