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nnales de pathologie (2010) 30S, S60—S63

YMPOSIUM

ouvelle classification des cancers pulmonaires :pplication aux prélèvements biopsiques de petiteaille�

Elisabeth Brambillaa,∗, Sylvie Lantuejoulb

a Département d’anatomie et cytologie pathologiques, CHU Albert Michallon,BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, Franceb Département d’anatomie et cytologie pathologiques, institut Albert-Bonniot, InsermU823, université Joseph-Fourier, CHU Albert-Michallon, 38000 Grenoble, France

Accepté pour publication le 25 juillet 2010Disponible sur Internet le 15 septembre 2010

Les cancers du poumon sont la première cause de mort par cancer dans le monde etles adénocarcinomes sont la forme histologique la plus fréquente dans la plupart despays. La conception des aspects cliniques, radiologiques, moléculaires et pathologiquesdes adénocarcinomes pulmonaires est amplement divergente au sein de ces différentesdisciplines, et en dépit de la compréhension avancée de leur histogénèse dans les der-nières années, il existe un besoin de critères pour sous-classer les adénocarcinomes plusuniversels et en particulier les carcinomes bronchioloalvéolaires. L’utilisation du termebronchioloalvéolaire a été jusque là appliquée à un large spectre de tumeurs allant de lapetite tumeur solitaire périphérique avec 100 % de survie à cinq ans à une maladie avan-cée « bronchioloalvéolaire de stade avancé » avec 10 % de survie à cinq ans. Il continued’exister une grande confusion dans la littérature après les publications des classificationsde l’OMS 1999 et 2004 en ce qui concerne la définition des sous-types d’adénocarcinomeset des carcinomes bronchioloalvéolaires rendant toute étude comparative biologique etépidémiologique impossible.

Pour cette raison, a été initiée sous l’égide de l’International Association for the Study ofLung Cancer (IASLC), l’American Thoracic Society (ATS), et l’European Respiratory Society(ERS), une nouvelle classification multidisciplinaire des adénocarcinomes pulmonaires encours de publication (Journal of Thoracic Oncology 2010 sous presse).

� Symposium présenté le mardi 23 novembre 2010, de 14 h 30 à 16 h 30 dans le grand amphithéâtre.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : EBrambilla@chu-grenoble.fr (E. Brambilla).

242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.annpat.2010.07.033

Nouvelle classification des cancers pulmonaires

L’objectif spécifique de ce projet a été de développerune sous-classification multidisciplinaire des adénocarci-nomes en définissant les caractères cliniques, radiologiqueset moléculaires du sous-groupe histologique, l’histologieservant de base de construction de cette classification.L’objectif secondaire était de mettre fin au débat de dis-cordance clinique et pathologique concernant l’utilisationdu terme bronchioloalvéolaire.

Les voies de signalisation impliquées dans la carcinogé-nèse des adénocarcinomes sont de nature différente selonle compartiment d’origine, central pour les voies aériennesde conduction, périphérique pour l’alvéole. Deux candi-dats progéniteurs « souches » sont en outre la cellule basalebronchique et les cellules mucineuses à goblets dans lecompartiment central (TTF1 négatif), et les cellules bron-chioloalvéolaires bronchioloalveolar stem cell (BASC) dansle compartiment alvéolaire périphérique (TTF1 positif). Bienque les mutations de EGFR et KRAS et la fusion du gèneEML4/ALK soient des éléments moléculaires majeurs pourexpliquer la carcinogénèse dans le compartiment périphé-rique, les mutations de KRAS et de sa voie de signalisationRas/Raf/MAP/MEK, sont préférentiellement impliqués dansle développement des tumeurs à partir du compartimentcentral incluant les adénocarcinomes mucineux (les car-cinomes bronchioloalvéolaires mucineux des précédentesclassifications).

La disponibilité des résultats moléculaires procure unmoyen nouveau très informatif pour évaluer la classifica-tion histologique en accord avec les propriétés biologiques,et représente un avantage considérable vis-à-vis des éva-luations cliniques et des caractéristiques épidémiologiquesantérieurement connues. Le besoin d’organiser une clas-sification uniforme et standardisée avec des donnéesdescriptives pathologiques et des caractéristiques molécu-laires associées est d’importance capitale pour le choix desthérapeutiques chez ces patients.

Classification des adénocarcinomes pulmonairesproposée par l’IASLC/ATS/ERS

Lésions préinvasives

Hyperplasie atypique adénomateuseAdénocarcinome in situ (anciennement

bronchioloalvéolaire)Non mucineuxMucineux (très rares)

Adénocarcinomes à invasion minimeTumeur à prédominance lépidique avec ≤ 5 mm ou

> 10 % d’invasionAdénocarcinome invasif

Prédominance lépidique (ancien bronchioloalvéolairenon mucineux)

Prédominance acineusePrédominance papillairePrédominance micropapillairePrédominance solide

VariantesAdénocarcinome mucineux à predominance lépidique

(ancien bronchioloalvéolaire mucineux)Cystadénocarcinome mucineuxAdénocarcinome colloïdeAdénocarcinome fétal (bas et haut grade)Adénocarcinome entérique

Pour résumer, les changements majeurs dans cette clas-sification incluent :

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• l’arrêt de l’utilisation du terme bronchioloalvéolaire.L’ancien concept de carcinome bronchioloalvéolaireapparaît maintenant en cinq places différentes de la nou-velle classification :◦ les adénocarcinomes in situ (anciennement bronchio-

loalvéolaires) qui sont le plus souvent non mucineux ettrès rarement mucineux d’architecture lépidique pure(bronchioloalvéolaires purs),

◦ les adénocarcinomes à invasion minime qui bénéficientcomme les adénocarcinomes in situ de 100 % de survie àcinq ans, qui se définissent par une zone d’invasion d’aumaximum 5 mm au sein d’une structure lépidique,

◦ les adénocarcinomes invasifs d’aspect lépidique pré-dominant (les précédents adénocarcinomes aveccomposante bronchioloalvéolaire),

◦ les adénocarcinomes mucineux (les anciens bron-chioloalvéolaire mucineux) qui sont appelésainsi après reconnaissance que la plupart des« bronchioloalvéolaires mucineux » sont en faitmulticentriques et parfaitement invasifs,

◦ le « carcinome bronchioloalvéolaire étendu », unconcept purement clinique basé sur l’analyse histolo-gique de très petites biopsies non représentatives duprocessus, au stade III et IV d’adénocarcinomes multi-lobaires. Ces cinq maladies diffèrent considérablementles unes des autres et portaient le même nom : carci-nome bronchioloalvéolaire ;

• l’addition d’une catégorie supplémentaire :l’adénocarcinome à invasion minime. La preuve deconcept de cette catégorie repose sur des études menéesà la fois au Japon et aux États-Unis montrant que lespatients avec un petit adénocarcinome solitaire de stadeI ou II, habituellement de moins de 3 cm de diamètre,avec une zone d’invasion de moins de 5 mm peuventbénéficier d’une survie à cinq ans de 100 % [1]. La capa-cité des pathologistes à distinguer un adénocarcinome insitu d’un carcinome invasif ou microinvasif à la biopsieextemporanée qui est évidemment une biopsie de petitetaille ne concernant pas toute la tranche tumorale n’estpas prouvée ;

• la vaste catégorie des adénocarcinomes de sous-typemixte a été supprimée pour être remplacée par un diag-nostic qui repose sur le composant prédominant (voirtableau ci-dessus), en déclinant par ordre de pourcen-tage dégressif les autres composants. Cela a pour bénéficed’établir une corrélation pronostique intéressante entreles adénocarcinomes de prédominance lépidique de bonpronostic, les adénocarcinomes de prédominance micro-papillaire et solide de très mauvais pronostic, tandis queles adénocarcinomes papillaires et acineux occupent uneplace pronostique intermédiaire : cette stratification partype est prédictible de survie à stade égal ;

• les carcinomes bronchioloalvéolaires mucineux mainte-nant renommés adénocarcinomes mucineux à prédomi-nance lépidique représentent la première variante enincidence des adénocarcinomes. Les adénocarcinomesmucineux (anciennement bronchioloalvéolaire mucineux)ont une histogénèse totalement différente des adéno-carcinomes in situ (bronchioloalvéolaires non mucineux),cette différence est à la fois clinique, radiologique et sur-tout moléculaire : les adénocarcinomes mucineux peuventavoir une mutation de RAS et n’ont jamais de mutation dugène EGFR et sont TTF1 négatifs.

Parmi les autres variantes, on distingue les variantesd’histogénèse bronchiolaire distale (goblet cell), les cysta-

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énocarcinomes mucineux, les adénocarcinomes colloïdes,es adénocarcinomes de type entérique (TTF1 positifs ouégatifs), tous caractérisés par une production de mucinesxtracellulaires (TTF1 négatif) alors que le type fœtal estaractérisé par l’expression de TTF1 et se comporte commen carcinome d’origine alvéolaire distal.

e challenge du diagnostic de carcinomeulmonaire sur des biopsies très limitées

a base de la classification histopathologique des adénocar-inomes reposant sur des critères architecturaux au moinsu tant que cellulaires, le diagnostic précis de type histo-ogique au sein des cancers du poumon, doit être envisagée facon distincte vis-à-vis du classement histologique deéférence sur pièce opératoire.

Cependant un diagnostic histologique précis sur des biop-ies de très petite taille dans le cas des adénocarcinomestendus avancés pouvant bénéficier d’une indication de chi-iothérapie devient nécessaire dans un contexte où il n’estas éthique d’imposer une méthode de prélèvement inva-ive. En effet, devant la contre indication de certainesrogues angiogéniques comme le bevacizumab (les patientsorteurs d’un carcinome épidermoïde qui peut potentielle-ent entraîner une complication d’hémorragie sévère, voireortelle) et le constat de non réponse des patients avec un

arcinome épidermoïde au pemetrexed, la distinction entrees types histologiques (petites cellules, adénocarcinomes,arcinomes épidermoïdes) est de première importance. Unlgorithme est proposé qui situe le moment optimal deecherche des mutations susceptibles d’entraîner une thé-apeutique ciblée.

En raison de l’hétérogénéité légendaire des adénocarci-omes pulmonaires et des cancers bronchiques en général,es biopsies de petite taille et les prélèvements cytolo-iques, peuvent ne pas être représentatifs de la tumeur danson ensemble avec défaut de concordance entre le diagnos-ic histologique et le diagnostic biopsique ou cytologique. La

ifficulté la plus commune réside dans la classification desumeurs peu différenciées où le composant différencié estifficile ou impossible à apprécier étant donné l’étroitessees prélèvements. Or, le diagnostic du carcinome à grandesellules n’est autorisé que sur les prélèvements larges chi-urgicaux et repose sur l’absence totale de différenciationalpighienne ou glandulaire : le diagnostic de type histo-

ogique repose sur le contingent différencié aussi restreintoit-il (à partir de 10 %). L’écueil principal réside donc dansa présence quasi exclusive d’un contingent indifférencié auiveau d’une biopsie laissant ignorer le contingent différen-ié pourvoyeur du diagnostic final.

Dans ces cas, qui montrent la présence d’un carci-ome non à petites cellules sans évidence morphologiquee différenciation épidermoïde ou adénocarcinomateuse,’immunohistochimie est de nature à permettre le sous-ypage précis dans 80 % des cas. TTF1 s’impose commee meilleur marqueur des adénocarcinomes avec la misen évidence de mucines par le PAS diastase. Les anti-orps anti-P63 et cykératines 5-6 sont rapportés dans laittérature comme des marqueurs fiables de différencia-ion malpighienne [2—9]. La cytokératine 7 n’a pas d’intérêtajeur, elle n’est pas recommandée dans le panel standardes anticorps destinés à proposer un sous-typage histolo-ique, de même que les anticorps 34bêtaE12 et S100A7 quiont moins spécifiques et sensibles pour la différenciation

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E. Brambilla, S. Lantuejoul

alpighienne. Ces résultats ont été confirmés en utili-ant une comparaison entre les résections chirurgicales etes biopsies chez les mêmes patients, les biopsies inter-rétées comme carcinomes non à petites cellules NOShez les mêmes patients. Cette approche est particuliè-ement recommandée sur le matériel d’aspiration et deiopsies à l’aiguille. Les cas positifs pour TTF1 et/ou lesucines, mais négatifs pour les marqueurs épidermoïdes63 ou CK5-6, sont proposés comme « carcinomes non àetites cellules en faveur d’un adénocarcinome ». Les casositifs pour P63 ou CK5-6, mais négatifs pour TTF1 et/ou lesucines seront classés comme « carcinomes non à petites

ellules en faveur du carcinome épidermoide ». Ces deuxrofils d’immunomarquage (TTF1/mucine positif, P63/CK5-négatif) versus (TTF1/mucine négatif, P63/CK5-6 positif)

ont généralement mutuellement exclusifs. Cependant ileste un petit pourcentage de cas (entre 10 et 20 %) où lerofil est « bizarre » ou « bâtard » et ne permet pas le sous-ypage histologique. Dans ces cas il convient de conservere diagnostic de carcinome non à petites cellules (et certai-ement pas de carcinome à grandes cellules) et de proposerce stade la recherche de mutation susceptible d’orienter

ne thérapeutique ciblée (EGFR, RAS, EML4/ALK, BRaf. . .). Ilst des cas particuliers où quelques cellules sur une biopsiee très petite taille sont suffisantes pour faire proposer uniagnostic, comme les adénocarcinomes mucineux (ex bron-hioloalvéolaire mucineux) où le type cytologique sur petiteiopsie, matériel cytologique, aspiration, est suffisammentloquent pour inviter au diagnostic d’adénocarcinome muci-eux.

À noter également que les carcinomes adénosquameuxe dépassent pas 5 % des diagnostics en général. La mino-ité des cas demeurant avec un diagnostic de carcinome nonpetites cellules devront faire l’objet d’une confrontationultidisciplinaire pour déterminer :l’opportunité d’un prélèvement supplémentaire si le sous-typage affecte le traitement ;déterminer à quel site (primaire ou métastatique) ce pré-lèvement doit être fait ;déterminer si des investigations non invasives comme

l’imagerie (par exemple, opacité en verre dépolipur ou très majoritaire supportant le diagnosticd’adénocarcinome) peuvent participer à la décisiondiagnostique.

Le carcinome à grandes cellules ne doit pas être diag-ostiqué sur des petites biopsies ou des prélèvementsytologiques. Si la morphologie ne révèle pas une différen-iation épidermoïde ou glandulaire, le carcinome resteralassé sous le terme « carcinome non à petites cellules », plu-ôt que d’être rangé dans la classe des carcinomes à grandesellules à l’exception cependant des carcinomes à celluleséantes.

Les cas présentant sur des biopsies de petite taillen aspect sarcomatoïde caractérisé par un pléiomor-hisme nucléaire intense, de multiples cellules géantes,ne morphologie fusiforme pseudo sarcomateuse serontréférentiellement considérés comme adénocarcinomes ouarcinomes épidermoïdes pour autant que cette différen-iation soit apparente. Le carcinome pléiomorphique, lesarcinosarcomes, le blastome sont d’un diagnostic quasi-ent impossible sur des prélèvements de petite taille.Les cas de carcinomes non à petites cellules avec une

orphologie neuroendocrine (rosette, palissade) devrontonduire à la mise en évidence des marqueurs neuroen-ocrines (CD56, chromogranine, synaptophysine) afin qu’un

Nouvelle classification des cancers pulmonaires

diagnostic de carcinome à grandes cellules soit suggéré(diagnostic : carcinome non à petites cellules, possible-ment carcinome neuroendocrine à grandes cellules). Dansles cas dépourvus de toute différenciation neuroendocrineorganoïde, on décourage le marquage systématique par lesmarqueurs neuroendocrines sur la base d’une littératureabondante montrant que la mise en évidence immunohis-tochimique d’une différenciation neuroendocrine dans lesadénocarcinomes et les carcinomes épidermoïdes n’affecteni le pronostic ni la réussite thérapeutique.

Enfin le nombre et le volume des cellules présentessur une biopsie de petite taille peut être le résultatd’une réaction stromale floride, qui ne sera pas appro-priée aux analyses moléculaires. C’est le pathologiste qui endécide, ou le cytologiste à l’examen d’une cytologie posi-tive préservée en bloc, de facon à autoriser une analyseimmunohistochimique moléculaire avec les risques de fauxnégatifs que l’on encourt. Ce matériel doit être utilisé de lafacon la plus judicieuse possible pour autant que le matérielhistologique permette les études moléculaires potentielle-ment utiles au patient. Dans tous les cas on décourageral’utilisation massive d’anticorps multiples en dehors de ceuxdéjà mentionnés.

Une dernière limitation du diagnostic sur petites biopsiesest l’existence d’un carcinome in situ (ex bronchioloal-véolaire non mucineux) ou d’un adénocarcinome avecinvasion minime : ces diagnostics qui ne seront jamaisproposés à l’examen des petites biopsies. Si seul le contin-gent non invasif, lépidique est présent sur la biopsie,il sera rapporté adénocarcinome à composante lépi-dique.

Comment grader les adénocarcinomes ?

La limitation se fait sentir plus vivement encore sur lespetites biopsies car un processus établi de grading n’a pasété défini pour les adénocarcinomes. Sur les pièces opéra-toires il apparaît clairement, à partir d’études de validationmultiples de la nouvelle classification, que les composantssolides et micropapillaires sont de très mauvais pronostic,les composants lépidiques non mucineux de bon pronos-tic alors que les contingents papillaires acinaires occupentune position intermédiaire [10]. Comment les attributsnucléaires peuvent-ils être associés à ces architectures n’estpas encore validé. Il est donc actuellement prudent de nepas proposer un grade sur les biopsies de petite taille ni surles cytologies.

Utilisation stratégique des spécimenspathologiques à visée moléculaire

Voir l’article de Martine Antoine dans ce numéro.En ce qui concerne les petites biopsies, pour les pré-

lèvements en général, comment intervient le pathologistedans la distinction métastase versus tumeur primaire syn-chrone ou métachrone ? Il semblerait que la comparaisondes pathologies entre deux pièces opératoires soit extrê-mement rentable [11] même entre deux adénocarcinomes

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avec l’analyse des contingents prédominants et non prédo-minants. Une telle analyse conduit au diagnostic différentielau sein des adénocarcinomes qui recoivent le même diag-nostic histologique apparent, avec une puissance égale àla biologie moléculaire (SNP’s, CGH, mutations candidates).Cependant, ces comparaisons pathologiques nécessitant ledécryptage des composants architecturaux est impossiblesur biopsie de petite taille.

Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.

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