NOUVELLES NOUVELLES RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS

SUR LA PRISE EN SUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ACRCHARGE DE L’ACR

Dr Bertrand BOULANGERPraticien Hospitalier

SAMU 56

Lorient le 22 mars 2007

INTRODUCTIONINTRODUCTION

La mort subite (MS) représente 700 000 décès par an en Europe. Lors de la première analyse ECG, 40% des patients en arrêt cardio-respiratoire (ACR) sont en fibrillation ventriculaire (FV). La survie dépend principalement de la réalisation précoce de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et de la défibrillation (CEE)

Les ACR traumatiques, toxiques, par noyade ou chez l’enfant sont d’origine asphyxique. Les manœuvres ventilatoires réalisées initialement en conditionnent la survie.

ACR NOUVEAUTESACR NOUVEAUTES PRINCIPALES NOUVEAUTES CHEZ L’ADULTE

1. Intérêt du massage cardiaque externe (MCE) immédiat associé ou non au bouche-à-bouche ;

2. La fréquence du MCE est toujours de 100 compressions/min ;

3. Les deux insufflations réalisées avant de débuter le MCE ne sont plus recommandées ;

4. Améliorer la durée et diminuer les interruptions du MCE en augmentant de 15 à 30 les compressions avant de réaliser 2 insufflations : Réanimation cardiopulmonaire (RCP) à 30/2 ;

5. Lors d’ACR prolongés, une période de 1min30 à 3 min de MCE préalable au CEE améliore la survie ;

ACR NOUVEAUTESACR NOUVEAUTES

6. Un seul choc est délivré, même si le rythme n’est pas rétabli. Les salves de 3 chocs consécutifs ne sont plus recommandées ;

7. Après le CEE, la RCP est poursuivie pendant 2 minutes avant l’analyse rythmique suivante ;

8. Bien que le bénéfice de l’adrénaline ne soit pas prouvé, les doses de 1 mg sont toujours recommandées ;

9. Intérêt de l’hypothermie modérée maintenue chez l’adulte inconscient dans les suites d’une fibrillation récupérée avec une activité circulatoire en dehors de l’hôpital..

ACR NOUVEAUTESACR NOUVEAUTES

Chez l’enfant :

La RCP à un secouriste seul comportera un rapport compression/ventilation de 30/2, la RCP à 2 secouristes un rapport de 15/2.

LA CHAINE DE SURVIE PRECOCE

Le délai d’arrivée des secours est de 8 min en moyenne.La RCP immédiate triple la survie des MS en FV.En l’absence de RCP, la survie diminue de 10% chaque minute. La RCP immédiate suivie par la DEF dans les 3-5 min entraîne entre 49 et 75% de survie.Le massage cardiaque externe (MCE) est particulièrement important si la défibrillation ne peut être réalisée dans les 4-5 minutes suivant la perte de connaissance.Dans les minutes qui suivent une défibrillation efficace, le rythme cardiaque peut être lent et inefficace, nécessitant la poursuite du MCE tant qu’une activité cardiaque efficace n’est pas récupérée.

RCPRCP VENTILATION

L’objectif des insufflations réalisées pendant la RCP est de maintenir un niveau minimum d’oxygène.

Un petit volume et une petite fréquence suffisent du fait de la baisse de la circulation pulmonaire. Les grands volumes et une grande fréquence d’insufflation sont inutiles voire dangereux car en augmentant la pression intra-thoracique, ils limitent le retour veineux dans les cavités cardiaques, et sont alors responsables d’une baisse de l’éjection au moment de la compression. Le volume recommandé est de 6-7 mL/kg (500-600 mL). L’insufflation est effectuée lentement et de façon continue, jusqu’à ce que la poitrine commence à se gonfler (1 seconde environ).

RCPRCPMCE

Les compressions sternales augmentent la pression intra-thoracique et compriment directement le cœur. Elles créent ainsi un débit circulatoire. La pression artérielle systolique théorique escomptée est de lors de 60-80 mmHg, avec une pression diastolique basse. Aussi est-il rare de dépasser une pression moyenne carotidienne de 40 mmHg. Le faible débit généré irrigue le cerveau et le myocarde et augmente l’efficacité du choc électrique externe (CEE). A chaque étape où le MCE doit être entrepris, le sauveteur doit placer ses mains sans délai au centre de la poitrine. La fréquence des compressions est de 100/min. L’amplitude de compression doit être de 4-5 cm. La relaxation thoracique doit être totale, sans compression résiduelle. Le temps de compression doit être égal au temps de relaxation.

Ne répond pas

LVAVentilation anormale ou absente

CPR 30 : 2Jusqu’à ce que le DSA soit posé

Poser le DSA

Appel à l’aide

Aller chercher le DSAAppeler les secours

ChocNon

conseillé

Chocconseillé

1 CEE150-360 J biphasique

or 360 J monophasique

ImmédiatementRCP 30 : 2

pdt 2 minutes

Poursuivre jusqu’à la reprise d’une ventilation spontanée

Immédiatement

RCP 30 : 2Pdt 2 minutes

Pas de réponse

LVARecherche du pouls

RCP 30 : 2Scope

Analyse du rythme

FV/TVsans pouls

1 CEE150-360 J

biphasique360 J

monophasique

Pdt la RCP :corriger les causes réversibles*vérifier la position des électrodespose VVP/LVA/oxygénationMCE ininterrompue si le pt est intubéInjecter adrénaline ttes les 3à 5 minEnvisager amiodarone, atropine, magnésium

Reprise immédiate de la

RCP 30 : 2 pdt 2 min

Reprise immédiate de la RCP 30 : 2

pdt 2 min

DEM/Asystole

DEFIBRILLATEUR DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUEAUTOMATIQUE

DSA MONO OU DSA MONO OU BIPHASIQUE ?BIPHASIQUE ?

Les ondes les plus simples sont monophasiques, Les ondes les plus simples sont monophasiques, le courant électrique circulant dans un seul sens le courant électrique circulant dans un seul sens à travers le thorax, de l’électrode positive vers à travers le thorax, de l’électrode positive vers l’électrode négativel’électrode négative

Dans les ondes biphasiques, qui présentent une Dans les ondes biphasiques, qui présentent une partie positive suivie d'une partie négative, ce partie positive suivie d'une partie négative, ce qui signifie que le courant circule qui signifie que le courant circule successivement dans les 2 sens, d'une électrode successivement dans les 2 sens, d'une électrode à l'autre.à l'autre.

DSA MONO OU DSA MONO OU BIPHASIQUE ?BIPHASIQUE ?

L’onde monophasique amortieL’onde monophasique amortie est la plus est la plus communément utilisée pour la défibrillation communément utilisée pour la défibrillation externe. Elle a été développée dans les années externe. Elle a été développée dans les années 60 (3,4). Cette onde délivre une différence de 60 (3,4). Cette onde délivre une différence de potentiel importante (4000-6000 V) et un pic potentiel importante (4000-6000 V) et un pic élevé de courant pendant une courte période de élevé de courant pendant une courte période de temps. Elle répond à une impédance élevée en temps. Elle répond à une impédance élevée en allongeant passivement sa durée jusqu’à la allongeant passivement sa durée jusqu’à la libération totale de l’énergie.libération totale de l’énergie.

DSA MONO OU DSA MONO OU BIPHASIQUE ?BIPHASIQUE ?

L’onde monophasique tronquéeL’onde monophasique tronquée a été a été développée en réponse aux besoins des développée en réponse aux besoins des défibrillateurs implantables. Elle est également défibrillateurs implantables. Elle est également utilisée avec succès dans le cadre de la utilisée avec succès dans le cadre de la défibrillation externe. la forme d’onde change en défibrillation externe. la forme d’onde change en réponse à l’impédance trans-thoracique et la réponse à l’impédance trans-thoracique et la durée du choc augmente avec l’impédance pour durée du choc augmente avec l’impédance pour permettre un temps complémentaire permettre un temps complémentaire d’administration de l’énergie avant que le choc d’administration de l’énergie avant que le choc ne soit tronqué.ne soit tronqué.

DSA MONO OU DSA MONO OU BIPHASIQUE ?BIPHASIQUE ?

L’onde biphasique tronquéeL’onde biphasique tronquée également également appelée onde exponentielle a été développée appelée onde exponentielle a été développée pour les défibrillateurs implantables. Cette pour les défibrillateurs implantables. Cette technique est capable de défibriller avec succès technique est capable de défibriller avec succès en libérant une énergie plus faible en libérant une énergie plus faible

DSA MONO OU DSA MONO OU BIPHASIQUE ?BIPHASIQUE ?

On oppose actuellement les chocs dits de « basse On oppose actuellement les chocs dits de « basse énergie » (90 à 150 Joules) aux chocs dits de « haute énergie » (90 à 150 Joules) aux chocs dits de « haute énergie » (200 à 360 J). Pour des FV et certaines TV, le énergie » (200 à 360 J). Pour des FV et certaines TV, le choc biphasique de basse énergie est aussi efficace, et choc biphasique de basse énergie est aussi efficace, et moins délétère, que le choc monophasique de haute moins délétère, que le choc monophasique de haute énergie. Mais l’onde biphasique de basse énergie reste énergie. Mais l’onde biphasique de basse énergie reste relativement jeune et n’a toujours pas montré son relativement jeune et n’a toujours pas montré son bénéfice sur la survie sans séquelle neurologique dans bénéfice sur la survie sans séquelle neurologique dans l’arrêt cardiaque extra-hospitalier alors que certaines l’arrêt cardiaque extra-hospitalier alors que certaines limites parfois surprenantes ont déjà été mises en limites parfois surprenantes ont déjà été mises en évidence.évidence.

Les recommandations actuelles (AHA) et autorisent Les recommandations actuelles (AHA) et autorisent l’utilisation d’un choc biphasique de basse énergie en l’utilisation d’un choc biphasique de basse énergie en précisant que la forme d’onde et le niveau d’énergie précisant que la forme d’onde et le niveau d’énergie optimaux n’ont pas encore été déterminés.optimaux n’ont pas encore été déterminés.

CRITERES DE CHOIX D’UN CRITERES DE CHOIX D’UN DSADSA

Compatible avec dernières recommandations Compatible avec dernières recommandations 2005.2005.

Prix des consommables (Electrodes et batteries)Prix des consommables (Electrodes et batteries) Mode pédiatrique.Mode pédiatrique. Biphasique avec onde tronquée.Biphasique avec onde tronquée.

MODELE LAERDALMODELE LAERDAL

Technologie Quick Schock™Technologie Quick Schock™

Les nouvelles recommandations de l'American Les nouvelles recommandations de l'American Heart Association (A.H.A.) et de l'European Heart Association (A.H.A.) et de l'European Resuscitation Council (E.R.C.) insistent sur la Resuscitation Council (E.R.C.) insistent sur la nécessité de nécessité de réduire les intervalles sans réduire les intervalles sans réanimation cardio-pulmonaireréanimation cardio-pulmonaire (RCP). (RCP). Idéallement le choc devrait être délivré en moins Idéallement le choc devrait être délivré en moins de 10 secondes(1). Le HeartStart FR2 délivre un de 10 secondes(1). Le HeartStart FR2 délivre un choc immédiatement après l'analyse du rythme choc immédiatement après l'analyse du rythme cardiaque soit 9 secondes maximum après l'arrêt cardiaque soit 9 secondes maximum après l'arrêt de la R.C.P. L'efficacité du choc est donc de la R.C.P. L'efficacité du choc est donc maximale. maximale.

Smart CPR™Smart CPR™Jusqu'à récemment on pensait qu'il fallait délivrer un choc en cas Jusqu'à récemment on pensait qu'il fallait délivrer un choc en cas d'arrêt cardiaque le plus rapidement possible avant toute autre d'arrêt cardiaque le plus rapidement possible avant toute autre action... Des études récentes ont montré que si le délai action... Des études récentes ont montré que si le délai d'intervention des premiers intervenants était de plus de 4 à 5 d'intervention des premiers intervenants était de plus de 4 à 5 minutes après l'arrêt cardiaque il fallait faire une RCP avant de minutes après l'arrêt cardiaque il fallait faire une RCP avant de choquer (2,3), les témoins d'un arrêt cardiaque ne pratiquant que choquer (2,3), les témoins d'un arrêt cardiaque ne pratiquant que rarement une RCPPour ces patients, le taux de survie est meilleur rarement une RCPPour ces patients, le taux de survie est meilleur si les premiers intervenants pratiquent 2 à 3 minutes de RCP si les premiers intervenants pratiquent 2 à 3 minutes de RCP avant de déliver un choc. La difficulté pour ces intervenants est de avant de déliver un choc. La difficulté pour ces intervenants est de connaître toutes ces données avant de prendre une décision: choc connaître toutes ces données avant de prendre une décision: choc en premier ou RCP en premier?en premier ou RCP en premier?Le HeartStart FR2 intègre une fonction Smart CPR™: l'algorythme Le HeartStart FR2 intègre une fonction Smart CPR™: l'algorythme prend en compte la morphologie du rythme, la qualité de la RCP prend en compte la morphologie du rythme, la qualité de la RCP pratiquée et le délai d'intervention pour décider automatiquement pratiquée et le délai d'intervention pour décider automatiquement du meilleur moment pour délivrer le choc. L'utilisateur a le choix du meilleur moment pour délivrer le choc. L'utilisateur a le choix de paramétrer cette fonction en "AUTO" (le défibrillateur choisit de paramétrer cette fonction en "AUTO" (le défibrillateur choisit automatiquement la meilleure solution) "CHOC EN PREMIER": automatiquement la meilleure solution) "CHOC EN PREMIER": dans le cas où les délais d'intervention sont connus et inférieurs à dans le cas où les délais d'intervention sont connus et inférieurs à 4-5 minutes, "RCP EN PREMIER" dans le cas où les délais 4-5 minutes, "RCP EN PREMIER" dans le cas où les délais d'intervention sont normalement supérieurs à 5 minutes. d'intervention sont normalement supérieurs à 5 minutes.