Novembre 2014

Nodule thyroïdieN saNs hyperthyroïdieRéférentiel du parcours de soins*

diagnostic et surveillance d’un nodule thyroïdien (1/2)

document élaboré en collaboration avec les sociétés Françaises d’endocrinologie, d’oto-rhino-laryngologie, l’association Francophone de Chirurgie endocrinienne, la Fédération de Chirurgie Viscérale et digestive, les sociétés Françaises de radiologie et d’anesthésie-réanimation. après avis de la has [1].

est traité ici le 1er volet du parcours de soins. le 2nd volet présente la phase de traitement et de suivi d’un nodule thyroïdien suspecté de malignité ainsi que le logigramme du parcours [2].

Le diagnostic d’un nodule thyroïdien est établi par palpation lors d’un examen clinique, ou de façon fortuite à l’occasion d’un acte d’imagerie cervicale (incidentalome). Le diagnostic clinique doit être complété par le dosage de la TSH et par l’échographie afin d’écarter une pathologie associée, notamment une hyperthyroïdie, et d’évaluer le risque de malignité.

diagnostiquer

le dosage de la tsh[3]

le seul dosage de la tsh suffit en 1ère intention. Un dosage de TSH normal permet d’écarter une hyperthyroïdie.

Le dosage de la T4L est réservé en 2nde intention aux cas où la TSH est diminuée en-dessous des valeurs normales.

Le dosage de la T3L ne doit être envisagé que si la TSH est diminuée mais que la T4L est normale.

Le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé.

NB : la scintigraphie thyroïdienne n’est pas recommandée sauf en cas de valeur basse de la TSH ou de valeur normale basse à plusieurs reprises.

l’échographie de la glande thyroïdeC’est l’acte d’imagerie de référence du nodule thyroïdien. Il précise le volume du ou des nodules, la localisation (schéma de repérage, obligatoire) et les critères de risque de malignité avec référence au score TI-RADS (Thyroid Imaging-Reporting And Database System)** : limites irrégulières, microcalcifications intra-nodulaires, hyper-vascularisation intra-nodulaire au doppler couleur avec TSH normale, etc.

Le compte-rendu échographique doit :• préciser le score TI-RADS,• préciser le niveau de risque correspondant à ce

score, • orienter, soit vers une surveillance, soit vers une

cytoponction.

** www.ti-rads.com

deux examens complémentaires sont nécessaires :

*Hors femmes enceintes et enfants.

l’identification du contexte à risque de malignité et des facteurs favorisants :• antécédent personnel d’irradiation cervicale thérapeutique

ou exposition professionnelle aux radiations, • antécédents familiaux de cancer de la thyroïde,• pathologies associées (maladie de Cowden, polypose colique

familiale, complexe de Carney, syndrome de Mc Cune-Albright, néoplasie endocrinienne multiple de type 2, etc.) ou situations à risque de nodule (grossesse, carence iodée, etc.).

l’examen clinique permet de rechercher :

• les caractéristiques du nodule : dureté, régularité, sensibilité, mobilité, évolutivité (augmentation rapide de la taille entre deux examens, apparition de nouveaux symptômes cliniques), associé ou non à un goitre,

• la présence d’adénopathie cervicale, • des signes d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie associés,• une atteinte de la voix, de troubles de la déglutition, d’une

gêne respiratoire, d’une gêne cervicale, etc.

la cytoponction d’un nodule sans hyperthyroïdie

tout nodule ne doit pas faire l’objet d’une cytoponction systématique.

une cytoponction doit être pratiquée (après s’être assuré d’une tsh normale) :

• sur les nodules d’une taille supérieure ou égale à 7 mm de diamètre avec un contexte à risque ou avec au moins deux critères de suspicion de malignité en échographie ou un nodule dont le volume a rapidement augmenté (+20% ou au moins plus de 2 mm dans deux dimensions),

• sur les nodules non purement kystiques d’une taille supérieure à 2 cm, isolés ou dominants au sein d’une thyroïde multinodulaire.

Le compte-rendu de la cytoponction doit permettre d’évaluer le risque de cancer selon le référentiel de Bethesda*** afin de déterminer le suivi nécessaire : surveillance ou traitement chirurgical.

En l’absence de prélèvement étiqueté bénin, un avis spécialisé est nécessaire.

Tout traitement anticoagulant ou antiagrégant doit être signalé au médecin préleveur, qui avisera de l’arrêt ou non de ce traitement avant l’examen.

le repérage échographique lors de la cytoponction

Il est indispensable lorsque le nodule thyroïdien n’est pas palpable, ou lorsqu’il comporte une composante kystique supérieure à 25%, ou lorsqu’une cytoponction antérieure a déjà été effectuée et est apparue non satisfaisante pour le diagnostic.

en cas de résultats inexploitables

Une nouvelle cytoponction peut s’avérer nécessaire dans les 3 à 18 mois selon les caractéristiques échographiques du nodule.

*** National Cancer Institute, BETHESDA 2008, conférence de consensus : classification identifiant 6 catégories cytologiques, associées à un risque de cancer et à une conduite à tenir thérapeutique.

la surveillance du patient est à privilégier dès lors que le risque de malignité est écarté ou faible :

• le 1er examen de surveillance (clinique, TSH, échographie) peut être pratiqué à 6 ou 12 ou 18 mois après le bilan et en fonction des caractéristiques initiales.

• le suivi peut ensuite être progressivement espacé après 2, 5 et 10 ans sous réserve de l’absence de signes évolutifs cliniques, biologiques ou échographiques.

Durant cette phase de surveillance, une cytoponction peut, parfois, s’avérer nécessaire au-delà de 6 mois de la précédente cytoponction.

Si les dosages de la TSH fluctuent à plusieurs reprises dans les valeurs normales basses et, en général, en l’absence de traitement par hormones thyroïdiennes, la scintigraphie, de préférence à l’iode 123, est l’examen de référence pour diagnostiquer une autonomisation ou un nodule chaud. Cet examen ne doit être réalisé qu’1 seule fois.

En cas d’euthyroïdie, l’hormonothérapie thyroïdienne frénatrice n’est pas recommandée.

[1] www.has-sante.fr[2] CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Traitement et suivi d’un nodule thyroïdien suspecté de malignité», 2014[3] CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Exploration et surveillance biologique thyroïdienne», 2014Sources : • Société Française de Radiologie et Société Française de Médecine Nucléaire sous l’égide de la Haute Autorité de Santé et de l’Autorité de Sûreté Nucléaire, « Référentiel de bonnes pratiques sur le bon usage des examens d’imagerie médicale », janvier 2013 (http://gbu.radiologie.fr) • HAS, Fiche technique « réunion de concertation pluridisciplinaire », février 2013 • Recommandations de la Société Française de Radiologie, 2013 • Information du patient avant chirurgie de la thyroïde, SFORL 2013 (www.orlfrance.org/download.php?id=190) • Institut National du Cancer, Les traitements des cancers de la thyroïde. Collection Guides patients / Les cancers (www.e-cancer.fr/cancerinfo/les-cancers/cancers-de-la-thyroide/la-thyroide) • Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître, 2012 (http://endocrino-sud.com/files/Consensus.pdf) • Recommandations de la Société Française d’Endocrinologie, en accord avec l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne, pour la prise en charge des nodules thyroïdiens, juin 2011 • Guide ALD 30-cancer de la thyroïde, HAS, mai 2010 • Recommandations de bonne pratique : Diagnostic et prise en charge de l’hypothyroïdie frustre chez l’adulte, HAS, avril 2007

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