Néphropathie au lithium : Néphropathie au lithium : quand l’IRM peut éviter la quand l’IRM peut éviter la quand l’IRM peut éviter la quand l’IRM peut éviter la

biopsie rénalebiopsie rénale

JJ BouffardBouffard--VercelliVercelli¹¹,, PP TrollietTrolliet²²,, RR CahenCahen²²,, MM DucretDucret²²,, PJPJ ValetteValette¹¹ (LYON)(LYON)..

¹¹ ServiceService dede radiologieradiologie²² ServiceService dede néphrologienéphrologieCHUCHU LyonLyon--sudsud àà PierrePierre--BéniteBénite

PlanPlan

Lithium et atteinte rénaleLithium et atteinte rénaleLithium et atteinte rénaleLithium et atteinte rénaleLithium et biopsie rénaleLithium et biopsie rénaleLithium et IRM rénaleLithium et IRM rénaleConclusionConclusionPrésentation de 6 cas cliniquesPrésentation de 6 cas cliniquesPrésentation de 6 cas cliniquesPrésentation de 6 cas cliniquesBibliographieBibliographieRemerciementsRemerciements

Lithium et atteinte rénaleLithium et atteinte rénale

Les sels de lithium sont utilisés dans le traitement Les sels de lithium sont utilisés dans le traitement des troubles psychiatriques bides troubles psychiatriques bi--polairespolairesdes troubles psychiatriques bides troubles psychiatriques bi--polairespolaires

Leur prise prolongée en prévention des rechutes, Leur prise prolongée en prévention des rechutes, reste un traitement de référence depuis environ 40 reste un traitement de référence depuis environ 40

ansans

©

Lithium et atteinte rénaleLithium et atteinte rénale

L’insuffisance rénale chronique est une L’insuffisance rénale chronique est une L’insuffisance rénale chronique est une L’insuffisance rénale chronique est une complication complication

Elle surviendrait chez 21 % des patients traités Elle surviendrait chez 21 % des patients traités par lithium avec une aggravation très par lithium avec une aggravation très

progressive de la fonction rénale (3) menant progressive de la fonction rénale (3) menant progressive de la fonction rénale (3) menant progressive de la fonction rénale (3) menant parfois à la dialyseparfois à la dialyse

Lithium et atteinte rénaleLithium et atteinte rénale

En France, la prévalence de l’insuffisance rénale En France, la prévalence de l’insuffisance rénale En France, la prévalence de l’insuffisance rénale En France, la prévalence de l’insuffisance rénale terminale induite par le lithium est estimée à terminale induite par le lithium est estimée à 2/1000 dialyses avec une latence de 20 ans 2/1000 dialyses avec une latence de 20 ans après le début du traitement par lithium (5)après le début du traitement par lithium (5)

La clairance est corrélée négativement à la La clairance est corrélée négativement à la durée de prise du lithium (4,5)durée de prise du lithium (4,5)

Lithium et atteinte rénaleLithium et atteinte rénale

• L’insuffisance rénale au lithium est causée par • L’insuffisance rénale au lithium est causée par une néphrite interstitielle chronique

• L’aspect clinique est celui d’une néphropathie interstitielle chronique (6) :

• avec insuffisance rénale insidieuse, • avec insuffisance rénale insidieuse, • peu ou pas de protéinurie souvent sur un diabète insipide néphrogènique franc,• dans un contexte de traitement prolongé au lithium

Lithium et atteinte rénaleLithium et atteinte rénale

L’anamnèse, la biologie et la clinique suffisent L’anamnèse, la biologie et la clinique suffisent L’anamnèse, la biologie et la clinique suffisent L’anamnèse, la biologie et la clinique suffisent généralement à porter le diagnostic de généralement à porter le diagnostic de

néphropathie induite par le lithiumnéphropathie induite par le lithium

La biopsie est réalisée en cas d’évolution La biopsie est réalisée en cas d’évolution clinique atypique, d’insuffisance rénale sévère clinique atypique, d’insuffisance rénale sévère

ou de protéinurie importante (6)ou de protéinurie importante (6)ou de protéinurie importante (6)ou de protéinurie importante (6)

Lithium et biopsie rénaleLithium et biopsie rénale

Au stade d’insuffisance rénale, la biopsie montre Au stade d’insuffisance rénale, la biopsie montre Au stade d’insuffisance rénale, la biopsie montre Au stade d’insuffisance rénale, la biopsie montre principalement un aspect de principalement un aspect de néphrite néphrite

interstitielle chroniqueinterstitielle chronique avec avec atrophie tubulaireatrophie tubulaire et et fibrose interstitiellefibrose interstitielle proportionnellement bien proportionnellement bien plus marquées que l’atteinte glomérulaire ou plus marquées que l’atteinte glomérulaire ou

vasculaire (6) vasculaire (6)

Lithium et biopsie rénaleLithium et biopsie rénale

Biopsie de rein: Grossissement moyen - coloration au Trichrome MassonRein normal Néphrite interstitielle au lithium

Cas 4

Atrophie tubulaire importante

Fibrose interstitielle importante

Glomérulosclérose peu importante

Lithium et biopsie rénaleLithium et biopsie rénale

La présence surajoutée de kystes tubulaires est La présence surajoutée de kystes tubulaires est La présence surajoutée de kystes tubulaires est La présence surajoutée de kystes tubulaires est caractéristiquecaractéristique de la néphropathie au lithium (7)de la néphropathie au lithium (7)

En cas d’insuffisance rénale, des kystes En cas d’insuffisance rénale, des kystes tubulaires sont présents sur 62,5% des biopsies, tubulaires sont présents sur 62,5% des biopsies, et de simples dilatations tubulaires sans kystes et de simples dilatations tubulaires sans kystes et de simples dilatations tubulaires sans kystes et de simples dilatations tubulaires sans kystes

sur 33,3 % des autres biopsies (6)sur 33,3 % des autres biopsies (6)

Les kystes mesurent 1 à 2 mm en histologieLes kystes mesurent 1 à 2 mm en histologie

Lithium et biopsie rénaleLithium et biopsie rénale

Biopsie de rein: Faible grossissement – Coloration HES

Néphrite interstitielle au lithium

Cas 4

Rein normal Néphrite interstitielle au lithium

Dilatation tubulaire

Kystes tubulaires

Lithium et biopsie rénaleLithium et biopsie rénale

Les kystes proviennent de la dilatation Les kystes proviennent de la dilatation Les kystes proviennent de la dilatation Les kystes proviennent de la dilatation pathologique des tubules rénaux sous l’action pathologique des tubules rénaux sous l’action

du lithium (tubule distal et collecteur)du lithium (tubule distal et collecteur)

Le mécanisme physiopathologique est prouvé Le mécanisme physiopathologique est prouvé chez l’animal (8)chez l’animal (8)chez l’animal (8)chez l’animal (8)

Lithium et IRMLithium et IRM

Les microkystes induits par la prise chronique de Les microkystes induits par la prise chronique de lithium peuvent être détectés en IRM (9)lithium peuvent être détectés en IRM (9)lithium peuvent être détectés en IRM (9)lithium peuvent être détectés en IRM (9)

Ils mesurent 1 à 2 mm de diamètre (11,12,9) Ils mesurent 1 à 2 mm de diamètre (11,12,9)

Single Shot TSE T2 type Bili-IRM

Lithium et IRM rénaleLithium et IRM rénale

Les kystes ou microkystes sont mieux détectés Les kystes ou microkystes sont mieux détectés en IRM qu’en échographie ou en TDM (10)en IRM qu’en échographie ou en TDM (10)

Cas 2

en IRM qu’en échographie ou en TDM (10)en IRM qu’en échographie ou en TDM (10)

Séquence type Bili-IRMEchographie Scanner

Lithium et IRM rénaleLithium et IRM rénale

Non visibles sur le T1, les kystes apparaissent sur Non visibles sur le T1, les kystes apparaissent sur les séquences T2 (9)les séquences T2 (9)

Cas 1

les séquences T2 (9)les séquences T2 (9)

T1 BalancedT2 sshot TSE (Haste) T2 sshot TSE type Bili-IRM

Lithium et IRM rénaleLithium et IRM rénaleLes séquences T2 sont les plus adaptées à l’étude des Les séquences T2 sont les plus adaptées à l’étude des

cavités liquides, tout particulièrement les séquences type cavités liquides, tout particulièrement les séquences type single shot TSE T2 (9) single shot TSE T2 (9)

Cas 2

single shot TSE T2 (9) single shot TSE T2 (9) La séquence la plus sensible semble la séquence de biliLa séquence la plus sensible semble la séquence de bili--

IRMIRM

SSTSE T2 Haste SSTSE T2 type Bili-IRM

Lithium et IRM rénaleLithium et IRM rénale

L’injection de gadolinium peut être réalisée en cas L’injection de gadolinium peut être réalisée en cas d’HTA avec suspicion de sténose d’artère rénale d’HTA avec suspicion de sténose d’artère rénale

Cas 4

d’HTA avec suspicion de sténose d’artère rénale d’HTA avec suspicion de sténose d’artère rénale (9) et doppler non contributif(9) et doppler non contributif

Lithium et IRM rénaleLithium et IRM rénale

Le T1 post gadolinium montre alors des microkystes en Le T1 post gadolinium montre alors des microkystes en hyposignal sur un parenchyme qui se rehaussehyposignal sur un parenchyme qui se rehausse

Cas 1

hyposignal sur un parenchyme qui se rehaussehyposignal sur un parenchyme qui se rehausse

Lithium et IRM rénaleLithium et IRM rénale

L’injection systématique ne paraît pas L’injection systématique ne paraît pas L’injection systématique ne paraît pas L’injection systématique ne paraît pas indiquée compte tenu : indiquée compte tenu :

des risques de fibrose néphrogénique chez des risques de fibrose néphrogénique chez ces patients insuffisants rénaux ces patients insuffisants rénaux de l’apport diagnostique du T2 supérieur au de l’apport diagnostique du T2 supérieur au de l’apport diagnostique du T2 supérieur au de l’apport diagnostique du T2 supérieur au T1 postT1 post--gadolinium pour la visualisation des gadolinium pour la visualisation des kysteskystes

Lithium et IRM rénaleLithium et IRM rénale

Les microkystes peuvent être rares (12,9) Les microkystes peuvent être rares (12,9)

Cas 5

Single shot TSE T2 (haste) Single shot TSE T2 type bili-IRM

Lithium et IRM rénale Lithium et IRM rénale

Les microkystes peuvent être nombreux (9,11)Les microkystes peuvent être nombreux (9,11)

Cas 1

Single Shot TSE T2 type Bili-IRM

Lithium et IRM rénaleLithium et IRM rénale

Les microkystes siègent dans le cortex et la Les microkystes siègent dans le cortex et la médullaire (12)médullaire (12)

Cas 6

médullaire (12)médullaire (12)

Single Shot TSE T2 type Bili-IRMSingle Shot TSE T2 (haste)

Conclusion (1)Conclusion (1)

La néphropathie chronique au lithium est une La néphropathie chronique au lithium est une pathologie rarepathologie rarepathologie rarepathologie rare

Aucune grande série n‘a montré la concordance Aucune grande série n‘a montré la concordance IRM/biopsie, mais tous les patients adressés IRM/biopsie, mais tous les patients adressés

pour suspicion d’insuffisance rénale au lithium pour suspicion d’insuffisance rénale au lithium avaient des microkystes à l’IRM en nombre avaient des microkystes à l’IRM en nombre

variable (9,11,12) variable (9,11,12)

Les rares patients biopsiés avaient tous des Les rares patients biopsiés avaient tous des microkystes qui prouvaient le diagnostic de microkystes qui prouvaient le diagnostic de

néphropathie au lithium (11)néphropathie au lithium (11)

Conclusion (2)Conclusion (2)

L’IRM permet de porter le diagnostic en L’IRM permet de porter le diagnostic en présence de microkystes, ceci de manière non présence de microkystes, ceci de manière non présence de microkystes, ceci de manière non présence de microkystes, ceci de manière non invasive avec une exploration de la totalité du invasive avec une exploration de la totalité du

parenchyme rénale (ce que ne fait pas la parenchyme rénale (ce que ne fait pas la biopsie)biopsie)

La collaboration du radiologue et du La collaboration du radiologue et du néphrologue semble donc primordiale pour ce néphrologue semble donc primordiale pour ce

diagnosticdiagnostic

Cas cliniquesCas cliniques

6 cas cliniques de néphropathie au lithium 6 cas cliniques de néphropathie au lithium avec IRMavec IRMavec IRMavec IRMSexe ratio 1/5Sexe ratio 1/5Age moyen : 65 ans [58 à 71 ans]Age moyen : 65 ans [58 à 71 ans]Durée du Lithium : 23 ans [18 à 30 ans]Durée du Lithium : 23 ans [18 à 30 ans]Clairance (MDRD) : 34,5 ml/min/1,73 mClairance (MDRD) : 34,5 ml/min/1,73 m²²Clairance (MDRD) : 34,5 ml/min/1,73 mClairance (MDRD) : 34,5 ml/min/1,73 m²²

[23 à 45 ml/min/1,73 m [23 à 45 ml/min/1,73 m ²²]]

Cas 1Cas 1

Femme de 70 ans Femme de 70 ans traitée de par lithium traitée de par lithium traitée de par lithium traitée de par lithium depuis 18 ans . depuis 18 ans . Insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique avec une chronique avec une clairance à 28 ml/min.clairance à 28 ml/min.Diabète insipide Diabète insipide Diabète insipide Diabète insipide néphrogénique. Pas néphrogénique. Pas de protéinurie.de protéinurie.

Cas 2Cas 2

Femme de 66 ans Femme de 66 ans traitée par Lithium traitée par Lithium traitée par Lithium traitée par Lithium depuis 27 ans. depuis 27 ans. Insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique avec une chronique avec une clairance à 23 ml/min. clairance à 23 ml/min. Pas de protéinurie ni Pas de protéinurie ni Pas de protéinurie ni Pas de protéinurie ni HTA.HTA.

Cas 3Cas 3

Femme de 61 ans Femme de 61 ans traitée par Lithium traitée par Lithium traitée par Lithium traitée par Lithium depuis 30 ans. depuis 30 ans. Insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique avec une chronique avec une clairance à 29 ml/min. clairance à 29 ml/min. HTA ancienne sans HTA ancienne sans HTA ancienne sans HTA ancienne sans sténose d’artère sténose d’artère rénale. Pas de rénale. Pas de protéinurie. protéinurie.

Cas 4Cas 4

Homme de 58 ans Homme de 58 ans traité par lithium de traité par lithium de traité par lithium de traité par lithium de puis 25 ans. puis 25 ans. Insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique avec une chronique avec une clairance à 40 ml/min. clairance à 40 ml/min. HTA sévère. HTA sévère. HTA sévère. HTA sévère. Protéinurie importante Protéinurie importante menant à la biopsie menant à la biopsie rénale.rénale.

Cas 5Cas 5

Femme de 71 ans Femme de 71 ans traitée depuis 20 ans traitée depuis 20 ans traitée depuis 20 ans traitée depuis 20 ans par lithium. par lithium. Insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique modérée chronique modérée avec une clairance à avec une clairance à 45 ml/min. HTA sans 45 ml/min. HTA sans 45 ml/min. HTA sans 45 ml/min. HTA sans protéinurie.protéinurie.

Cas 6Cas 6

Femme de 62 ans Femme de 62 ans traitée par lithium traitée par lithium traitée par lithium traitée par lithium depuis 20 ans. depuis 20 ans. Insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique avec une chronique avec une clairance à 42 ml/min. clairance à 42 ml/min. HTA sans protéinurie. HTA sans protéinurie. HTA sans protéinurie. HTA sans protéinurie.

BibliographieBibliographie

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A toute l’équipe de néphrologie pour A toute l’équipe de néphrologie pour m’avoir fait découvrir cette pathologie et m’avoir fait découvrir cette pathologie et m’avoir fait découvrir cette pathologie et m’avoir fait découvrir cette pathologie et

adressé leurs patientsadressé leurs patientsAu Docteur Trolliet et au Professeur Au Docteur Trolliet et au Professeur

Valette pour avoir relu ce travailValette pour avoir relu ce travailA Mr Henarejos, manipulateur en A Mr Henarejos, manipulateur en A Mr Henarejos, manipulateur en A Mr Henarejos, manipulateur en

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