7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

NUTRITION EN CANCEROLOGIE DIGESTIVE NUTRITION PREOPERATOIRE

Pr Didier Quilliot Unité d’Assistance Nutritionnelle Unité Transversale de Nutrition

CHRU de Nancy

Reco: Prise en charge nutritionnelle

périopératoire. SFNEP-SFAR

- NCM juin 2011

- J Chir Visc Dec 2012

Les recommandations

21%

RCP: Aucun traitement en raison de l'état nutritionnel

Prise en charge nutritionnelle:

à chaque étape de la prise en charge du cancer Maintien de l’activité physique

En préopératoire: la dénutrition

= un facteur de risque de mortalité et de complications

post-opératoires (infectieuses)

Buzby 1980 IRN

Keys A et al. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1950

FOOD AND NUTRITIONAL CARE IN HOSPITALS: HOW TO PREVENT

UNDERNUTRITION Report and Recommendations 2002

ESPEN Guidelines Surgery Clinical Nutrition (2009) 1–9

HAS

PNNS

Plusieurs centaines de publications sur la dénutrition

reco

mm

and

atio

ns

Reste mal prise en charge…

Reco SFNEP - SFAR

“obesity paradox”

Suivi 10 ans NIH-AARP study,

Adams et al 2006

Mullen et al., 2009 Ann Surg

Obésité et Mortalité post-op (30j)

n=110000

Suivi 10 ans NIH-AARP study,

Adams et al 2006

Impact de la corpulence : indice de masse corporelle

Obésité et Mortalité globale

Vraie pour toutes les chirurgies ?

Chirurgie pour cancer Digestif ++

Chirurgie vasculaire pontage, endartériectomie

Chirurgie orthopédique Prothétique

Transplantation rénale et cardiaque

Chirurgie bariatrique

Les données de la littérature

Oncologie

Cancer n

total

n

obèse

Mortalité

post-op

Survie long

terme

complications

Gastrique Tokunaga

2009

7925 1126 NS 81,5% vs 74,1% P < .001

22% et 19% P = ,007

Gastrique Kulig 2010

1192 492 NS 36,7 vs 25,7

mois P < ,01

IMC > 25

22,9 vs 14,9% P = ,007

Infections et

c.pulmonaires

Oesogastrec. Morgan 2007

215 86 Sp +

32 Ob

NS NS à 5 ans NS (53 vs 49%)

DPC Tsai 2010

795 111 Ob

262 Sp

NS survie à 5 ans:

22% vs 15 % HR = 0,68 et 0,72 p< 0,05

fistules et

hémorragies

Cancer

abdominal

NSQIP Mullen 2008 esopha (n = 29)

gast (n = 223)

hepa (n= 554)

panc (n = 699)

procte(n = 753)

2258 573 NS

Rq:

Dénutris

OR=5,24

Complications de

paroi

Surpoids et obésité = survie

La dénutrition: quels critères ?

IMC Etat nutritionnel < 10 Dén Grade V

10 –12,9 Dén Grade IV

13 – 15,9 Dén Grade III

16 – 16,9 Dén Grade II

17 – 18,4 Dén Grade I

18,5 – 24,9 normal

25 – 29,9 Surpoids

30 – 34,9 Obésité grade I

35 – 39,9 Obésité grade II

> 40 Obésité grade III

18,5

!! Sujets âgés : seuil = 21 kg/m²

IMC = Poids/T²

HAS - PNNS

Obésité et Mortalité post-op (30j)

Mullen et al., 2009 Ann Surg

n=110000

La perte de poids avant chirurgie

Retard de cicatrisation Ex: Fistule après gastrectomie, fistule

après colectomie

Infections site opératoire Facteur de risque indépendant

- Vétérans (2002) n=162/5021

(Malone et al J Surg Res 2002)

- Anielski (1998) n= 132/1527

- ….

Infections : respiratoire, urinaire…

du risque d’infections Immunodépression (CD4, CD8, cytokines)

Durkin MT, Br J Surg. 1999 May

RR 2

Mortalité

Rencuzogullari A. Dis Colon Rectum. 2017;60(5):527-536.

Perte de poids et complications

Post-opératoires Toutes chirurgies confondues

NSQIP (> 100 000 patients opérés 30% d’obèses…)

Perte de poids > 10% RR de mortalité = 1,6 (1,4 - 1,8)

Perm J 2012 Fall;16(4):10-17 Ex Cancer gastrique (ACS NSQIP PUF; 2005–2011)

1165 gastrectomisés

1) Perte de poids > 10%

2) Seuil albuminémie 30g/L

Indépendamment de la CRP

Indépendamment de l’IMC ++

Surgery 2014;156:298-304

Toutes les études (colon, pancréas, œsophage…..)

Climent M, Weight loss and quality of life in patients surviving 2 years after gastric cancer resection. Eur J Surg Oncol. 2017 Jul;43(7):1337-1343.

Complications

Mortalité court et long terme ++

Qualité de Vie ++

La perte de poids : les seuils d’alerte

Importance de la perte de poids et sa rapidité ++

perte de 10% morbidité/mortalité Valeurs péjoratives

> 5 % / poids habituel

mauvais pronostic en oncologie médicale

>10 % dans les 6 mois

mauvais pronostic avant un geste chirurgical

PESER LES PATIENTS A CHAQUE VISITE !!

CALCULER LA PERTE DE POIDS !!

Comment dépister ?

Critères biologiques

Avant chirurgie à risque élevé

< 30 g/L = mauvais pronostic (indépendamment du statut inflammatoire)

Oncologie médicale

< 35 g/L = facteur pronostique

L’ albumine

albumine

risque de morbidité

risque de mortalité

quelle que soit le type de cancers !!

IL FAUT DOSER L’ALBUMINE !!

!! Indépendamment de la CRP !! (contradiction avec les critères ATIH)

L’évaluation des apports alimentaires

Réduction des ingesta Toutes les méthodes sont bonnes….

compte calorique, enquêtes, scores, échelles visuelles…

perte de poids complications

ingesta = principale cause de l’amaigrissement + des besoins détournement tumeur : minime

Comment corriger la dénutrition avant chirurgie ?

Diététicienne:

adaptation/enrichissement de l’alimentation /CNO

Entérale : par le tube digestif

Parentérale : par voie veineuse ? = uniquement si TD non fonctionnel et patients dénutris….

Cochrane : immuno-nutrition et cancer digestif

Complications totales

Risque de 33%

Infections

Risque de 49%

Nouvelle métaanalyse pour analyse des biais

N= 7116 patients (chir lourde cancer ou non)

+ Influence du financement :

+ si financement, - si non financée ??

ESPEN

P. Probst, S. Ohmann, U. Klaiber, F. J. Hüttner, A. T. Billeter, A. Ulrich et al 2017 BJS

Complications 21% (0 ⋅66 to 0 ⋅94; P = 0 ⋅01)

Infections 42% (OR 0 ⋅58, 0 ⋅51 to 0 ⋅66; P < 0 ⋅001)

Durée de séjour –1,79 j (–2 ⋅39 to –1 ⋅19; P < 0,001

Intérêt des compléments enrichis

en w3, nucléotides, arginine

(Impact©) ?

muscle intestin immunité

infections

ARGININE

3 nucléotides

Glutamine

Entérale

Parentérale

L’ immuno-nutrition

Cicatrisation

trophicité

4.1. Place des pharmaconutriments en préopératoire

En chirurgie digestive oncologique programmée

- patient soit dénutri ou non

- prescrire en préopératoire pendant 5 à 7 jours

- pharmaconutriments ayant fait la preuve de son efficacité

dans des études cliniques

Recommandations

Impact® en chirurgie digestive carcinologique

7 jours préopératoires

(oral : 3 briquettes/jour) et

7 jours postopératoires (NE)

si le malade est dénutri

Chirurgie carcinologique

digestive majeure

Ordonnance de

médicament d'exception

Reco françaises: stratification du risque nutritionnel

GRADE NUTRITIONNEL 1

(GN 1)

Patient non dénutri

ET chirurgie sans risque élevé

ET pas de facteur de risque de dénutrition

GRADE NUTRITIONNEL 2

(GN 2)

Patient non dénutri

ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition

OU chirurgie avec un risque élevé

GRADE NUTRITIONNEL 3

(GN 3)

Patient dénutri

ET chirurgie sans risque de morbidités

GRADE NUTRITIONNEL 4

(GN 4)

Patient dénutri

ET chirurgie avec risque élevé

1) L’état nutritionnel (+ capacités fonctionnelles)

2) Le type d’intervention (si haut risque de complication ou pas)

en cancérologie digestive: anastomose, résection tumorale

3) L’âge du patient et les facteurs de risque de dénutrition

En préopératoire: facteurs à prendre en compte:

2.1. Prise en charge nutritionnelle préopératoire : pour quels

patients ?

GN 2 (non dénutris) : DOIT bénéficier de conseils diététiques

(+ Immuno-nutrition si cancer digestif)

GN 4 (dénutris) : doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire

(nutrition entérale) d’au moins 7 à 10 jours.

GRADE NUTRITIONNEL 1

(GN 1)

Patient non dénutri

ET chirurgie sans à risque de morbidités

élevées

ET pas de facteur de risque de dénutrition

GRADE NUTRITIONNEL 2

(GN 2)

Patient non dénutri

ET présence d’au moins un facteur de

risque de dénutrition OU chirurgie avec un

risque élevé de morbidité

GRADE NUTRITIONNEL 3

(GN 3)

Patient dénutri

ET chirurgie sans risque de morbidités

élevées

GRADE NUTRITIONNEL 4

(GN 4)

Patient dénutri

ET chirurgie à risque de morbidités élevées

RR = 0,52 (0,30-0,91)

Moins de complications uniquement

- si > 10 jours de nutrition parentérale

- et si dénutrition sévère

Si per os ou entérale impossible = TD non fonctionnel

parentérale en préopératoire ?

Dénutrition sévère : - IMC < 18,5

- Perte de poids > 10 – 15 % en 6 mois

- Albumine < 30 g/l

ou test évaluation globale

Méta-analyse: si moins de 10 j : balance B/R= défavorable

Si patients dénutris en préopératoire ?

Combien de temps ?

Les recommandations patients dénutris sévère (ESPEN)

décaler la date d’intervention !

Nutrition entérale

> 10 à 14 jours avant la chirurgie :

5-7 jours avant : immunonutrition si cancer digestif

+

Risque de complications

Chirurgie gastro-intestinale du cancer

Dénutrition- Perte de poids > 10% ou

- IMC ≤ 18,5 (ou < 21 après 70 ans) ou

- Albuminémie < 30 gr/L

Pas de dénutrition patente- Perte de poids absente ou minime et

- IMC normal et

- Albuminémie > 30 gr/L

Avant chirurg

ieP

osto

péra

toir

e

Nutrition entéralestandard + Impact

entéral® (5-7j 1000 ml)

Nutrition

parentérale

Décision préopératoire (à défaut per-opératoire) de l’abord éventuel pour NE ou NP postopératoire

Tube digestif

fonctionnel

Tube digestif non

fonctionnel

+ Oral Impact ®3 briquettes 5 à 7 jours

Apport < 60%

des besoins à

J 7

Nutritionentéralestandard

Alimentation

orale

précoce

Tube digestif

fonctionnel

Impact entéral® (1500 ml 7j) +Nutrition entérale

standard

+ per os

Tube digestif

non fonctionnel

+ per os

Nutrition

parentérale

Apports > 60

% à J7 ?

OUI NON

GN 2 GN 4

Maintenir son poids et son activité

Poids stable Perte de poids < 10%

CS diét. (2753)

Activité physique associée

Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017 ;36(1):11-48

Strength of

recommendθ

Level of

evidence

Intervention : We recommend maintenance or an

increased level of physical activity in cancer patients to

support muscle mass, physical function and metabolic

pattern.

STRONG HIGH

Types of excercice : We suggest individualized resistance

exercise in addition to aerobic exercise to maintain muscle

strength and muscle mass.

WEAK

LOW

Place de la nutrition artificielle avant chirurgie Etude ASCD (financement INCA) :

308 patients admis au CHU (1 an) avec cancer digestif

Dépistage systématique de l’état nutritionnel

130 chirurgies seules 109 chimio + chir ou

chir + chimio

Avant chirurgie

Si perte de poids > 10%

Si IMC < 18,5

Si albumine < 30 g/L

Après échec de PEC

diète+ CNO

Chimio avant ou après chir

Si perte de poids > 5 %

Si IMC < 18,5

Si albumine < 30 g/L

Après échec de PEC

diète+ CNO

35/130 (27%) 39/109 (35,8%)

Chimio seule

Si perte de poids > 5 %

Si IMC < 18,5

Si albumine < 30 g/L

Après échec de PEC

diète+ CNO

nutrition entérale

57 chimios seules

21/57 (40,3%)

Nutrition entérale: 100/308 = 32,4%: acceptation= 78,2%

Autosondage: 8/10 et NP = 0

+6 sans TTT

nutrition entérale nutrition entérale

+ Amélioration de la qualité de vie dans toutes les dimensions

de +4 (santé sociale) à 17 points (Incapacité)

Conclusion:

La prise en charge nutritionnelle: une histoire d’équipe !

Médecins nutritionnistes/ Diététiciennes/IDE/APA

Conclusion:

L'APPLICATION DE LA SFNEP

pour vous aider dans la prise en charge nutritionnelle de vos patients

Bonjour,

Vous êtes concernés par la nutrition clinique ? La SFNEP (Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme) en collaboration avec la Société K'Noë a produit une application mobile intitulée "Nutrition Clinique" pour vous aider dans la prise en charge nutritionnelle de vos patients.

"Nutrition Clinique" s'articule autour de 4 entrées :

Gratuite !

Pour s’y retrouver: télécharger et utiliser des outils simples

La prise en charge nutritionnelle: une histoire d’équipe !

Médecins nutritionnistes/ Diététiciennes/IDE/APA

Merci à l’équipe

Dr Niasha Michot Dr Aurélie Malgras

Merci de votre attention

Justine Krier : IDE

Laure Hector : Diététicienne