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Nutrition et médicaments chez le cirrhotique
Service d’hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès
FMC-Congrès SMMAD 2016- Tanger
Rôle du foie
Synthèse: protéines, albumine…..
Métabolisme des lipides et des glucides:
Rôle de détoxification: bilirubine et
xénobiotiques
Stockage: vitamines, glycogène, Fer…..
Fonctions du foie
PLAN
• Nutrition chez le cirrhotique
• Prescription des médicaments chez le cirrhotique.
Prévalence de la malnutrition chez le cirrhotique
• Prévalence globale (toutes causes et tous stades confondus): plus
de 60 %
• L’incidence et la sévérité dépendent de la cause de la cirrhose:
– Cholangite biliaire primitive et cirrhose alcoolique> cirrhoses
virales
Practical Gastroenterology 2014S Buyse GCB 2008
La malnutrition est plus fréquente en cas de cirrhose sévère
21%
40%
70-90%
CHILD A CHILD B CHILD C
Carlos Moctezuma-Velazquez. Nutrition 2013
Cause de la malnutrition chez le cirrhotique
anorexie
Satiété précoce
dysgueusie
Nausées et vomissement
Restriction diététiques
Maldigestionet/ou
malabsorption
hypercatabolismemalnutrition
Practical Gastroenterology 2014S Buyse GCB 2008
Comment évaluer l’état nutritionnel au cours de la cirrhose?
S Buyse Nutr Clin Metab 2004
• Le BMI: inflation hydrique (si ascite)
• Dosage de l’albumine: insuffisance hépatique
• Index créatinine/taille: insuffisance rénale fonctionnelle
• Circonférence brachiale, pli cutané tricipital +++
non
L’évaluation de l’état nutritionnel chez le cirrhotique : clinique
• Le pli cutané tricipital
• La circonférence musculaire brachiale (CMB):
CMB= CB – 3.14 ( pli cutané tricipital)
• Circonférence du bras (CB):
– <26 cm homme
– <24 cm femme
La CMB est un facteur prédictif de survie chez le cirrhotique
CMB<5th
5th<CMB<10th
CMB>75th
10th<CMB<75th
P<0.001
Alberino Nutrition 2001
Groupe 1: dénutrition sévère; Groupe 2: dénutrition modéréeGroupe 3 et 4: normalement nourris
SMI* (cm2/m2): aire des muscles abdominaux*/taille
*SMI: skeletal muscle index
étude rétrospective multi-centrique américaine propose une nouvelle formule pour évaluer la sarcopénie, dite « skeletal muscle index » (SMI)Un total de 396 patients inscrits sur liste de transplantation ont été inclus.
La sarcopénie: facteur pronostic chez le cirrhotique
Carry EJ. Congrès AASLD 2016
En analyse multi-variée:le SMI était un facteur indépendant associé à la mortalité sur liste (p < 0,001)
Valeurs de seuil de sarcopénie:- Homme: SMI< 50- Femme: SMI< 38
Prise en charge nutritionnelle du cirrhotique:
• Apport Caloriques: 35-40 kcal/kg/j
– Protéines: 1.2-1.5 g/kg/j
– Glucides: 50-65%
– Lipides: 35-50%
• Apport en acides aminés branchés (leucine, isoleucine, valine)
• Micronutriments
• Fractionnement des repas (5 à 7 repas/j)
• Raccourcir la durée du jeûne (rajout d’un collation nocturne ++)
ESPEN 2006
Practical Gastroenterology 2014
Tsuchiya M.Hepatol Res 2005Lindsay D. Hepatology 2008
Les vitamines et oligo-éléments
• Les carences vitaminiques sont fréquentes chez le cirrhotique.
• Il n’y a pas de données précises concernant les besoins:
– Vitamine K si choléstase
– Vitamine B1 chez l’alcoolique
• Calcium (1g/j) et vitamine D (800UI/j) en cas de cirrhose
avancée et/ou de maladie hépatique choléstatique
• Zinc (15 mg/j) pendant 1 moisHebuterne GCB 1999EASL 2009Yang . J Gastroenterol Hepatol 2004HAS 2007
Le régime sans sel chez le cirrhotique
• En cas de décompensation oedémato-ascitique
• Le régime sans sel strict n’est pas recommandé :
– Risque de majorer l’anorexie et la dénutrition
– Mauvaise observance
– Même efficacité que le régime sans sel large pour le traitement de l’ascite.
• Un régime sans sel large est recommandé (4-6 g/j)
Nutrition 2013EASL 2010
Les besoins nutritionnels chez le cirrhotique
Agnès Baudet. FMC-HGE 2011EASL 2010
?
4-6 g/j
Les besoins nutritionnels en cas d’encéphalopathie hépatique
BCAA: Branched Amino-Acide EASL and AASLD 2014
Conclusion • La malnutrition:
– est fréquente chez le cirrhotique
– A un impact négatif sur la survie
• Le fractionnement de l’alimentation et l’ajout d’une collation nocturne constitue la première ligne du traitement
• Les besoins énergétique et protéiques sont plus élevés par rapport au sujet sain.
• L’encéphalopathie hépatique n’est pas une contre indication à un apport protéique standard.
• Le RSS doit être large et n’est indiquée qu’en cas de décompensation ascitique
• Une supplémentation en vitamine D et en calcium est systématique en cas de cirrhose sévère et/ou de maladie hépatique choléstatiques
• Prise en charge multidisciplinaire ( diététiciens .. )
PLAN
• Nutrition chez le cirrhotique
• Prescription des médicaments chez le cirrhotique.
Métabolisme hépatique des médicaments
Reanimation (2007) 16, 576—586
Conséquences de la cirrhose sur le métabolisme des médicaments
Diminution du débit sanguin hépatique
Diminution de l’activité enzymatique hépatique
Cholestase: diminution del’excrètion biliaire
Hypo-albuminemie
Ascite/rétention hydrosodée
Insuffisance rénale associée
Diminution de la fraction liée aux protéines
Diminution de la clairance hépatique des médicaments
Augmentation de volume de distribution
Augmentation de la demi-vie du médicament
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Conséquences cliniques de la cirrhose sur le métabolisme des médicaments
Précipitation de l’encéphalopathieHépatique (EH): anxiolytiques, opioides, sédatifsneuroléptiques
Précipitation de l’insuffisance rénale (IR): AINS; aminosides; IEC
Provoquer une HDH: AINS; aspirine
Augmentation de la toxicité: Diminution de l’efficacité thérapeutique:
Furosemidecodeine
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Interaction médicamenteuse
IEC + spironolactone: HyperkaliémieInsuline+BB: hypoglycémieBenzodiazépines + opiacés: EHAminosides+ AINS: IR
Les médicaments susceptibles d’interagir avec le CYP 450 (CYP3A4)
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Principaux médicaments prescrits chez le cirrhotique
• Les antalgiques:
– Paracétamol; opioïdes et les morphiniques
• Les AINS
• Les antihypertenseurs: BB;IEC; ARA II..
• Les diurétiques: spironolactone; furosemide
• Les antisécretoires: IPP; antiH2
• Les antidiabétiques
• Les antibiotiques
• Les benzodiazépines
Lucena MI,Eur J Clin Pharmacol 2003
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Prescriptions des antalgiques chez le cirrhotique
Douleurs viscérales/Musculo-squelettiques
Paracétamol ≤ 2-3 g/24h ouTramadol: 25 mg/8heures
Douleurs neurologiques
Gabapentine 300 mg/j le soir ouPregabaline 150mg 2 fois/jEt Paracétamol ≤ 2-3 g/24h
Douleurs rebelles Fentanyl patch 12,5 mg/72hHyromorphone 1mg/4 Heure
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Les AINS sont contre-indiquées: Altération de la fonction rénale; Hémorragie digestive (rupture de VO)
Hepat Mon. 2014
Les statines
• Effets bénéfiques:
– NASH
– Hépatites virales
– HTP (effet synergiques des Béta-Bloquants)
– CHC (effet Anti-angiogénique )
– Cirrhose compensée
• Pravastatine +++ (n’est pas métabolisée par CYP450)
• Surveillance régulière des transaminases
Am J Gastroenterol. 2016 Jul;111(7):976-85
Les antihypertenseurs
• BB:
– Labetalol: à éviter
– Propranolol: adapter la dose à la fréquence cardiaque.
– Carvedilol: commencer par de faible dose (20% de la dose usuelle)
– Prudence si ascite réfractaire
• IEC et ARAII: à éviter si cirrhose décompensée (ascite)
Les anti-diabétiques
– Metformine:
• excrétion rénale
• Médicament de choix en cas de cirrhose compensée (CHILD A):
• Améliore la survie globale
• Réduit le risque du carcinome hépato-cellulaire
Les anti-diabétiques
– Metformine:
• excrétion rénale
• Médicament de choix en cas de cirrhose compensée
– Acarbose:
• métabolisme gastro-intestinal
• Bien toléré
– Sulfonylurés: risque d’hypoglycémie en cas d cirrhose avancée
– Thiazolidines: prudence !
– Insuline:
• métabolisme hépatique (risque d’hypoglycémie)
– DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4 inhibitors):
• risque faible d’hypoglycémie.
• Sitagliptine: efficace et bien tolérée
Les benzodiazépines
• Risque d’encéphalopathie, dépression respiratoire
• Privilégier les BZD non métabolisées par le foie à demi-vie
courte ( lorazepam , oxazepam)
• À faible dose
Les antibiotiques
• Quinolones : bien tolérés (risque d’élargissement de l’espace QT si TIPS)
• ATB à éviter:
– Macrolides
– Cyclines
– Choramphinicol
• Contre-indiquée:
– Aminosides et vancomycine
Les anti-tuberculeux
• CHILD A: même protocole (surveillance rapprochée)
• CHILDB:
– éviter la pyrazinamide, l’INH ne doit pas être associé à la
rifampicine (RFP)
– INH ou RFP + ethambutol+ quinolone pendant 12 à 18 mois.
• CHILD C:
– éviter les médicaments hépatotoxiques
– Éthambutol + quinolone + médicament de 2ème ligne
(amikacine)Pendant 12 à 18 mois
Les IPP
• Augmentent le risque infectieux et du sepsis
• Augmentent le risque d’infection du liquide d’ascite
• Augmentation du risque d’infection par le clostridium difficile
World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016 February 6; 7(1): 1-4
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132–1156
conclusion• Foie: rôle important dans le métabolisme des médicaments.
• Cirrhose:
– Altération du métabolisme des médicaments
– Susceptibilités importante aux effets secondaires
– risque de surdosage
– Risque d’interaction médicamenteuses
• Règles générales:
– Éviter les prescriptions inutiles
– Éviter les médicaments hépatotoxiques
– Cirrhose compensée: aucun médicament n’est formellement contre-indiqué s’ il est indispensable.
– Éviter les médicaments nephrotoxiques si cirrhose décompensée
– Vérifier les interactions médicamenteuses