OBSERVANCE AU TRAITEMENT ET

PRONOSTICDr Didier BLANCHARD

Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ?

Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

Observance Thérapeutique

« La notion d'observance (ou adhérence au traitement) se définit par le fait qu'un patient donné respecte la prescription établie par le médecin. »

« Elle peut s'exprimer par le rapport: nombre de médicaments pris / nombre de médicaments prescrits ou nombre de jours traités/nombre de jours à risque »

Ne pas confondre

• Non-observance avec – arrêt prévu ou imprévu de l’agent (chirurgie, etc…)– Résistance au traitement……

Prévalence de la résistance à l’aspirine

Causes de résistance à l’aspirine

Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirinresistance” in patients undergoing coronary stenting

T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)

In Hospital control administration 75mg aspirin

D3 Platelet function testing

Ambulatory testing 1 month

AA-AG >30% AA-AG <30%

Non Responders

Optimal Responders

Controled 75mg intake

Repeat test AA-AG

AA-AG >30% AA-AG <30%

Definite Non Responders

Non Compliance

Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirinresistance” in patients undergoing coronary stenting

T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)

<1% definiteNon responders

L’IMPORTANCE DU PROBLÈME

DE LA NON-OBSERVANCE

Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents

• 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal

• stents (BMS)• “Primary non-adherence” • No thienopyridine ! • for # 7% (DES or BMS)

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

<50% @ 1 year

Barriers to clopidogrel adherence following placement of drug-eluting stents

• The nonadherence rate was 20%. • The majority (58%) of nonadherent patients

discontinued therapy prematurely. • Patients identified the main reason for

discontinuation as medical barriers (18.56%), including perceived adverse effects (9.28%).

Pallares MJ et col Ann Pharmacother. 2009 Feb;43(2):259-67. Epub 2009 Feb 3.

LES RISQUES DE L’ARRÊTDES AAP

Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

2.40%

7.20%

>=80% <80%

Death rate according to the PDC*(*Proportion of Days Covered)

2.90%

8.00%

No YES

Death rate according to the PNA*(*Primary Non-Adherence)

5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal

Impact of Prior Use or Recent Withdrawal of OralAntiplatelet Agents on Acute Coronary Syndromes

JP Collet et coll Circulation. 2004;110:2361-2367.

9,9%

12,4%

19,2%

21,9%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Décès Décès/ IDM

utilisateurs arrêt

Évènements à 30 jours

A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients

at risk for coronary artery disease

• la mauvaise observance ou l’arrêt de l’aspirine se traduit par une multiplication par 3 du risque d’événements cardiaques majeurs (risque relatif 3,1).

• Ce risque de complications est tout particulièrement élevé en cas d’angioplastie coronaire avec pose de stents (RR : 89,79).

Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674

A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients

at risk for coronary artery disease

Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674

Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- and

Paclitaxel-Eluting Stents

Circulation. 2006;113:1108-1113

2974 patients consécutifs traités par DES

38 thromboses de stents (1.3%)

5

25

8

0

5

10

15

20

25

30

aigues <=30j >30j

avec ST

79%

Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- and

Paclitaxel-Eluting Stents

Circulation. 2006;113:1108-1113

Facteurs influençant le risque de thrombose

Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- and

Paclitaxel-Eluting Stents

Circulation. 2006;113:1108-1113

2,4%5,0%

19,0%

29,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

1 mois 6 mois

sans ST avec ST

Décès au cours du suivi

Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent

PlacementResults From the PREMIER Registry

SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)

500 DES-treated MI patients

Facteurs influençant le risque de thrombose de stent

• Insuffisance rénale (HR, 6.49; P<.001)

• Lésions de bifurcation (HR, 6.42; P<.001),

• diabètiques (HR, 3.71; P=.001),

• Dysfonction ventriculaire gauche (HR, 1.09; P<.001 )

• Arrêt prématuré des AAP (HR 89.78; P<.001),

JAMA. 2005;293:2126-2130

CONSÉQUENCES ECONOMIQUES

The economic consequences of noncompliancein cardiovascular disease and related conditions:

a literature review

N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51.

The economic consequences of noncompliancein cardiovascular disease and related conditions:

a literature review

N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51.

Comparaison du coût des traitements etdes coûts annexes en fonction de la compliance

Volet Economique

• En cas de non-adhérence au traitement antiplaquettaires les risques sont– Le décès, la thrombose de stent– Les réhospitalisations– Nouveaux actes, etc….

DÉTECTION DES PATIENTS À RISQUE DE NON-

OBSERVANCE

Identifying Patients at Risk for Premature Discontinuation ofThienopyridine After Coronary Stent Implantation

• Urgences, SCA, célibataires, niveau d’éducation, niveau socio-économique

AS. Quadros, Am J Cardiol 2011;107:685– 689

Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent

PlacementResults From the PREMIER Registry

SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)

Non-adherence to aspirin in patients undergoingcoronary stenting: Negative impact of comorbid

conditions and implications for clinical management

T CUISSET Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, 306—312

• Immigrants• Fumeurs• Diabétiques• Age

Prevalence, Predictors, and Long-Term Prognosis of PrematureDiscontinuation of Oral Antiplatelet Therapy After Drug

Eluting Stent Implantation

Roberta Rossini, Am J Cardiol 2011;107:186 –194

Background, Incidence, and Predictors of AntiplateletTherapy Discontinuation During the First Year After

Drug-Eluting Stent Implantation

Circulation. 2010;122:1017-1025.)

COMMENT ÉVALUER A PRIORI LA NON OBSERVANCE ?

Les “non-observants” avant le traitement

MUNTNER et col Am J Cardiol 2011;108:822– 827)

Predictors of Low Clopidogrel Adherence Following Percutaneous Coronary Intervention

Predictive Validity of A Medication Adherence Measure in an Outpatient Setting

• Compréhension de la maladie• Satisfaction du patient (consultation, attente, disponibilité et

compréhension du médecin)

• Support social (environnement, aide familiale, amis dans la prise en charge de la maladie)

• Stress• Complexité du traitement (nombre, prises)

MORISKY et col J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 May; 10(5): 348–354.

Etablissement d’un score sur 8 points (MMAS-8 score)

Autres solutions pour améliorer l’adhérence au traitement ?

Diminuer la durée de la Double AAPEtude PRODIGY

Angioplastie avec stents mailles fines(2ème génération)

2014 patients

30ème jour randomisationDouble AAP

6 mois 24 mois

Suivi à 24 mois

Valgimigli et all ESC 2011

Etude PRODIGY

Groupe 6 mois

Groupe 24 mois

Mortalité, IDM, AVC

10.1% 10.0% NS

Risque hémorragique

3.5% 7.4% 0.00018

« Après stenting coronaire, un traitement prolongé par double AAP ,n’est pas plus efficace qu’un traitement court avec des DES de 2ème génération en terme de prévention des évènements, mais expose à un risque hémorragique accru »

Valgimigli et all ESC 2011

CONCLUSIONS

• La non observance du traitement AAP– Grave dans tous les domaines où ils sont utiles et tout

particulièrement après pose de stents– Chère du fait des évènements (réhospitalisations)– Prévisible

• âge• conditions socio-économiques• compréhension du traitement• ordonnance, prescription, nombre de traitements• règles autour des arrêts prévus• Notre rôle est capital

• Passer un peu de temps - pour écrire correctement et lisiblement la prescription- pour expliquer au patient l’importance de ses traitements

• L'utilisation d'un pilulier est aujourd'hui recommandée par les professionnels de santé comme une aide majeure à l'observance

OBSERVANCE AU TRAITEMENT ET

PRONOSTICDr Didier BLANCHARD

Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ?

Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-97.