TAVI : Gestion périprocédurale

des anti-agrégants plaquettaires

et des anticoagulants

Nicolas Meneveau CHU Besançon

CARDIORUN 13/10/2017

Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349–59.

Risques de complications ischémiques cérébrales après TAVI

PARTNER

Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349–59.

Risques de complications ischémiques cérébrales après TAVI

PARTNER

Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349–59.

Risques de complications hémorragiques après TAVI

PARTNER

•N=2401, 5.9% (≥30 days)

Complications hémorragiques tardives et mortalité post-TAVI

Généreux et al. J Am Coll Cardiol Dec 2014.

Nijenhuis VJ et al. Thromb Haemost 2015; 113: 674–685.

Risques de complications ischémiques et hémorragiques avant et après TAVI

Facteurs prédictifs d’évts thrombo-emboliques Review : 64 études, 72318 pts

Auffret, V. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(7):673–84.

− 1/3 avec des antécédents d’angioplastie avec stent− 1/3 ont une fibrillation atriale de novo− 1/6 ont une fibrillation atriale permanente− 1/3 en prévention secondaire d’AVC

Eléments à prendre en compte dans le choix du TTT antithrombotique ?

− 50% anticoagulation au long cours− 25% DAPT− 25% traitement combiné aspirine & anticoagulant

Pour éliminer le risque (du à l’implantation du stent) de thrombose ou

embolisation liée aux plaquettes

=> Simple/Double anti-aggrégation plaquettaire

Pour prévenir la formation de thrombus à base de thrombine pendant les 3 premiers

mois post-implantation

=> Anticoagulants oraux

Une meilleure compréhension mécanistique de l’étiologie des événéments thrombo-emboliques pendant et après TAVI permettra

ensuite de développer des thérapies appropriées

StratégieAntiplaquettaire

StratégieAntithrombine

Etiologie des évènements thrombo-emboliques après TAVI

Courtesy JP Collet

Traitement antithrombotique après TAVI : recommandations

Gargiuolo G et al. EuroIntervention 2015;11:W92-W95.

ACCF/AATS/STS Expert Consensus

RecommandationsAHA/ACC

RecommendationsESC/EACTS

TTT AT post-procédural

Aspirine 81 mg/j + clopidogrel 75 mg/j pendant 3–6 mois

Aspirine < 100 mg/j + clopidogrel 75 mg/j

pendant 6 mois

Aspirine 81 mg/j+ clopidogrel 75 mg/j

pendant 3–6 mois

Si AVK indiqués (ACFA) alors pas

de clopidogrel

Si ACFA, association AVK et aspirine ou thiénopyridine,

mais à considérer avec l’augmentation du risque

hémorragique

TTT AT au long cours

Aspirine faible dose (<100 mg)

indéfiniment

Aspirine faible dose(<100 mg)

indéfiniment

Aspirine faible dose (<100 mg)

indéfiniment

Gestion périprocédurale des

anti-agrégants plaquettaires

- quel traitement pré-TAVI ?

TAVI et traitement anti-agrégant plaquettaireDAPT vs SAPT en pré-TAVI ?

Huczek Z et al. Thromb Res 2015;136:112-117.

TAVI et Antiagrégants en pré-procéduralOCEAN-TAVI registry

Hioki H et al. Heart 2017;103:361–367.

Bleeding : DAPT vs SAPT : OR 2.05, 95% CI 1.16 to 3.65; p=0.014DAPT vs no pre-procedural antiplatelet therapy : OR 2.30, 95% CI 1.08 to 4.90; p=0.031Thrombotic events :SAPT or no pre-procedural antiplatelet therapy vs DAPT 3.6% vs 1.7%, p=0.158

TAVI et aspirine pré-procéduralPOL-TAVI registry

Czerwińska-Jelonkiewicz et al. Int J Cardiol 2017;227:305-311.

Aspirine Pré-TAVI : complications vasculaires

Gestion périprocédurale des

anti-agrégants plaquettaires

- quel traitement pré-TAVI ?

- quel traitement post-TAVI ?

Traitement anti-agrégant plaquettaire post-TAVIDAPT vs SAPT : méta-analyse

Hassel ME et al. Heart 2015; doi:10.1136/heartjnl-2014-307053.

Traitement anti-agrégant plaquettaire post-TAVIImpact clinique

Ichibori Y et al. Circ J 2017;81:397 – 404.

Ichibori Y et al. Circ J 2017;81:397 – 404.

Surface aortique Gradient moyen

Traitement anti-agrégant plaquettaire post-TAVIImpact clinique

Traitement anti-agrégant plaquettaire post-TAVIARTE trial

Rodès-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1357–65.

STS-PROM score (%) 6.2 ± 4.4 vs 6.4 ± 4.6

TAVI et traitement anti-agrégant plaquettaireARTE trial

Rodès-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1357–65.

Gestion périprocédurale du

traitement anticoagulant

- quel traitement per-procédural ?

Traitement Antithrombotique pendant TAVI :

recommandations

Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349–59.

Traitement anticoagulantper procédural : BRAVO 3

Dangas GD et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2860–8.

Major bleeding Net adverse clinical events

802 pts : bivalirudine versus HNF

Gestion périprocédurale du

traitement anticoagulant

- quel traitement per-procédural ?

- quid du traitement anticoagulant

post-TAVI ?

Traitement Antithrombotique après TAVI :

recommandations

ACC/AHA/STS1 ESC2 ACCP3 CCS4

Post-procedural

Aspirin 81mg indefinitely

ASA or clopidogrelindefinitely

ASA (50-100mg/d) ASA

Clopidogrel 75mg for 3 up to 6 mo

ASA and clopidogrel early after TAVI

Clopidogrel up to 3 months

Clopidogrel 1 to 3 months

If OAC is indicated, it is reasonable to continue low-dose ASA, but other AP therapy should be

avoided

If VKA indicated, no AP therapy

OAC -adjunctive APT is controversial

and triple therapy should

be avoided

1. Holmes DR Jr et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:e29-842. Vahanian A et al. Eur Heart J 2012;33:2451-963. Whitlock RP et al. Chest 2012;141:e576S-e600S4. Can J Cardiol 2012:520-8

Hansson, N.C. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(19):2059–69.

TAVI et thrombose de prothèse :détection par angioscanner à 1-3 mois

29-mm THV (RR: 2.89 [1.44-5.80] & no post-TAVR warfarin treatment (RR: 5.46 [1.68-17.7] independently predicted THV thrombosis

Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389: 2383–92.

TAVI et thrombose de prothèseRESOLVE & SAVORY registries

890 pts avec bioprothèses chirurgicales (138) ou TAVI (782)Angioscanner réalisé à 83j [33-281]12% de thrombose infraclinique : - 4% après chirurgie vs 13% après TAVI; p=0·001 - 4% après TTT AC vs 15% après DAPT; p<0·0001

Majoration des gradients moyens Ao : 14% vs 1%; p<0.0001AIT : 4.18 pour 100 Pts/années vs 0.60 pour 100 Pts/années; p=0.0005

Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389: 2383–92.

TAVI et thrombose de prothèseRESOLVE & SAVORY registries

Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389: 2383–92.

TAVI et thrombose de prothèseRESOLVE & SAVORY registries

Jose, J. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2017;10(7):686 –97.

TAVI et thrombose de prothèse :quelle conduite à tenir ?

OR 3.45 [1.22-9.81]; p= 0.01

OR 5.93 [2.01-17.5]; p=0;005

POPULAR TAVI (NCT02247128)

No OAC (cohort A)

Aspirin (n=355) DAPT (n=350) OAC ( n=155) OAC+ Clopi (n=155)

1010 patients undergoing TAVR

R 1:1

R 1:1

OAC (cohort B)

Primary end-point is freedom of non-procedure related bleeding and all bleeding. Secondary end-point is net-clinical benefit defined as freedom of the composite of cardiovascular mortality, non-procedure related bleeding, stroke, and MI at one year

Primary end-point is death, MI, stroke, non-CNS systemic emboli, symptomatic valve thrombosis, deep vein thrombosis or pulmonary embolism,major bleedings

over 720 days of treatment exposure.

1520 patients after successful TAVI procedure

Rivaroxaban 10 mg ODand Aspirin 75-100mg OD

Clopidogrel 75 mg ODAspirin 75-100 mg OD

GALILEO (Global multicenter, open-label, randomized, event-driven, active-controlled study comparing a

rivAroxaban-based antithrombotic strategy to an antipLatelet-based strategy after transcatheter aortIc vaLve rEplacement (TAVR) to Optimize clinical outcomes will compare rivaroxaban-based)

R 1:1

Aspirin 75-100 mg ODRivaroxaban 10 mg OD

Drop of aspirin Drop of clopi

Primary end-point is a composite of death, MI, stroke, systemic emboli, intracardiac or bioprosthesis thrombus, episode of deep vein thrombosis or

pulmonary embolism,major bleedings over one year follow-up.

1509 patients after successful TAVI procedure

VKA Apixaban 5mg bid* DAPT/SAPT

R 1:1

*2.5mg bid if creatinine clearance 15-29mL/min or if two of the following criteria: age≥80 years, weight≤60kg or creatinine≥1,5mg/dL (133µMol).

Stratum 1Indication for OAT

Stratum 2No indication for OAT

R 1:1

ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis)

Traitement Antithrombotique après TAVI :

recommandations

Baumgartner H et al . Eur Heart J 2017.

Pas de stratégie validée dans la prévention secondaire des accidents thromboemboliques post-TAVI

Prendre en compte le rapport bénéfice/risque de chaque stratégie antithrombotique

SAPT plutôt que DAPT si bas risque thrombotique et/ou haut risque hémorragique

DAPT justifié si cardiopathie ischémique associée (stent ou SCA récents)

AC : AVK ou AODs chez pts en FA (systématique pour prévenir les thromboses de valve ??)

Conclusion