1 LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolipémiants Les anti – agrégants plaquettaires Les fibrinolytiques 3ème Partie Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles

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LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIELES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE

Les HypolipémiantsLes HypolipémiantsLes anti – agrégants Les anti – agrégants

plaquettaires plaquettaires Les Les fibrinolytiquesfibrinolytiques

33èmeème Partie Partie

Nadine OBOA – PharmacienNadine OBOA – PharmacienGH Charles FOIX- Jean ROSTANDGH Charles FOIX- Jean ROSTAND

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LES HYPOLIPEMIANTSLES HYPOLIPEMIANTS

GénéralitésGénéralitésLes lipides sanguins (cholestérol, triglycérides,Les lipides sanguins (cholestérol, triglycérides,phospholipides) sont des molécules insolubles phospholipides) sont des molécules insolubles

quiquisont transportés dans le sang sous forme desont transportés dans le sang sous forme delipoprotéines (hydrosolubles)lipoprotéines (hydrosolubles)

Par ordre croissant de densité, on distinguePar ordre croissant de densité, on distingue4 types de lipoprotéines:4 types de lipoprotéines: Les chylomicronsLes chylomicrons Les VLDL (very low density lipoprotein)Les VLDL (very low density lipoprotein) Les LDL (low density lipoprotein)Les LDL (low density lipoprotein) Les HDL (high density lipoprotein)Les HDL (high density lipoprotein)

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Le cholestérol est une substance organiqueLe cholestérol est une substance organique

qui entre dans la constitution de lipoprotéines.qui entre dans la constitution de lipoprotéines.

Le cholestérol a deux origines : Le cholestérol a deux origines : l’alimentationl’alimentation la synthèse endogène grâce à une enzymela synthèse endogène grâce à une enzyme

clé: l’HMG – CoA réductase (l’hydroxy-méthylclé: l’HMG – CoA réductase (l’hydroxy-méthyl

glutaryl coenzyme A réductase)glutaryl coenzyme A réductase)

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Lipoprotéine - lipaseLipoprotéine - lipase

Chylomicrons(synthétisés dans l’intestin, riches en triglycérides)

VLDL(synthétisés dans le foie, riches en triglycérides)

LDLRiches en cholestérol

HDLRiches en cholestérol

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En pathologie, ce sont surtout leEn pathologie, ce sont surtout le cholestérol et les Triglycérides qui cholestérol et les Triglycérides qui sont responsables de la formation des sont responsables de la formation des plaques d’athéromes plaques d’athéromes =l’athérosclérose (dépôt lipidique =l’athérosclérose (dépôt lipidique dans les vaisseaux sanguins) dans les vaisseaux sanguins) entrainant une augmentation de entrainant une augmentation de survenue d’accidents survenue d’accidents cardiovasculaires et de complications cardiovasculaires et de complications extra cardiaques (diabète, extra cardiaques (diabète, hypertension artérielle, Dysthyroïdie)hypertension artérielle, Dysthyroïdie)

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Les dyslipidémies se définissent commeLes dyslipidémies se définissent comme

des augmentations des taux plasmatiquesdes augmentations des taux plasmatiques

des lipides (Triglycérides) et des lipoprotéinesdes lipides (Triglycérides) et des lipoprotéines

(HDL-Cholestérol, LDL-Cholestérol). (HDL-Cholestérol, LDL-Cholestérol).

On distingue:On distingue:- Les hypercholestérolémies pures: LDL-Les hypercholestérolémies pures: LDL-

cholestérolcholestérol- Les hyperlipidémies mixtes: Triglycérides, Les hyperlipidémies mixtes: Triglycérides,

LDL- cholestérolLDL- cholestérol- Les hypertriglycéridémies pures: Les hypertriglycéridémies pures:

TriglycéridesTriglycérides

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La stratégie thérapeutique des La stratégie thérapeutique des dyslipidémiesdyslipidémies

à adopter serait :à adopter serait :- De diminuer les taux plasmatiques du De diminuer les taux plasmatiques du

« mauvais cholestérol » le LDL-chlostérol « mauvais cholestérol » le LDL-chlostérol par des médicaments; à l’inverse le « bon par des médicaments; à l’inverse le « bon cholestérol » est un facteur protecteur.cholestérol » est un facteur protecteur.

- De suivre des mesures hygiéno-De suivre des mesures hygiéno-diététiquesdiététiques

pouvant à long terme corriger la pouvant à long terme corriger la dyslipidémiedyslipidémie

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Définition - Classification des Définition - Classification des hypolipémiantshypolipémiants

Les hypolipémiants sont des médicaments capables deLes hypolipémiants sont des médicaments capables dediminuer la concentration sanguine en Lipides.diminuer la concentration sanguine en Lipides.

Il existe 2 catégories d’hypolipémiants:Il existe 2 catégories d’hypolipémiants:

Ceux qui vont diminuer l’absorption intestinale du Ceux qui vont diminuer l’absorption intestinale du cholestérolcholestérol

- La colestyramine QUESTRAN - La colestyramine QUESTRAN Il abaisse le taux de LDL- cholestérol de 30% et peut Il abaisse le taux de LDL- cholestérol de 30% et peut

êtreêtreassocié aux fibrates ou aux statines pour des baisses associé aux fibrates ou aux statines pour des baisses

plusplusimportantesimportantes

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Ceux qui vont agir sur la synthèse ou Ceux qui vont agir sur la synthèse ou sur le catabolisme des lipoprotéinessur le catabolisme des lipoprotéines

- - Les fibrates: diminuent surtout Les fibrates: diminuent surtout les triglycérides (30 à 60%) et moins les triglycérides (30 à 60%) et moins les LDL-cholestérol (6 à 15%)les LDL-cholestérol (6 à 15%)

- - Les inhibiteurs de l’HMG – CoA Les inhibiteurs de l’HMG – CoA réductase, ils vont principalement réductase, ils vont principalement diminuer la synthèse du cholestéroldiminuer la synthèse du cholestérol

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PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉSPRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS

DCI/SpécialitésDCI/Spécialités Posologies usuellesPosologies usuelles Effets indésirables Effets indésirables Contre-Contre-indications indications

ColestyramineColestyramine

QUESTRANQUESTRAN

SachetsSachets

AD/ ENF : 3 à 6 AD/ ENF : 3 à 6 sachets par joursachets par jour

Troubles digestifsTroubles digestifs

(constipation, (constipation, douleurs douleurs abdominales, abdominales, météorisme)météorisme)

Malabsorption de Malabsorption de certaines vitamines certaines vitamines liposolubles: A, D, E liposolubles: A, D, E et Ket K

Constipation Constipation chronique chronique sévèresévère

Obstruction Obstruction complète des complète des voies biliairesvoies biliaires

1111


Les fibratesLes fibrates Posologies usuellesPosologies usuelles Effets indésirables Effets indésirables Contre-Contre-indications indications

FénofibrateFénofibrate

LIPANTHYLLIPANTHYL

Gélule à 67 mgGélule à 67 mg

Comp LP 160mgComp LP 160mg

CiprofibrateCiprofibrate

LIPANORLIPANOR

Gélule à 100 mgGélule à 100 mg

AD: 2 à 4 gélules/jour AD: 2 à 4 gélules/jour en 1 à 3 prises aux en 1 à 3 prises aux repasrepas

ENF > 10 ans : ENF > 10 ans : 5mg/kg/jour au 5mg/kg/jour au maximummaximum

160mg/jour en 1 160mg/jour en 1 seule prise au repasseule prise au repas

100mg/jour en 1 100mg/jour en 1 seule prise au repasseule prise au repas

Élévation des Élévation des transaminasestransaminases

Crampes Crampes musculairesmusculaires

Réactions Réactions cutanées cutanées allergiquesallergiques

Insuffisance Insuffisance rénale et rénale et hépatique hépatique sévèresévère

Hypersensibilité Hypersensibilité au produitau produit

Grossesse Grossesse

AllaitementAllaitement

1212


Les fibratesLes fibrates Posologies usuellesPosologies usuelles Effets indésirables Effets indésirables Contre-Contre-indications indications

GemfibrozilGemfibrozil

LIPURLIPUR

(réservé aux (réservé aux patients à haut patients à haut risque risque cardiovasculaire)cardiovasculaire)

Comp à 450mgComp à 450mg

AD : 900 mg/jour en AD : 900 mg/jour en une seule prise à un une seule prise à un repasrepas

Idem fibratesIdem fibrates Idem fibratesIdem fibrates

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Les StatinesLes Statines Posologies usuellesPosologies usuelles Effets indésirables Effets indésirables Contre-Contre-indications indications

SimvastatineSimvastatine

ZOCOR , ZOCOR , LODALESLODALES

Comp. Sec. 5 – 20 Comp. Sec. 5 – 20 – 40 mg– 40 mg

PravastatinePravastatine

VASTEN, ELISORVASTEN, ELISOR

Comp sec 20 - Comp sec 20 - 40mg40mg

5 à 10 mg/jour 5 à 10 mg/jour pendant 4 à 6 pendant 4 à 6 semaines, puis si semaines, puis si besoin augmenter par besoin augmenter par palier de 5 mg toutes palier de 5 mg toutes les 4 semainesles 4 semaines

Dose maxi = 40 mg, Dose maxi = 40 mg, exceptionnellement exceptionnellement 80mg/jour en 2 prises 80mg/jour en 2 prises par jourpar jour

10 mg/jour pendant 4 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si à 6 semaines, puis si besoin augmenter par besoin augmenter par palier de 10 mg toutes palier de 10 mg toutes les 4 semainesles 4 semaines

Dose maxi = 40 Dose maxi = 40 mg/jourmg/jour

Troubles digestifs Troubles digestifs mineursmineurs

Elévation des Elévation des transaminasestransaminases

Atteintes Atteintes musculairesmusculaires

Grossesse, Grossesse, Allaitement (par Allaitement (par précaution)précaution)

Élévation des Élévation des transaminases transaminases significativesignificative

MyopathiesMyopathies

PolynévritesPolynévrites

Insuffisance Insuffisance rénale sévèrerénale sévère

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Les StatinesLes Statines Posologies usuellesPosologies usuelles Effets indésirables Effets indésirables Contre-Contre-indications indications

AtorvastatineAtorvastatine

TAHORTAHOR

Comp 10 – 20 – 40 Comp 10 – 20 – 40 – 80 mg– 80 mg

RosuvastatineRosuvastatine

CRESTORCRESTOR

Comp 10 – 20 mgComp 10 – 20 mg

10 mg/jour pendant 4 10 mg/jour pendant 4 semaines, puis si semaines, puis si besoin augmenter par besoin augmenter par palier de 10 mg toutes palier de 10 mg toutes les 4 semainesles 4 semaines


10mg/jour pendant 4 10mg/jour pendant 4 semaines, puis si semaines, puis si besoin 20 mg/jourbesoin 20 mg/jour


Idem StatinesIdem Statines Idem StatinesIdem Statines

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PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES(ASSOCIATIONS DECONSEILLEES))

Terme 1Terme 1 Terme 2Terme 2 RemarquesRemarques

ColestyramineColestyramine

FibratesFibrates

StatinesStatines

Antivitamines K, Antivitamines K, digitaliques, digitaliques, Tétracyclines, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine, phénobarbital, aspirine, Contraceptifs orauxContraceptifs oraux

StatinesStatines

Fibrates (en association)Fibrates (en association)

FibratesFibrates

AVKAVK

Inibiteurs calciques Inibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil)(diltiazem, vérapamil)

Jus de pamplemousseJus de pamplemousse

MacrolidesMacrolides

Malabsorption digestive Malabsorption digestive de ces médicamentsde ces médicaments

Risque de myolyseRisque de myolyse

Baisse de l’efficacité de Baisse de l’efficacité de ces produitsces produits

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SOINS INFIRMIERSSOINS INFIRMIERSADMINISTRATIONADMINISTRATION

Le diagnostic de la dyslipidémie et Le diagnostic de la dyslipidémie et son traitement sont basés sur le son traitement sont basés sur le taux sanguin de LDL –cholestéroltaux sanguin de LDL –cholestérol

Devant un taux ( 3g/l) il est Devant un taux ( 3g/l) il est nécessaire de vérifier si nécessaire de vérifier si l’augmentation n’est pas liée au l’augmentation n’est pas liée au HDL- cholestérolHDL- cholestérol

Un traitement médicamenteux est Un traitement médicamenteux est envisagé lorsque le taux de LDL envisagé lorsque le taux de LDL est > à 2.20g/lest > à 2.20g/l

Le colestyramine entrave Le colestyramine entrave l’absorption digestive de nombreux l’absorption digestive de nombreux médicaments (Antivitamines K, médicaments (Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirinephénobarbital, aspirine

Eviter l’association Statine-fibrateEviter l’association Statine-fibrate

↳↳Taux normal : < 1.60g/lTaux normal : < 1.60g/l

↳ ↳ Le rôle protecteur du HDL-cholestérolLe rôle protecteur du HDL-cholestérolpourrait soustraire le patient à un risquepourrait soustraire le patient à un risqueathéromateuxathéromateux

↳ ↳ Ce taux représente un risque deCe taux représente un risque decardiopathie ischémique non négligeablecardiopathie ischémique non négligeable

↳ ↳ Ces médicaments doivent être pris 1Ces médicaments doivent être pris 1heure avant ou 4 heures après leheure avant ou 4 heures après lecolestyraminecolestyramine

↳ ↳ Risque de myolyseRisque de myolyse

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SOINS INFIRMIERSSOINS INFIRMIERS

SURVEILLANCESURVEILLANCE Un délai d’au moins 1 moisUn délai d’au moins 1 mois(jusqu’à 3 mois) est nécessaire avant(jusqu’à 3 mois) est nécessaire avantd’effectuer un dosage de LDLd’effectuer un dosage de LDLcholestérol lors de prescription decholestérol lors de prescription defibrates ou de statines. fibrates ou de statines.

Un contrôle biologique annuel estUn contrôle biologique annuel estmotivé une fois l’objectif motivé une fois l’objectif

thérapeutiquethérapeutiqueatteint.atteint.Dosage des transaminasesDosage des transaminasesDosage des CPK : < 50 UI/LDosage des CPK : < 50 UI/L(créatine-phosphokinase)(créatine-phosphokinase)

↳ ↳ En fonction des résultats, la posologie En fonction des résultats, la posologie sera ajustée.sera ajustée.

↳↳ Contrôler la tolérance biologique duContrôler la tolérance biologique dutraitement surtout en cas d’apparition detraitement surtout en cas d’apparition desymptômes cliniques: (ictère, douleurssymptômes cliniques: (ictère, douleursmusculaires, fatigue)musculaires, fatigue)Transaminases : pour évaluer uneTransaminases : pour évaluer uneéventuelle atteinte hépatiqueéventuelle atteinte hépatiqueCPK = marqueur biologique de la lyseCPK = marqueur biologique de la lysemusculairemusculaire

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SOINS INFIRMIERSSOINS INFIRMIERSCONSEILS AU PATIENTCONSEILS AU PATIENT

Régime alimentaire sainRégime alimentaire sain

Augmenter la consommation Augmenter la consommation de légumes, de crudités et de de légumes, de crudités et de fruitsfruits

La consommation de poisson La consommation de poisson 2 à 3 fois par semaine2 à 3 fois par semaine

une activité physique une activité physique régulière est recommandéerégulière est recommandée

↳↳ Supprimer les viandes grasses, Supprimer les viandes grasses, la charcuteriela charcuterie

↳↳supprimer le beurre et d la supprimer le beurre et d la crème au profit d’huiles crème au profit d’huiles végétalesvégétales

↳↳Supprimer l’alcool Supprimer l’alcool

↳↳ Arrêt du tabagismeArrêt du tabagisme

↳↳en fonction de l’âge et deen fonction de l’âge et del’aptitude cardiovasculairel’aptitude cardiovasculaire

1919

RAPPEL SUR L’HEMOSTASERAPPEL SUR L’HEMOSTASEDéfinition de l’hémostaseDéfinition de l’hémostase

L’hémostase est l’ensemble des différents processus L’hémostase est l’ensemble des différents processus permettantpermettant

l’arrêt spontané des hémorragies liées à la rupture de la paroi l’arrêt spontané des hémorragies liées à la rupture de la paroi d’und’un

vaisseau sanguin.vaisseau sanguin.

Ce processus se déroule en 3 temps :Ce processus se déroule en 3 temps : Le temps vasculaire et plaquettaireLe temps vasculaire et plaquettaire

Rupture du vaisseau sanguin => contraction de la paroi vasculaire Rupture du vaisseau sanguin => contraction de la paroi vasculaire + plaquettes adhèrent aux fibres de collagène au niveau du sous + plaquettes adhèrent aux fibres de collagène au niveau du sous endothélium vasculaire = Clou plaquettaire, qui obture la brèche endothélium vasculaire = Clou plaquettaire, qui obture la brèche vasculaire en quelques minutesvasculaire en quelques minutes

La coagulationLa coagulation, qui assure une étanchéité permanente grâce à la , qui assure une étanchéité permanente grâce à la mise en jeu d’une cascade de réactions impliquant des facteurs de mise en jeu d’une cascade de réactions impliquant des facteurs de coagulation, du Calcium, et des phospholipides plaquettaires.coagulation, du Calcium, et des phospholipides plaquettaires.

La fibrinolyseLa fibrinolyse, qui permet la lyse du caillot de fibrine lors de la , qui permet la lyse du caillot de fibrine lors de la cicatrisationcicatrisation

2020

Schéma des voies de la coagulationSchéma des voies de la coagulation VIIVII

Facteur tissulaire + Ca Facteur tissulaire + Ca 2+2+

++Facteur tissulaire Facteur tissulaire VIIaVIIa IXIX XIXI+ Ca + Ca 2+2+

XIIXII

XIa + Ca XIa + Ca 2+2+

IXaIXa

XX XaXa

Va + Ca Va + Ca 2+2+

II II IIaIIa

FibrinogèneFibrinogène FibrineFibrine

Caillot définitifCaillot définitif

2121

RAPPEL SUR L’HEMOSTASERAPPEL SUR L’HEMOSTASE

Physiopathologie de l’hémostasePhysiopathologie de l’hémostase

Le sang reste fluide parce qu’il y a équilibre entreLe sang reste fluide parce qu’il y a équilibre entredes facteurs pro coagulants qui favorisent la formationdes facteurs pro coagulants qui favorisent la formationde caillots et des mécanismes protecteurs qui s’yde caillots et des mécanismes protecteurs qui s’yopposent ou les détruisent.opposent ou les détruisent.

La rupture de cet équilibre conduit à la thrombose La rupture de cet équilibre conduit à la thrombose (formation d’un caillot de sang dans un vaisseau (formation d’un caillot de sang dans un vaisseau

sanguin). sanguin).

2222

LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRESLES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

Ils empêchent les plaquettes de se fixer sur les paroisIls empêchent les plaquettes de se fixer sur les parois

et sur les surfaces « étrangères ». Ils sont utilisés pouret sur les surfaces « étrangères ». Ils sont utilisés pourlimiter le développement de l’athérosclérose et de seslimiter le développement de l’athérosclérose et de sescomplications thromboemboliques sans perturber lescomplications thromboemboliques sans perturber lesmécanismes de l’hémostase.mécanismes de l’hémostase.

Ils vont empêcher l’agrégation plaquettaire soit :Ils vont empêcher l’agrégation plaquettaire soit : En inhibant le métabolisme des prostaglandinesEn inhibant le métabolisme des prostaglandines En inhibant certains récepteurs membranairesEn inhibant certains récepteurs membranaires En inhibant la libération des constituants intra En inhibant la libération des constituants intra

plaquettairesplaquettaires

Indication : Prévention des thromboses artériellesIndication : Prévention des thromboses artérielles

2323

LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRESLES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

Acide acétyl salicyliqueAcide acétyl salicyliqueKARDEGICKARDEGICSachet à 160 et 300 mgSachet à 160 et 300 mgASPIRINE UPSAASPIRINE UPSAGélule à 352 mgGélule à 352 mgCATALGINECATALGINESachet à 250 mgSachet à 250 mg

ClopidogrelClopidogrel PLAVIX PLAVIXCpr pelliculé à 75 mgCpr pelliculé à 75 mg

Ticlopidine Ticlopidine TICLIDTICLIDCpr à 250 mgCpr à 250 mg

Dipyridamole Dipyridamole PERSANTINEPERSANTINECpr à 250 mgCpr à 250 mg

Flurbiprofène Flurbiprofène CEBUTIDCEBUTIDCpr à 50 mgCpr à 50 mg

Abciximab Abciximab REOPROREOPROFlacon inj. à 10 mg = 5 mlFlacon inj. à 10 mg = 5 ml

2424

Les antiagrégants plaquettairesLes antiagrégants plaquettaires Les antiagrégants Les antiagrégants plaquettaires plaquettaires PosologiePosologie EffetsEffets

indésirables indésirables Contre indicationsContre indications

Acide acétylAcide acétyl

salicyliquesalicylique

KARDEGIGKARDEGIG

Aspirine UPSAAspirine UPSA

CATALGINECATALGINE

FlurbiprofèneFlurbiprofène

CEBUTIDCEBUTID

ClopidogrelClopidogrel

PLAVIXPLAVIX

TiclopidineTiclopidine

TICLIDTICLID

160 à 300 mg/j160 à 300 mg/j

1 gélule /j1 gélule /j

1 sachet /j1 sachet /j

100 mg/j en 2 100 mg/j en 2 prisesprises

1 cp/j1 cp/j

Adulte : 250 à 500 Adulte : 250 à 500 mg/j au cours des mg/j au cours des repasrepas

Ulcères gastriquesUlcères gastriques

ManifestationsManifestations

hémorragiqueshémorragiques

AllergieAllergie

RisqueRisque

hémorragiquehémorragique


Leuco neutropénie Leuco neutropénie

Hypersensibilité àHypersensibilité à

l’une des moléculesl’une des molécules

SyndromesSyndromes

hémorragiqueshémorragiques

Lésions organiquesLésions organiques

susceptibles desusceptibles de

saignersaigner

(UGD évolutif, AVC)(UGD évolutif, AVC)

Hémopathies avecHémopathies avec

allongement duallongement du

temps detemps de

saignementsaignement

Antécédents deAntécédents de

leucopénie,leucopénie,

thrombopénie outhrombopénie ou

d’agranulocytosed’agranulocytose

(ticlopidine) (ticlopidine)

2525

Les antiagrégants plaquettairesLes antiagrégants plaquettaires Les antiagrégants Les antiagrégants plaquettaires plaquettaires PosologiePosologie EffetsEffets

indésirables indésirables Contre indicationsContre indications

DipyridamoleDipyridamole

PERSANTINEPERSANTINE

AbciximabAbciximab

REOPROREOPRO

A dose A dose progressiveprogressive

Adulte : 300 mg/j Adulte : 300 mg/j enen

3 prises3 prises

Voie IV : 0,25 Voie IV : 0,25 mg/kg en bolus mg/kg en bolus

Vertiges, Vertiges, CéphaléesCéphalées

BoufféesBouffées

vasomotricesvasomotrices

HypotensionHypotension

orthostatiqueorthostatique


Saignements (36 Saignements (36 hh

de traitement)de traitement)

Risque allergiqueRisque allergique

Nausées,Nausées,

vomissementsvomissements

InsuffisanceInsuffisance

hépatique ou hépatique ou rénalerénale

sévère sévère (Abciximab)(Abciximab)

RétinopathieRétinopathie

hypertensive ouhypertensive ou

DiabétiqueDiabétique

(Abciximab)(Abciximab)

VasculariteVascularite

(Abciximab)(Abciximab)

2626

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUESLES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Ils visent à dissoudre les caillots constitués, en activantIls visent à dissoudre les caillots constitués, en activantle plasminogène en plasmine qui dégrade la fibrine dele plasminogène en plasmine qui dégrade la fibrine decaillot. Ce sont des protéases (enzymes) possédant uncaillot. Ce sont des protéases (enzymes) possédant unsite actif capable d’activer le plasminogène.site actif capable d’activer le plasminogène.

Ils peuvent être classés en 2 groupes :Ils peuvent être classés en 2 groupes :

Les molécules de 1ère génération : Elles ne sont pas Les molécules de 1ère génération : Elles ne sont pas actives sélectivement sur le thrombus, car elles actives sélectivement sur le thrombus, car elles agissent également sur le fibrinogène circulant.agissent également sur le fibrinogène circulant.

Sreptokinase Sreptokinase STREPTASE, STREPTOKINASESTREPTASE, STREPTOKINASEFlacon à 250 000, à 750 000, et 1 500 000 UIFlacon à 250 000, à 750 000, et 1 500 000 UI

Urokinase Urokinase UROKINASEUROKINASEFlacon à 100 000, 300 000, 600 000 UIFlacon à 100 000, 300 000, 600 000 UI

2727

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUESLES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES

Les molécules de 2ème génération : Les molécules de 2ème génération : elles se distinguent des premières elles se distinguent des premières par leurs spécificités vis-à-vis du par leurs spécificités vis-à-vis du thrombus à lyser. thrombus à lyser.

Altéplase Altéplase ACTILYSEACTILYSEFlacon à 10, 20 et 50 mgFlacon à 10, 20 et 50 mg

Rétéplase Rétéplase RAPILYSINRAPILYSINFlacon à 10 UIFlacon à 10 UI

2828

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUESLES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES

IndicationsIndications

- Thromboses veineuses profondes- Thromboses veineuses profondes- Embolies pulmonaires- Embolies pulmonaires- Infarctus du myocarde récent dans les 6 premières heures- Infarctus du myocarde récent dans les 6 premières heures- Fibrinolyse à la phase aigue de l’infarctus du myocarde- Fibrinolyse à la phase aigue de l’infarctus du myocarde

Dans les 8 premières heures : STREPTASE,Dans les 8 premières heures : STREPTASE,ACTILYSEACTILYSEDans les 12 premières heures : RAPILYSINDans les 12 premières heures : RAPILYSIN

- Occlusion artérielle- Occlusion artérielle- Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque- Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque- Désobstruction des shunts artérioveineux chez les - Désobstruction des shunts artérioveineux chez les patients hémodialysés et porteurs de cathéters à demeurepatients hémodialysés et porteurs de cathéters à demeure

2929

Les Thrombolytiques ou FibrinolytiquesLes Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Les ThrombolytiquesThrombolytiques

ou Fibrinolytiques ou Fibrinolytiques

PosologiePosologie Effets indésirables Effets indésirables Contre indications Contre indications

StreptokinaseStreptokinase

STREPTOKINASESTREPTOKINASE

STREPTASESTREPTASE

Infarctus duInfarctus du

myocarde récentmyocarde récent

Perf IV, Perf IV, 1 500 000UI1 500 000UI

en 45 minutes en 1en 45 minutes en 1

foisfois

Autres indicationsAutres indications

250 000 à 250 000 à 500 00UI500 00UI

en 30 minutes puisen 30 minutes puis

100 000 UI/heure100 000 UI/heure

pendant 24 à 96hpendant 24 à 96h

HémorragiesHémorragies

mineuresmineures

Hémorragies Hémorragies graves graves généralisées généralisées (arrêt du (arrêt du traitement ettraitement et

recours auxrecours aux

antifibrinolytiquesantifibrinolytiques))

Arythmies deArythmies de

reperfusionreperfusion

HypotensionHypotension

(injections de (injections de fortes doses)fortes doses)

Allergie à laAllergie à la

StreptokinaseStreptokinase

(administrer des(administrer des

glucocorticoides)glucocorticoides)

AVC récentAVC récent

Hémorragie ouHémorragie ou

risque risque hémorragiquehémorragique

ChirurgieChirurgie

IntracrânienneIntracrânienne

récente (moins de 2récente (moins de 2

mois)mois)

Intervention deIntervention de

moins de 10 jmoins de 10 j

HTA sévère nonHTA sévère non

contrôléecontrôlée

Grossesse : avant leGrossesse : avant le

4è mois et le post4è mois et le post

partum immédiatpartum immédiat

3030

Les Thrombolytiques ou FibrinolytiquesLes Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Les ThrombolytiquesThrombolytiques

ou Fibrinolytiques ou Fibrinolytiques

PosologiePosologie Effets indésirables Effets indésirables Contre indications Contre indications

UrokinaseUrokinase

UROKINASEUROKINASE

Infarctus duInfarctus du

myocarde récentmyocarde récent

Perf IV, Perf IV, 1 500 000UI1 500 000UI

en 90 minutes en en 90 minutes en 11

foisfois

Autres indicationsAutres indications

1 000 à 1 000 à 2 000UI/kg/2 000UI/kg/

heureheure

Idem Idem StreptokinaseStreptokinase


3131

Les Thrombolytiques ou FibrinolytiquesLes Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Fibrinolytiques Les Fibrinolytiques PosologiePosologie Effets Effets

indésirables indésirables Contre indications Contre indications

AltéplaseAltéplase

ACTILYSEACTILYSE

RétéplaseRétéplase

RAPILYSINRAPILYSIN

Perf IV, 1 mg/kgPerf IV, 1 mg/kg

dont 15 mg injectésdont 15 mg injectés

en bolus, puis leen bolus, puis le

reste en 90 minreste en 90 min

sans dépasser lasans dépasser la

dose totale de 100 dose totale de 100 mgmg

Voie IV stricte etVoie IV stricte et

lente (< 2min) , 2lente (< 2min) , 2

injections de 10 UIinjections de 10 UI

espacées de 30min.espacées de 30min.

L’aspirine etL’aspirine et

l’héparinel’héparine

doivent êtredoivent être

administrées administrées pendantpendant

et aprèset après

l’administration dul’administration du

rétéplase. rétéplase.


Idem StreptokinaseIdem Streptokinase

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

ou hépatiqueou hépatique

(Altéplase,Rétéplase(Altéplase,Rétéplase

Urokinase)Urokinase)

Ponction biopsiePonction biopsie

récente(Streptokinasrécente(Streptokinase,e,

Rétéplase, Rétéplase, Urokinase)Urokinase)

Pancréatite aigue etPancréatite aigue et

endocardite endocardite (Altéplase,(Altéplase,

Rétéplase)Rétéplase)

Massage cardiaqueMassage cardiaque

externe traumatiqueexterne traumatique

récent<10jrécent<10j

(Altéplase,Rétéplase(Altéplase,Rétéplase) )

3232


ADMINISTRATIONADMINISTRATION Anti agrégants plaquettairesAnti agrégants plaquettaires Administration au cours des repasAdministration au cours des repas Le dipyridamole doit être administré à Le dipyridamole doit être administré à

dose progressive en fractionnant les prises dose progressive en fractionnant les prises lors de traitement à forte dose (pour lors de traitement à forte dose (pour diminuer les céphalées)diminuer les céphalées)

Fibrinolytiques - thrombolytiquesFibrinolytiques - thrombolytiques L’administration de 50 à 100 mg L’administration de 50 à 100 mg

d’hémisuccinate d’hydrocortisone en d’hémisuccinate d’hydrocortisone en début de traitement est susceptible début de traitement est susceptible d’éviter les complications allergiques. d’éviter les complications allergiques.

3333


SURVEILLANCESURVEILLANCE

Anti agrégants plaquettairesAnti agrégants plaquettaires Traitement par TICLIDTraitement par TICLID : Surveiller l’hémogramme tous : Surveiller l’hémogramme tous

les15 jours pendant les 3 premiers mois pour dépister un les15 jours pendant les 3 premiers mois pour dépister un trouble hématologique. En cas de saignement, de troubles trouble hématologique. En cas de saignement, de troubles de la NFS ou de symptômes évoquant une agranulocytose de la NFS ou de symptômes évoquant une agranulocytose (fièvre, angine, ulcération buccale), arrêter le traitement(fièvre, angine, ulcération buccale), arrêter le traitement

Fibrinolytiques – thrombolytiquesFibrinolytiques – thrombolytiques Suivi biologique complet de l’hémostaseSuivi biologique complet de l’hémostase Surveiller :Surveiller :

L’apparition d’effets indésirables, d’intoléranceL’apparition d’effets indésirables, d’intolérance La pression artérielle et le rythme cardiaqueLa pression artérielle et le rythme cardiaque Les saignements aux points d’injectionLes saignements aux points d’injection

Prévoir l’emploi d’héparine IV en relais du traitement par Prévoir l’emploi d’héparine IV en relais du traitement par les thrombolytiques afin de prévenir une nouvelle les thrombolytiques afin de prévenir une nouvelle thrombosethrombose

En cas d’hémorragie grave, arrêter le traitement ; le En cas d’hémorragie grave, arrêter le traitement ; le recours aux antifribrinolytiques est toujours possible recours aux antifribrinolytiques est toujours possible

3434


CONSEILS AU PATIENTCONSEILS AU PATIENT

Anti agrégants plaquettairesAnti agrégants plaquettaires Ne pas arrêter le traitement sans avis médical Ne pas arrêter le traitement sans avis médical

(prescrit pour une longue période)(prescrit pour une longue période) Dipyridamole : Des effets indésirables peuvent Dipyridamole : Des effets indésirables peuvent

apparaître en début de traitement (nausées, apparaître en début de traitement (nausées, vomissements, céphalées, vertiges) ; S’ils vomissements, céphalées, vertiges) ; S’ils persistent, prévenir le médecinpersistent, prévenir le médecin

Ticlopidine :Si intervention chirurgicale, arrêter le Ticlopidine :Si intervention chirurgicale, arrêter le médicament une semaine avant (sauf si l’effet médicament une semaine avant (sauf si l’effet anti agrégant plaquettaire est recherché)anti agrégant plaquettaire est recherché)

Prévenir tout professionnel de santé, qu’on est Prévenir tout professionnel de santé, qu’on est sous traitement anti agrégant plaquettairesous traitement anti agrégant plaquettaire..

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1 LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolipémiants Les anti – agrégants plaquettaires Les fibrinolytiques 3ème Partie Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles