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Epidémiologie et prévention
Octobre 2010
Sylvie GUERIN et Catherine HillInstitut Gustave Roussy
Epidémiologie
Étude de la fréquence des maladies dans les populations (incidence, mortalité)
Étude des variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs : environnement, mode de vie, facteurs génétiques …
Le cancer en France
360 000 cas de nouveaux cancersattendus en 2010 (Source : Institut de Veille Sanitaire)
150 000 décès par cancer observés en 2008 (Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès)
L’incidence augmente chez les hommes et chez les femmes
alors que la mortalitédiminue de1,5% par an depuis 1989 chez l’homme et de0,7% par an depuis 1989 chez la femme
Incidence et mortalité par cancer
0
50
100
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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Année
Taux
po
ur 1
00 0
00 à
âg
e ég
al (s
tan
dar
d M
ond
e)
Mortalité hommes
Mortalité femmes
Incidence hommes
Incidence femmes
92% de l’augmentation = cancer de la prostate
55% de l’augmentation = cancer du sein
12% de l’augmentation = cancer du poumon
Morbidité et mortalité par cancer
0
50
100
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200
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300
350
400
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Année
Taux
po
ur 1
00 0
00 à
âg
e ég
al (s
tan
dar
d M
ond
e)Incidence hommes : total
Incidence sauf prostate
Incidence femmes
Incidence sauf seinet sauf poumon
Mortalité hommes
Mortalité femmes
Avantages et inconvénientsde ces indicateurs
Incidence• Estimée, dépend de la
méthode d’estimation, connue plus tardivement (2005), existe depuis 1980
• Dépend des pratiques diagnostiques, sensible au surdiagnostic
• Sensible aux modifications d’exposition (traitement de la ménopause et sein)
• Indépendant des traitements
Mortalité• Observée, plus rapidement
disponible (2008), existe depuis 1950
• Moins dépendant des pratiques diagnostiques, inchangée en cas de surdiagnostic
• Dépend de l’incidence actuelle et passée
• Dépend de l’efficacité des traitements
La mortalité par cancer diminue
depuis 1990 chez les hommes de 1,6% par an
depuis 1963 chez les femmes, de 0,6% par an
Mortalité par cancer
0
50
100
150
200
250
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Année
Tau
x pour 1
00 0
00 à
âge
égal
(sta
ndar
d M
onde)
Hommes
Femmes
La mortalité diminue
Le cancer est devenu la première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires• en 1988 chez l'homme, et • en 2002 chez la femme,essentiellement parce que la mortalité par maladie cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité par cancer
Mortalité chez les hommes
0
100
200
300
400
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600
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Taux
pou
r 10
0 00
0 à
âge
égal
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rope
)
Maladie cardiovasculaire
Cancer
Accidents et suicides
Maladie infectieuse
Mortalité chez les femmes
0
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200
300
400
500
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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Taux
pou
r 10
0 00
0 à
âge
égal
(sta
ndar
d eu
rope
)
Maladie cardiovasculaire
Cancer
Accidents et suicides
Maladie infectieuse
Comparer les nombres est une erreur
Exemple :En 1968, 106 000 décèsEn 2005, 149 000 décès, soit + 41% de décès
Or cette augmentation est entièrement expliquée par l’augmentation de la population et par son vieillissement
La population est passée de 50 à 61 millions, on aurait dû observer 22% de décès parcancer en plus
La population a vieilli et l’on aurait dûobserver 41% de décès par cancer en plus
Soit au total 63% de décès par cancer en plus or on a observé une augmentation de 41%
Entre 1968 et 2005
Variation du nombre de décès par cancer entre 1968 et 2005
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Attendue aux risques de 1968
Effet de l'augmentation de la
population22%
Effet du vieillissement41%
Variation du nombre de décès par cancer entre 1968 et 2005
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Variation attendueaux risques de 1968
Effet de l'augmentation de la
population22%
Effet du vieillissement41%
Variation du nombre de décès observée
41%
A taille de population et à âge égal, le risque a baissé de 22%
Nouveaux cas de cancer chez l'homme, estimations 2010
Prostate 72 000 35%Poumon 27 000 13%Colon-rectum 21 000 10%Bouche, pharynx, larynx 11 000 5%Vessie 8 900Rein 7 000Lymphome non Hodgkinien 5 900Foie 5 900Estomac 4 200
Total 203 000 100%
Nombre de décès par cancerchez l'homme, en 2008
Poumon 22 200 25%Prostate 8 900 10%Colon-rectum 8 900 10%Foie 5 500 6%Pancréas 4 700Bouche, pharynx, larynx 4 200Vessie 3 500Oesophage 3 100Estomac 2 900
Total 89 100 100%
Fréquence des cancers - HommesNombre de nouveaux cas (2010) Nombre de décès (2008)
-80 000 -60 000 -40 000 -20 000 0 20 000
Prostate
Poumon
Colon et rectum
Vessie
Bouche, pharynx
Rein
Lymphome non hodgkinien
Foie
Estomac
Pancréas
Leucémies
Mélanome
Œsophage
Myélome
Larynx
Encéphale
Testicule
Thyroïde
Hodgkin
Source INSERM
SourceInVS
À 30 ans, 30% et à 80 ans, 80% des hommes ont un cancer dans leur prostate (études d’autopsies)
La plupart ne deviennent jamais symptomatiques
Le dosage du PSA est largement répandu, mais l’efficacité du dépistage est discutée (NEJM Mars 2009 : Andriole (USA), Schröder (Europe))
Les traitements sont très invalidants : Prostatectomie, selon l’expérience du chirurgien : 3% à 74% des patients sont incontinents, et 30% à 90% impuissants. Radiothérapie conformationnelle : 40% à 60% des patients sont impuissants
Cancer de la prostate
0
20
40
60
80
100
120
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Année
Tau
x po
ur
100
000
à âg
e ég
al (s
tand
ard
Mo
nd
e)
Mortalité
Incidence
Sein 53 000 34%Colon-rectum 19 000 12%Poumon 10 000 7%Thyroïde 6 800 4%Corps utérin 6 600Lymphome non Hodgkinien 4 900Ovaire 4 500Mélanome 4 400 Col de l’utérus 2 800
Total 136 000 100%
Nouveaux cas de cancer chez la femme, estimations 2010
Nombre de décès par cancer chez la femme, en 2008
Sein 11 600 19%Colon-rectum 8 000 13%Poumon 6 800 11%Pancréas 4 300 7%Ovaire 3 400Leucémies 2 400Foie 2 100Lymphome non Hodgkinien 2 100Estomac 1 700
Total 62 500 100%
-80 000 -60 000 -40 000 -20 000 0 20 000
Sein
Colon et rectum
Poumon
Thyroïde
Endomètre
Lymphome non hodgkinien
Pancréas
Ovaire
Mélanome
Rein
Leucémies
Bouche, pharynx
Col utérin
Myélome
Estomac
Encéphale
Vessie
Foie
Oesophage
Hodgkin
Larynx
Source INSERM
SourceInVS
Fréquence des cancers - FemmesNombre de nouveaux cas (2010) Nombre de décès (2008)
La mortalité par cancer diminue
Les différentes localisations de cancer ont des évolutions différentes :la plupart diminuent,quelques unes augmentent
Baisse observée dans les années récentes pour ces 8 localisations :
- 4%/an cavité buccale, prostate,
- 3%/an estomac,
- 2%/an leucémies/lymphomes, côlon, vessie
- 1% poumon
sauf Pancréas qui augmente de + 0,3%/an
L’ensemble de ces localisations représente 72% des 89 100 décès par cancer chez l’homme en 2008
Mortalité par cancer - hommes
0
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30
40
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60
70
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Tau
x po
ur
100
000,
à â
ge
égal
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nda
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e)
Poumon
Côlon, rectum et grêle
Cavité buccale, pharynx,
œsophage & larynx
Estomac
Prostate
Pancréas
Leucémies, lymphomes
Vessie
Localisations de cancer dont la mortalité augmente
8% des décès par
cancer
199219921,7%1 300Peau195219751,1%1 400 Myélome multiple*
* N’augmente plus chez la femme depuis 1984
195219760,3%4 700Pancréas
Hausse depuisdepuisVariation
annuelleDécès en
2008Hommes
Baisse observée dans les années récentes pour ces 8 localisations : - 4%/an estomac,- 3%/an leucémies/lymphomes
- 2%/an côlon…- 1%/an ovaire, sein, utérus
sauf Poumon qui augmente de + 5%/an et Pancréas qui augmente de + 1%/an
L’ensemble de ces localisations représente 73% des 62 500 décès par cancer chez la femme en 2008
Mortalité par cancer - Femmes
0
5
10
15
20
25
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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Taux
pou
r 10
0 00
0, à
âge
éga
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urop
e)
Colon, rectum et grêle
PoumonEstomac
Sein
Utérus
PancréasOvaire
Leucémies, lymphomes
Cavité buccale, pharynx, œsophage & larynx
198619860,6%2 100Foie *, **197719891,1%4 300Pancréas
Localisations de cancer dont la mortalité augmente
23% des décès par
cancer
198619860,7%1 000Peau
* Baisse chez l’homme** Données peu fiables car confusion entre cancer du foie et
métastases hépatiques
197020004.9%6 800Poumon *
Hausse depuisdepuisVariation
annuelleDécès en
2008Femmes
Mortalité par cancer entre 0 et 14 ans
0
1
2
3
4
5
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7
8
9
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Années
Tau
x p
our
100
000
, à â
ge
égal
(mo
yen
ne d
es ta
ux p
ar 5
ans
)
Baisse de 2,9% par an depuis 1988 chez les garçons
Baisse de 3,1% par an depuis 1979 chez les filles
Survie relative à 5 ans (cancers diagnostiqués en 1995-1999)et nombre de cas en 2005
Testicule
Bouche et pharynx
Oesophage
Estomac
Côlon et rectum
FoiePancréas
Larynx
Poumon
Mélanome
Plèvre
Sein
Col utérin
Endomètre
Ovaire
Prostate
VessieRein
Cerveau et SNC
Thyroïde
Lymphomes
Hodgkin
Myélomes multiples
Leucémies
0%
25%
50%
75%
100%
0 25 000 50 000Nombre de cas diagnostiqués en 2005, d'après FRANCIM 2008
Sur
vie
rela
tive
à 5
ans,
San
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oll.
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Surv
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ive,
15
à99
ans
Années après diagnostic
Sein, femmes
Tous cancers, femmes
Tous cancers, hommes
Estomac
Poumon
Prostate
Côlon-rectum
Surv
ie r
elat
ive
à5
ans (
%)
Variation de la survie à 5 ans entre paysEtude Eurocare (Eur J Cancer 2009; 45: 931-991)
Ce que nous savons des causes du cancer en France est résumé dans :
Objectif
Évaluer le nombre de cas et le nombre de décès par cancer attribuables aux expositionscertainement cancérogènes en l’an 2000,en France
Méthodes
Ces nombres sont estimés à partir du calcul de la fraction attribuable qui est la proportion (%) des cancers attribuable àl’exposition à un facteur de risque
Prévalence de l'exposition P
0
1
0 1Ris
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Fraction attribuable :(((( ))))
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Causes connues de cancers
Le Centre International de Recherche sur le Cancer (IARC), qui dépend de l'OMS, classe les substances ou expositions en : - certainement cancérogènes pour l'homme- probablement " " "- possiblement " " " - inclassable- probablement non cancérogène pour l'homme
Liste à jour sur www.iarc.fr
1. Méta-analyses publiées les plus récentes2. Méta-analyses ad hoc réalisées par le CIRC pour
les besoins de ce travail3. Risques relatifs dérivés de grandes études de
cohorte4. Risques relatifs dérivés d’études cas-témoin
Estimation des risques de cancer en prenant dans l’ordre :
Données sur l’exposition aux facteurs de risque en France
Recherche systématique des données disponibles pour la France, publiées ou non, et ensuite sélection d’une source de données, en prenant dans l’ordre :
1. Enquête sur échantillon représentatif de la population française
2. Enquête sur un échantillon de la population française dont la représentativité est incertaine
3. Population d’une étude de cohorte4. Sujets témoins des études cas-témoin
Exposition aux facteurs de risque combien d’années avant 2000 ?
Pour tous les facteurs de risque, exposition en 1985, ou autour de 1985
SAUF pour:• Traitement de la ménopause et contraceptifs oraux:
usage actuel• Facteurs reproductifs: différence entre année 1980 et
2000• Rayons ultraviolets: comparaison avec population non
affectée par les rayons UV
Résultats
Mortalité par cancerCause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infections (HPV,HBV, Helicobacter, EBV)* 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause (& pilule) 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4%Polluants 0,2% .Total 35%* Human Papilloma Virus (HPV), Hepatitis B Virus (HBV) Virus d’Epstein Barr (EBV)
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24%
7%
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2%2%
1%1%
0.4%0.2%
0% 5%
10%
15%
20%
Tabac
Alcool
Infections
Expositionsprofessionnelles
Obésité,surpoids
Inactivitéphysique
Traitement de laménopause et
pilule
Rayonnementultra-violet
Vie reproductive
Polluants
Mortalité par cancer
Cause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infection 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause & pilule 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35%*Les fractions attribuables ne s’additionnent pas
28% *
3%
4%
7%65%
21%
Tabac seul
Tabac et alcool
Alcool seul
Autre
?
Fraction de la mortalité par cancer attribuables aux facteurs identifiés
24% Tabac
3%
4%
7%65%
21%
Tabac seul
Tabac et alcool
Alcool seul
Autre
?
Fraction de la mortalité par cancer attribuables aux facteurs identifiés
7% Alcool
Prévention du cancer« Mieux vaut prévenir* que guérir »
En changeant certains de nos comportements, nous pouvons prévenir l'apparition d'un grand nombre de cancers : arrêter de fumer, éviter la consommation régulière de boissons alcoolisées, se protéger du soleil, adopter une alimentation équilibrée et diversifiée, pratiquer une activité physique régulière * Tenter d'éviter (une chose fâcheuse) en prenant les devants; faire obstacle à
Trois succès de la préventionCause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infection 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause & pilule 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2%Total 35%
1/ Le tabac
Cancer Décès attribuable
Poumon * 20 000Bouche, pharynx, larynx, œsophage ** 6 400Foie 2 200Vessie 2 100Pancréas 1 500Estomac 1 200Rein 600Col de l'utérus 300Total 34 000
Mortalité liée au tabac (2000)
* Représente 80% des cancers du poumon** Représente 60% des cancers de la tête et du cou
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Les nombres et les pourcentages ne sont pas additifs
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Arrêter de fumer vaut énormément la peine
Risque de cancer du poumon en plus,par rapport à un non fumeur proportionnel à : dose x durée4,5
Dose double →→→→ risque doubleDurée double →→→→ risque x 20
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35 a
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)
10 ans
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Mortalité des médecins anglais nés en 1900-1930, fumeurs de cigarettes et non fumeurs, 50 années de suivi : 1951-2001
En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.Source: Doll. BMJ 2004, 34 000 médecins
0
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Age
Pro
babi
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de s
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rès
35 a
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)
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 30 ans (entre 25 et 34 ans)
Ont arrêté de fumer
En arrêtant à 30 ans, le gain en espérance de vie est de 10 ans
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Pro
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lité
de s
urvi
e ap
rès
40 a
ns (%
)
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 40 ans (entre 35 et 44 ans)
Ont arrêté de fumer
En arrêtant à 40 ans, le gain en espérance de vie est de 7 ans
0
20
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60
80
100
30 40 50 60 70 80 90 100
Age
Pro
babi
lité
de s
urvi
e ap
rès
50 a
ns (%
)
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 50 ans (entre 45 et 54 ans)
Ont arrêté de fumer
En arrêtant à 50 ans, le gain en espérance de vie est de 4 ans
0
20
40
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80
100
30 40 50 60 70 80 90 100
Age
Pro
babi
lité
de s
urvi
e ap
rès
60 a
ns (%
)
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 60 ans (entre 55 et 64 ans)
Ont arrêté de fumer
En arrêtant à 60 ans, le gain d’espérance de vie est encore de 1 an
Mortalité par cancer du poumonCigarettes manufacturées
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Tau
x p
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égal
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Femmes
35 à 44 ans
0
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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Taux
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r 10
0 00
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5 an
s)
Hommes
Femmes
La mortalité par cancer du poumondiminue depuis 1992 chez les hommes de 40 ans, la baisse est de 1,8% par an
a été multiplié par 4 chez les femmes de 40 ans entre 1984 et 1998 et est à peu près stable depuis
Ventes et prix évoluent en miroir
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Loi Veil Loi Evin Plan Cancer
2/ L’alcool
Alcool
• Effet de la dose• Pas d'effet du type de boisson
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��� ��$..(��7����� & ���..��� ��...���� -�-..* Représente 56% des cancers de la tête et du cou
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Dans la population
HommesMaximum entre 1920 et 1940 : 11 verres d’alcool par jourDepuis 2000 : moins de 5 verres d’alcool par jour
FemmesMaximum entre 1900 et 1940 : 3 verres d’alcool par jourDepuis 2000 : moins de 1,5 verres d’alcool par jour
Consommation d'alcool
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100
120
1900 1920 1940 1960 1980 2000
Gra
mm
es d
'alc
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ur p
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0
2
4
6
8
10
12
Ver
res
à 10
gra
mm
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uni
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lcoo
l
Hommes
Femmes
Consommation d'alcool
0
20
40
60
80
100
120
1900 1920 1940 1960 1980 2000
Gra
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l
Hommes
Femmes
Mortalité par cancer de la cavité buccale, pharynx, œsophage et larynx
0
10
20
30
40
50
60
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Tau
x p
ou
r 10
0 00
0 à
âge
égal
(sta
nda
rd E
uro
pe)
Hommes
Femmes
Consommation d'alcool en 1950
0 10 20 30 40 50
France
Italie
Suisse
Belgique
Espagne
Etats-Unis
Royaume Uni
Allemagne
Hollande
Grammes par adulte et par jour
Consommation d'alcool en 2003
0 10 20 30 40 50
Luxembourg
Irlande
Allemagne
Espagne
Royaume Uni
Portugal
Danemark
France
Suisse
Belgique
URSS
Hollande
Grèce
Italie
Etats-Unis
Japon
Grammes par adulte et par jour
3/ Le Traitement Hormonal de la ménpause (THM)
Mortalité par cancer chez les femmes en 2000 due au traitement de la ménopause et à la pilule
DécèsTraitement de la ménopause
Cancer sein 1 120Cancer ovaire 60
Pilule Cancer sein 60Total 1 240
Traitement de la ménopause
0
5
10
15
20
25
30
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Dos
es d
éfin
ies
jour
naliè
res/
1000
fem
mes
/jour
Allemand et coll. Bulletin du cancer 2008
Incidence du cancer du sein
350
375
400
425
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Données CNAMTS, communication personnelle, ne pas citer
50 à 69 ans
Autre facteur de risque de cancer :caractéristiques de la vie
reproductive
Cancer du sein• Nulliparité• Age élevé au premier enfant• Petit nombre d’enfants • Pas ou peu d’allaitement
Cancer de l’ovaire• Pas ou peu d’enfants
Facteurs de risque connus
Prévalence des facteurs de risque de cancer en 2000 et scénario alternatif
Cancer Caractéristique
Scénario en 2000
Scénario alternatif observé dans le
passé (1980)
Femmes à risque
Sein Nulliparité 11,9% 16,2% 35 ans et plus
Femmes avec enfantPremier enfant à 30
ans ou après 41% 25%
35 ans et plus, avec enfant(s)
Nombre moyen d'enfants si enfants
2,47 2,6135 ans et plus, avec enfant(s)
Durée total allaitement en mois
4,2 3,435 ans et plus, avec enfant(s)
OvaireNombre moyen
d'enfants 2,17 2,19 Toutes
Impact des changements dans les facteurs reproductifs entre 1980 et 2000
sur le cancer du sein
Le facteur reproductif de loin le plus influent est l’âge au premier enfant : l’augmentation de la proportion des femmes ayant un premier enfant à 30 ans ou après, passée de 25% à 41% entraîne près de 700 cancers du seinLa diminution de la fréquence de la nulliparité et l’augmentation de la durée de l’allaitement tempèrent un peu les effets de ce facteur
Expositions soupçonnées d’être cancérogènes pour l'homme
AlimentationPollution
• Pollution de l’air• Chloration de l’eau• Pesticides• Champs électromagnétiques
Alimentation
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Alimentation (suite)
Pollution environnementale
Expositions soupçonnées d'être cancérogènes :• Pollution de l'air extérieur• Produits dérivés de la chloration de l'eau• Habitation à proximité d'une source de pollution• Pesticides• Dioxines• Champs électromagnétiques
Résultats d’une méta-analyse cumulée des publications sur l’exposition au DDE (produit de dégradation du DDT) et risque de cancer du sein en fonction de l’année de publication du dernier article pris en compte
0,1
1
10
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Année de publication
RR
(IC
95%
)
Idées reçues sans aucun fondementLe stress augmente le risque de cancer : les études rigoureuses montrent qu’il n’y a aucun lien (mais le cancer est cause de stress +++)
Manger bio réduit le risque de cancer
La consommation de suppléments vitaminiques réduit le risque de cancer (cela pourrait augmenter le risque)
Jim Borgman , Cincinnati enquirer
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Source: New EnglandJournal du charabia générateur d’angoisse
Selon un article paru aujourd’hui
JT
peuventcauser
Conclusion
La prévention du cancer est possible, àcondition d’agir sur des causes importantesPrévenir le cancer en agissant sur des facteurs qui ont peu ou pas d’effet sur le risque brouille les messages et contribue donc indirectement à l’augmentation du risque
