COS section PlongéeFormulaire d’inscription 2018-2019

Pour vous inscrire, merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-après.* Information obligatoire / ** Ne concerne pas les débutants n’ayant pas encore de niveau de pongée

Informations généralesNOM * Prénom *Date de naissance * CSP *Adresse postale *Code postal * Ville*Téléphone(s) *Adresse(s) mail *

En cas d’accident Allergie à l’aspirine (oui/non) *Personne à prévenir Téléphone(s) *NOM * Prénom *

Plongée Nombre de plongées *Niveau actuel * Niveau préparé *

Diplôme ** Numéro Date Dernier recyclageN1N2N3N4T.I.VRIFA-PANTEORAutres :NITROX ☐ NITROX CONFIRME ☐ TRIMIX ☐

PermisFluvial ☐ Côtier ☐ Radio ☐ Hauturier ☐

Commentaires éventuels (divers, renseignements utiles type secourisme, licence prise hors COS…)

ENCADRANTS CLUB ** Niveau : N°Encadrement en … Piscine ☐ Fosses ☐ Sorties Club ☐

CADRE REVERVE CLUB Dossier complet ☐ Licence prise ☐ Nouveau / AncienN° de licence N° COSCertificat médical ☐ Photo d’identité ☐ CMAS ☐ Mineur ☐ Aut.Par. ☐☐ Cotisation : ☐ Assurance :

COS section PlongéeFormulaire d’inscription 2018-2019

Règlement intérieur☐ Je confirme avoir pris connaissance du règlement intérieur du COS section Plongée, accessible que le site http:// cos.plongee.free.fr et en accepter l’ensemble des articles.

Les données de ce formulaire sont destinées exclusivement à l’usage du bureau et des DP de l’association. Pour exercer vos droits d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, vous adresser au président du COS Plongée (ou par mail : cos.plongee.92@gmail.com)

Validation de l’inscriptionDate Signature

Pour valider votre inscription, transmettre les éléments suivants au COS Plongée

- en direct, le jeudi soir à la Piscine de Sèvres, 19 rue Diderot- par courrier à : COS Plongée – 2 rue Lecointre – 92310 SEVRES

o Ce formulaire d’inscription dument rempli, puis imprimé, paraphé (recto) et signé (verso)o Un certificat médical d’aptitude à la plongée sous-marine datant de moins de 3 mois o Pour les mineurs, une autorisation parentale FFESSM et UCPA Aqua 92o Pour les nouveaux adhérents, une photo d’identité

Votre photographie sera utilisée pour la réalisation de trombinoscopes à usage interne uniquement (bureau, moniteurs). Si vous ne souhaitez pas qu’elle soit utilisée, cocher cette case ☐ o Une copie de la « Carte CMAS » dernier niveau (obtention hors COS ou nouveau adhérents**)o Un chèque de cotisation à l’ordre de « COS Plongée », voir montant ci-dessous

Adhésion☐ Standard 250 € Inclus :

o Licence FFESSM, incluant l’assurance RC AXA et AIA AXA LOISIR 1o Accès à la ligne d’eau COS Plongée les lundis soirso Accès aux cours théoriques et pratiques les jeudis soirso Possibilité d’inscription aux fosses et aux sorties en milieu naturel (hors participation aux frais de sortie)o Prêt de bouteille, gilet, détendeur, lors des cours et des sortieso Fourniture du carnet et du passeport de plongée FFESSM pour les PN1 et des cartes de niveau (12€ par carte)

☐ Enfant 60 € Voir feuille « Section Enfants ». Tarifs AIA, nous consulter.☐ Passager 75 € Inclus : licence FFESSM, incluant l’assurance RC AXAModification Assurance Individuelle Accident (AIA), le cas échéant☐ LOISIR 1 TOP + 20 € Conformément au Code du Sport, le COS section Plongée vous

recommande vivement de prendre a minima l’assurance AXA LOISIR 1Il vous est possible d’opter pour un surclassement à tout moment.Détail des garanties sur le site d’AXA cabinet Lafont (assureur fédéral FFESSM) : www.cabinet-lafont.com

☐ LOISIR 2 + 10 €☐ LOISIR 2 TOP + 30 €☐ LOISIR 3 + 35 €☐ LOISIR 3 TOP + 60 €

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☐ sans AIA - 20 € Ce déclassement est vivement déconseillé par le COS Plongée