Principaux opiacs Opium Hrone Codine, codthyline Morphine
Sulfate de morphine (sknan, moscontin) Buprnorphine (temgsic,
subutex) Chlorydrate de mthadone (mthadone)
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Sevrage hrone 12h: billements, larmoiement, rhinorrhe,
mydriase, sueurs, angoisse J1: majoration des signes avec
apparition de contractures musculaires, irritabilit, insomnie,
anorexie, nauses, myalgies, crampes abdominales, frissons J3:
symptmes somatiques (diarrhe, vomissement, dshydratation,
tachycardie, HTA, angoisse majeure) J8: rgression de la
symptomatologie avec possible persistance dune anxit avec insomnie
et asthnie
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Sevrage substitution Mthadone : pic du manque partir du
cinquime jour Subutex : pic du manque partir du troisime jour Dure
moyenne du sevrage physique : 3 semaines
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Historique Laboratoires Bayer (Autriche) synthse mthadone,
comme succdan de la morphine pour les troupes Hypothse biologique
de Vincent Dole et Mary Nyswander (1963) : Cycle dysphorie-tat de
manque et dpendance Hypothse comportementale de Wikler : Dpendance
dfinie comme un conditionnement oprant. Thorie de l extinction,
donc usage dantagonistes
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Historique Programmes exprimentaux pour les premiers (# 40)
patients en France I.N.S.E.R.M. (1973) Mthadone (A.M.M. en 1995)
Buprnorphine haut dosage (Subutex) (A.M.M. en fv 1996) En France en
2007 : 120 000 personnes sous substitution aux opiacs : 80% (96
000) sous subutex et 24 000 sous mthadone 150 000 hronomanes
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Objectifs de la substitution Diminuer lusage de la voie
intraveineuse Stabiliser la consommation de toxiques illicites
Favoriser linsertion des toxicomanes dans des processus
thrapeutiques et sociaux laborer une vie sans dpendance Henrion.
Bull Acad Med 1997.
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Chlorhydrate de mthadone Opiac de synthse, agoniste pur des
rcepteurs Molcule lipophile, stockage dans tissus graisseux :
poumons, foie, rein, cerveau absorbe par le tractus digestif,
mtabolisation niveau hpatique (cytochromes p450) Demi-vie entre 24
et 36 heures
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Chlorhydrate de mthadone Dose ltale moyenne est de 1 mg/kg dans
1 cas sur 2 chez un sujet non dpendant aux opiacs Diminution de la
tolrance des opiacs avec le temps en priode de sevrage (risque
doverdose la reprise) Polyconsommations et risque darrt
respiratoire : Benzodiazpines +++, alcool +++, comorbidit
hpatite
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Chlorhydrate de mthadone Effets Cliniques : Trs rare dysphorie,
action analgsique centrale (qui sattnue avec le temps), myosis (qui
disparat au-del de un an), vasodilatation priphrique (effet ),
troubles gnito-urinaires (rtention, libido), antidiarrhique
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Chlorhydrate de mthadone Effets Secondaires : Sueurs, troubles
digestifs (constipation, nauses), de lapptit, du sommeil
(insomnie), de la libido, douleurs articulaires, rash cutan, effets
narcotiques (euphorie, somnolence), OMI, hypotension, bradycardie,
poids ++ Attnuation voire disparition avec le temps de certains
effets II aires
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Chlorhydrate de mthadone Contre-indications absolues : -
Insuffisance respiratoire svre - Hypersensibilit la mthadone -
Mineur de moins de 15 ans
Chlorhydrate de mthadone Co-prescriptions et associations :
Inducteurs du mtabolisme oxydatif hpatique (rifampicine,
carbamazpine, phnobarbital, phnytone, amitriptyline, IRS, ) peuvent
induire un syndrome de manque Inhibiteurs des enzymes hpatiques
cytochrome p450 : antirtroviraux antiprotases (indinavir,
saquinavir, ritonavir..) peuvent entraner une augmentation des taux
sriques
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Chlorhydrate de mthadone Co-prescriptions et associations :
Antidpresseurs I.M.A.O. contre-indiqus Mthadone peut augmenter les
taux sriques de lAZT favorisant les effets IIaires (hmato et
neurologiques), potentialisation de linterfron possible Association
avec dextropropoxyphne forte dose induit un risque dhypoglycmie
grave et de mort subite
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La Mthadone : indications Pas de consensus, mais quelques rgles
: Critres toxicomaniaques : - Dpendance avre aux opiacs (examens
clinique et urinaires) et ancienne (minimum 5 ans?) -
Retentissement sur insertion sociale - Echecs rpts avec
substitution par autres produits - Polytoxicomanie :
contre-indication? Question de contrle - Comorbidit somatique -
Toxicomanie la seringue
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La Mthadone : indications Critres Psychopathologiques et
Psychiatriques : - Motivations et implication -
Institutionnalisation - Comorbidit psychiatrique
La Mthadone : Titration Phase dinduction: - Dose initiale (20
40 mg) + rvaluations - Augmentation progressive - Mthadonmie
rsiduelle : 15-30 mg/l - Dose moyenne en France entre 60 et 80 mg
(20 120 mg) Phase de maintien: de quelques mois plusieurs
annes
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La Mthadone : Titration Phase de rduction: - Diminution
progressive mensuelle de 10% - Seuil entre 20 et 30 mg - Sevrage
hospitalier, ambulatoire ? Traitement de la douleur : - Tolrance de
leffet analgsique avec le temps - Association avec antalgique opiac
ou non - Tolrance croise
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Buprnorphine haut dosage : Subutex Drive de la thbane (alcalode
de lopium) Agoniste partiel rcepteurs et antagoniste rcepteurs
kappa Molcule lipophile Absorption tractus digestif quasi-nulle,
prise sublinguale seule efficace, vitant de plus le premier passage
hpatique Demi-vie entre 20 et 25 heures Comprims sublinguaux doss
0,4 mg 2 mg et 8 mg 8 mg de subutex correspondent 60 mg de
mthadone
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Buprnorphine haut dosage : Subutex Effets cliniques et effets
secondaires : cf. mthadone Contre-indications et prcautions demploi
: cf. mthadone BZD, alcool +++
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Subutex et associations mdicamenteuses Codine et associations :
codine , codoliprane , dafalgan-codin , no-codion , viscralgine ,
efferalgan-codin Autres morphiniques agonistes et associations :
antalvic , di-antalvic , dicodin , moscontin , propofan , sknan
Morphiniques ago-antagonistes : fortal , nubain Benzodiazpines et
autres dpresseurs du SNC I.M.A.O. Inducteurs et inhibiteurs du
cytochrome P3A4 : anti- rtroviraux, carbamazpine, phnytone,
rifampicine..
Ordonnances scurises Obligatoires pour les seules prescriptions
qui relevaient du carnet souches : Mdicaments classs comme
stupfiants Dcret du 31 mars 1999 prvoit le remplacement du carnet
souches partir du 01 juillet 1999 Rdaction: Nom, prnom, sexe, ge du
patient Identification du prescripteur (numro ADELI) Prescription
en toutes lettres (voie dadministration, nombre dunits
thrapeutiques par prise, dosage, nombre de prise et date)
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Ordonnances scurises Mthadone : 14 jours Buprnorphine
(temgesic, subutex) sulfate de morphine (moscontin, sknan) : 28
jours Flunitrazpam (Rohypnol) 1 mg bote de 7 : 14 jours Clorazpate
dipotassique (Tranxne 50 mg) nexiste plus en cp, mais en forme
injectable
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Rglementation Prescription Mthadone Dpendance aux opiacs value
par le praticien + contrle urinaire (opiacs hors mthadone) Primo
Prescription en Centre de Soins, dAccompagnement et de Prvention en
Addictologie (CSAPA), en hpital ou en Service de Mdecine et de
Psychiatrie Pnitentiaires (SMPP) puis possibilit de suivi en
mdecine de ville
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Rglementation Prescription Mthadone Ordonnance rdige en toutes
lettres tant pour la date, les dosages que les posologies Nom,
prnom, sexe, poids Nom et adresse de la pharmacie Dure maximale de
prescription : 14 jours Ordonnance scurise N ADELI du
prescripteur
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Rglementation Prescription Mthadone Posologie maximale
recommande: 100 mg/j (sans contrainte) Dlivrance en CSAPA (ex
CSST), en pharmacie dlivrance fractionne possible (7 j) Contrles
urinaires en CSAPA, lapprciation du mdecin en ville Arrt du
08.02.2000 (J.O. 16.02.2000)
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Rglementation Prescription Subutex Dpendance aux opiacs value
par le praticien Initiation et suivi en mdecine de ville ou en
CSAPA (ex CSST) ou milieu carcral (SMPP) Dure maximale de
prescription: 28 j Posologie maximale recommande: 16 mg/j (sans
contrainte) Dlivrance en CSAPA ou en pharmacie dlivrance fractionne
possible (max 7 j) Contrles urinaires non prvus Arrt du 20.09.1999
(J.O. 24.09.1999)
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Critres darrt de la substitution Dcision du patient ou du
prescripteur ? Statut des autres consommations ? Lorsque le produit
nest plus considr par le patient comme une drogue mais comme un
mdicament dont il na plus besoin ? Aucun consensus dans la
littrature Mais on a le temps.. dures moyennes >> 5 ans
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Rglementation Prescription du moscontin et du sknan Pas
dindication dans le cadre de la substitution aux opiacs
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Maternit et Substitution La mthadone, le subutex, comme lhrone
nont pas deffet tratogne prouv. Mais, risque de mort in utero,
retard croissance staturo-pondral, perturbation dveloppement
psychomoteur (hrone). tat de manque dltre pour ftus. Hmodilution en
fin de grossesse. Etat de manque chez le nouveau-n : traitement
symptomatique, changes peau/peau, morphine exceptionnelle.
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Maternit et Substitution La mthadone passe dans le lait
maternel. La dcision d'allaitement dpend de l'valuation du rapport
bnfice/risque pour l'enfant. La mthadone pourrait prvenir chez le
nouveau- n la survenue d'un syndrome de sevrage conscutif une
imprgnation opiace in utero Subutex : Du fait du passage de la
buprnorphine et de ses mtabolites dans le lait maternel et des
donnes cliniques insuffisantes, il est recommand par prcaution
d'viter d'allaiter en cas de traitement.