Copenhague 12 juin 2009

Henri LelloucheHopital Lariboisière et IAL Nollet

PARIS

Actualités des infiltrationsActualités des infiltrations

www.henrilellouche.com

Généralités 1

► Le terme infiltration est le plus souvent utilisé pour une injection de cortisone

► Elle peut être faite dans une articulation, au contact d’un tendon ou dans un canal fibreux en cas de compression neurologique

► Le terme synoviorthèse est réservé à l’ injection d’un dérivé isotopique dans une articulation

► Pour tout les autres produits nous parlerons simplement d’injection comme par exemple pour l’acide hyaluronique

Généralités 2

► Depuis quelques années : regain d’intérêt pour les gestes locaux

► Nécessité de limiter les effets généraux des traitements

► Apparition de nouveaux traitements à action locale comme l’acide hyaluronique

► Modification des habitudes des rhumatologues

► augmentation du nombre de gestes pratiqués

Généralités 3

►Augmentation considérable du nombre de publications sur le sujet

►Liée aussi à la nécessité de valider les infiltrations et les injections

►selon les règles de l’évidence based medecine

►Recommandation sur les techniques (taille de l’aiguille , seringue , asepsie ,produits)

Actualités des infiltrations

► Patients à risque

► Information patient

► Asepsie

► Produits

► Position intra articulaire de l’aiguille

► Ménagement articulaire

PLAN

Les patients à risque

►Sous aspirine , anti agregant plaquettaire

►Sous AVK

►Diabétique insulino- dépendant►Diabétique non insulinodépendant

►Dialysé►Curage ganglionnaire

Anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires

(aspirine)

► Aujourd’hui, on sait qu’il y a plus de risques cardio circulatoires à modifier le traitement du patient

► Que de l’infiltrer sous anticoagulant ou aspirine

► Le risque local à type d’hématomes peut être contrôlé (sauf pour le rachis , et la hanche )

► Importance d’avoir une bonne technique d’injection

Diabétiques 1

Il faut distinguer► les patients bien équilibrer sous un ou

deux médicaments antidiabétiques oraux

►Les patients insulino-dépendants qui savent contrôler leurs doses d’insuline

►Ces patients peuvent sans risque important avoir une infiltration

►Il faut choisir un produit cortisoné d’action et d’élimination rapides

Diabétiques 2

►Alors qu’un patient qui prend 2 ou 3 antidiabétiques oraux et qui a un diabète instable peut déséquilibrer son diabète

►Il peut alors passer sous insuline►Ce qui est souvent mal vécu par le patient►Il faut éviter les infiltrations cortisonées

chez ce patient►Alors que les injections d’acide

hyaluronique ne sont pas contre indiquées

Asepsie

Cabinet de consultation en villeSalle des infiltrations à l’hôpital Salle de radio ou d’échographie

Médecin: Lavage des mains+ blouse + gants?+ masque + calot + plateau stérile + …

Patient : lavage des mains puis désinfection soigneuse de la peau

ETRE ATTENTIF ET METHODIQUE+++

Il semble exister plusieurs niveaux d’asepsie

Médico-légal

►Information au patient doit aujourd’hui être complète

►Orale et écrite►Le patient doit prendre avec le

médecin la décision thérapeutique►En bonne connaissance des risques et

avantages du traitement local

Les Produits

Présence d’un reflux ? Acide hyaluronique

Prednisolone acetate (hydrocortancyl)

Cortivazol (altim)

Betaméthasone (diprostène)

Acetonide de triamcinolone (kenacort)

Hexacétonide de triamcinolone (hexatrione)

Radio-isotopes

Par ordre croissant d’agressivité

Importance du bon positionnement de l’aiguille

►Efficacité : exemple ,acide hyaluronique

►Risque pour les structures extraarticulaires :

Hexacétonide de triamcinolone, radio-isotopes

►Difficultés techniques aggravées par l’arthroseAccuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee.

Jackson DW et al. J Bone Surgery 2004

Dégradation de l’état anatomique local

Artrose = Destructions Artrose = Destructions articulairesarticulaires

► Pincement de l’interligne articulairePincement de l’interligne articulaire

► Sub-luxation Sub-luxation

► Ostéophytes Ostéophytes

Comment être sûr d’être intra Comment être sûr d’être intra articulaire ?articulaire ?

► Ponction de liquide avant injectionPonction de liquide avant injection

Conrozier T et al. Rev Rhum 2003

Comment être sûr d’être intra articulaire ?

► Présence d’un reflux ?

Glattes RC et al . A simple acurate method to confirm placement of intraarticulaire knee injection. Am J Sports Med. 2004; 32(4):1029-31

Infiltration sous radio Infiltration sous radio

ostéophytes

petites articulations

produits agressifs

Infiltration sous radioInfiltration sous radioInfiltration sous radioInfiltration sous radio

cutanées

lumineux

métalliques

arthrographiques

échographiques

cutanées

lumineux

métalliques

arthrographiques

échographiques

Les repères

Le ménagement articulaireLe ménagement articulaire ►quelque soit le produit

►Dans les suites immédiates de l’injection

►Diminue le risque de réactions douloureuses

►Augmente l’efficacité du traitement

Les complications

►Douleurs après injection►Atrophie cutanée►Hématome►Calcifications►Sepsis 1/ 30000 à 1/70000 selon les séries

Conclusion

►Importance des gestes locaux►Enseignement de la rhumatologie

interventionnelle►Pratique quotidienne du rhumatologue►Nouvelle place importante de l’acide

hyaluronique

MERCIMERCI