FRANCE WOIMANTHÔPITAL LARIBOISIÈRE

La phase aiguë de l’Infarctus

Cérébral

AVC - pathologie

Fréquente 120 000 à 150 000 AVC par an

Grave 30 000 décès dans les jours ou semaines suivants 60 000 handicapés 30 000 pas de séquelle Parmi les survivants

50 % dépression dans l’année suivante 25 % démence dans les 5 ans

Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux

Urgente

Infarctus cérébral = une course contre la montre Infarctus cérébral = une course contre la montre (TIME IS BRAIN)(TIME IS BRAIN)

Ischémie cérébrale : phénomène dynamiqueIschémie cérébrale : phénomène dynamique

Infarctus : Ischémie irréversible, nécrosePénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie …

30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures

Sauver la zone de pénombre

Maintien d’une pression de perfusion correcte- ne pas faire baisser la pression artérielle

Eviter l’hypoxie : oxygène si hypoxémie l’hyperglycémie : pas de glucosé (± insuline) la fièvre : antipyrétiques

Neuroprotecteurs ? Échec à ce jour

Lever l’occlusion artérielle : Stratégies thérapeutiques de reperfusion

L’ischémie : phénomène potentiellement réversible

Fibrinolyse IV Fibrinolyse IV Essais sur le rt-PA Essais sur le rt-PA NINDSNINDS

Étude randomisée, contre placebo, en double aveugle

Critères d ’inclusion : CLINIQUE+ TDMCLINIQUE+ TDM IC carotidien ou vertébro-basilaire Délai d ’administration < 3 heures

Critères de non inclusion◦ Déficit mineur ou déficit en voie de régression◦ Troubles de la vigilance

Traitement rt-PA 0.9 mg/kg IV Bolus 10%

puis perfusion d’1 heure ( 90 mg) Pas d’anticoagulant ou antiplaquettaire pendant 24 h

17 324 screennés 624 patients inclus (3.6%)

N Engl J Med 1995; 333: 1581-7

Etude NINDS N Engl J Med 1995; 333:

1581 624 inclus pour 17324 screenés (3,6%)

Résultats : absence de séquelle

• 32 % RR • 12 % RA

mortalité inchangée • OR : 0,95

mort ou dépendance • 45 % RR• 14 % RA

100 sujets traités : • 14 morts ou dépendance

évités (1/7)

*

*

*

Evolution à 3 mois

Bénéfice absolu: 11 à 13% selon critère

Etude NINDS - Mortalité et hémorragie

rt -PA témoin

Hémorragie parenchym.ou symptomatique

6,4 % * 0,6 %

Mortalité à J 30 12,9 % 15,8 %

Mortalité à J 90 17,4 % 20,6 %

N Engl J Med 1995; 333: 1581-7

Thrombolyse des IC : Facteurs de risque d’hémorragie

cérébrale symptomatique

» Sévérité du déficit neurologique initial:

» NIHSS > 20 (OR 2)» Signes précoces d’ischémie au scanner

< 33 % : (OR 3) > 33 % (OR 7)

» HTA : PA > 185-110 (NINDS, ECASS 2)» Hyperglycémie (OR 2)

» intensité de la thrombolyse» délai d’administration

»8,8 % < 6 H) ECASS 2

Essais thérapeutiques et études de phase 4

La fibrinolyse peut-elle être utilisée en pratique

courante ?

ETUDES DE COHORTESConcerne entre 3 à 5% des IC

1 seule étude IV posiive : le hasard ?

Méta-analyse de 15 études ouvertes Graham

2 639 patients traités par rt-PA Hémorragie cérébrale symptomatique

5.2 % (NINDS : 6.4 %) Décès : 13.4 % (identique NINDS) Très bon devenir :

37.1 % (identique NINDS) Déviation du protocole : 19 %

• Taux de mortalité corrélé aux

violations de protocole Expérience des centres

Résultats identiques dans hôpitaux universitaires et généraux

Stroke 2003

rt-PA dans l’infarctus cérébral : critères d’exclusion

• Interrogatoire patient ou entourage

• 1 AVC ou trauma crânien < 3 mois

• 2 Atcd d’hémorragie intra-crânienne

• 3 Hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours

• 4 Infarctus myocarde récent

• 5 Ponction récente vaisseau non compressible

• 6 Anticoagulation orale en cours ou INR > 1.7

• 7 Héparine dans les 24 H et allongement TCA

• 8 Crise d’épilepsie au début de l’AIC

Ex. clinique, biologique, radiologique

9 Déficit neurologique mineur ou en régression

10 Déficit neurologique sévère (NIH score > 22) ou coma

11 PAS > 185 ou PAD > 11012 Signes étendus d’ischémie précoce

au scanner (> 1/3 ACM)13 Plaquettes < 100 000/mm3

14 Glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l

Fièvre, Syndrome méningé, Absence de pouls fémoral, asymétrie tensionnelle avec ou sans douleur thoracique

Les Textes pour la thrombolyse

AMM Conditionnelle Actilyse pour l’infarctus cérébral 2003

» par un médecin spécialiste en neurologie» par des médecins formés et expérimentés en neurologie

ANAES - HAS Le traitement doit être administré uniquement par des médecins

formés et expérimentés en neurologie Il est recommandé de ne pas utiliser le rt-PA en dehors des structures

spécialisées dans la prise en charge des AVC

Circulaire ministérielle - Mars 2007 Les UNV sont composées d’une USI et de lits dédiés AVC Permanence médicale 24/24 Accès à l’expertise neurologique 24 / 24 (garde ou astreinte)

Peut on allonger le délai d’administration ?

SELECTION SUR LE SCANNER ET VOIE IV :

ECASS 1 - DÉLAI ADMINISTRATION: 6 HEURESECASS 1 - DÉLAI ADMINISTRATION: 6 HEURES

ECASS 2 - DÉLAI ADMINISTRATION : 6 HEURES ECASS 2 - DÉLAI ADMINISTRATION : 6 HEURES

ATLANTIS - DÉLAI ADMINISTRATION : 3-5 HEURES ATLANTIS - DÉLAI ADMINISTRATION : 3-5 HEURES

Etude randomisée, contrôlée testant la pro-urokinase dans les occlusions de ACM.

Traitement effectué dans les 6 heures◦ 12 323 patients screenés◦ 474 (4 %) artériographiés◦ 180 patients randomisés

(1.5 %) Pro-urokinase 9 mg intra-

artériel + héparine Versus héparine (2000 U en

bolus puis 500 U/h)

PROACT II

JAMA 1999; 282:2003

p :0.04

p < .001

p :0.06

66 %

18 %

25 %

40 %

27 % 7 %25 % 25 %

10 %

2 %

Âge moyen : 64 ansDélai moyen: 4,7 h et 5,1 h

40 %

25 %

2 %

10 %

PROACT II Résultats

JAMA 1999; 282:2003

Désobstruction mécanique

Système « MERCI » (concentric retriever)(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia Trial)

Pr P GOBIN, NY

Le lasso

Système NEURONET

Mayer et coll. Stroke. 2002; 33:2232-2235

Sélection des patients basée sur la pénombre ischémique

Recanalisation

Pas de recanalisation

Nécrose définitivePénombre ischémique

MISMATCH

MATCH

Hémiplégie gauche brutale

?

H 2

?

H 2 et 15 min

H4

Thrombolyse intra-artérielle à H6

Diffusion Perfusion

H 20

Diffusion Perfusion

Base du traitement des IC

Assurer une bonne hémodynamique Repos initial au lit – Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs

extrêmes) Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène si besoin) Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique

si besoin) Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et

nutritionnel +++ Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications

infectieuses Traiter par insuline glycémie > 7 à 10 mmol/l Prévenir des complications thrombo-emboliques Prévenir les complications articulaires et cutanées

Nursing adapté Rééduquer précocement

Kinésithérapie passive puis active, Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques:

aphasie, négligence, Soutenir psychologiquement le patient et sa famille PREVENIR LES RECIDIVES

IST n = 19 435, traités 14 j

n = 2430 n = 2432 n = 4858 n = 2426 n = 2429 n = 4860

Aspirine 300 mg / j

Aspirine 300 mg / j

Aspirine 300 mg / j

Pas de Aspirine

Pas de Aspirine

Pas de Aspirine

Héparine sc 25 000 UI/j

Héparine sc 1 000 UI/j

Pas de Héparine

Héparine sc 25 000 UI/j

Héparine sc 1 000 UI/j

Pas de Héparine

Critères de jugementdécès à 14 joursdécès ou dépendance à 6 mois

Lancet 1998; 349: 1569

IST HEPARINE devenir à 14 jours Lancet 1998; 349: 1569

héparine + n = 9717

héparine - n = 9718

NE/ 1000

décès 9.0 % 9.3 % 3

AVC 4.1 % 4.2 % 2

récidives ischémies

2.9 % * 3.8 % 9

hémorragies cérébrales

1.2 % * 0.4 % - 8

décès et AVC 11.7 % 12 % 4

hémorragies sévères

1.3 % * 0.4 % -9

IST ASPIRINE devenir à 14 jours Lancet 1998; 349: 1569

aspirine + n=9720

aspirine -n=9715

NE / 1 000

décès 9.0 % 9.4 % 4

AVC 3.7 % 4.6 % 9

récidives ischémies

2.8 % * 3.9 % 11

hémorragies cérébrales

0.9 % 0.8 % -1

décès et AVC 11.3 % * 12.4 % 11

hémorragies sévères

1.1 % * 0.6 % -5

IST ACFA

Héparine Pas d’héparine

n 1557 1612

Récidives AIC 2,8 % 4,9 % *

Hémorrag. Cérébral. 2,1 % 0,4 % *

Récidives AVC 4,9 % 5,3 %

Décès ou AVC 19,1 % 20,7 %

5 épisodes transitoires5 épisodes transitoiresd’hémiparésie droited’hémiparésie droite

+/- aphasie+/- aphasie

Chute de ski

Chute de ski

-Otalgie-HLH droite

65 ansAphasie

Aspirine 160-300 mg HBPM à dose préventive

◦ Patient alité◦ Déficit MI

Héparine à doses thérapeutiques (discuter au cas par cas)

◦ Cardiopathies à haut risque embolique

◦ AIC non cardio-emboliques Sténose serrée ou occlusion athéromateuse

AIT répétitifs Accident en évolution

Thrombus endoluminal Dissections extra-crâniennes

◦ Thromboses veineuses cérébrales

Antithrombotiques - en pratique

DOPPLER

Complications neurologiques de l’IC

Crises comitiales 6 % AVC: crises durant la première semaine (24 èmes heures)

Partiel > généralisé > état de mal (SO Neurology 1996) Rechercher un facteur favorisant Fièvre, hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, sevrage

médicamenteux, éthylique, prise de toxique Le traitement anticomitial

est indiqué en cas de crises cliniques

Œdème ischémique

Œdème ischémique

10 à 20 % des infarctus cérébraux : Oedème cérébral cytotoxique

Conséquence directe de l’ischémie (entrée d’eau, sodium, calcium ) Intracellulaire, très précoce (IRM diffusion)

Puis oedème cérébral vasogénique Extracellulaire ; altération de la BHE : liquide d’origine plasmatique riche protéines, maximum 3 à 5 jours après l’infarctus et peut être responsable d’un décès par

engagement cérébral (environ 1/3 des décès précoces). Aggravé par reperfusion:

brutale du DSC avec BHE altérée et afflux de molécules les phénomènes inflammatoires et stress oxydatif

Aggravé par ischémie locale qui lors de l’oedème Aggravé par hyperglycémie, hyponatrémie, fièvre, épilepsie

Traitement de l’oedème ischémique

Traitement initial à instituer dans les infarctus carotidiens, sylviens ou cérébelleux étendus :

Une restriction hydrique modérée, Eviter les perfusions de solutés hypotoniques, Une surélévation de la tête de 30°, Le traitement des facteurs PIC :

Eviter hypoxie, hypercapnie Traiter la douleur Traiter l’hyperthermie Prévenir l’hyperglycémie Traiter les crises d’épilepsie (les prévenir ?)

Agents hyperosmotiques (mannitol, glycérol) - diurétiques n’ont pas montré leur efficacité

Corticoïdes inefficaces et dangereux

Chirurgie

Chirurgie Ischémie ou hématome

cérébelleux Études cliniques non contrôlées (Heros

Stroke 92, Chen Stroke 92)» Mortalité spontanée: 80 %» Chirurgie: mortalité de 30 %» Pc fonctionnel excellent, même si opérés

dans le coma

Infarctus sylvien malin

Etude DECIMAL

Critères Inclusion 18 - 55 ans Infarctus sylvien malin défini par :

NIHSS ≥ 16, troubles de la vigilance (item 1a, NIHSS) signes d’ischémie

> 50% ACM si scanner < 6 h ou totalité ACM si scanner < 24 h volume de l’infarctus en DWI > 145 cm3

Date des premiers signes cliniques < 24 h

Critères d’évaluation Devenir (mortalité, mRS, Barthel, NIHSS) à 1 an Qualité de vie (SIS) à 6 mois et 1 an Évènements indésirables : jusqu'à 3 mois après la crânioplastie

Lancet Neurol. 2007

P< 0.0001

Courbe de survie DECIMAL

Rankin :0 Asymptomatique 1 : Symptômes minimes2 Handicap mineur, patient autonome3 Handicap modéré, ne permettant pas autonomie totale4 Handicap modérément sévère5 Handicap sévère : aide permanente

Unités Neuro-Vasculaires

Résultats des essais randomisésMéta-analyse de la collaboration Cochrane

Méthodes de la méta-analyse 19 essais randomisés comparant le système de soins

conventionnels aux UNV UNV:

unités dédiées exclusivement aux AVC unités mixtes: évaluation de patients handicapés dont les

AVC unités d ’admission aiguë unités admettant les AVC après 8 jours

Organisation des UNV: caractéristiques communes: Organisation multidisciplinaire Spécialisation de l ’équipe Formation de l ’équipe

Langhorne

3 critères principaux de jugement: Décès

Réduction de 20 % Décès ou institutionnalisation

Réduction de 25 % Décès ou dépendance 

Réduction d ’environ 30 %

Augmentation de 40 % du nombre de patients indépendants (sans séquelle ou avec séquelles minimes) retournant à domicile

Méta-analyse : prise en charge AVC (UNV ou conventionnelle)

Langhorne

Unités Neuro-Vasculaires

Améliorent le pronostic vital et fonctionnelBénéfice se maintient 10 ans après AVCPrise en charge spécialisée et

standardisée Utilisation appropriée des examens complémentaires Diagnostics précis et précoces Evaluation du pronostic Début rapide et adapté des traitements (fibrinolyse) Meilleure prévention des complications générales et

neurologiques Mesures de prévention secondaire

Langhorne

Traitement à la phase aiguë

Evénements évités pour 1000 patients traités

NTT Population cible

Evénements évités pour 2400 patients

traités (%)

UNV 56 17 100 % 107 (8.3 %)

Aspirine 13 83 80 % 23 (1.8 %)

Rt-PA 63 16 10 % 15 (1.2%)

Nombre de décès ou dépendance évités dans une population occidentale d’ 1 million d’habitants

(2 400 AVC / an).

Hankey & Warlow,Lancet 1999

En conséquence

Adapter la filière de prise en chargeEnvisager pour tous les AVC

Le meilleur traitement Prise en charge en UNV Patients arrivant précocement à l’hôpital (< 2

heures), un traitement thrombolytique même si celui-ci n’est finalement administré qu’à une

minorité de patients.

Traitement qui, à terme sera mieux ciblé grâce à IRM diffusion/perfusion/ARM