Opioïdes et Douleur du Cancer:

Les recommandations en 2013

• Dr Philippe Poulain

• USP Polyclinique de l’Ormeau

• 65000 – Tarbes

• phpoulain@wanadoo.fr

• Règles OMS 1986 et 1992

• Recommandations EAPC 1996, 2001 et 2011

• Standard Options Recommandations de la FNCLCC 2002

• Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux dans les douleurs d’origine cancéreuse 2012 (SFETD, SFAP, AFSOS) Douleurs et Douleur et Analgésie 2012

• Mise au point sur l’utilisation pratique de la Méthadone2013 (SFETD, SFAP, AFSOS) Douleurs sous presse

Les Recommandations

1986

Codeine

11

2233

Opioïdes Faibles

Non Opioïdes

Échelle Thérapeutique de l'OMS

Morphine Orale

À chaque niveau : co-analgésiques, ± AINS.

Morphine orale

Paracétamol, Aspirine

Les Accès Douloureux Paroxystiques sont une

exacerbation transitoire et de courte durée de la

douleur, d’intensité modérée à sévère.

Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace.

DEFINITION

ADP

ADP

ADP

Traitement opioïde de base

ADP

Evolution dans le temps

Si la douleur de fond n’est pas bien contrôlée, il ne s’agit pas d’ADP :

•Pas de traitement opioïde de fond ---> Douleur aiguë

•Traitement inadapté,

•Evolution de la maladie

•Echappement thérapeutique…

•Douleurs de fin de dose et/ou un mauvais contrôle de la douleur de fond.

Les accès douloureux de fin de dose ne sont pas des ADP et inciteront à réévaluer le

traitement de fond : augmentation de dose notamment

(Accord professionnel)

DEFINITION

ADP spontanés et imprévisibles :

•sans facteurs déclenchant identifiés

•facteurs identifiés mais imprévisibles comme la toux, l’éternuement,

les spasmes digestifs, vésicaux, les douleurs solaires, les céphalées ...

ADP prévisibles :

•Lors d’actions volontaires du patient (mouvement, alimentation,

défécation, miction, déglutition…)

•Provoqués par des soins (mise sur la table,...) : actes médicaux à visée

diagnostique ou thérapeutique.

DEFINITION

Actiq® = citrate de fentanyl sous forme de comprimé avec dispositif pour

application buccale. Les unités sont dosées à

200, 400, 600, 800, 1 200 ou 1 600 µg fournies en boîtes de 3 ou 30 unités.

Abstral® = citrate de fentanyl sous forme de comprimé sublingual. Les

comprimés sont dosés à 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg fournis en

boîtes de 10 ou 30 comprimés.

Breakyl® = citrate de fentanyl sous forme de film orodispersible. Les films sont

dosés à 200, 400, 600, 800, 1200 µg en boites de 4, 10, 28 unités.

Effentora® = citrate de fentanyl sous forme de comprimé gingival. Les

comprimés sont dosés à 100, 200, 400, 600, 800 µg fournis en boîtes de 4 ou

28 comprimés.

Instanyl® = citrate de fentanyl sous forme de solution pour pulvérisations

nasales. Les flacons pulvérisateurs sont dosés à 50, 100, 200 µg/dose. Flacons

contenant 1, 10, 20 ou 40 doses.

Pecfent® = citrate de fentanyl sous forme de solution pour pulvérisations

nasales. Les flacons pulvérisateurs sont dosés à 100 et 400 µg/dose. Flacons

avec compteur contenant 8 doses.

FORMES DISPONIBLES

Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:

evidence-based recommendations from the EAPC

Lancet Oncology 2012; 13:e58-68: Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al.

2002: La morphine est l'opioïde à utiliser en

première intention pour traiter la douleur

modérée ou sévère du cancer.

2011: La Morphine, l’oxycodone et l’hydromorphone

données par voie orale sont les opioïdes préconisés

Faiblement positif

La voie Orale

• 2011: L’association de morphine, d’oxycodone

ou d’hydromorphone à libération immédiate

et retardée, doit être utilisée pour la titration

Fortement positif

La voie transdermique

• Le fentanyl et la buprénorphine transdermiques sont des alternatives aux opioïdes par voie orale et peuvent être préférés pour certains patients.

• Pour les patients incapables d’avaler c’est une voie d’administration des opioïdes non invasive et efficace.

Faiblement positif

La méthadone

• La méthadone a un profil pharmacocinétique complexe et s’accumule en cas d’administration répétée. Elle ne doit pas être utilisée en première intention pour les douleurs cancéreuses modérées à sévères.

Faiblement positif

La rotation des opioïdes à son origine

• de Stoutz ND, Bruera E and Suarez-Almazor M. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients.

J Pain Symptom Manag 1995; 10: 378–384.

“symptoms of opioid toxicity can be relieved by Opioïd Rotation, and a choice of two or three different opioids is necessary to obtain satisfactory long-term pain control”

Une évaluation 10 ans après…• Quigley C.: Opioid switching to improve pain relief and

drug tolerability.

Cochrane Database Syst Rev 2004; issue 3: Art. No.: CD00 4847.

• Pas d’étude contrôlée randomisée

• 52 études répertoriées, dont seulement 14 prospectives.

• Biais fort probables

• Par conséquent aucune donnée sérieuse disponible pour analyse

• Conclusion:

“opioid switching appeared to be effective, both in terms of improving pain control and reducing opioid-related adverse effects, unfortunately without robust evidence’’

Pourquoi la rotation ?

• Passage d’un opioïde à un autre opioïde pour obtenir une meilleure balance

efficacité / effets indésirables

• lorsque soulagement de la douleur n’est pas correctement obtenu et les effets secondaires sont trop importants avec le premier traitement.

Opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review.

O.Dale, Palliative Medicine 25(5) 494–503

Une revue de la littérature :288 publications (71 doublons);

187 abstracts

19 papiers ont été éliminés par manque de rigueur et de méthodologie scientifique

11 publications narratives répondaient à la qualité exigée, mais aucune étude contrôlée avec tirage au sort. Pas de nouvelle méta analyse

Un total de 280 patients (taille des groupes 10–32)., correspondant à des rotations très variées à été analysé

De la Rotation au Changement

• Nous préférons employer la notion de

changement d’opioïde qui se justifie lorsqu’il

survient des effets indésirables intolérables

pour une efficacité antalgique insuffisante

pour le patient

Quand pratiquer un changement?

• Apparition d’effets indésirables intolérables pendant une titration, en particulier : – troubles des fonctions cognitives et sédation

survenant après des augmentations successives,

– hallucinations, myoclonies et nausées rencontrées après une démarche étiologique bien conduite et malgré un traitement symptomatique adéquat (le plus souvent avec de fortes doses d’opioïdes)

• Mauvaise qualité de l’antalgie, malgré une titration ou une réadaptation des posologies et la prise en compte de l’étiologie (inflammation, neuropathies, état émotionnel…)

Quand pratiquer un changement?

• Interractions médicamenteuses (médicaments

métabolisés par le même cytochrome…)

• Simplification d’un traitement pour faciliter un

retour à domicile ou une modification du lieu

d’accueil du patient.

• Modification de la situation clinique du

patient (malabsorption digestive, insuffisance

hépatique ou rénale…)

• Demande argumentée du patient

EAPC

Comment pratiquer le changement ?

• La connaissance de la pharmacodynamie et de

la pharmacocinétique des différents opioïdes,

ainsi que des comorbidités et traitements

associés orienteront vers une molécule plutôt

qu’une autre.

• Quelle dose choisir ?

Quel rapport d’antalgie ?

• Faire un changement d’opioïdes impose

d’évaluer correctement les facteurs de

conversion entre les différents opioïdes

Recommandations EAPC

• En cas de douleur stable:– Morphine / TTS Fentanyl 100 : 1– Morphine / TTS Buprénorphine 75 : 1

• Voie Parentérale:– Morphine orale / Sous cutanée 2 - 3 : 1– Morphine orale / IV : 2 – 3 : 1

• Voie orale– Morphine / Hydromorphone 5 : 1– Morphine / Oxycodone 1,5 : 1– Oxycodone / Hydromorphone 4 : 1– Morphine / Methadone 5 : 1 à 10 : 1 :

Une source de nombreuses erreurs

Une recommandation de prudence• Les ratios utilisés ont été établis sur une base d’administration

aigue, à dose unique, beaucoup d’après les études sur l’animal

• Il faut les réévaluer sur une base d’administration chronique

• Ce qui est valable dans un sens ne l’est pas forcément dans l’autre sens!

• A faible dose ou à forte dose : le métabolisme varie …. Les ratios de conversions sont donc variables

• Il convient de « jouer la prudence » et appliquer une règle de diminution de la dose de base avec possibilité d’administrations supplémentaires de secours (2° Titration)

• Réévaluer son efficacité et sa tolérance à l’état d’équilibre, après quatre demi-vies

• Un ajustement de dose (30%) peut être nécessaire.

• Pour évaluer la tolérance, on surveillera les effets indésirables

Recommandations

• Il est possible de réaliser un changement d’opioïdes entre tous les agonistes purs opioïdes : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone, méthadone (accord d’experts).

• Pour réaliser un changement, il n’existe pas de critères de choix validés permettant de privilégier l’ordre ou le choix des opioïdes en dehors des précautions d’emploi et contre-indications propres à chaque opioïde (recommandation, accord d’experts).

Recommandations

• Il convient de se baser sur des ratios de changement qui privilégient la sécurité

(fourchette basse des ratio équiantalgiques).

• Un changement en sécurité requiert le plus souvent une nouvelle titration de dose pour le second opioïde, ce qui évite les surdosages.

• Les modalités d’administration du nouvel opioïde doivent prendre en compte le motif du changement, la pharmacocinétique de la forme galénique utilisée et l’état métabolique du patient. (recommandation, accord d’experts).