Intérêt de l’IRM en post

opératoire de la chirurgie

de la valve aortique et de

l’aorte thoracique

K. Yasunaga; F. Tempremant; Z. Negaiwi; S. Willoteaux; V. Gaxotte; C. Lions; JP Beregi

CHRU LILLE - Hôpital Cardiologique

OBJECTIFS

� Démontrer la faisabilité et l’intérêt de l’IRM en post-opératoire d’une chirurgie de l’aorte thoracique pour vérifier le montage chirurgical et dépister des complications.

MATERIEL ET METHODE:

� De novembre 2005 à Août 2006 , nous avons réalisé des IRM à 20 patients avec étude de l’aorte.

� Les patients:� étaient âgés de 49 à 70 ans, stables sur le plan

hémodynamique� étaient en moyenne à J7 post-opératoire d’une chirurgie

de l’aorte et/ou de la valve aortique� présentaient des contre-indications au scanner injecté

(allergie ou altération de la fonction rénale)

� IRM utilisée:� Philips Achieva 1,5 Tesla� Antenne cardiaque

Pourquoi s’est on intéressé à ce

problème?(1)

� Nécessité de faire une imagerie après une chirurgie de l’aorte thoracique: caractère souvent asymptomatique, grave et évolutif des complications post-opératoires avec parfois nécessité d’une réintervention en urgence

� Fréquence des patients présentant des contre-indications au scanner:� allergie� insuffisance rénale (pouvant être majorée,voire induite

par l’intervention)

Pourquoi s’est on intéressé à ce

problème?(2)

� L’IRM est un examen non irradiant, intéressant pour le suivi au long cours (intérêt d’avoir le même examen de référence pour le suivi)

� Possibilité d’avoir une étude à la fois� morphologiqueet� fonctionnelle

� Disponibilité de l’IRM cardiaque dans notre hôpital cardiologique

� Il existe peu de contre indications à l’IRM

LES LIMITES:

� Durée relativement longue de l’examen par rapport au scanner

� Sensibilité aux artefacts de susceptibilitémagnétique mais ce problème est moins fréquent avec les matériels récents

� Résolution spatiale inférieure au scanner mais en constant progrès

� Difficulté d’exploration et de surveillance des patients instables

� Analyse impossible du parenchyme pulmonaire� Les contre indications à l’IRM (pace

maker,défibrillateur implantable…)

PROTOCOLE: les séquences utilisées

� Turbo Spin Echo T1 sans injection de gadolinium (ou THRIVE non injecté)

� Séquence en écho de gradient pondérée T2/T1 (BFFE/BTFE)� Séquences d’ ARM aortique avec injection de gadolinium� T1(+/- thrive) après injection de gadolinium� Reconstructions de type MIP et MPR à partir des coupes

natives

� +/- réalisation d’un flux sur la valve aortique (Q flow)� +/- ciné IRM de l’aorte en coupe sagittale oblique gauche� +/- séquences cinétiques et étude de la viabilité

myocardique

Intérêt des séquences utilisées:

� Séquence Turbo Spin Echo T1:� réalisée en apnée, avec

synchronisation cardiaque

� Excellente résolution en contraste: permet de distinguer la paroi aortique (signal intermédiaire) de son contenu (sang circulant vide de signal) et des espaces graisseux médiastinaux adjacents (hypersignal)

Intérêt des séquences utilisées:

� Séquence BFFE/BTFE:� Réalisée en apnée avec

synchronisation cardiaque

� Excellent contraste entre les liquides (circulants ou non) en hypersignal et les tissus: bonne étude anatomique de la lumière vasculaire et de la paroi aortique

Intérêt des séquences utilisées:

� Séquence à effet angiographique:� Réalisée en apnée, après injection de chélate

de gadolinium� Volume d’acquisition positionné dans le plan

sagittal oblique pour analyser l’aorte thoracique et abdominale

� À partir des coupes natives,possibilité de faire des soustractions, des reconstructions MIP et MPR

Intérêt des séquences utilisées:

Reconstruction de type MPR Reconstruction de type MIP

Permettent une exploration dans les différents plans de l’espace

Intérêt des séquences utilisées:

� Flux sur la valve aortique (Q flow):� Réalisée à partir d’une

séquence sensible à la vélocimétrie

� Recherche de signes en faveur d’une régurgitation ou d’un rétrécissement aortique

(Cliquer directement sur l’image pour faire défiler)

Intérêt des séquences utilisées:

Q FLOW

Intérêt des séquences utilisées:

� Ciné IRM en passant par la voie d’éjection aortique:

� Étude de la voie d’éjection aortique et de la valve aortique

Intérêt des séquences utilisées :

� IRM cardiaque:

� Permet de réaliser dans le même temps une étude morphologique cardiaque (T1 et T2), cinétique, fonctionnelle(fraction d’éjection, volume télédiastolique) et de la viabilitémyocardique (rehaussement tardif)

PROTOCOLE: les plans de coupe

� Repérage: axial, coronal, sagittal� Plans classiques: petit axe (SA), grand

axe (LA), 4 cavités� Étude de l’aorte thoracique: coupe

sagittale oblique gauche (parallèle au grand axe de l’aorte thoracique)

� Coupe transversale centrée sur la valve aortique

Repérage

SA, LA, 4 cavités

SA

LA

4 CAVITES

Sagittale oblique gauche :

Coupe passant par la valve aortique:

Complications post opératoires précoces

à rechercher en IRM (1):

1)AU NIVEAU AORTIQUE:

� épaississement péri prothétique:zone de signal intermédiaire symétrique et concentrique autour de la prothèse (peut être non pathologique si modéré).

� hématome péri prothétique :collection circonférentielle péri prothétique en hyposignal; absence de réhaussement après injection de gadolinium.

� fuite péri prothétique :hypersignal T2 du sang circulant dans l’aorte et de la fuite (contrairement à la partie non circulante) se rehaussant après injection.

� Complications infectieuses (abcès):collection avec +/-prise de contraste dans un contexte évocateur

Complications post opératoires précoces

à rechercher en IRM(2):

1) AU NIVEAU AORTIQUE(suite):

� Faux anévrysme (surtout si « résection suture »): nécessitéde faire des mesures systématiques au niveau de l’aorte ascendante, de la crosse +/-aorte descendante

� Valve aortique :recherche d’une fuite d’insuffisance aortique (flow voïd en diastole de la valve aortique vers le ventricule gauche) ou d’un rétrécissement (flow voïd en systole du ventricule gauche vers l’aorte)

� Il peut persister un faux chenal perfusé après chirurgie de dissection mais nécessité de surveillance de l’augmentation de son calibre

Mesures aortiques systématiques:

SVSV Sinus de Valsalva

Jonction sino tubulaire

Aorte ascendante

Aorte en aval de l’artère sous-clavière gauche

Valve aortique

Complications post opératoires précoces

à rechercher en IRM(4):

2)AU NIVEAU CARDIAQUE (SUITE):� Défaillance myocardique :

-Troubles de la cinétique segmentaire ou globale-Défect de perfusion-Diminution des fractions d’éjection-Rehaussement correspondant à un territoire coronaire sur

les séquences injectées tardives (viabilité)� Épanchement péricardique et retentissement sur les cavités

cardiaques� Thrombus au sein des cavités cardiaques(++ si FE

diminuée)

3)AUTRES:� Épanchement pleural (hypersignal franc T2)� Regarder les artères pulmonaires (embolie pulmonaire)..

ILLUSTRATION PAR

QUELQUES CAS

CLINIQUES

CAS N°1

� Patient de 63 ans� Juin 2000: remplacement valvulaire aortique par

valve mécanique pour rétrécissement aortique serré

� Août 2006: endocardite à staphylocoque Meti-S sur prothèse -> remplacement valvulaire par bioprothèse

� Janvier 2006: décompensation cardiaque gauche sur insuffisance aortique massive par désinsertion de cusp de bioprothèse

� Transfert en chirurgie cardiaque pour prise en charge

� Remplacement valvulaire aortique par valve mécanique de type St JUDE; associé à un wrapping de l’aorte ascendante par une prothèse en Dacron

� Réalisation d’une IRM à J7 post-opératoire

1)A quels niveaux faites vous des mesures sur l’aorte?

RECONSTRUCTIONS MPR

2)Quelles complications post-opératoires recherchez vous au niveau aortique?3)quelle(s) anomalie(s) constatez vous?

RECONSTRUCTIONS MIP

REPONSE (1) :

� Diamètres aortiques , mesurés à 36 mm au niveau du sinus de Valsalva, 21 mm au niveau de la jonction sino tubulaire, 27 mm en amont du TABC et 28 mm au niveau de l’aorte thoracique descendante

REPONSE (2,3) :

� On recherche principalement un hématome ou une fuite, un faux anévrysme mais aussi un abcès compte tenu du contexte

� Absence de complication post-opératoire aortique visualisée (bonne perméabilité de l’aorte sans thrombus visible; absence de fuite ou d’hématome péri prothétique)

� Gêne pour examiner la région valvulaire aortique du fait des artefacts métalliques de la prothèse

� RAPPEL sur le wrapping de l’aorte: chirurgie conservatrice de l’aorte ascendante associée à un remplacement valvulaire aortique ; l’aorte ascendante est enveloppée par une prothèse en Daflon (ou en Téflon) depuis la jonction sino tubulaire jusqu’à l’origine du TABC

CAS N° 2

� Patient de 57 ans

� Découverte fortuite lors d’un bilan pour ablation par radiofréquence d’une tachycardie jonctionnelle par réentrée intra nodale, d’un anévrysme de l’aorte ascendante

� IRM pré opératoire: dilatation de l’aorte ascendante avec un diamètre maximal à 59 mm au niveau des sinus de Valsalva, 44 mm en amont du TABC et 34 mm en aval de la sous-clavière gauche

� Une intervention chirurgicale a été décidée de type Bentall avec remplacement de l’aorte ascendante par un tube valvulé de type St Jude Medical

� Une IRM est réalisée à J7 post-opératoire:

Sinus de Valsalva

Région de la jonction sino tubulaire

En amont du TABC

En aval de la sous clavière gauche

Reconstruction de type MPR

1)Quelle anomalie voyez vous?

2) Comment interprétez vous les images sur la valve aortique?

SEQUENCE CINETIQUE

2)Comment interprétez vous la fonction cardiaque ainsi que les séquences de rehaussement tardif?

Séquence de réhaussement tardif

REPONSE (1,2):

� Diamètre intraprothétique au niveau du sinus de Valsalva mesuré à 35 mm

� Hématome péri prothétique de 19 mm d’épaisseur

� L’ analyse de la valve aortique n’est pas possible du fait des artefacts causées par la prothèse valvulaire métallique

REPONSE (3) :

� Absence de troubles de contraction myocardique � Fractions d’éjection ventriculaires droite et

gauche conservées� Absence de prise de contraste tardive

myocardique pathologique

� RAPPEL sur l’intervention de Bentall:Consiste à implanter directement sur l’anneau aortique un tube valvulé; les coronaires doivent être réimplantées directement sur le tube au dessus de la valve en conservant une étroite collerette de paroi aortique

CAS N°3

� Patient de 49 ans � Faux anévrysme chronique (mesurant 55 mm de

diamètre) de l’isthme aortique suite à un accident grave de la voie publique

� Devant la survenue possible de complications même tardive, un traitement chirurgical est décidé: résection de la zone anévrysmale avec «mise à plat-greffe » et interposition d’un tube prothétique.

� Suites opératoires simples� Une IRM de contrôle est réalisée à J7:

BTFE

1) Que recherchez vous principalement sur les séquence BFFE ou BTFE?Quelle anomalie voyez vous?

RECONSTRUCTIONS MPR

2) Que constatez vous sur les reconstructions MIP et MPR?

RECONSTRUCTIONS MIP

REPONSES (1,2):

� La séquence BFFE ou BTFE permet surtout une bonne analyse de liquides qui apparaissent en franc hypersignal ;on doit donc principalement rechercher un épanchement pleural ou péricardique.

� Ici, il existe un petit épanchement pleural gauche� Aspect de pseudo coarctation aux deux anastomoses du

tube, non sténosantes, mesurées à 18 mm contre 25 mm de diamètre en intra-prothétique

CAS N°4

� Patient de 70 ans� Découverte d’un anévrysme de la racine aortique

à plus de 50mm associé à une insuffisance aortique de grade 3, centrale, par défaut de coaptation

� Une chirurgie aortique avec conservation de la valve aortique est décidée, de type Tirone David

� Les suites opératoires sont marquées par: -une défaillance hémodynamique modérée transitoire-une insuffisance rénale anurique-une bronchopneumopathie à pseuomonas aeruginosa

� Une IRM de contrôle est réalisée à J10:

BFFE / BTFE

1) Quelles anomalies voyez vous?

SEQUENCE BTFE CINETIQUE

Y a-t il un retentissement sur les cavités cardiaques ?

T1 après injection Reconstruction MPR

2)Existe il des anomalies au niveau de l’aorte et du montage chirurgical?

SEQUENCES BTFE CINETIQUES

3) Existe-t il des anomalies en regard des valves aortiques et tricuspides?

REPONSE (1) :

� Epanchement péricardique à la face latérale gauche et inférieure du cœur sans effet compressif sur les cavités cardiaques (séquences cinétiques)

� Épanchement pleural modéré de faible abondance

REPONSE (2,3) :

� Hématome périprothétique de 17 mm d’épaisseur� Fuite aortique et tricuspide (flow voïd en regard

des valves)

� RAPPEL sur la technique de Tirone David:

� remplacement de l’aorte ascendante par un tube droit en Dacron

� La valvule aortique native est conservée et suturée àl’intérieur du tube

� Les deux ostiums coronaires sont réimplantés

CAS N°5

� Patient de 51 ans� Intervention de type Bentall sur anévrysme de

l’aorte ascendante� A J6 post-opératoire, apparition d’un tableau

septique (dyspnée fébrile et CRP>3OO)� Echographie réalisée: image périprothétique sans

dysfonction de valve et sans végétation apparente

� Une IRM avec le protocole suivant est réalisée:-IRM cardiaque et des gros vaisseaux en séquence

morphologique T1-Séquences T1 tardif axial sur le thorax-Séquences d’ ARM avec injection de gadolinium-Reconstructions MIP et MPR

THRIVE

APRES INJECTION

QUESTIONS :

1)Quelles anomalies constatez vous?

2)Quelle est votre principale hypothèse diagnostique?

RESULTATS (1,2) :

� Zone en hypersignal T1 en antérolatéral de l’anneau aortique

� Prise de contraste après injection évoquant une probable fuite au niveau des sutures de la prothèse

� L’intervention chirurgicale réalisée alors en raison du contexte et de l’IRM retrouvait une endocardite bactérienne avec une rupture cardiaque sous annulaire

CAS N°6

� Patient de 63 ans� Opéré d’une dissection aortique de type A en

urgence avec remplacement de l’aorte ascendante par un tube sus coronaire, encollage des sinus de Valsalva, resuspension des commissures et remplacement de la concavité de la crosse par une prothèse vasculaire

� En post-opératoire, apparition d’une insuffisance rénale aigue anurique nécessitant une dialyse

� Une IRM de contrôle est réalisée à J10:

2) Existe-il des arguments en faveur d’une fuite aortique?

REPONSES :

� Faux anévrysme en sus sigmoïdien, entre le sinus de Valsalva et la partie proximale du tube

� Visualisation d’une fuite aortique (flow voïd , défaut de fermeture centrale des valvules)

� Absence de dissection au niveau de l’aorte isthmique ou de l’aorte abdominale

Conclusion

� IRM : examen possible en post-opératoire immédiat d’une chirurgie cardiaque

� Pas d’injection d’iode, pas d’irradiation� Evaluation morphologique et

fonctionnelle

BIBLIOGRAPHIE:� Obadia JF,Abdullatif Y,Henaine R,et al.Article original-

remplacement de l’aorte ascendante avec conservation valvulaire aortique.Archives des maladies du cœur et des vaisseaux,déc.2004,tome 97,n°12

� Jacquier A,Chabbert V,Vidal V,et al.Comment,quand et pourquoi réaliser une imagerie de l’aorte thoracique chez l’adulte?J Radiol 2004;85:854-869

� Didier D.Imagerie du péricarde et des valves:apport du scanner multicoupe et de l’ IRM.J Radiol 2004;85:1854-1877

� Riley P,Rooney S,Bonser R,Guest P.Imaging the post operative thoracic aorta:normal anatomy and pitfalls.The British Journal of Radiology,74(2001),1150-1158