Organisation du système de santé

Qualités d’un système de Santé

•  Global •  Équitable •  Accessible •  Efficace •  Acceptable •  Planifiable et évaluable •  Souple et modifiable

Exemple : la Restructuration des Maternités pour raison de sécurité Seuil réglementaire : 300 accouchements /an Décret 9 octobre 1998 Centres Périnatals de Proximité : consultations pré et postnatales Maternités niveau I : accouchement simple Maternités niveau II : prématurité moyenne Maternités niveau III : pathologies graves Comment marier : Liens affectifs, proximité, sécurité, économie ?

Difficultés de la planification sanitaire

1747

1128 815

653 1972 1981 1997 2002

Nombre de Maternités

Organisation régionale ARS

Organisation Nationale Ministère

Les organismes d’État •  Organismes « généralistes » :

–  Le haut comité de santé publique –  La conférence nationale de santé –  L’agence nationale d’accréditation et d ’évaluation en santé

(ANAES) •  Organismes à domaine spécifique :

–  L’institut de Veille Sanitaire (InVS) –  ANSM –  L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments –  L’Établissement français de sang (EFS) –  L’Établissement français des greffes (EFG) –  Le Conseil National d’Éthique

Le pilotage du système Au niveau national

Etat Ministère de la Santé,

Parlements

Vote les objectifs de dépenses Vote les réformes

Représentants du peuple

Intervenants de l’État •  Ministère en charge de la santé :

– Direction de la Sécurité Sociale – Direction Générale de l organisation de la Santé – Direction de l’Action Sociale

•  Ministère de l’économie et des finances : – Aspects financiers de la Santé de l’assurance maladie

•  Le Parlement : – Vote du PLFSS

L’organisation de la santé : une affaire d’État

•  L’État : –  Est le garant de l’intérêt public et de l’amélioration de

l’état sanitaire de la population

–  Intervient parfois directement dans la production ou le financement des soins

–  Exerce un contrôle sur les relations entre les institutions de financements, les professionnels et les malades au nom des impératifs sanitaires, économiques et sociaux

•  Directement ou par le biais d’Agences

Rôle de l’État •  Formation des personnels de santé •  Définition de leur conditions d’exercice •  Veille aux normes de qualité des établissements de

soins et de la production pharmaceutique •  Exerce sa tutelle sur les ARH •  Veille à l’adéquation des structures de soins et de

prévention •  Régule le volume de l’offre de soin (personnel,

établissements, équipements lourds)

Rôle de l’État

•  Prise en charge des problèmes généraux de santé publique : –  Prévention collective –  Veille sanitaire –  Lutte contre les grandes maladies –  Lutte contre les fléaux (alcoolisme, toxicomanie)

Rôle de l’État •  Tutelle de la Protection Sociale •  Intervient sur ses modalités de financement (taux

de cotisations, taxes,…) •  Fixe les règles de couverture de la population •  Fixe la prise en charge financière des soins •  Veille à l’équilibre des comptes sociaux

•  Les objectifs sanitaires et le budget sont fixés chaque année par le Parlement : LFSS

Avant

Maintenant La délégation aux affaires juridiques (DAJ) Direction de la sécurité sociale (DSS) Délégation à l’ information et à la communication (DICOM) Direction générale de l’offre de soins (DGOS) Direction des ressources humaines (DRH) Délégation aux affaires européennes et internationales (DAEI) Haut fonctionnaire de Défense et de Sécurité (HFDS) Secrétariat général Direction des affaires financières, juridiques et des services (DAFJS) Direction générale de la santé (DGS)

Haut Comité de santé publique expertise en Santé publique

Conférence nationale de santé Evaluation de la qualité des soins et des pratiques, accréditation des établissements

Institut de Veille Sanitaire (InVS) 1998 Surveillance des maladies transmissibles

Haute Autorité de Santé Qualité des soins

Conseil national d’éthique 1983 Avis sur les problèmes moraux dans les domaines de la recherche et de la biologie

ANSM (Agence Française de Sécurité Sanitaire et des produits de santé 1998)

Contrôle du médicament (fabrication, essais, usage, autorisations) Agence française de Sécurité sanitaire des aliments

1998 Evaluation des risques nutritionnels Etablissement français du sang

1992 Coordonne le système de transfusion Etablissement français des greffes

1994 Coordonne les activités de prélèvement et de transplantation

Instances de compétence spécifique

Organisation régionale ARS / DRASS

Organisation Nationale Ministère

Au niveau régional •  ARS :

– Politique régionale d’offre de santé – Analyse et coordination de l’activité des

établissements publics et privés et des offres de soins – Définit les SROS –  Signe avec les établissements des Contrats

d’Objectifs et de Moyens

ont été créées afin d'assurer un pilotage unifié de la santé en région. rassemblent au niveau régional les ressources de l'Etat et de l'Assurance Maladie regroupe les sept organismes chargés jusqu'alors des politiques de santé dans les régions et les départements: Les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) Les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) Les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) Les Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) Les Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP) Les Missions Régionales de Santé (MRS) Les Caisses Régionales d'Assurance Maladie (CRAM) Les anciennes DDASS sont devenues les Délégations Territoriales des ARS.

Les ARS

L’échelon régional: les ARS

- Sur la politique du médicament

AMM (Autorisation de mise sur le marché) prix et taux de remboursement fixés par arrêté ministériel en fonction du SMR ANSM contrôle les essais thérapeutiques, surveille les événements indésirables dus aux médicaments

- Sur sa distribution

Nombre et lieu d’installation des officines de pharmacie soumis à autorisation Industrie pharmaceutique très concentrée : 20 entreprises = 47% du CA.

Contrôle de l’État sur les médicaments

Référentiel et Qualité HAS

La Haute Autorité de santé (HAS) est chargée :

Statut de la HAS Autorité publique indépendante à caractère scientifique, dotée de la personnalité morale et disposant de l’autonomie financière

HAS Les missions

Ø  d’évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie

Ø  Ø  de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins

auprès des professionnels de santé et des usagers de santé Ø  Ø  d’améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé

et en médecine de ville

Ø  de veiller à la qualité de l’information médicale diffusée

Ø  d'informer les professionnels de santé et le grand public et d'améliorer la qualité de l'information médicale

Ø  de développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l'étranger

Collège et commissions CSMT Commission spécialisée Maladies transmissibles CTV Comité technique des vaccinations CMVI Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation CSMC Commission spécialisée Maladies chroniques CSRE Commission spécialisée Risques liés à l’environnement CSSP Commission spécialisée Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques CSPEPS Commission spécialisée Prévention, éducation et promotion de la santé CSESP Commission spécialisée Évaluation, stratégie et prospective

LA VEILLE SANITAIRE

•  Établissement public administratif

•  placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé,

•  réunit les missions de surveillance, de vigilance et d’alerte dans tous les domaines de la santé publique.

•  Action décentralisée grâce aux cellules inter-régionales d’épidémiologie et les médecins inspecteur de santé publique de la DSDS

Créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme, l’InVS a vu son champ d’action complété et renforcé par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, afin de répondre aux nouveaux défis révélés par les crises sanitaires récentes et les risques

émergents.

s’appliquent à l’ensemble des domaines de la santé publique : •  les maladies infectieuses •  les effets de l’environnement sur la santé •  les risques d’origine professionnelle •  les maladies chroniques et les traumatismes •  les risques internationaux et tropicaux

Les missions de l’InVS

4 CHAMPS DE COMPETENCE

s’appliquent à l’ensemble des domaines de la santé publique : •  les maladies infectieuses •  les effets de l’environnement sur la santé (pollutions …) •  les risques d’origine professionnelle •  les maladies chroniques et les traumatismes ( cancers … •  les risques internationaux et tropicaux

LES MISSIONS: INVS •  Surveiller en permanence l’état de santé

de la population et son évolution :

•  Détecter toute menace de santé publique et en alerter les pouvoirs publics

•  Rassembler et analyser les connaissances sur les

risques sanitaires, leurs causes et leur évolution

•  Participer au recueil et au traitement des données sur l’état de santé de la population

•  Informer la population

LES MISSIONS: INVS

•  Contribuer à la formation des professionnels de santé aux méthodes de surveillance épidémiologique

•  Faciliter l’action entre la recherche et l’intervention

AU NIVEAU INTERNATIONAL

•  Participe au réseau européen de surveillance et de contrôle des maladies transmissibles

•  Mène des actions de coopérations avec les pays en

voie de développement ainsi que dans le cadre d’accords bilatéraux (Canada, EU…)

•  Participe aux programmes d’expertises initiés par

l’OMS

LES PARTENAIRES

•  AFSSAPS ANSM •  AFSSA •  AFSSET •  HAS •  IRSN (institut de radioprotection et de sureté

nucléaire) •  EFS (établissement français du sang) •  Agence de la biomédecine •  CNSS (comité national de sécurité sanitaire)

LES MALADIES A DECLARATION OBLIGATOIRE

30 maladies à déclaration obligatoire Permettre de mieux connaître ces maladies : différentes formes, populations touchées, son

évolution dans le temps ð Améliorer la prévention et la prise en

charge

différentes catégories : •  MDO pour l’OMS •  MDO à haut risque de transmission •  MDO peu connues •  MDO afin de mieux en connaître l’évolution

PRINCIPES FONDAMENTAUX

•  Protection de l’anonymat •  Protection des données •  Information individuelle des personnes par

leur médecin sur la déclaration obligatoire, sa finalité et leur droit d’accès et de rectification des données les concernant

30 MALADIES •  Botulisme •  Bruceliose •  Charbon •  Chikungunya •  Choléra •  Dengue •  Diphtérie •  Fièvres hémorragiques africaines •  Fièvre jaune •  Fièvre typhoïde et paratyphoïde •  Hépatite A •  Hépatite B •  Infection à méningocoque •  Infection par le VIH •  légionellose

•  Listériose •  Orthopoxviroses dont la variole •  Paludisme autochtone •  Paludisme d’importation •  Peste •  Poliomyélite •  Rage •  Rougeole •  Maladie de creutzfeldt-jakob •  TIAC (toxi-infection alimentaire collective) •  Tuberculose •  Tularémie •  Tétanos •  Typhus •  Saturnisme chez les enfants mineurs

PAR QUI ?

•  Les médecins libéraux ou hospitaliers qui ont diagnostiqué la MDO

•  Les biologistes responsables de services

hospitaliers et de laboratoires d’analyses de biologie médicale publics et privés

•  Et ce grâce à des formulaires spécifiques

QUELLES DONNEES ?

•  Données sur la patient : âge, sexe, lieu du domicile, profession si nécessaire

•  Données sur la maladie : symptômes, résultats des analyses de dépistage, les circonstances d’acquisition

•  Données sur le traitement : traitement mis en place, mesures préventives

A QUI ?

•  Médecin inspecteur de santé publique de la Dsds :

•  Vérification des différents critères •  Prévenir et réduire localement les risques de

diffusion •  Saisine informatique •  Transmission à l’IVS

•  Puis à l’Institut de veille sanitaire •  Centralise toutes les données •  Lui permettront de réaliser sa mission

PRESERVATION DE L’ANONYMAT

•  Les fiches de notification ne comportent pas l’identité du patient

•  L’identité du patient est codé par informatique (initiale du prénom, du nom, date de naissance, sexe)

•  Lors de la saisine informatique, le code fait l’objet d’un nouveau codage informatique

•  L’envoi des fiches à la Dsds se fait par courrier protégé par la mention « secret médical »

•  Ces fiches seront détruites au bout de 6 mois

•  Toutes les personnes intervenants dans le circuit, sont soumises au secret professionnel absolu

Remplacée par ANSM

Agence nationale de sécurité du

médicaments et des produits de

santé

•  offrir un accès équitable à l’innovation pour tous les patients

•  garantir la sécurité des produits de santé tout au long de leur cycle de vie

depuis les essais initiaux jusqu’à la surveillance après autorisation de mise sur le marché.

Ses deux missions centrales :

Médicaments Tous les médicaments (avant et après AMM) et matières premières Médicaments dérivés du sang Stupéfiants et psychotropes Vaccins Produits homéopathiques, à base de plantes et de préparations Préparations magistrales et hospitalières

Produits biologiques Organes, tissus, cellules utilisés à des fins thérapeutiques Produits de thérapie cellulaire et génique Produits sanguins labiles Produits thérapeutiques annexes

Dispositifs médicaux Thérapeutiques, de diagnostic, diagnostic in vitro, des plateaux techniques, logiciels médicaux

Produits cosmétiques et de tatouage

Autres produits de santé Biocides

Produits diététiques destinés à des fins médicales spéciales

Sa compétence s’applique aux :

•  l’évaluation scientifique et technique de la qualité, de l’efficacité et la sécurité d’emploi des médicaments et produits biologiques ;

•  la surveillance continue des effets indésirables

• prévisibles ou inattendus des produits des produits de santé ; •  l’inspection des établissements exerçant des activités de fabrication ; d’importation, de distribution, de pharmacovigilance et qui mènent des essais cliniques ; •  le contrôle en laboratoires pour libérer des lots de vaccins et de médicaments dérivés du sang, •  le contrôle de produits présents sur le marché, prélevés lors d’inspections, saisis par les autorités judiciaires ou les douanes

développe plusieurs activités en France et pour le compte de l’Union européenne :

• autorisation de mise sur le marché (AMM), retrait ou suspension d’AMM • autorisation d’essais cliniques • autorisation temporaire d’utilisation d’un médicament (ATU) nominative /de cohorte • recommandations temporaires d’utilisation de spécialités pharmaceutiques • libération de lots de vaccins et de produits dérivés du sang • retrait de produit ou de lots • interdiction de dispositifs médicaux sur le marché français • autorisation d’importation • autorisation préalable ou interdiction de publicité …

Ces actions débouchent sur la prise de décisions de police sanitaire pour le compte de l’Etat français :

Organisation de

l offre de soins

L’offre de biens et de services médicaux

•  Le secteur de la Santé : 1,7 millions de travailleurs •  8 % de la population active •  Exercice des professionnels et fonctionnement des

établissements réglementés par le Code de la Santé Publique

•  Les professions médicales possèdent un « Ordre » qui veille au respect de l’éthique professionnelle et accorde l’autorisation d’exercer

1,2 millions de personnes (70% des professionnels) dont

250 000 Infirmières 210 000 Aides Soignants 157 000 Médecins, Biologistes et Pharmaciens

Répartis dans - des structures publiques - des structures privées à but non lucratif -des structures privées lucratives

A raison de 500.000 lits (8,5/100 000) Ainsi que

-des maisons médicales -des cabinets privés -des pharmacies

Et -la médecine en entreprise -médecine scolaire et universitaire -les PMI, dispensaires -sécurité civile, pompiers, armée…

les personnels et les supports:

Développement de l’hospitalisation à domicile Développement de l’hospitalisation de jour ou de nuit (psychiatrie) Développement de la chirurgie ambulatoire Coopérations entre établissements Concentration des cliniques

Nouvelles Tendances hospitalières

Définition: Ensemble de moyens organisés dans une aire géographique déterminée pour coordonner le suivi . Ex : Le Réseau ville-hôpital

Améliorer la santé physique et psychique des usagers de drogues Mettre en lien : Médecins libéraux, Médecins hospitaliers, Pharmaciens, Services Sociaux, Psychologues, Educateurs

Les Réseaux de Santé

Les nouvelles tendances

Établissements et professions de santé (en France)

•  Établissements de santé en France

Statuts des établissements de santé

Mission de service public

Les établissements de santé publics

Les dispensaires et centre de soins

Le secteur privé

Les établissements de santé Définition :

•  Personnes morales de droit public •  Dotées d'autonomie administrative et financière •  Objectif : ni industriel, ni commercial •  Localisation : commune, département, région, nation

Statut : public (30%) ou privé (70%) Ce sont 3000 établissements :

•  Les hôpitaux (public/privé participant au service public hospitalier)

•  Les cliniques (à but lucratif)

Soins fournis aux patients : •  curatifs •  Préventifs •  Palliatifs

Les établissements hospitaliers

•  Hospitalisation 1,2 millions d’emplois : –  157 000 médecins, biologistes, pharmaciens –  10 200 sages-femmes –  248 000 infirmières –  211 000 aides-soignantes

•  Au total : –  498 900 lits –  8,5 lits pour 1000 habitants

•  Tendance à la diminution du nombre de lits : 55 000 lits perdus depuis 1991

Les missions de service public

Service public donc obligations particulières :

•  Accueil des urgences •  La CMU •  Continuité des soins •  Égalité des usagers •  Enseignement universitaire et formation continue •  Recherche médicale, pharmaceutique, odontologique •  Actions de médecine préventive et éducation pour la

santé •  Aide médicale d'urgence

Les établissements de santé publics

Hôpitaux publics :

•  31 dont 29 CHRU

•  562 CHR

•  349 hôpitaux locaux (dans de petites villes)

•  Et quelques établissements particuliers comme les Quinze-Vingt, les hôpitaux des Armées…

La planification hospitalière

•  Définie à l’échelon régional périodiquement grâce à : •  La Carte Sanitaire :

–  Détermine les limites des secteurs sanitaires –  Fixe les indices de besoins pour certaines disciplines et

certains équipements lourds •  Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) :

–  Organise pour chaque région la répartition géographique des installations ou des activités de soins

•  L’ARH : –  Organise la répartition des ressources entre établissements –  Conclue des contrats d’objectifs et de moyens

Les établissements de santé publics

•  Personnes morales de droit public •  Dotés d’autonomie administrative et financière •  Placés sous la tutelle des ARH •  65 % de l’ensemble des lits:

–  Médecine (79 %), psychiatrie (69 %), SSR (92 %)

•  On distingue : –  CHR et CHRU : activités de soins, recherche, enseignement –  CH –  Hôpitaux locaux –  CHS : psychiatrie, cancérologie

établissements de santé privés d’intérêt collectif

(ESPIC)

•  15 % de l’ensemble des lits: 61 968 lits •  Assurent relativement plus les soins de moyen

et long séjour •  Obligations et financement identiques aux

hôpitaux publics sauf statut du personnel (conventions collectives)

Les établissements privés à but non lucratif

Les établissements privés à but lucratif

•  20 % des lits •  Établissements de petites tailles •  Orientés vers les soins aigus et la chirurgie •  Tendance à un mouvement de concentration des

cliniques •  Établissements de grande taille avec important

plateaux techniques

Autres types d’hospitalisation

•  Hospitalisation à domicile : > 2500 places •  Hospitalisation de jour ou de nuit (psychiatrie ++) •  Chirurgie ambulatoire : 7500 lits, en forte progression

Dispensaires et centres de soins

•  S’adressent aux malades ambulatoires •  Dépendent de municipalités, de mutuelles ou

d’associations •  Environ un millier, dont 90 % de statut public •  Prises en charges généralistes ou spécialisées :

–  Médecine sportive –  Hygiène alimentaire –  Consultations avancées contre le cancer –  Alcoologie …

•  Emploie souvent du personnel salarié

Médecine autre

•  Médecine scolaire •  Médecine du travail •  Examens de santé gratuits proposés par les caisses

d’AM •  Services de PMI pour la surveillance des femmes

enceintes et les jeunes enfants

Dispensaires et centres de soin

Dispensaires et centres de soin •  Dépendent en général des communes,

mutuelles ou associations •  Le statut est souvent public •  Les soins proposés sont multiples

PMI (= services de protection maternelle et infantile)

•  Gestion départementale •  Soins divers pour les femmes

enceintes et les nouveaux-nés.

Ø  Mise en œuvre de la politique sociale ou médico-sociale de la Nation

Ø  Limites difficiles à fixer entre social et médico-social

Ø  Secteur en pleine mutation avec l’instauration de la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) – Mise en place des ARS (Agences Rég. De Santé)

Ø  Recouvre plusieurs grands domaines :

les personnes handicapées (adultes et enfants),

les personnes âgées dépendantes,

les personnes en rupture sociale,

la protection des mineurs et des personnes vulnérables…

Ø  La loi de janvier 2002 fixe les conditions d’exercice des établissements et services médico-sociaux et donne leurs principales missions d’intérêt général :

1 – Evaluation et prévention des risques sociaux et médico-sociaux, information, investigation, conseil, orientation, formation, médiation et réparation

2 – Protection administrative ou judiciaire de l’enfance et de la famille, de la jeunesse, des personnes handicapées, des personnes âgées ou en difficulté

3 – Actions éducatives, médico-éducatives, médicales, thérapeutiques, pédagogiques et de formation adaptées au besoin de la personne, à son niveau de développement, à ses potentialités, à l’évolution de son état ainsi qu’à son âge

4 – Actions d’intégration scolaire, d’adaptation, de réadaptation, d’insertion et de réinsertion sociales et professionnelles, d’aide à la vie active, d’information et de conseil sur les aides techniques ainsi que d’aide au travail

5 – Actions d’assistance dans les divers actes de la vie, de soutiens, de soins et d’accompagnement, y compris à titre palliatif

6 – Actions contribuant au développement social et culturel et à l’insertion par l’activité économique

Ø  La loi de 1975 : 1ère grande loi sur le handicap Principales remises en cause :

-  le projet de la personne n’est pas (ou peu) pris en compte

-  la prise en charge est principalement envisagée dans le cadre institutionnel

Ø  La loi de 2005 : elle a en grande partie donné la priorité au respect des projets de vie des personnes et a affirmé le principe de l’accès des personnes en situation de handicap aux dispositifs ouverts à l’ensemble de la population.

Avec la loi de 2002 qui a instauré le « droit des usagers », la loi de 2005 a profondément modifié le fonctionnement des établissements et services.

Ø  Beaucoup d’établissements et services pour personnes en situation de handicap sont gérés par des associations et donc relèvent du droit privé. Les associations sont la plupart du temps déclarées d’utilité publique et assurent une mission de service public.

Ø  L’avenir des « petites » associations est incertain. La tendance actuelle va vers le regroupement et/ou la fusion.

Ø  Plusieurs associations gestionnaires en Sarthe :

APAJH / ADAPEI / ADIMC / AHSS / PEP / APEI /

LES PETITS PRINCES / L’ARCHE / ANAIS…

Secteur Etablissements présents en Sarthe

Aide sociale à l’enfance •  Maison d’Enfants à Caractère Social (MECS)

Enfance Handicapée

•  Centre Médico Psycho Pédagogique (CMPP) •  Centre d’Action Médico Sociale Précoce (CAMSP) •  Instituts Médico Educatifs (IME / IMP / IMPRO) •  Institut d’Education Motrice (IEM) •  Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique (ITEP) •  Services d’Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD)

Etablissements de travail (adultes)

•  Etablissements et Services d’Aide par le Travail (ESAT ex CAT) •  Entreprises Adaptées (E.A. ex Ateliers Protégés) •  Sections annexes d’ESAT

Etablissements d’accueil •  Maisons d’Accueil Spécialisées •  Foyers de Vie (ex Foyers occupationnels)

Hébergement •  Foyers d’hébergement •  Foyers d’hébergement de Semi Autonomie (FHSA)

Services d’accompagnement

•  Services d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS) •  Services d’Acc. Médico Social pour Adultes Hand. (SAMSAH)

Ø  Par nature très diverses selon les établissements ou services

3 grandes catégories :

- Les professions liées au fonctionnement de la structure : secrétariat, comptabilité, cuisine, service, ménage, travaux d’entretien, transport des personnes… Même avec des spécificités, ce ne sont pas des professions dites du médico-social.

-  Les professions liées au domaine du soin (au sens large) : médecins, psychologues, kinés, infirmier(e)s, ergothérapeutes, psychomotricien(ne)s, orthophonistes, orthoptistes, neuropsychologues…

Chacune de ces professions relève d’un diplôme professionnel reconnu et obligatoire.

FIN