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Orientations en matière de

services aux personnes âgées perte d'autonomie Dutaouais RÉGIE RÉGIONALE

DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L'OUTAOUAIS

RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L'OUTAOUAIS

Institut national de santé publique du Québec 4835, avenue Christopho-Colomb, bureau 200

Montréal (Québec) H2J3G8 Tél.: (514) 597-0606

Orientations en matière de services awçjpersonnes âgées en perte (Cautonomie

en Outaouais

Direction de la santé physique et de l'intégration sociale des personnes âgées Mai 2001

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Adopté par le conseil d'administration de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de l'Outaouais à sa séance du 31 mai 2001.

Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec, 2001 Bibliothèque nationale du Canada, 2001 ISBN 2-89577-003-4

Table des matières

Liste des abréviations 3

Remerciements 5

Introduction 7

1 Le contexte 9

2 L'état de situation sur les services 11 2.1 Les services de promotion et de prévention 11 2.2 L'Info-Santé 12 2.3 Les services préhospitaliers d'urgence 12 2.4 L'évaluation, le diagnostic et le traitement 13 2.5 La réadaptation 17 2.6 Les organismes communautaires 19 2.7 Les services à domicile 20 2.8 Les soins palliatifs 26 2.9 Les résidences privées 26 2.10 L'hébergement 27 2.11 L'hébergement temporaire 32 2.12 Les ressources intermédiaires et de type familial 32 2.13 L'hébergement dans une ressource communautaire 33 2.14 L'intégration des services 34

3 Les tendances en matière de services aux personnes âgées 35

4 La définition du réseau de services intégrés 39

5 La clientèle visée 41

6 Les principes directeurs 43

7 Les activités du réseau de services intégrés aux personnes âgées en perte d'autonomie 45 7.1 La promotion - prévention 45 7.2 Les services préhospitaliers d'urgence 47 7.3 Les services d'évaluation, de diagnostic et de traitement 48 7.4 La réadaptation 51 7.5 Les services de soutien et les services professionnels 52 7.6 Les résidences privées 54 7.7 L'hébergement 56 7.8 Les activités qui relèvent d'autres programmes-clientèles 57

8 Le modèle d'intégration des services 59 8.1 Les composantes du modèle 59 8.2 Le dossier informatisé 62 8.3 Un budget « personnes âgées en perte d'autonomie » 62 8.4 La qualité des services 62 8.5 La participation des collectivités régionale et locale 63

9 Les mécanismes de coordination 65

10 L'évaluation des orientations 67

Conclusion 69

Annexe 1 71

Annexe 2 75

Annexe 3 79

Annexe 4 85

Orientations en matière de services aux personnes âgées en perte d'autonomie en Outaouais

Liste des abréviations

AHQ Association des hôpitaux du Québec

BSQ Bureau de la statistique du Québec

CES Chèque emploi service

CIT Corporation intermédiaire de travail

CH Centre hospitalier

CHPJ Centre hospitalier Pierre-Janet

CHSLD Centre d'hébergement de soins de longue durée

CHVO Centre hospitalier des Vallées de l'Outaouais

CLSC Centre local de services communautaires

CRR Centre régional de réadaptation

CRSSSO Conseil régional de la santé et des services sociaux

CTMSP Classification par type de milieux de soins prolongés

DRMG Département régional de médecine générale

FADOQ Fédération de l'Âge d'Or du Québec

FQCHSLD Fédération québécoise des centres d'hébergement et de soins de longue durée

GMF Groupe de médecine de famille

GRIS Groupe de recherche interdisciplinaire en santé

MRC Municipalité régionale de comté

MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux

PLAISIR Planification informatisée des soins infirmiers requis

PROS Plan régional d'organisation des services

PSI Plan de services individualisé

RAMQ Régie de l'assurance-maladie du Québec

RI Ressources intermédiaires

RTF Ressources de type familial

SAD Soutien à domicile

SIPA Services intégrés pour les personnes âgées en perte d'autonomie

SRA Système régional des admissions

SRRI Service régional de ressources informatiques

URFI Unité de réadaptation fonctionnelle intensive

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Remerciements

La Régie régionale de l'Outaouais remercie toutes les personnes et tous les organismes consultés qui ont donné leur avis sur le document. Ces commentaires ont permis d'enrichir et de bonifier les Orientations que nous vous présentons aujourd'hui.

Un merci spécial à madame Céline Lafrenière qui a assuré le traitement de texte, pour sa diligence et son travail assidu. Nous voulons souligner également la collaboration du personnel des différentes directions de la Régie régionale.

La rédaction du document a été assurée par madame Michelle Despatis avec le soutien de mesdames Louise Dupuis et Yolaine Trottier de la Direction de la santé physique et de l'intégration sociale des personnes âgées.


Introduction

Le vieillissement de la population constitue un des phénomènes qui marquera profondément la société québécoise au cours des prochaines années. Le Québec est encore une nation relativement jeune parmi les pays industrialisés puisqu'au tournant du siècle, il n'a pas encore atteint les pourcentages de personnes âgées rencontrés depuis longtemps en Europe. Par contre, révolution des structures par âge, indique un vieillissement rapide de la population québécoise. En effet, le Québec ne prendra que 35 ans à doubler la représentation relative de sa population âgée de 65 ans et plus: elle passera de 7 % en 1971 à 14 % vers 20061. Pour accomplir la même évolution, d'autres sociétés industrielles ont été considérablement plus lentes comme la France qui a mis 135 ans, la Suède 85 ans et les États-Unis 65 ans.

La population de f Outaouais est encore plus jeune que celle du Québec : 9,05 % de personnes âgées en Outaouais contre 12,1 % pour le Québec en 1996 (l'annexe 1 présente les projections de la population âgée en Outaouais et l'annexe 2 les pyramides des âges). Du fait que la mort est généralement plus précoce chez les hommes, 63% des personnes âgées de 75 ans et plus sont des femmes. Bien que la tendance au vieillissement continuera à être plus forte dans le reste du Québec que dans l'Outaouais (cette tendance ne se renversera probablement pas avant 2020) elle interpellera tous les acteurs des réseaux de la santé, sociaux et communautaires2.

Il est bien connu que les aînés constituent une force active et productive de notre société : leur engagement social se concrétise, jusqu'à un âge très avancé, au sein d'organismes communautaires, d'associations culturelles, sociales, sportives et politiques. Ils sont les dépositaires de la tradition, de la culture, des connaissances et du savoir-faire. Ces qualités sont essentielles au maintien de liens intergénérationnels.

Selon l'enquête Santé Québec, la majorité des aînés s'estiment en bonne santé et plus de 65 % d'entres eux ne nécessitent aucun service particulier. Cependant, « la réalité des aînés démontre qu'ils ne forment pas un bloc monolithique par l'unique critère de l'âge. La disparité sur les plans sociodémographique, socioéconomique, sociosanitaire et sociofamilial fait en sorte que l'on retrouve une population vieillissante grandissante qui compte des pauvres et des mieux nantis, des individus qui jouissent d'une excellente santé et d'autres qui font face à la maladie et à des incapacités plus ou moins sévères, des personnes qui s'impliquent auprès de la collectivité et d'autres qui connaissent un isolement social ou affectif3 ».

Les profondes transformations que subira la population de l'Outaouais ont amené la Régie régionale à vouloir se doter d'orientations en matière de services aux personnes âgées en perte d'autonomie. Le défi consiste à offrir une réponse adaptée aux besoins

1 Gauthier et Duchesne 2 Département de géographie, Université d'Ottawa, La présence des personnes âgées dans l'Outaouais, 1996 ; Portrait statistique et analyse par André Langlois, août 2000. 3 Action Canada-France, 2e trimestre 1999, Le pouvoir gris, Hélène Wavroch.

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de la clientèle âgée et à se doter d'un réseau de services intégrés pour assurer la complémentarité, l'efficacité et l'efficience des actions.

Le premier chapitre du présent document énonce le contexte général dans lequel évoluent les services aux personnes âgées en perte d'autonomie. Le deuxième chapitre présente un état de situation des services élaboré à partir du bilan de la transformation. Les chapitres suivants passent en revue les principales tendances en matière d'intégration des services, les principes directeurs régissant l'organisation des services, la clientèle visée par les orientations, et les principales orientations pour chacun des champs d'intervention retenus.


1 Le contexte

Au cours des dernières années, plusieurs éléments ont amené une transformation des soins et services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie. Pour en nommer quelques-uns, notons :

<=> le vieillissement de la population ;

la volonté des personnes de demeurer le plus longtemps possible à domicile ;

le virage ambulatoire qui a amené une diminution de la durée des séjours dans les centres hospitaliers (CH), la prestation de soins de plus en plus spécialisés offerts à l'extérieur de ces centres et qui exige plus de participation de la personne, de sa famille, des différents milieux d'hébergement et de la communauté en général ;

la présence de nouvelles technologies et pharmacologies qui contribuent à modifier les pratiques professionnelles permettant des interventions qui auraient été impensables il y quelques années ;

o le contexte budgétaire et la volonté gouvernementale de réduire le déficit annuel à zéro ;

<=> les regroupements corporatifs des établissements de la région ;

•=> la perte d'expertise et la rareté de certaines catégories de titres d'emploi causées par la mise à la retraite massive des professionnels.

Pour adapter les services à cet environnement changeant, différentes planifications régionales ont été élaborées durant la dernière décennie.

En septembre 1991, le conseil d'administration du Conseil régional de la santé et des services sociaux de l'Outaouais adoptait le Plan régional d'organisation des services aux personnes âgées 1992-1997. Ce plan intégrait les approches régionales privilégiées soit : l'approche communautaire et normalisante, un réseau de services intégrés et la sous-régionalisation.

En 1995, la Régie régionale de l'Outaouais produisait le Plan stratégique régional de la transformation du système 1995-1998 où les cibles de transformation et les résultats visés pour le programme clientèle « personnes âgées en perte d'autonomie » étaient définis. La concertation des partenaires de chacun des territoires a permis l'élaboration des plans d'action.

À l'automne 1998, le bilan de la transformation était complété et ses conclusions servaient de prémisses à l'élaboration de la Planification stratégique régionale de consolidation 1999-2002. Ce plan présente le concept de réseau de services intégrés aux personnes âgées en perte d'autonomie avec ses différentes composantes.


Au niveau provincial, le 15 juin 2000, la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux (Commission Clair) était créée. Son mandat consistait à tenir un débat public sur les enjeux auxquels fait face le système de santé et de services sociaux et à proposer des avenues de solution pour l'avenir. Le 18 décembre 2000, elle soumettait ses recommandations et propositions à madame Pauline Marois. Les services aux personnes âgées y sont traités et on y propose la création de réseaux de services intégrés aux personnes âgées en perte d'autonomie.

Finalement, les orientations ministérielles en matière de services aux personnes âgées en perte d'autonomie ont été émises en février 2001 et nous sommes en attente de la révision du « Cadre de référence sur les services à domicile ».

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2 L'état de situation sur les services

Les consultations faites auprès des gestionnaires et des intervenants du réseau lors du bilan de la transformation du système ont permis d'identifier des lacunes concernant les soins et les services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie de l'Outaouais.

2.1 Les services de promotion et de prévention

En matière de promotion / prévention, dans chacun des territoires de l'Outaouais, quelques activités sont réalisées par les intervenants des centres locaux de services communautaires (CLSC), des centres de jour, des centres d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD) et des organismes communautaires. Les principaux thèmes abordés sont les proches, les médicaments, l'abus / négligence et (es chutes.

Les intervenants reconnaissent l'importance de la promotion / prévention dans le continuum de services aux personnes âgées mais la pression croissante des demandes de services fait en sorte que les activités de prévention et de promotion ne sont pas priorisées et souvent délaissées.

De plus, les activités de promotion / prévention ne sont pas intégrées à l'intérieur de . stratégies communes et partagées par l'ensemble des partenaires de la région ou d'un territoire.

Pour sa part, au cours des dernières années, la Direction de la santé publique a élaboré des programmes de promotion / prévention en lien avec les problématiques vécues par les personnes âgées :

• La vaccination

Dans l'Outaouais en 1999-2000, 53,3 % des personnes de 65 ans ou plus vivant dans la communauté ont profité de la vaccination contre l'influenza (soit 15 847 personnes vaccinées comparativement à 13 582 personnes l'année précédente). Par ailleurs en milieu d'hébergement et de soins de longue durée, la couverture vaccinale des 65 ans et plus a atteint 83,5 % (939 personnes vaccinées).

• La vie active

Le programme Viactive de Kino-Québec est implanté dans l'Outaouais depuis près de 10 ans. Environ 50 regroupements d'aînés y participent dont 80 % sont des clubs d'âge d'or et 20 % des CHSLD. Près de 1 300 personnes âgées, animées par environ 185 bénévoles, bénéficient de ce programme dans l'Outaouais sous la forme de pauses santé hebdomadaires.

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• Les chutes

Dans le cadre du dossier sur les traumatismes non intentionnels, la Direction de la santé publique a élaboré un plan d'action quinquennal sur la prévention des chutes chez les personnes âgées de 65 ans et plus, vivant à domicile. La première étape réalisée consistait à former des intervenants multiplicateurs dans les CLSC et CHSLD. L'actualisation des étapes subséquentes du plan est reliée à un ajout de ressources financières.

• Les médicaments

Il y a près de dix ans, la Direction de la santé publique de fa Régie régionale avait mis sur pied un programme de promotion et de prévention sur les médicaments à l'intention des aînés en collaboration avec les organismes du milieu (CLSC, centres de jour et organismes communautaires). Ce programme avait pour but d'amener les personnes âgées à acquérir de saines habitudes relativement à la consommation de médicaments et à les utiliser adéquatement afin de maintenir leur autonomie. La version intégrale du programme a été implantée à Grande-Rivière, dans la Petite-Nation, dans la Rivière Désert et dans la Vallée-de-la-Gatineau (territoires qui correspondent maintenant à des Forestiers et des Collines). Des activités parallèles ont été réalisées dans les autres territoires. Il est à noter que ce programme a été repris dans plusieurs régions du Québec par le biais des Directions de la santé publique, les CLSC, les centres de jour et autres organismes communautaires. Dans l'Outaouais, faute de financement et de disponibilité du personnel dans les organismes visés, le programme a dû être abandonné il y a plus de 4 ans.

2.2 L'Info-Santé

Lors de la mise en place d'Info-Santé dans l'ensemble du Québec, les personnes âgées de 65 ans et plus constituaient un des groupes cibles auxquels le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) souhaitait particulièrement s'adresser en développant ce service. Les études qu'il a effectuées dans le cadre de l'analyse du service Info-Santé ont démontré que les personnes âgées de 65 ans et plus sont moins nombreuses que les autres groupes d'âge à connaître l'existence de ce service et à déclarer l'avoir déjà utilisé. Selon ces études, les personnes âgées connaissaient le service dans une proportion de 55 % alors que cette proportion atteignait 75 % dans la population générale. De plus, elles semblent avoir une perception un peu confuse de la nature de ce service.

2.3 Les services préhospitaliers d'urgence

Actuellement, les services préhospitaliers d'urgence et en particulier les services ambulanciers ne sont pas suffisamment intégrés au réseau de la santé et des services sociaux, incluant le réseau de services aux personnes âgées en perte d'autonomie. Sur le plan des services, le système préhospitalier n'est pas nécessairement spécifique et approprié aux besoins de la clientèle. De plus, l'appréciation de la qualité des services se limite au temps réponse et au respect des protocoles sans toutefois s'attarder à tous les autres aspects des services.


Le tableau suivant présente le nombre et le coût des transports ambulanciers effectués en Outaouais pour les années 1989-1990 et 1998-1999 pour des personnes âgées de 65 ans et plus.

Tableau 1

Transports ambulanciers effectués auprès des personnes âgées de 65 ans et plus en Outaouais

1989-1990 1998-1999 Nombre de transports ambulanciers 8 237 8 751 Coût 881 621 $ 1 391 629 $

Les transports ambulanciers effectués auprès des personnes âgées de 65 ans et plus représentent 46 % de l'ensemble des transports effectués en 1998-1999 (ils représentaient 47,6 % en 1989-1990). Le nombre de transports a augmenté de 6 % entre les deux années de référence.

2.4 L'évaluation, le diagnostic et le traitement

En Outaouais, plusieurs personnes éprouvent des difficultés à être suivies par un médecin de famille. Lorsqu'elles sont malades, elles doivent parfois se présenter soit à une clinique sans rendez-vous, soit à l'urgence d'un CH ou, pour les territoires du Pontiac et de la Petite-Nation, à l'urgence du CLSC. Les personnes qui sont suivies par un médecin de famille ont peu de chance de recevoir une visite à domicile si leur état ne leur permet pas de se déplacer.

Les personnes âgées ont accès aux services de diagnostic et de traitement des centres hospitaliers par le biais des services externes, de l'urgence et de l'admission planifiée :

•=> les services externes sont généralement accessibles aux personnes âgées. Des investissements ont été consentis pour améliorer l'accès aux chirurgies de cataractes et aux remplacements de la hanche et du genou durant les dernières années. Cependant, on note une difficulté d'accès à certains services en imagerie médicale ;

•=> le service d'urgence est un pôle névralgique de l'activité hospitalière comme le mentionne l'Association des hôpitaux du Québec (AHQ) dans son document : « Les services hospitaliers aux personnes âgées ». Dans les cas des personnes âgées, rallier les principes d'intervention précoce, d'approche globale, de support à l'autonomie et de coordination dans l'atmosphère souvent survoltée du service d'urgence représente un défi de taille que les centres hospitaliers devront relever étant donné le nombre de plus en plus grand de personnes âgées dans ces services. Le nombre de personnes âgées qui se sont retrouvées sur civière à l'urgence a augmenté entre 1995-1996 et 1999-2000 comme le démontre le graphique suivant :

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Graphique 1

Importance relative des personnes âgées parmi les patients sur civière à l'urgence

18,00% 16,00*/'* 14,00% 12,00%

10.00V. 8,00%

6,00V. 4,00% 2,00%

0,00%

ES 199&-I996 • 1996-1997 B 1997.1998 B 1998-1999 • 1999-2000

<=> « on retrouve sur les unités de soins où sont hospitalisées des personnes âgées fragiles, à cause d'un problème de santé aigu, du personnel infirmier compétent pour des soins spécialisés, mais peu ou pas formé aux approches gériatriques. Il est souligné par des intervenants que des personnes âgées accusent une détérioration de leur autonomie lors d'un séjour en unité de soins de courte durée parce que la charge de travail et les approches de soins non orientées vers la gériatrie ne favorisent pas la stimulation et des interventions visant le maintien de la fonctionnalité de la personne4 ».

Les pertes d'autonomie qui surviennent lors de l'hospitalisation sont souvent dues à l'alitement prolongé et à l'absence de mobilisation en raison de la condition physique de la personne, de la nature des interventions et de l'utilisation de certains appareils, ou encore par l'utilisation de contentions physiques ou chimiques.

« Les personnes atteintes de déficits cognitifs présentent des comportements dérangeants sur les unités de soins aigus et nécessitent une approche spécifique pour laquelle le personnel soignant n'est pas toujours formé, sans compter que l'environnement physique est le plus souvent conçu pour une clientèle jeune ou adulte5 ». Le nombre d'hospitalisations chez les personnes âgées nous interpelle tous et il est illustré par le nombre d'admissions en courte durée et par le nombre de jours d'hospitalisation.

4 AHQ : Les services hospitaliers aux personnes âgées, 1995 5 AHQ : Les services hospitaliers aux personnes âgées, 1995

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Graphique 2

Nombre d'admissions en courte durée de résidants 07 au Québec en 1997-1998

• Moins d1 un an • 0 - 4 ans • 5 - 1 4 ans S 1 5 -44 ans • 45-64 ans • 65 - 74 ans • 75 +

cas par 1000

Graphique 3

Jours d'hospitalisation des résidants 07 au Québec en 97-98

jours p a r 1 0 0 0

• Moins d'un an

• 0 - 4 ans

• 5 - 14 ans

M 15 - 4 4 ans

• 4 5 - 6 4 ans

• 6 5 - 7 4 ans

• 7 5 +

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Comparativement à l'ensemble de la population, il y a plus de personnes de 75 ans ou plus qui présentent des cas complexes lorsqu'elles sont hospitalisées pour une chirurgie, ou qui présentent un niveau de gravité clinique élevé ou extrême lorsqu'elles sont hospitalisées pour une investigation ou un traitement médical6.

De plus, que la personne soit hospitalisée ou non, lorsqu'un médecin de famille en cabinet privé, en CLSC, en CHSLD ou en CH est interpellé pour poser un diagnostic et traiter une personne âgée en perte d'autonomie, il doit pouvoir recourir à certains services plus spécialisés (gériatrie, psychogériatrie, unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI), l'hôpital de jour, etc.) qui permettent de préciser les évaluations, les diagnostics ou encore, qui visent un traitement ou une réadaptation.

• La courte durée gériatrique

En 1986, le MSSS, dans ses éléments de réflexion et d'orientation, concernant la courte durée gériatrique, suggérait une norme, soit 2 lits pour 1 000 personnes de 65 ans et plus. Appliquée aux projections de population pour les différents territoires de l'Outaouais, le tableau suivant indique que 42 lits supplémentaires seraient requis pour répondre aux besoins de la population de la région en l'an 2004.

Tableau 2

Territoires Population

2000 2004

Norme pn 2 lits /1 0 de 65 ans

2000

winciale D0 pers. et plus

2004

Nombre actuel de lits

Ecart

2000 2004 Grande-Rivière / Hull

10 452 10 776 21 22 15 -6 -7

Gatineau 7 204 8 408 15 17 0 -15 -17

Pontiac 2 757 2 826 6 6 5 -1 -1

des Collines 1 484 1 571 3 4 - -3 -4

des Forestiers 3 369 3 926 7 8 4 -3 -4

Petite-Nation / Vallée-de-la-Lièvre

5 847 6 436 12 13 4 -8 -9

Outaouais 31 116 33 944 64 70 28 -36 -42

Présentement, l'accès aux services de gériatrie est généralement réservé aux personnes admises dans les autres unités du CH à l'exception des CH de Pontiac et de Papineau qui reçoivent également les personnes provenant du domicile.

6 Direction de l'évaluation, de la recherche et de l'innovation, ministère de la Santé et des Services sociaux. L'évolution de l'hospitalisation chez les personnes âgées vulnérables, Lysette Trahan, 1999.

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• Les services de psychogériatrie

La psychogériatrie est une discipline qui contribue à l'évaluation et aux traitements de problèmes d'adaptation, de comportements ou de troubles mentaux causés par des pathologies organiques et / ou des problèmes psychiques propres au vieillissement. Le CH Pierre-Janet (CHPJ) est l'établissement responsable d'offrir les services d'évaluation, de diagnostic, de traitement, de support et de formation en psychogériatrie dans l'Outaouais. Cependant, la difficulté de recruter et de retenir des psychogériatres dans la région rend l'accessibilité aux services variable voire inexistante pour certains types de services (par ex., consultations auprès des GHSLD, CLSC...).

• Les services ambulatoires de gériatrie

Dans l'Outaouais, l'hôpital de jour du CHSLD de Hull offre aux personnes âgées en perte d'autonomie des traitements et de la réadaptation ainsi que certains services de soutien comme les repas, l'animation et le transport. La personne âgée est accueillie pour la journée : une personne qui nécessite des services ponctuels n'y serait pas admise. Le volet évaluation / diagnostic y est peu développé parce que l'Hôpital de jour n'a pas un accès prioritaire au plateau technique du CH des Vallées de l'Outaouais (CHVO).

Quinze places sont disponibles, ce qui est insuffisant pour répondre à l'ensemble des besoins. L'Hôpital de jour dessert principalement le territoire de Grande-Rivère / Hull et reçoit quelques personnes de Gatineau.

L'Outaouais ne possède donc pas de clinique externe ou ambulatoire de gériatrie qui offrirait aux personnes âgées atteintes de maladies et en perte d'autonomie, une intervention ponctuelle, caractérisée par une approche globale et multidisciplinaire. Dans d'autres régions du Québec, les services ambulatoires de consultation gêriatrique sont souvent rattachés à un CH qui met, à la disposition de la personne, un plateau technique perfectionné et une variété de ressources spécialisées.

2.5 La réadaptation

Le recours aux services de réadaptation varie selon les caractéristiques et le diagnostic de la personne âgée, et selon les services disponibles sur un territoire.

^ pour une clientèle ayant une incapacité temporaire (par ex., une personne admise pour une intervention orthopédique élective telle une prothèse de la hanche), les CH offrent des services interne et externe de réadaptation. En interne, les services sont insuffisants pour répondre à l'ensemble des besoins et en externe, les listes d'attente sont de plus d'une année dans certains CH ;

les personnes âgées, victimes d'un accident vasculaire-cérébral, d'une amputation d'un membre ou d'un traumatisme crânien causé par un accident de la route risquent de rester avec une déficience physique permanente. Ces personnes ont


besoin d'une réadaptation précoce dans les milieux de soins de courte durée suivie dès que possible, d'un transfert vers le programme de réadaptation fonctionnelle intensive du Centre régional de réadaptation (CRR) La Ressourse, dont les 25 lits disponibles sont situés au CHVO pavillon de Hull. Pour l'année 1999-2000, 65 % de la clientèle admise avait plus de 65 ans et 67 % des personnes référées provenaient d'Aylmer, Gatineau et Hull ;

•=> les personnes qui présentent une déficience physique persistante et significative et qui requièrent des services externes spécialisés sont aussi desservies par le C R R La Ressourse. Les services sont dispensés à la clientèle aux quatre points de services suivants : Saint-André-Avellin, Maniwaki, Buckingham et Hull. Les listes d'attente sont de plus d'un an pour le programme de déficience motrice. Le nombre de personnes âgées inscrites dans les programmes de déficience motrice, de déficience visuelle et de réadaptation fonctionnelle intensive est élevé. Le CRR La Ressourse s'est vu accorder en décembre 2000 un budget pour le développement d'une amorce de point de services dans le Pontiac. Les services aux enfants seront prioritaires.

Le CRR La Ressourse offre également des services aux personnes âgées via son programme d'aides techniques.

Le cheminement des personnes présentant un profil gériatrique est plus difficile à identifier. La combinaison de problèmes médicaux significatifs, cognitifs, et l'incapacité fonctionnelle font en sorte que les services requis par ces personnes se retrouvent rarement dans une seule et unique ressource :

•=> pour certains CH, faute d'allocations budgétaires appropriées, les personnes âgées en perte d'autonomie ne sont pas une clientèle prioritaire pour leurs services de réadaptation ; elles ne reçoivent donc pas de services (ce qui influe sur le nombre de demandes d'hébergement) ;

•=> certains CH prolongent les durées de séjour dans les unités de courte durée gériatrique pour permettre une courte réadaptation aux personnes qui sont admises. Cette façon de faire provoque un engorgement de ces mêmes unités ;

sur une base externe, l'Hôpital de jour du CHSLD de Hull est en mesure d'offrir des services de réadaptation active aux personnes âgées en perte d'autonomie d'Aylmer, Hull et Gatineau. Soixante-sept nouveaux clients y ont été inscrits durant l'année 1999-2000 et ont attendu en moyenne 51 jours avant leur première visite à l'Hôpital de jour. L'équipe travaille sous la pression de la liste d'attente.

Les C L S C offrent des services de réadaptation de maintien des acquis. Les listes d'attente sont de quelques semaines à quelques mois et les C L S C sont de plus en plus sollicités pour offrir des services de réadaptation active bien que cela ne relève pas de leur mandat (étant donné le délai d'attente pour des services de réadaptation active en CH et en centre de réadaptation).


Les centres de jour et les CHSLD offrent également des services de maintien des acquis spécifiquement aux personnes âgées en perte d'autonomie. Les services de réadaptation des CHSLD sont peu développés et doivent être consolidés.

En résumé, bien que plusieurs établissements offrent des services de réadaptation, l'accessibilité aux services est problématique. De plus, il n'y a pas de services disponibles pour les personnes âgées qui, en raison de leur perte d'autonomie, doivent être admises au sein d'une unité de réadaptation. Dans d'autres régions du Québec, on dispense ces services via les URFI des CHSLD ou des CH, ou dans une unité de réadaptation moyen séjour.

Il est à noter que la réadaptation en services de moyen séjour est un concept que l'on retrouve en Ontario et qui a été aussi adopté par la région de l'Estrie. On entend par services de moyen séjour, un regroupement, au sein d'une même unité, de personnes nécessitant un faible riiveau de ressources hospitalières et des services de réadaptation à moyen terme. La clientèle des services de moyen séjour est majoritairement âgée de plus de 65 ans.

2.6 Les organismes communautaires

La Régie régionale subventionne 29 organismes œuvrant auprès des personnes âgées. Ces organismes ont souvent un caractère bénévole et définissent leur champ d'activité pour répondre à des besoins particuliers et pour offrir des services qui ne sont pas couverts par le réseau public.

Les activités les plus souvent offertes par les organismes oeuvrant auprès des personnes âgées sont : les repas à domicile (popotes roulantes), l'accompagnement / transport pour les rendez-vous médicaux et les activités de jour (centres communautaires). Quelques organismes sont impliqués au niveau de cliniques d'impôt, de services de soutien à domicile, de sùpport aux proches, de jumelage, etc., et les centres d'action bénévole ont, en plus, un objectif de support au bénévolat.

Les organismes communautaires agissent à la fois en aval des services publics et en partenariat avec ces derniers.

Tableau 3

ÉVOLUTION DU BUDGET ALLOUÉ AUX ORGANISMES COMMUNAUTAIRES

PERSONNES ÂGÉES

1995-1996 1996-1997 1997-1998 2000-2001

566 548 $ 914 838$ 1 157 038$ 1 297 526 $

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La Régie régionale de l'Outaouais a réalisé en 1998 une analyse des pratiques de financement et de l'action des organismes communautaires. Cette analyse résume bien révolution de la pratique communautaire dans la région.

« Au cours des dernières années, les organismes communautaires ont évolué de façon accélérée en même temps que se transformait le système de santé et des services sociaux, particulièrement sous l'impulsion de la régionalisation amorcée par la réforme. Cette évolution s'est traduite, entre autres, par une reconnaissance officielle des organismes communautaires en tant que partenaires du réseau public, une augmentation significative des subventions allouées aux organismes ainsi qu'une augmentation du nombre d'organismes financés, une participation accrue des organismes communautaires au sein de l'offre de services du réseau public, etc.

Les organismes communautaires sont devenus des partenaires indispensables compte tenu de l'expertise développée. Leurs services sont à la fois variés, complémentaires et parfois même très spécialisés.

La transformation a eu un impact sur ces organismes et certains d'entre eux se sentent écrasés par l'augmentation de la demande en services, par l'essoufflement de leurs bénévoles et affirment que l'argent permettant de soutenir le virage ambulatoire n'a pas suivi. Ils se sont transformés en fournisseurs de services pour répondre aux besoins grandissants du réseau (par ex., le transport). La croissance extrêmement rapide du volume d'activités qu'ont connue ces organismes ne leur a pas permis de développer des façons de faire renouvelées au plan de leur gestion et de leurs pratiques, diminuant d'autant la capacité d'absorber l'augmentation de la demande en services et la vitesse de changements. Enfin, ces organismes ont de la difficulté à trouver leur place au sein des structures et des mécanismes de participation».7

Le 14 décembre 2000, le conseil d'administration de la Régie régionale de l'Outaouais adoptait un nouveau Cadre de reconnaissance, de référence et de gestion des organismes communautaires. L'élaboration du cadre financier est reportée à la lumière des décisions gouvernementales relativement à la politique de soutien et de reconnaissance de l'action communautaire.

2.7 Les services à domicile

Depuis quelques années, les services développés par les C L S C de la région de l'Outaouais ont été appelés à se modifier afin de répondre à la demande en constante évolution : virage ambulatoire, augmentation du nombre de personnes âgées, nouvelles technologies, nouvelles clientèles (résidences privées, sidéens, soins palliatifs).

Le bilan 1995-1998 du virage ambulatoire dans l'Outaouais démontre bien les impacts qu'il a eus sur les services à domicile :

7 Analyse des pratiques de financement et de faction des organismes communautaires dans la région de l'Outaouais, Régie régionale de l'Outaouais, décembre 1998.

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^ une augmentation importante du nombre de références pour suivi post-hospitalisation ;

la mise en place de services spécialisés à domicile (par ex., antibiothérapie intraveineuse, alimentation parentérale, oxygénothérapie...) ;

l'augmentation importante des usagers desservis (32 % en soins infirmiers à domicile, 58 % en services spécialisés, 34 % en aide à domicile) ;

changement dans les pratiques cliniques des intervenants besoins de formation ;

enseignement aux proches complexifié -> augmentation du niveau d'anxiété.

L'évolution des coûts directs nets démontre l'augmentation des services rendus à l'ensemble de la population (enfants, adultes et personnes âgées).

Tableau 4

Services de maintien à domicile Évolution des coûts*

1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000

CLSC de Hull 2 498 286 $ 3 200 691 $ 3 607 152 S 3 670 077 $ 3 689 074 S

CLSC et CHSLD de Gatineau 3 362 157 4 315 462 5095175 5 228 563 5 574 377

CLSC et CHSLD Grande-Rivière 1 284 086 1 555 817 1 781 133 1 583 630 1 581 999

CLSC - CH - CHSLD des Forestiers 2 439 470 ' 2 712 907 2 724134 2 723 022 2 890 937

CLSC-CHSLD de la Petite-Nation 923 547 1 026 002 1 176 071 1 280 016 1 304 349

CLSC-CHSLD des Collines . - - 160 601

CLSC Vallée-de-la-Llèvre 1 375 567 • 1 456 341 1 506 449 1 645 373 1 704 635

CLSC. CHSLD et CH de Pontlac 1 232175 1 495 280 1 378 675 1 923 991 2 012 925

TOTAL 1 3 1 1 5 2 8 8 $ 15 7 6 2 5 0 0 $ 17 2 6 8 7 8 9 S 18 0 5 4 672 $ 18 9 1 8 6 9 7 $

*Les coûts comptabilisés pour les territoires de Gatineau et des Forestiers incluent des services dispensés aux résidents de la MRC des Collines.

Actuellement, la gamme des services de soutien à domicile est imprécise et diffère souvent d'un C L S C à l'autre. Les critères d'accès aux services varient également selon les territoires et selon la clientèle à laquelle une personne appartient : personne âgée en perte d'autonomie, personne handicapée, personne atteinte d'un trouble mental grave, etc. De plus, la population est relativement peu informée des critères qui régissent l'accès aux services.

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L'accessibilité horaire aux services de soutien à domicile varie d'un C L S C à l'autre. Les services d'Info-Santé sont disponibles en tout temps. Pour la majorité des CLSC, les services de soutien à domicile de base sont accessibles les jours et soirs, 7 jours par semaine. Pour une personne admise aux services 24 / 7, une infirmière est disponible et peut se rendre à domicile en tout temps, si la situation l'exige.

Les consultations effectuées lors du bilan de la transformation ont fait ressortir l'augmentation du nombre de personnes en grande perte d'autonomie soutenues à domicile, le nombre croissant de personnes qui doivent attendre pour obtenir des services et le nombre de personnes qui n'obtiennent qu'une partie des services, ce qui accentue la pression sur les proches.

Les services de soutien à domicile ont dû s'adapter à un environnement changeant et développer de nouveaux partenariats (avec les proches, les entreprises d'économie sociale, le chèque emploi service (CES) et les organismes communautaires).

• Les proches

Les proches apportent entre 70 et 85 % de l'aide requise aux personnes ayant des incapacités, selon diverses recherches. La grande majorité des proches sont des femmes pour qui les changements des dernières années se sont traduits par des exigences accrues : plus de 18 % d'entre elles donnent au moins 10 heures d'aide par semaine. Bien que la majorité des proches ressentent des sentiments positifs face à leur contribution, près de la moitié déclarent également des effets négatifs : dépenses supplémentaires, changement dans leurs activités sociales, modification à leurs activités professionnelles, difficultés reliées à leur emploi8.

« Plusieurs proches dénoncent le fait que les services publics les considèrent trop souvent comme des aidants « naturels ». Or ce qui est naturel pour eux c'est d'exercer leur rôle et leurs responsabilités de conjoint, de fille, de fils, de frère, de sœur, de père, de mère... Quand ces responsabilités se doublent de soutien émotif, de dépenses supplémentaires, de démarches d'accompagnement, d'activités d'assistance personnelle (soins personnels), de travaux ménagers, de temps de présence à la maison et de travaux divers, le fardeau devient parfois trop lourd. Les proches demandent qu'on reconnaisse leur apport et réclament davantage d'appui, en toute justice9 ».

• Les entreprises d'aide domestique du secteur de l'économie sociale

L'arrivée des entreprises d'aide domestique a modifié la dynamique du secteur de soutien à domicile car traditionnellement, la prestation des services d'aide domestique a été assurée par les organismes communautaires, les programmes Extra, le secteur

8 Keating et al., Soins aux personnes âgées au Canada : contexte, contenu et conséquences, Statistique Canada, 1999 9 Rapport du Comité pour la révision du Cadre de référence sur les services à domicile, version 20 décembre 2000, MSSS


privé (agences de soins à domicile) ainsi que par des travailleurs engagés de gré à gré grâce à l'allocation directe. L'aide domestique était souvent gratuite pour les personnes handicapées, alors que les personnes âgées devaient, la plupart du temps, en assumer les frais.

L'idée de développer l'économie sociale au Québec a fait consensus lors du Sommet sur l'économie et l'emploi, tenu en 1996. L'aide domestique figure parmi les créneaux qui ont été choisis pour l'implanter.

Le gouvernement a assigné trois objectifs au projet d'économie sociale relatif à l'aide domestique : la création d'emplois durables et de qualité ; la lutte contre le travail au noir ; l'augmentation des services d'aide domestique aux personnes âgées de plus de 65 ans ainsi qu'aux ménages actifs. Les services des entreprises d'aide domestique s'adressent à trois clientèles : les ménages actifs ; les personnes âgées (65 ans et plus) ; les personnes de moins de 65 ans dirigées par le C L S C (ayant une incapacité temporaire ou permanente).

Un programme d'exonération financière a été créé pour les services d'aide domestique et il vise à soutenir la demande de services. Il est administré par le Service d'aide financière à l'hébergement et à l'aide domestique, une unité administrative de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ). En vertu de ce programme, toute personne qui réside au Québec a droit à un montant d'aide fixe lorsqu'elle a recourt à une entreprise d'économie sociale pour des services d'aide domestique (4 $ / heure). Les personnes âgées et les personnes référées par le C L S C peuvent, en plus, recevoir une aide variable déterminée selon le revenu et la taille du ménage (20 cents à 6 $ / heure).

L'Outaouais compte quatre entreprises d'aide domestique reconnues qui sont de nouveaux acteurs auprès des personnes souffrant d'incapacité : Le Mont d'Or, la Coopérative de solidarité d'aide domestique de la Vallée-de-la-Gatineau, la Coop des 1001 corvées et Remue-ménage de l'Outaouais. Déjà 1 584 personnes recevaient des services de ces entreprises au 31 mars 2001 dont 590 avaient plus de 75 ans. Les personnes de 65 ans et plus représentent 60 % de la clientèle et de ce nombre 76 % sont des femmes.


Graphique 4

Évolution du nombre de clients des entreprises d'économie sociale en aide domestique Outaouais 1999-2000

L'évolution ne s'étant pas faite de la même manière partout, aujourd'hui les services offerts par ces entreprises varient. Le MSSS, le Chantier de l'économie sociale et la Conférence des régies régionales de la santé et des services sociaux ont étudié la diversité des modes de fonctionnement et examiné les conséquences de l'arrivée de ces entreprises pour les personnes, les C L S C et les entreprises. Ce rapport a pour but d'alimenter la réflexion des principaux acteurs associés à la révision du Cadre de référence sur les services à domicile.

• Le chèque emploi service (CES)

Le C E S est un mécanisme de gestion financière de l'allocation directe par lequel une institution financière, en l'occurrence Desjardins, devient gestionnaire de paie pour l'usager / employeur et agent payeur pour le CLSC. Les objectifs du CES est d'alléger le fardeau de l'usager / employeur, d'assurer une protection sociale à l'employé et de mettre fin au travail au noir. Cette pratique engendre certaines difficultés au niveau du contrôle de la qualité des services ainsi que du recrutement et de la rétention du personnel.

Le C E S a été implanté dans l'ensemble des C L S C de la région au courant de l'année 1998. Les montants versés aux travailleurs autonomes par le service de paie

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Desjardins pour la période s'étendant du 4 avril 1999 au 1er avril 2000 étaient de 1 355 817 $ (pour un total de 180 431 heures). Le graphique suivant montre l'évolution du nombre de personnes desservies via le CES.

Graphique 5

Évolution du nombre d'usagers du CES avec montants alloués CLSC de rOutaouals, avril 2000 à mars 2001

-o—Porttiac -«-Petite-Nation -a—G-Rhdère - x - G a t i n e a u CoBnes -# -Huf l — V - U ê v r e Forestiers |

On note une certaine stabilité quant à l'utilisation du C E S par les CLSC. On constate également que le C L S C de Gatineau et le CLSC des Forestiers sont d'importants utilisateurs du CES dans l'offre de services à domicile.

Le C ES soulève des réactions de la part des usagers en besoin de services et aussi des employés :

le taux horaire est peu élevé et entraîne un important roulement du personnel ;

le recrutement du personnel est difficile ;

le libre choix de la formule dépend de chaque territoire ;

^ ces emplois mal rémunérés sont majoritairement occupés par des femmes.

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2.8 Les soins palliatifs

Depuis 1970, les soins palliatifs se sont développés au gré de la volonté de gestionnaires et d'intervenants sensibles aux besoins des individus mourants et de leurs proches. En Outaouais, cinq lits de soins palliatifs ont été dressés au CHVO -hôpital de Gatineau. Les C L S C et certains CH ont développé et adapté leurs services pour répondre à cette clientèle. Certains CHSLD ont développé des programmes de soins palliatifs intégrés dans une approche d'accompagnement de fin de vie. Les organismes communautaires offrent des services de support à domicile ; la Maison Mathieu Froment-Savoie a, en plus des services de support, développé de l'hébergement communautaire (6 lits) et un programme régional de formation.

Selon la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux, malgré les services en place à l'heure actuelle, seulement 10 % des personnes qui requièrent des soins palliatifs en reçoivent et à peine 10 % des personnes atteintes de cancer décèdent à domicile. Ces chiffres sont inférieurs à ceux des autres provinces canadiennes. Une organisation et un financement adéquat de l'ensemble des services permettraient la prise en charge efficace et compétente des malades en fin de vie et dans le milieu de leur choix.

La Régie régionale de l'Outaouais a mis sur pied un comité régional ayant pour objectif de définir les orientations régionales et d'implanter un réseau de services intégrés de soins palliatifs. Ces orientations s'adresseront à l'ensemble des clientèles. Il sera crucial d'arrimer et d'intégrer ces services dans le continuum de services aux personnes âgées en perte d'autonomie.

2.9 Les résidences privées

Les résidences privées pour personnes âgées, non titulaires d'un permis du MSSS, se développent de plus en plus au Québec de même qu'en Outaouais. Lors de l'inventaire des résidences privées fait en 1994 à travers le Québec, la région de l'Outaouais a recensé 44 résidences privées sur son territoire pouvant accueillir un total de 707 résidants : des petites résidences de moins de 9 places jusqu'à des résidences de plus de 100 places.

Depuis 1994, la Régie régionale n'a pas mis à jour les données de ce recensement mais nous savons que le développement de ce type de résidence s'est poursuivi. Cependant, bien que ce secteur d'affaires suscite beaucoup d'intérêt, les propriétaires réalisent souvent tard la fragilité de leur entreprise et plusieurs ferment leur porte.

« L'inventaire commandé par le Ministère aura permis de mesurer l'ampleur du phénomène des résidences privées sans permis ministériel. Toutefois, il fournit peu d'information sur le degré d'autonomie des personnes qui s'y trouvent, et aucune sur la qualité des soins et services qu'elles reçoivent. Certes, les résidences privées recherchent d'abord des personnes autonomes ou en très légère perte d'autonomie. Cependant leur clientèle vieillit inéluctablement, elle décline ainsi en autonomie et


requiert des soins de santé croissants. En outre, dans certaines régions du Québec, la pénurie de lits pousserait plusieurs résidences à accueillir des personnes affectées d'une perte d'autonomie significative dès leur admission. Ces faits suggèrent qu'une partie de la clientèle des résidences privées souffre d'incapacités fonctionnelles et nécessite des soins et des services de santé. En dispensant de tels services, ces résidences contreviennent à l'article 437 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Celui-ci stipule que « nul ne peut exercer des activités propres à la mission d'un établissement de santé s'il n'est pas titulaire du permis délivré à cette fin par le ministère de la Santé et des Services sociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2) »

Au-delà de l'entorse à la Loi, ce qui importe c'est la qualité des soins et services. Libre de tout lien formel avec le MSSS, le secteur privé d'hébergement échappe aux normes qui régissent les établissements du réseau public. Aussi ne fait-il l'objet d'aucun contrôle systématique de la part de l'État. Bien que l'article 489 de la Loi confère aux régies régionales un pouvoir d'inspection des résidences sans permis, elles n'interviennent actuellement qu'à la suite du dépôt d'une plainte formelle10 ».

Il est à noter que, dans la région de l'Outaouais, les C L S C offrent des services dans les résidences privées sans permis lorsque ceux-ci ne sont pas compris dans le bail et ce en fonction des ressources disponibles. De plus, les C L S C procèdent aux évaluations des personnès dont l'état de santé se détériore en prévision d'une relocalisation dans le réseau d'hébergement de soins de longue durée.

2.10 L'hébergement

Le maintien dans la communauté de personnes de plus en plus vieilles et en plus grande perte d'autonomie, la complexité des problématiques des personnes hébergées et l'augmentation du nombre de demandes d'admission créent des pressions importantes sur le niveau de soins que les CHSLD doivent offrir. Cette situation ne peut que s'accentuer dans l'avenir. Au cours de l'année 1999-2000, 737 demandes sont parvenues au SRA soit une augmentation de 38,8 % par rapport à 1995-1996 (531 demandes).

En Outaouais, la gestion des demandes d'admission pour l'hébergement est centralisée au CHSLD de Hull de sorte que la coordination des admissions est assurée afin notamment de fournir un traitement équitable aux personnes âgées. Un comité d'évaluation multidisciplinaire étudie les dossiers et détermine les services requis en fonction des évaluations réalisées par les intervenants à l'aide de la grille de Classement par type de milieux de soins prolongés (CTMSP).

10 Actes du congrès scientifique, Sherbrooke 1999, Gina Bravo, Résidences sans permis ministériel ; profil des résidents et qualité des soins.


• Les types de clientèles

Les CHSLD de la région hébergent une clientèle âgée mais aussi des personnes de moins de 65 ans présentant d'autres problématiques pour lesquelles les établissements se disent peu outillés.

Tableau 5

19-54 ans 55-64 ans 65 ans et + Total %

p.a.p.a. 2 19 955 976 78,0%

déficience physique 32 25 52 109 8,7 %

déficience intellectuelle 0 11 8 19 1,5%

santé mentale 2 5 46 53 4,2 %

problématiques multiples 18 10 57 85 6,8 %

autres problématiques 1 1 8 10 0,8 %

TOTAL 55 71 1 126 1 252 100,0 %

Ce tableau montre que 8,7 % de la clientèle hébergée est constituée d'adultes présentant une déficience physique et une grande perte d'autonomie. Ce pourcentage correspond à celui identifié provincialement. Cette clientèle, minoritaire dans les CHSLD, requiert des services de base, spécialisés et un milieu de vie adapté à ses besoins. La cohabitation avec des personnes très âgées et présentant des troubles cognitifs peut s'avérer difficile.

La tendance dans l'Outaouais, du moins en milieu urbain, est de regrouper plusieurs de ces personnes au CHSLD de Hull, Résidence La Pietà. Ainsi, elles peuvent en côtoyer d'autres du même âge et ayant les mêmes intérêts. Tous les établissements n'ont pas un nombre suffisant d'adultes leur permettant d'élaborer et d'appliquer des programmes d'interventions spécifiques pour répondre à leurs besoins.

Peu de ressources alternatives à l'hébergement en soins de longue durée sont développées pour les personnes présentant des problèmes de santé mentale et les personnes de moins de 65 ans présentant une déficience physique.

• Les déficits cognitifs

Selon la Fédération québécoise des centres d'hébergement et de soins de longue durée (FQCHSLD), « le taux de prévalence des personnes atteintes de troubles cognitifs légers, moyens ou sévères peut atteindre 50 % de la clientèle hébergée dans certains établissements ».

L'organisation de milieux spécifiques et une programmation structurée et adaptée aux besoins des personnes présentant des troubles cognitifs et des comportements perturbateurs ont démontré leur efficacité.

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Nous avons, dans la région, des établissements qui disposent d'unités prothétiques. Elles sont aménagées au CH-CHSLD de Papineau, au C L S C et CHSLD de Gatineau, au CLSC et CHSLD Grande-Rivière, à la résidence Foyer du Bonheur du CHSLD de Hull, au Foyer d'accueil de Gracefield du CHSLD des Forestiers, au CHSLD Vigi de l'Outaouais et au CHSLD Champlain-Gatineau. Par contre, les programmations ne sont pas toutes rédigées et la formation des intervenants n'est pas complétée dans certains de ces établissements.

• La mobilité de la clientèle

Les personnes qui le désirent peuvent être hébergées dans un établissement qui est sur un autre territoire que celui de leur résidence comme le démontre le tableau suivant. Ce sont les CHSLD de Hull et de la Basse-Gatineau qui recevaient, en l'an 2000, le plus grand pourcentage de clientèle hors territoire.

Tableau 6 Provenance des clientèles hébergées dans tes CHSLD (Incluant les personnes admises avant le recensement du 14/05/96).

Établissements Hull Rivière Gatineau Collines Fut» tiers Pontiac VUlIBtf-Uèvre

nuuj-Nation

mm région

wore— province Total

%WJ\> territoire

'/«lu» district

CHSLD HJI | "28* 31 44 ti 5 B 6 4 iy b 413 23,/% 31,2% CHSLD Granàe-Rvîère 10 53 1 4 2 3 73 13,7% 27,4% CHSLD Gatineau 1 1 85 3 3 1 3 97 12,4% CHSLD Wgi de l'Outaouais 14 4 69 2 1 3 1 2 96 28,1% CHSLD Champlain Gatinea 6 2 73 1 5 1 B 96 24,0% CHSLD Collines 1 1 23 2 2 1 30 23,3% CH Gatineau mémorial 9 1 10 10,0% CHSLD Forestiers 2 0 0 91 1 1 1 1 97 6,2% CHSLD CHPontiac 2 118 1 1 122 3,3% CHCHSLD Papineau 3 4 106 10 1 124 14,5% 14,5% UHSLUMetite-Nafaon 2 92 94 0,0% 2,1%

12U2 laLKahèbergemera 4.1% 3,b% 4.0% 3,U% 4,b% 4,U% 4,0%

Plus de 20 % des personnes hébergées dans les CHSLD de Hull, Vigi de l'Outaouais, Champlain-Gatineau et des Collines proviennent d'un autre territoire.

Selon les données du SRA, durant l'année 1999-2000, 9 personnes sur 10 étaient hébergées dans la ressource désirée. Ce taux a peu varié depuis 1993-1994. En 1999-2000, 4,5 % des personnes ayant été admises dans un autre établissement en attendant celui désiré sont demeurées dans cet établissement11.

• L'alourdissement des clientèles

Les mesures mises en place au cours des dernières années pour maintenir à domicile le plus longtemps possible les personnes âgées font, qu'au moment de leur admission en CHSLD, les personnes requièrent un niveau de soins plus élevé et plus complexe qu'auparavant. L'évolution des heures-soins requises à l'admission, selon la grille CTMSP pour les années 1993 à 1998 et par territoires sociosanitaires en est un

11 Système régional des admissions ; performance 1999-2000, région Outaouais, Yvon Pellerin, août 2000.

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indicateur. Depuis 1995-1996, la proportion de personnes nécessitant plus de 2 heures / soins est passée de 65 % à 81 %12. (voir graphiques à l'annexe 3)

L'alourdissement continu des clientèles des CHSLD est constant dans tous les territoires comme le démontrent les résultats de l'évaluation de la Planification informatisée des soins infirmiers requis (PLAISIR) effectuée dans les établissements de la région.

Tableau 7

Nom de l'installation Nombre d'heures soins travaillées requises

par jour/présence

Nombre d'heures soins travaillées requises

par jour/présence

CHSLD de Hull

• Résidence La Pietà 4,24 HST (déc. 1997) 4,63 HST (oct. 2000)

• Résidence Foyer du Bonheur 3,11 HST (déc. 1997) 3,48 HST (oct. 2000)

CLSC et CHSLD Gatineau 3,35 HST (oct 1997) 3,83 HST (déc. 2000)

CHSLD Champlain-Gatineau N/D 3,49 HST (mars 2000)

CH-CHSLD de Papineau

• Pavillon du Centre d'accueil 3,36 HST (déc. 1998) 3,50 HST (fév. 2000)

• Pavillon du Centre hospitalier 3,95 HST (déc. 1998) 4,04 HST (fév. 2000)

CLSC-CHSLD de la Petite-Nation 3,18 HST (juin 1999) 3,42 HST (déc. 2000)

Le CLSC, le CHSLD et le CH de Pontiac • Pavillon Centre d'accueil Pontiac 3.02 HST (oct. 1994) 3,99 HST (mars 2000)

Le CLSC, le CHSLD et le CH de Pontiac • Pavillon Manoir Sacré-Coeur 3,00 HST (oct. 1994) 3,85 HST (mars 2000)

Le CLSC, le CHSLD et le CH de Pontiac • Centre hospitalier du Pontiac 3,86 HST (mai 1992) 4,61 HST (mars 2000)

CLSC-CH-CHSLD des Forestiers • Centre d'hébergement Foyer Père Guinard 2, 87 HST (juillet 1996) 3,295 HST (avril 2000)

CHSLD Vigi de l'Outaouais 4,37 HST (mai 1991) 3,86 HST (nov. 1999)

• La provenance des personnes admises et délai d'attente

En 1999-2000, 52,8 % des demandes d'hébergement provenaient de personnes hospitalisées. Depuis cinq ans, on remarque une diminution de la proportion de demandes provenant des CH qui est passée de 58,5 % en 1995-1996 à 52,8 % en 1999-200013.

12 Système régional des admissions 13 Services régional des admission, performance 1999-2000, Yvon Pellerin.

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Les personnes admises en milieu d'hébergement ont attendu, en moyenne, 84 jours en 1999-2000 avant d'être admises. Il s'agit d'une réduction de 2 jours par rapport à l'année précédente. Au niveau des territoires, ce délai varie considérablement. Ainsi, à Gatineau, il fallait 125 jours en 1999-2000 avant l'admission d'une personne contre 41 jours dans le territoire des Forestiers.

• Le nombre de lits en ressources institutionnelles

En 1995, la région de l'Outaouais comptait 1 399 lits d'hébergement selon les permis et en janvier 2001, elle compte 1 277 lits d'hébergement.

Tableau 8

"BIDOTUTS DANS L'OUTAOUAIS, AVRIL 1999

Nb de lits Nb de lits Nombre de lits d'hébergement d'hébergement

Nombre total d'hébergement Nombre de lits /100 personnes temporaire 11000 de lits temporaire d'hébergement Pop. 65+ âgeés personnes ê gées

UHSLU Hull: . Foyer du Bonheur 263 0 263 . Piétâ 156 8 150 CHSLD Grande-Rivière 75 2 73 Hull 7764 5,32

Gr-Rivière 2611 2.80

lotai Huu/uranae-Niviere 496 10 436 Huil/Ur.Kiviére 10375 4.68 0,96

CHSLD Gatineau 100 3 97 CHSLD Champlain 96 0 96 Vfgi santé 96 0 96 i otai bauneau 292 3 289 Gatineau 6899 4.19 0,43

C H S L D Pontiac: . Manoir Sacré-Cœur 40 0 40 . C.A. Pontiac 50 0 50 . C.H. Pontiac 25 0 25

lotal Hontiac 11b 0 115 Pontiac 2774 4.15 1,80

C A Gracefield 31 2 29 Foyer Père gulnard 70 2 68 i otai i-oresuer 1U1 4 9/ horestier 3223 3,U1 1,24

C .A. Basse-Gatlneau ' 32 2 30 C.H. Gatfneau-Mémorlal 10 0 10 lotai uoi lines 42 Z 40 collines 1484 2.70 1,35

CH-CHSLD Paplneau .C.A. Buckingham 80 1 79 .CH Buckingham 55 0 55

V-Llèvre 3232 4,15 C A Petite-Nation 96 2 94 . P.Nation 2540 3,70 lotal V-Llévre/P-Natlon 231 3 228 VL/PN b//2 3,9b U.bZ

lotal Uutaouals 12// 22 1255 uutaouals 30S0U 4.11 0,72

En 1995, nous pouvions dire que la région était bien pourvue en lits d'hébergement avec un taux de plus de 5 %. Cependant, en l'an 2008, si la situation demeure inchangée, la région aura un taux d'hébergement de 3,4 % et trois territoires seront en dessous de 3 % soit le territoire de Gatineau, qui connaît un accroissement très rapide de sa population ainsi que les territoires des Collines et des Forestiers, (voir tableau à l'annexe 4).

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2.11 L'hébergement temporaire

La région compte 22 lits réservés à l'hébergement temporaire en CHSLD soit un ratio de 0,7 lit pour 1 000 personnes âgées dé 65 ans et plus, ce qui est légèrement supérieur au ratio de 1 lit par 1 600 personnes âgées de 65 ans et plus proposé par le MSSS pour les lits de répit. Il n'existe pas de ratio au MSSS pour les autres vocations en hébergement temporaire : dépannage, convalescence, urgence sociale. Cependant, certaines régions, comme la région des Laurentides, estiment ce ratio nettement insuffisant et cette dernière souhaite atteindre 1,5 lit pour 1 000 personnes âgées de 65 ans et plus. Si nous appliquions ce même ratio à l'Outaouais, nous devrions compter 46 lits réservés à l'hébergement temporaire, tous programmes confondus. L'Outaouais est, selon ce scénario, en déficit de 24 lits.

Outre les CHSLD, cinq lits de répit ont été développés dans une ressource gérée par un organisme communautaire dans le territoire du Pontiac. Des ressources de type familial (RTF) offrent des places pour la convalescence dans les territoires de Grande-Rivière / Hull et de Gatineau.

Il est à noter que les lits d'hébergement temporaire sont utilisés régulièrement par des adultes ayant une déficience physique qui vivent à domicile étant donné que le réseau de la déficience physique n'a pas développé ce type de ressource.

2.12 Les ressources intermédiaires et de type familial

La région est pourvue d'une seule ressource intermédiaire (RI) nouvellement mise en place par le CHSLD de Hull et qui offre 24 places. Elle répond aux besoins d'une clientèle marginale identifiée sur le territoire urbain. Bien que la région accuse un retard important dans le développement de ce type de ressources, l'ouverture de cette nouvelle RI permet l'expérimentation du modèle dans notre région et élargit l'éventail des ressources d'hébergement disponibles pour répondre aux besoins variés.

Par contre, l'Outaouais est bien nantie en RTF personnes âgées (malgré le peu de ressources en déficience physique). En mars 1995, à la mise en place du Plan régional de la transformation, on recensait 125 personnes hébergées en RTF. Devant la volonté régionale de développer davantage ce type de résidences, le CHSLD de Hull, l'établissement alors gestionnaire, a revu les critères d'évaluation et instauré un programme de qualité afin de recruter des ressources qui soient adaptées aux besoins des personnes adultes et âgées en perte d'autonomie. En mars 1998 et 1999, la répartition du nombre de places occupées en RTF par territoire était la suivante :


Tableau 9

Territoires Places occupées Mars 1998

Places occupées Mars 1999

% de la population âgée du territoire

des Collines 22 23 1,5%

des Forestiers 13 11 0,3 %

Gatineau 46 47 1,7%

Grande-Rivière / Hull 39 44 0,4 %

Pontiac 15 15 0,5 %

Vallée-de-la-Lièvre / Petite-Nation 40 31 0,5 %

TOTAL 175 171

L'alourdissement de la clientèle en RTF est en progression constante mais elle diffère d'un territoire à l'autre. En Outaouais, au cours de l'année 1999-2000, 69 admissions ont été effectuées en RTF soit 12 % de l'ensemble des admissions en milieu substitut d'hébergement (il s'agit d'une réduction de 2,8 % par rapport à l'an passé). En 1999-2000, 38 % des admissions en RTF nécessitaient entre 1 et 1,5 heure / soins et une personne sur trois admises dans ce type de ressources nécessitait moins de 1 heure / soins. Depuis 1995-1996, la proportion des personnes nécessitant entre 1 et 1,5 heure / soins est passée de 21,2 % à 37,7 % tandis que celle nécessitant moins de I heure / soins a régressé de 72,7 à 33,3 %. Cet alourdissement de la clientèle diffère cependant d'un territoire à l'autre. Ainsi, en 1999-2000, Gatineau a admis des personnes nécessitant en moyenne 1,18 heure / soins tandis que le Pontiac admettait des personnes nécessitant, en moyenne, 1,5 heure / soins14.

Le conseil d'administration de la Régie régionale de l'Outaouais adoptait, en mars 1999, une résolution pour décentraliser la gestion des résidences d'accueil pour personnes âgées dans chacun des districts de C L S C tant au plan clinique, administratif que financier. Cette décentralisation permet à chacun des territoires de se doter d'une organisation de ressources d'hébergement et d'en assumer le développement en fonction des besoins de la population. La décentralisation s'est effectuée en deux phases et s'est complétée lors du transfert au 1er avril 2001 du 0,8 poste cadre vers les établissements désignés par la Régie régionale.

2.13 L'hébergement dans une ressource communautaire

Le 21 février 2000, la Société Alzheimer de l'Outaouais québécois inaugurait officiellement la Maison Fleur-Ange. Cette maison d'hébergement se veut un lieu de vie adapté pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. La maison compte I I lits : 8 lits d'hébergement et 3 lits de répit.

14 Système régional des admission, Yvon Pellerin.

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La Société Alzheimer s'est associée à la Société d'habitation du Québec, à la Ville de Hull, à la Fondation Canadian Tire du Québec inc, aux établissements du réseau et à la Régie régionale pour assurer le fonctionnement de cette ressource.

2.14 L'intégration des services

Le bilan de la transformation a clairement fait ressortir que malgré les mécanismes de liaison existants, la continuité et la complémentarité des services demeurent problématiques. Les portes d'entrée sont multiples et on observe un accroissement et une diversité des demandes de services. Plusieurs intervenants et même plusieurs établissements et organismes peuvent être impliqués auprès d'une personne multipliant les évaluations et les interventions. On souligne les difficultés reliées à l'échange d'informations. De plus, le développement de plans de services individualisés (PSI) mettant à contribution plusieurs ressources concernées par une même personne demeure un concept théorique. Le fonctionnement actuel oblige donc la personne âgée à passer d'une ressource à l'autre sans qu'un suivi ne soit toujours assuré et sans coordination.

La Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux décrit bien cette problématique :

« Autant, il (le bénéficiaire) est satisfait des soins et des services individuels reçus, autant il déplore de faire les frais de la fragmentation et de la confusion du système de santé. Il ne comprend pas qu'il doive faire lui-même le lien entre les divers professionnels qui s'occupent de son cas. Il accepte mal qu'on lui donne des rendez-vous étalés sur quatre jours pour quatre examens diagnostiques lors d'un même épisode de soins. Il est fatigué de devoir raconter la même histoire à différents professionnels et aussi d'apporter chaque fois ses médicaments parce que l'information ne circule pas entre eux. Il est angoissé parce qu'il craint que cette fragmentation nuise à sa guérison ou à sa réadaptation.

Face à la continuité des soins, les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé déplorent eux aussi la fragmentation. Ils se sentent souvent prisonniers des « silos » qu'ils ont contribué à bâtir avec leurs syndicats, leurs associations professionnelles et les gestionnaires15 ».

15 Rapport et recommandations de la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux, Gouvernement du Québec, 2000.


3 Les tendances en matière de services aux personnes âgées

La présente section résume la revue des expériences réalisées au Québec et à l'étranger.

La revue de littérature effectuée par le Groupe de recherche en services intégrés aux personnes âgées de l'Université McGill / Université de Montréal spécifie :

« Le contrôle des coûts des services de santé et des services sociaux, les nouvelles technologies et le vieillissement de la population ont amené différents pays à instaurer des systèmes de soins intégrés qui s'appuient sur un mode de paiement par capitation. À l'heure actuelle, les propositions de systèmes par capitation vont beaucoup plus loin que le simple examen des mécanismes de rémunération des médecins, elles abordent maintenant la méthode de l'affectation des ressources à la base d'un système de soins intégrés. Cet intérêt pour la répartition des ressources est né des difficultés de contrôler l'augmentation des coûts et de l'insatisfaction engendrée par la fragmentation des soins au sein du système de santé.

Mis sur pied à San Francisco, le projet On Lok repose sur le système de soins intégrés le plus complet de ceux développés aux États-Unis soit, un modèle de soins intégrés de courte et de longue durées pour les personnes âgées. Le projet se distingue de l'approche traditionnelle par les éléments suivants : gestion de cas intégrée et approche multidisciplinaire, paiement par capitation et responsabilité financière des services fournis. Il réunit tous les soins médicaux et personnels, les services sociaux et thérapeutiques dans un programme unique où tous les services sont coordonnés par une seule entité. Une seule et même équipe multidisciplinaire planifie et dispense les soins et les services.

Les Social Health Maintenance Organizations (S/HMO) dispensent et financent les services de santé aux États-Unis et constituent un autre exemple de système de soins intégrés. Par des mesures financières, les S/HMO incitent les professionnels de la santé à mettre l'accent sur la prévention et l'utilisation de ressources moins dispendieuses afin de réduire le recours à l'hôpital de soins de courte durée. L'organisation implique la gestion de cas intégrée, le paiement par capitation pour des personnes âgées de 65 ans et plus, dont un nombre restreint de personnes en perte d'autonomie, et la responsabilité financière des soins et services suivants : soins de courte et de longue durées couverts par Medicare, soins en établissements de soins de longue durée et à domicile non couverts par Médicare, soins personnels et centres de jour.

Le Monroe County Long Term Care Program, aussi appelé Access a été l'un des premiers programmes de soins communautaires de longue durée aux Etats-Unis. Il offre une approche plus décentralisée et permet aux gestionnaires de cas de combiner leur travail de gestion à la prestation des services. L'approche décentralisée de cette

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équipe de quartier a permis de réduire le nombre de jours d'hospitalisation ainsi que les frais de santé.

La Suède possède une longue tradition en ce qui concerne les politiques de sécurité sociale et l'organisation des soins de santé qui mettent l'accent sur les soins de première ligne, la coordination des services et l'intégration des soins. Leur réforme Âdel concernant les services de longue durée pour les personnes âgées, est entrée en vigueur le 1er janvier 1992. C'est la première réforme suédoise qui s'applique à l'aspect financier du système de sécurité sociale et de santé en place. Cette réforme vise essentiellement à transférer la responsabilité financière des services de longue durée des districts aux municipalités, celles-ci étant jugées plus près des patients et, donc, mieux en mesure d'identifier leurs besoins. La réforme Àdel a également modifié le mode de financement des municipalités. En effet, un budget établi sur la base du nombre de personnes desservies a remplacé le financement selon le volume de services offerts.

Le système de santé britannique est connu pour l'importance qu'il accorde aux soins de première ligne, aux services communautaires et aux services complets de gériatrie. Le projet Darlington a donné des résultats probants en ayant recours à une équipe gériatrique, à la gestion de cas appuyée par un budget déterminé (établi selon le nombre de patients) et à un personnel communautaire polyvalent pour faire sortir de l'hôpital les patients âgés en soins de longue durée et les réintégrer dans la communauté. L'évaluation du projet indique une diminution de la durée de séjour à l'hôpital, une satisfaction plus grande des patients et de leur famille et un bon rapport coût-efficacité.

Au Canada, les autorités compétentes de plusieurs provinces ont dépassé la simple question des soins à domicile et ont conçu des systèmes à point d'entrée unique impliquant la gestion de cas pour les services de longue durée dispensés dans la communauté et l'admission en établissement de soins de longue durée. Le système à guichet unique mis en place au cours des années 1990 en Colombie-Britannique, au Manitoba et au Nouveau-Brunswick représente un pas en avant significatif que l'Alberta et certaines régions du Québec s'apprêtent à franchir. Les principaux éléments du système à point d'entrée unique sont : le point d'entrée unique, la coordination, l'évaluation et l'admission coordonnées aux services communautaires ou en établissement, la gestion de cas, une entité de gestion unique et des niveaux de soins cohérents16 ».

Pour sa part, Leatt17 souligne le besoin urgent d'un système de soins intégrés au Canada. Les composantes essentielles d'un tel système seraient les suivantes : paiement par capitation couvrant une gamme de services ; choix du consommateur (liberté de choisir son médecin de première ligne) ; vaste gamme de services

16 Groupe de recherche en services intégrés aux personnes âgées, Université de Montréal, Système de services intégrés pour personnes âgées en perte d'autonomie, mai 1997. 17 Leatt (1996) Integrated delivery systems : has their time come in Canada ? Canadian medical Association Journal, 154 (6) 803-809.


comprenant les soins de courte durée, les soins à domicile et les services de réadaptation ; organisation qui rend des comptes à ses patients, un conseil d'administration et un comité réviseur ; développement d'alliances stratégiques entre différents types d'organisation ; élaboration d'un système d'Information.

Certaines régions du Québec ont conçu des systèmes à porte d'entrée unique impliquant la gestion de cas pour les services de longue durée dispensés dans la communauté et l'admission en établissement de soins de longue durée. «L'expérience des Bois-Francs18, par exemple, souhaite approfondir le mandat du gestionnaire de cas dont le rôle est de coordonner et mobiliser les ressources du CHCD, des C L S C et de CHSLD du territoire. L'Hôpital Général Juif, et le C L S C Côte-des-Neiges et le CLSC René-Cassin expérimentent un modèle de gestion de cas conjointe où les gestionnaires de cas suivent et coordonnent les soins dispensés à leurs patients dans la communauté et à l'hôpital19».

S'appuyant sur l'analyse du système de santé actuel et des expériences menées aux niveaux provincial, national et international, le Groupe de recherche conjoint Université McGill / Université de Montréal propose un modèle de services intégrés pour les personnes âgées en perte d'autonomie (SIPA) qui réunit les caractéristiques suivantes :

un système de soins intégrés ayant des assises communautaires offrant des soins de santé et des services sociaux de première et de deuxième ligne, y compris des soins de courte et de longue durées offerts dans la communauté et en établissements ;

une responsabilité de soins pour une population définie ;

<=> un modèle clinique reposant sur la gestion de cas et impliquant la responsabilité clinique de l'ensemble des services ;

un mode de prépaiement par capitation assorti de la responsabilité financière de l'ensemble des services dispensés ;

o une gestion publique qui respecte les principes fondamentaux du système de santé canadien.

Le rapport préliminaire d'évaluation est disponible. Le modèle SIPA aurait un impact sur le recours à l'hébergement mais peu sur le recours à l'hospitalisation. Il est à noter que le projet SIPA est accompagné d'un ajout de ressources (ressources transitoires, de répit, convalescence et de soutien à domicile).

18 Durand et al., 1997. 19 Gagnon, 1995.

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La Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux proposent quant à elle un modèle s'apparentant au modèle SIPA et en confie la responsabilité aux C L S C en collaboration avec les groupes de médecine de famille.

Le MSSS a fait connaître en février 2001 ses orientations sur les services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie. Trois orientations ont été retenues :

>=> l'intégration des services, avec ses composantes organisationnelles (guichet unique, système d'évaluation et de communication), clinique (gestion de cas, équipe locale, médecin de famille, équipe gêriatrique) et administrative (mécanisme de concertation, budget personnes âgées en perte d'autonomie, responsable local) ;

•=> l'accès à une gamme de services répondant à la volonté d'agir précocement et mieux adaptés à la diversification et à la complexité des besoins. Les services comprennent : l'information, la prévention, le dépistage, l'aide à la personne, l'aide aux proches, les services professionnels dè base, les services spécialisés de géronto-gériatrie, de psychogériatrie et de réadaptation et les soins palliatifs ;

<=> la qualité et l'évolution des pratiques, des interventions et des milieux de prestation de soins.


4 La définition du réseau de services intégrés

Le concept de réseau de services intégrés est défini selon Shortell comme étant :

Un réseau d'organisations qui fournit ou assure la prestation d'un continuum de services à une population définie. Il vise à apporter une réponse rapide et adaptée aux besoins des personnes âgées. Il faut desservir la bonne personne, au bon moment, au bon endroit; par les bonnes personnes et au meilleur coût20.

« Les réseaux de services intégrés impliquent la responsabilité complète des soins pour la population âgée d'un territoire. Cette responsabilité s'étend à l'ensemble des services de santé et des services sociaux dont peut avoir besoin cette population et s'accompagne d'une responsabilité budgétaire territoriale qui pourra s'exercer pleinement grâce à l'instauration graduelle d'un budget personnes âgées en perte d'autonomie. Les réseaux de services intégrés prennent assise sur un territoire local. Par local, on entend un territoire de MRC ou de CLSC21 ». Ils requièrent la présence d'une gamme complète de services dans chacun des territoires ainsi que l'implantation de mécanismes d'intégration entre tous les dispensateurs de services.

L'actualisation d'un réseau de services intégrés est subordonnée à la volonté de tous les partenaires de travailler à un objectif commun et d'adapter leurs modes d'intervention et de gestion en conséquence.

20 Shortell, S.M. (1193) Creating organized delivery systems : the barriers and facilitors. Hospital and Health Services administration, 38. 21 Orientations ministérielles en matière de services aux personnes âgées en perte d'autonomie.

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5 La clientèle visée

Le réseau de sérvices intégrés s'adresse aux personnes âgées en perte d'autonomie. Il vise plus précisément :

les personnes âgées en perte d'autonomie (elles ont habituellement plus de 65 ans) ;

les personnes âgées de 75 ans et plus qui sont à risque de perte d'autonomie.

Les activités de promotion et de prévention s'adressent quant à elles à la population de l'Outaouais âgée de plus de 55 ans.

Il est à noter que « une personne en perte d'autonomie présente des incapacités physiques, psychiques ou sociales dues à une ou à plusieurs maladies aiguës ou chroniques. Ce n'est pas tant la nature des incapacités qui détermine la perte d'autonomie que leur simultanéité, leur intensité, leur durée et leurs répercussions fonctionnelles ainsi que la perception qu'a une personne de ses capacités d'adaptation. La fragilité est plutôt définie comme le risque qu'a une personne âgée, à un moment donné de sa vie, d'avoir ou d'aggraver des troubles fonctionnels ou des problèmes de santé22 ».

22 Orientations ministérielles sur les services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie, MSSS, février 2001.

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j

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6 Les principes directeurs L'organisation des services aux personnes âgées en perte d'autonomie s'appuie des principes directeurs qui s'appliquent à l'ensemble du continuum de services, quel que soit le milieu de vie où la personne réside :

l'implication de la personne âgée dans tout le processus de décision concernant la définition et les moyens retenus pour assurer une réponse à leurs besoins. Leur participation doit être sollicitée et encouragée à toutes les étapes de l'intervention ;

l'engagement des proches est volontaire et résulte d'un choix libre et éclairé, ils sont indispensables. Une priorité est donc donnée aux mesures les plus susceptibles de le soutenir et d'éviter leur épuisement ;

•=> la mise de place d'une organisation visant le maintien de personnes âgées en santé, des mesures permettant d'éviter une perte d'autonomie ou l'émergence d'incapacité chez les personnes âgées. Le développement d'une approche globale multidimensionnelle, flexible et adaptable aux besoins particuliers des personnes âgées et aux besoins de leurs proches qui insiste sur l'importance de la prévention et de la prise en charge médicale et sociale précoce ;

^ l'accessibilité à un ensemble de services de qualité, le plus près possible de leur milieu de vie : services de santé, services sociaux et services de soutien aux activités de la vie quotidienne et de la vie domestique ;

<=> l'utilisation de la ressource la plus pertinente au point de vue clinique, humain et financier ;

^ le développement d'un réseau de services intégrés aux personnes âgées en perte d'autonomie, basé sur l'organisation de la prestation de services de première ligne pour une population définie.

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7 Les activités du réseau de services intégrés aux personnes âgées en perte d'autonomie

Une gamme de services doit être disponible pour répondre aux différents besoins des personnes âgées en perte d'autonomie. Ces services doivent s'inscrire dans une véritable approche réseau qui favorise leur décloisonnement et leur continuité.

L'ensemble des services nécessaires pour répondre aux besoins de maintien de l'intégration sociale des aînés doit être organisé localement par les acteurs de la collectivité (organismes communautaires, établissements, municipalités, etc).

Pour les services plus spécialisés, la gériatrie, la psychogériatrie et les services de réadaptation intensive, l'accessibilité doit être organisée régionalement et la prestation des services doit se faire le plus prés possible des milieux habituels de vie.

Les différents services qui composent le réseau doivent être accessibles autant à domicile qu'en milieu d'hébergement.

7.1 La promotion - prévention

Les activités de promotion et de prévention ont un impact sur la santé, l'autonomie et la qualité de vie des personnes âgées et retardent ou préviennent même l'apparition de problèmes de santé. Elles sont partie prenante d'un réseau de services intégrés aux personnes âgées en perte d'autonomie et le seront encore davantage au cours des prochaines années étant donné l'accroissement du nombre de personnes âgées qui créera une pression sur les services de santé et des services sociaux.

La Régie régionale de l'Outaouais a retenu l'approche aux clientèles et aux activités identifiées dans le Plan régional d'organisation des services aux personnes âgées de l'Estrie en matière de promotion et de prévention : « Les activités de promotion et de prévention concernent l'ensemble des personnes aînées : aussi bien les personnes à risque ou en perte d'autonomie que les bien-portants, ceux et celles vivant en milieu de vie substitut que ceux et celles vivant à domicile. Pour certaines activités, on peut aussi inclure des personnes préretraitées comme groupe-cible.

Les activités de promotion - prévention présentées se regroupent autour de quatre grands axes d'intervention. Il s'agit de :

^ l'information et la formation sur le vieillissement ;

les conditions de vie et l'environnement, plus spécifiquement: le logement, le transport et les traumatismes subis à domicile ;

^ les habitudes de vie et comportements, plus particulièrement : l'activité physique, l'alimentation, la santé buccodentaire et la consommation de médicaments ;

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la santé mentale et l'intégration sociale de la personnes aînée considérées sous les aspects suivants : ses capacités psychologiques et la qualité de ses liens avec son environnement social et les situations d'abus, de négligence ou de violence23 ».

Figure 1 Contexte de soutien de la personne âgée

Comme le propose la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux, la Régie régionale donne aux C L S C la responsabilité de coordonner les ressources de la communauté requises pour répondre aux besoins de sa population : ils doivent créer, avec leurs partenaires, des programmes de prévention en rapport avec les besoins de la communauté.

23 Plan régional d'organisation de services aux personnes âgées, Régie régionale de la santé et des services sociaux de l'Estrie, décembre 1996.

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Les activités de promotion et de prévention doivent être coordonnées avec différents acteurs multisectoriels.

Objectif clientèle

Permettre aux personnes âgées de maintenir leur bon état de santé.

Résultats attendus

Avoir mis en place des programmes de promotion / prévention dans chacun des axes d'intervention :

l'information et la formation sur le vieillissement ; les conditions de vie et l'environnement : logement, transport et traumatismes ; les habitudes de vie et comportements : activités physiques, alimentation, santé dentaire, consommation de médicaments, vaccination ; la santé mentale et l'intégration sociale, incluant les situations d'abus et de négligence.

Principaux acteurs impliqués

les CLSC, les CHSLD et les CH ; <=> les pharmaciens ;

les organismes communautaires ; les cabinets privés de médecin ; les différents acteurs multisectoriels

<=> la Régie régionale.

7.2 Les services préhospitaliers d'urgence

En décembre 2000, le rapport du Comité national sur la révision des services préhospitaliers d'urgence (couramment appelé Rapport Dicaire) propose des recommandations permettant de rendre ces services, non seulement mieux intégrés et plus efficaces mais surtout, mieux centrés sur l'usager et ses besoins.

Le réseau de la santé et des services sociaux, les entreprises ambulancières et les autres acteurs des services préhospitaliers d'urgence doivent s'unir afin d'adapter leurs services aux besoins des personnes âgées en perte d'autonomie. .

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Objectif clientèle

Que les personnes âgées en perte d'autonomie reçoivent des services préhospitaliers d'urgence mieux adaptés à leurs besoins.

Résultats attendus

assurer une meilleure concertation avec les dispensateurs de soins et services aux personnes âgées en perte d'autonomie ;

<=> intégrer tous les maillons de la chaîne entre eux et avec le réseau sociosanitaire ; <=> adapter les services ambulanciers aux besoins de la personne âgée ; => se doter d'une vision commune de la problématique et des besoins des personnes âgées ; •=> se doter d'un mécanisme d'évaluation des services préhospitaliers d'urgence aux personnes

âgées.

Principaux acteurs

<=> les entreprises ambulancières ; <=> les établissements ; •=> la Régie régionale.

7.3 Les services d'évaluation, de diagnostic et de traitement

• Les services médicaux de première ligne

La Régie régionale se joint à la Commission d'étude et recommande une première ligne médicale organisée autour de Groupes de médecine de famille (GMF) et composée de médecins omnipraticiéns travaillant en groupe, en cabinet ou en CLSC, avec la collaboration d'infirmières cliniciennes ou praticiennes.

Le médecin et son GMF s'engageraient à fournir les soins de santé de première ligne dans un délai raisonnable, 24 heures par jour, 7 jours par semaine, et dans le lieu le plus pertinent. Les soins comprennent la prise en charge et le suivi de l'état de santé, la promotion de la santé et la prévention de la maladie, le diagnostic, le traitement et le suivi d'épisodes de soins aigus et chroniques, la demande de consultation aux services médicaux de 2e et 3e lignes, la gestion de la continuité des services, la demande de consultation aux services psychosociaux, le travail en réseau et le recours à des programmes spécifiques en fonction des besoins de la clientèle du GMF.

Les infirmières cliniciennes ou praticiennes travaillant au sein du GMF effectueraient des activités de prévention / promotion, des activités cliniques de dépistage, certains diagnostics et traitements, des activités de gestion de cas et des activités de liaison avec le C L S C et les services de deuxième ligne.

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Il est à noter qu'en CHSLD, on retrouve des services médicaux de première ligne qui sont caractérisés par une approche globale, le maintien et la récupération du potentiel d'autonomie fonctionnelle de la personne. La présence de médecins sensibilisés à la problématique des personnes âgées en perte d'autonomie au sein de ces institutions a contribué à l'instauration de cette approche.

La Régie régionale et son département régional de médecine générale (DRMG) verront à organiser et à coordonner ces réseaux de première ligne médicale.

• Les services d e première l igne sociale

Les C L S C sont des acteurs essentiels dans l'organisation de la première ligne de services de santé et de services sociaux. Plus particulièrement auprès des personnes âgées en perte d'autonomie, les services de première ligne sociale comprennent les services d'Info-Santé, les services psychosociaux courants et les services psychosociaux ciblés pour des clientèles vulnérables.

Le problème d'utilisation du service Info-Santé par les personnes âgées semble être un problème de notoriété et de connaissance du service assorti d'habitudes de consommation bien ancrées. Il y a sans doute beaucoup d'opérations de communication et de marketing à faire : d'une part pour accroître le taux de notoriété du service au sein de ce segment de la population et d'autre part, il y a un travail de longue haleine pour changer leurs habitudes de consommation des services de santé et leur donner le « réflexe Info-Santé24 ».

Le C L S C est responsable de dispenser, d'assurer ou de favoriser l'accès aux services psychosociaux courants et ciblés, à toute personne de son territoire qui demande de l'aide pour elle-même ou pour sa famille. Les C L S C prennent les moyens pour rejoindre les clientèles âgées vulnérables dans leur milieu de vie afin de leur offrir les services requis.

•=> Les C L S C assurent l'accueil et l'évaluation immédiate des besoins des personnes âgées en perte d'autonomie demandant de l'aide pour elles-mêmes ou leur famille.

Object i fs cl ientèle

<=> Les personnes ont accès aux services d'évaluation, de diagnostic et de traitement de première ligne sur leur territoire ;

•=> Les personnes ont accès aux services de première ligne psychosociale.

24 Université Laval, Étude des freins associés à l'utilisation du service Info-Santé CLSC pour les personnes âgées de 60 ans et plus du Québec, 2000

r 4 9 -


Résultats attendus

o les CLSC créent des ententes avec les GMF et leurs services répondent aux besoins de santé des personnes âgées ;

<=> les CLSC assurent l'accueil et l'évaluation immédiate des besoins psychosociaux des personnes âgées en perte d'autonomie ;

«=> les CLSC offrent une réponse psychosociale minimale en proposant une intervention immédiate, basée sur un plan d'intervention convenu entre la personne et l'intervenant, ou en proposant une alternative pour répondre à ses besoins ;

•=> les CLSC tentent d'accroître le taux de notoriété du service Info-Santé auprès des personnes âgées.

Principaux acteurs

le DRMG ; o les GMF ; o les CLSC.

• Les services médicaux de deuxième ligne

Lorsqu'un médecin en cabinet privé, en CLSC, en CHSLD et en CH est interpellé pour poser un diagnostic et traiter une personne âgée en perte d'autonomie, il doit pouvoir recourir à certains services plus spécialisés (services de laboratoire, radiologie, gériatrie, psychogériatrie) qui permettent de préciser les évaluations, les diagnostics ou encore, qui visent un traitement ou une réadaptation.

En CH les personnes âgées, qui constitueront l'essentiel de la clientèle des CH de demain, doivent faire l'objet d'attention en vertu des principes d'intervention précoce et d'approche globale.

En effet, la personne âgée qui risque de perdre son autonomie doit bénéficier d'une prise en charge rapide, selon un plan d'intervention multidisciplinaire adapté à sa condition : réorientation temporo-spatiale, surveillance de l'apport nutritionnel, maintien de la mobilité, réadaptation à la continence, présence rassurante, environnement calme, ouverture à la présence des proches, etc. Le virage gériatrique que doit prendre les CH est avant tout une question de changement de pratique.

Une expertise régionale de gériatrie et de psychogériatrie devra être disponible pour intervenir soit directement auprès des personnes âgées en perte d'autonomie ou soit comme consultante à l'intervention locale. Elle regroupera les expertises nécessaires pour préciser une évaluation ou un diagnostic.

De plus, il est nécessaire que la région se dote d'un nombre de lits de courte durée gériatriques répondant à la norme provinciale. Les services devront répondre aux besoins de l'ensemble de la clientèle âgée en perte d'autonomie, indépendamment du milieu où elle réside.

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Objectifs clientèle

•=> les personnes âgées qui sont hospitalisées ou hébergées bénéficient de services adaptés à leur condition gêriatrique ;

<=> les personnes âgées ont accès à des services ambulatoires gériatriques ; o les personnes âgées ont accès aux unités de gériatrie qu'elles soient à domicile, hébergées,

ou hospitalisées ; •=> les personnes âgées ont accès à des services de psychogériatrie (sur une base interne ou

externe).

Résultats attendus

chacun des CH et des CHSLD a adapté ses services pour répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées ;

^ un outil de dépistage unique est retenu. Les lieux et les personnes désignées au dépistage devront être déterminés (cabinet privé, CLSC, CH, CHSLD) ;

•=> chaque territoire compte 2 lits de gériatrie pour 1 000 personnes de 65 ans et plus ; •=> une accessibilité régionale aux services plus spécialisés est assurée.

Principaux acteurs

=*> les CLSC, les CHSLD et les CH ; l'Hôpital de jour ;

c=> le CH Pierre-Janet ; <=> la Régie régionale.

7.4 La réadaptation

De même que pour les enfants et les adultes, les personnes âgées peuvent aspirer au , maintien d'une autonomie fonctionnelle, physique et cognitive. S'il est normal de vieillir et de subir quelques pertes à son autonomie d'antan, certaines incapacités présentes ou émergentes peuvent être traitées ou compensées par des services de réadaptation spécialisés, adaptés et disponibles.

Les besoins des aînés étant complexes, ils demandent la concertation de nombreux acteurs qui ont développé une expertise spécifique à ce groupe d'âge souvent caractérisé par la présence concomitante de plusieurs problématiques à considérer.

Les services de réadaptation contribuent à augmenter l'autonomie et la qualité de vie des personnes âgées et diminuent le besoin en aide personnelle, allègent le fardeau des proches, retardent le recours à l'hébergement, maintiennent une vie occupationnelle et sociale valorisante, diminuent le niveau de détresse psychologique25.

25 Contribution des établissements de réadaptation en déficience physique dans le continuum de services aux personnes âgées, Association des établissements de réadaptation en déficience physique.du Québec, février 2000

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Les personnes âgées qui ont une incapacité temporaire où permanente, ou qui sont en perte d'autonomie doivent avoir accès à des services de réadaptation sur une base interne ou externe.


•=> les personnes âgées qui ont une incapacité temporaire ou permanente ont accès à des services de réadaptation active sur leur territoire qu'elles soient hospitalisées, hébergées ou à domicile ;

•=> les personnes âgées en perte d'autonomie ont accès à des services de réadaptation de moyen séjour ou à une unité de réadaptation fonctionnelle intensive ;

•=> les personnes âgées ont accès à des services de réadaptation de maintien des acquis dans les centres d'hébergement, les CLSC et les centres de jour.

Résultats attendus

les services de réadaptation externe et interne des CH sont consolidés ; <=> les services de réadaptation de moyen séjour ou des services dans une unité de

réadaptation fonctionnelle intensive sont développés ; •=> les services de réadaptation de maintien des acquis sont consolidés dans les CHSLD, les

CLSC et les centres de jour ; le CRR La Ressourse a complété le développement d'un point de service dans le Pontiac ;

<=> les équipes de réadaptation des points de services du CRR La Ressourse sont rehaussées.

Principaux acteurs

^ l'Hôpital de jour du CHSLD de Hull ; <=> les CLSC, les CHSLD et les CH ; o le CRR la Ressourse ; "=> la Régie régionale.

7.5 Les services de soutien et les services professionnels

Les principaux services de soutien sont :

les services d'aide à la personne (aide pour les activités personnelles et l'assistance à la personne, l'aide pour les activités domestiques et l'aide pour les activités civiques) ;

^ les services d'aide aux proches (gardiennage, répit et dépannage) ;

•=> les services professionnels à domicile (infirmiers, médicaux, réadaptation, psychosociaux, pharmacie, nutrition, inhalothérapie) ;

•=> le support technique (fournitures médicales et équipements ainsi que les aides techniques).

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Les travaux de révision du Cadre de référence sur les services à domicile du MSSS toucheront les services rendus à l'ensemble de la population desservie à domicile. En attente de ce nouveau cadre de référence, la Régie régionale souhaite uniformiser l'offre de services et l'adapter à son évolution.

Elle devra disposer de données plus complètes et détaillées (via le SRRI) sur les services à domicile dispensés aux personnes âgées afin d'avoir une meilleure connaissance de l'évolution des besoins de la clientèle et des services offerts par les CLSC, centres de jour, organismes communautaires et entreprises d'économie sociale. Elle pourra ainsi évaluer leur capacité à s'ajuster à la demande en suivant l'évolution de l'offre des services d'aide à domicile en fonction des modifications survenues au cours des dernières années notamment en fonction des liens de complémentarité avec les autres programmes ou services concernés (chèque emploi service, programmes d'exonération financière, entreprises d'économie sociale, .etc).

Quant au support technique, l'accès équitable à ces fournitures et équipements ainsi qu'aux aides techniques requises est essentiel pour assurer la continuité du traitement et souvent réduire les complications, voire éviter la réhospitalisation. Les aides techniques peuvent permettre aux personnes ayant des incapacités de réduire leurs besoins d'aide ou encore facilitent grandement les services d'aide et d'assistance fournis par les proches ou le personnel. Ils assurent ainsi de maintenir l'autonomie fonctionnelle de la personne et offrent à certaines clientèles un plus grand confort26.

En ce qui a trait aux services aux proches, ils doivent être abordés, non pas à la pièce, mais comme un ensemble, un éventail de moyens à mettre en place dans chaque territoire. Il faut privilégier la flexibilité. Une mesure pourra être remplacée par une autre selon l'évolution des besoins ou de la situation : information, formation, mesures d'appui, présence-surveillance, répit et dépannage.

Les services aux proches ne peuvent, par ailleurs, être considérés indépendamment des services à la personne. Ainsi, la première mesure pour appuyer les proches reste l'accès à des services bien organisés pour la personne ayant des incapacités.

26 Rapport du Comité pour la révision du cadre de référence sur les services à domicile, version 20 décembre 2000, MSSS



"=> les personnes âgées de tous les territoires ont accès à un même panier de services de base pour répondre à leurs besoins ;

=> les proches ont accès à une gamme de mesures de gardiennage, de répit et de dépannage ; les personnes âgées peuvent compter sur des services d'aide à la personne, d'aide aux proches, des services professionnels qui sont disponibles, accessibles et de qualité ;

•=> les personnes âgées ont accès à du support technique.

Résultats attendus

<=> une réduction des disparités quant aux contributions financières exigées des usagers pour certains services ou support technique ; une révision de l'éventail des services offerts par l'ensemble des CLSC afin de s'assurer d'une équité envers les personnes desservies sur l'ensemble de la région ;

<=> un outil commun d'évaluation (grille multiclientèle bonifiée) est utilisé par l'ensemble des acteurs ;

•=> un éventail de services d'aide à la personne et aux proches est disponible.

Principaux acteurs

^ les CLSC et CHSLD ; •=> les organismes communautaires ;

les entreprises d'économie sociale ; les pharmacies ;

<=> la Régie régionale.

7.6 Les résidences privées

Les résidences privées font maintenant partie de l'éventail des choix qui s'offrent à la personne âgée qui est à la recherche d'un nouveau milieu de vie. Malgré cela, ces ressources privées sont souvent peu ou non prises en compte dans l'organisation de services à l'intention des personnes âgées. Nous souhaitons donc reconnaître leur existence et assurer leur alliance partenariale aux établissements du réseau. Les personnes âgées résidant dans une résidence privée sont considérées comme étant à domicile.

Comme le précisent les Orientations ministérielles en matière de services aux personnes âgées en perte d'autonomie : « les soins et les services professionnels sont offerts aux résidents comme à tous les citoyens du Québec en vertu du principe d'universalité. Quant aux services d'aide à la personne, ils sont à la charge de la résidence et généralement inclus dans le tarif payé par la personne ou ses proches. Dans le cas précis des services d'assistance à la personne, qui exigent une formation de base, il arrive que la résidence ne dispose pas des ressources humaines nécessaires - auxiliaire familiale et sociale, préposé, infirmière auxiliaire ; elle pourra prendre entente avec le C L S C pour rendre ces services accessibles.

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(...) Chaque Régie régionale devra se doter d'une équipe composée de personnes venant de groupes d'aînés, de la municipalité, et du secteur de la santé et des services sociaux. Cette équipe aura à définir ou à adapter des standards de qualité, à s'assurer de la tenue d'un répertoire mis à jour annuellement et à effectuer une visite annuelle des différentes résidences de son territoire27 ».


que les résidents aient accès aux services que leur situation requiert et que les services offerts soient de qualité ; que les personnes âgées et leur famille fassent des choix plus éclairés lorsqu'ils ont recours aux services des résidences privées non titulaires d'un permis.

Résultats attendus

élaborer un cadre de référence qui précise les rôles et le mode de collaboration entre les acteurs publics, privés et communautaires ;

o s'assurer que les personnes âgées habitant dans une résidence privée aient accès aux services de santé et aux services sociaux que leur situation requiert, reçoivent des services de qualité, continus, adaptés et personnalisés et soient protégées contre toute forme d'abus de négligence ou d'exploitation ;

<=> supporter les résidences privées dans l'élaboration de standards de qualité pour les services à la clientèle en collaboration avec les CLSC des territoires concernés ;

•=> favoriser la concertation et la collaboration entre les diverses instances concernées par les résidences privées d'hébergement, dont les municipalités, les établissements de santé et de services sociaux, la Régie du bâtiment, la Régie du logement et le ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation.

<=> procéder au recensement des résidences privées non titulaires d'un permis et le mettre à jour annuellement ; élaborer un programme visant l'amélioration de la qualité des services. Les résidences pourront y adhérer sur une base volontaire.

Principaux acteurs

«=> les CLSC et les CHSLD ; ^ les municipalités ; •=> les organismes communautaires (Programme Roses d'or) ; ^ la Régie régionale.

27 Orientations ministérielles sur les services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie, MSSS, février 2001.

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7.7 L'hébergement

Les personnes hébergées dans les CHSLD doivent pouvoir y retrouver un véritable milieu de vie et en même temps avoir accès à un ensemble de services (promotion prévention, diagnostic, traitement, réadaptation, support...). Cet aspect revêt une importance particulière puisqu'il s'agit très souvent de leur dernier chez-soi.

Les milieux d'hébergement institutionnels comprennent aussi les ressources intermédiaires et de type familial qui sont rattachées à un établissement public ; ils doivent assurer l'accès aux services et sont imputables de leur qualité.

Nous savons que la population âgée de la région connaîtra une croissance importante mais nous pouvons nous interroger si le mode d'hébergement en milieu institutionnel, tel que nous le connaissons maintenant, sera le seul adapté pour répondre aux besoins des personnes très âgées et en grande perte d'autonomie. La Maison Fleur-Ange et la ressource intermédiaire développée par CHSLD de Hull nous proposent des nouvelles formules d'hébergement qui pourraient servir de modèle à la création de d'autres ressources d'hébergement en regard de clientèles spécifiques.

Selon le MSSS, le taux d'hébergement devrait varier de 3,5 % à 4,2 % selon les régions et en fonction des choix.d'organisation de services qui y auront été faits.

Dans un modèle de soins intégrés, une norme de 3,5 lits par 100 personnes âgées de 65 ans et plus pourrait être envisageable en Outaouais. Cette norme devra être accompagnée d'un développement accru de places en ressources intermédiaires ou de toutes autres ressources d'hébergement alternatives, des programmes de support au soutien à domicile des C L S C et des CHSLD, des services de réadaptation et des programmes de promotion et de prévention. De plus, des ententes pourraient être conclues avec des établissements privés. La gamme de services et de ressources doit répondre à la diversité des besoins de la.clientèle.

La qualité des services offerts dans les milieux de vie substituts est d'une grande importance : le défi consiste à offrir des milieux où la vie a encore un sens et qui sont intégrés à la communauté.

Objectif clientèle

Rendre disponible aux personnes âgées en perte d'autonomie une gamme diversifiée de milieux de vie substituts, intégrés dans la communauté, offrant les services requis par leurs conditions et leur permettant de poursuivre leur projet de vie.

Résultats attendus

<=> chaque milieu de vie développe des programmations pour répondre aux besoins et particularités des clientèles spécifiques qu'il accueille. Une attention particulière est apportée à la clientèle présentant des troubles cognitifs ;


=> les milieux de vie offrent aux proches un programme ou des activités favorisant leur implication et leur offrant du support ;

«=> la région dispose de 3,5 places d'hébergement par 100 personnes âgées de 65 ans et plus ; ^ des places en ressources intermédiaires dans les différents territoires sont développées ; o la mise aux normes des CHSLD est complétée pour qu'ils puissent accueillir une clientèle

en grande perte d'autonomie ; les CHSLD rehaussent leurs services pour faire face à l'alourdissement de la clientèle ;

^ les territoires définissent le nombre de places d'hébergement temporaire requis.

Principaux acteurs

les CLSC et les CHSLD ; les organismes communautaires ; la Régie régionale.

7.8 Les activités qui relèvent d'autres programmes-clientèles

En plus des activités citées plus haut, les personnes âgées en perte d'autonomie consomment des services qui relèvent d'autres programmes-clientèles : santé mentale, toxicomanie, déficience physique, soins palliatifs, santé physique, violence, suicide, etc. Rappelons-nous que 10 % de la clientèle hébergée provient d'un autre programme-clientèle. Le présent document n'avait pas comme objectif de donner des orientations dans ces autres programmes-clientèles. Cependant, des liens devront être établis avec les différents acteurs de ces programmes afin de s'assurer que les personnes âgées reçoivent tous les services répondant à leurs besoins.

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8 Le modèle d'intégration des services Les mesures retenues pour fonder l'organisation du réseau de services intégrés sont directement inspirées du modèle mis en place en Mauricie-Bois-Franc et de la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux. Ces modèles ont en commun une perspective visant une intégration des services sur une base locale.

8.1 Les composantes du modèle

La région de l'Outaouais propose un modèle d'intégration de services qui regroupe trois composantes reconnues efficaces et efficientes dans la pratique de soins continus et à long terme, c'est-à-dire :

un mode de coordination pour prendre en charge une population définie de personnes âgées en perte d'autonomie dans tout le continuum de services ;

<=> une approche : la gestion de cas (ou intervenant pivot) ;

un outil de planification : un PSI.

• Un mode de coordination

Nous proposons que les CLSC assurent l'accueil et l'évaluation immédiate des besoins des personnes âgées en perte d'autonomie demandant de l'aide pour elles-mêmes ou leur famille. Nous proposons également que les CLSC soient responsables de gérer la continuité des services rendus aux personnes âgées en perte d'autonomie de leur territoire. Le réseau de services intégrés pour personnes âgées en perte d'autonomie requiert la présence d'un intervenant pivot qui assure la continuité des services.

En fonction dés particularités des territoires, un guichet unique pourrait être mis en place, soit un seul point d'entrée et un seul mécanisme d'orientation et d'admission pour les personnes qui font des demandes de services à domicile et d'hébergement sur un territoire. Ce mécanisme d'accès remet en question le SRA tel que nous le connaissons. Le fonctionnement du SRA devra être revu tout en s'assurant de préserver la qualité et l'uniformité des évaluations, l'équité dans le traitement des demandes d'admission et la mobilité entre les territoires.

Tel que proposé dans la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux, la Régie régionale s'assure que les CLSC développent des ententes contractuelles avec des GMF (ou des médecins en cabinets là où les GMF ne sont pas encore implantés), les CHSLD, et les CH. Ces ententes préciseront les activités suivantes :

o l'identification des personnes et leur suivi ;

•=> la prise en charge par le même gestionnaire de cas, peu importe le lieu de prestation de services ;

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ta prise en charge de la prévention, du traitement, de la réadaptation, des soins palliatifs et l'aide aux proches ;

<=> l'utilisation de protocoles d'évaluation et d'intervention géronto-gériatrique ;

<=> la prise en charge des problèmes médicaux et sociaux de longue durée ainsi que des épisodes aigus ;

•=> la gestion de la transition entre le domicile et l'hôpital et vice versa ;

•=> le service de garde ;

•=> l'utilisation et la mobilisation de ressources de façon rapide et flexible, y inclus les services de soutien et les ressources alternatives d'hébergement ;

<=> le mode de liaison avec les services spécialisés, en particulier la gériatrie et la psychogériatrie ;

>=î> le mode de liaison avec les CH et le CHSLD.

• Le gestionnaire de cas

La gestion de cas consiste à orienter la personne à travers le système de services en établissant une relation continue avec elle, sa famille et ses proches, en assurant l'accessibilité aux services et en défendant ses intérêts et ses droits. Les objectifs sont :

de maintenir une plus grande autonomie chez les personnes âgées ;

•=> de assurer une continuité et une cohérence dans les services ;

d'intervenir précocement auprès des personnes âgées à risque de perte d'autonomie.

Elle implique la présence d'un gestionnaire de cas qui doit franchir avec l'usager les différentes étapes de ce processus. Elle s'adresse uniquement à la clientèle âgée requérant des services de plus d'un partenaire. Il existe plusieurs modèles de rattachement de cet intervenant qui peut être membre d'une équipe et avoir un rôle d'intervenant clinique auprès de la personne âgée et de sa famille ou, encore, avoir un rôle strictement dévolu à la coordination.

• Le plan de services individualisé (PSI)

Le PSI est essentiellement une démarche qui, par la participation active de la personne ou de son représentant et la coordination des interventions, permet la planification et la prestation des services nécessaires de plus d'un partenaire pour répondre aux besoins de cette personne, afin de favoriser ou maintenir son intégration sociale en assurant sa protection.

- 6 0 -


L'INTERVENANT PIVOT ACCOMPAGNE LA PERSONNE ÂGEE ET SA FAMILLE DANS LE RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS, QUEL QUE SOIT SON MILIEU DE VIE

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8.2 Le dossier informatisé

La consignation des informations pertinentes et des interventions effectuées par les intervenants, doit se retrouver dans un dossier clinique commun informatisé et accessible à l'ensemble des intervenants. Comme le soulignent les Orientations ministérielles en matière de services aux personnes âgées en perte d'autonomie « des systèmes de communication interactifs constituent un élément essentiel à l'implantation des réseaux de services intégrés. Ils permettent de relier les différents intervenants entre eux, facilitant ainsi le travail multidisciplinaire. Ils rendent accessibles aux cliniciens l'histoire et l'évaluation médicale du patient, ainsi que les protocoles qui permettent de détecter un problème, d'intervenir précocement et de faire le lien avec l'état fonctionnel et psychosocial de la personne âgée28 ».

8.3 Un budget « personnes âgées en perte d'autonomie »

Dans ses orientations en matière de services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie, le MSSS introduit le budget « personnes âgées en perte d'autonomie » pour améliorer l'efficacité de l'utilisation des services. « Afin de soutenir le fonctionnement de ces réseaux, des modes de gestion budgétaire facilitant l'intégration des services sont à instaurer. L'implantation graduelle d'un budget consacré aux personnes âgées en perte d'autonomie est une condition essentielle pour permettre aux intervenants de choisir plus facilement la meilleure ressource pour répondre aux besoins de la personne.

Le budget sera administré par une seule autorité, qui sera également responsable de la gestion du réseau de services intégrés. Chaque régie régionale déterminera les modalités organisationnelles les plus appropriées sur son territoire et désignera un responsable local29 ».

8.4 La qualité des services

La recherche, le transfert des connaissances et la formation continue du personnel sont les moyens privilégiés pour assurer l'évolution des interventions.

Bien que les principaux organismes de recherche soient à l'extérieur de la région de l'Outaouais, certains établissements ou professionnels ont fait preuve d'initiative et se sont impliqués auprès de chercheurs pour contribuer à l'avancement d'interventions cliniques ou d'organisation de services. La planification stratégique régionale de consolidation 1999-2002 reconnaissait le CHSLD de Hull comme étant un acteur pour soutenir le développement de la recherche en gériatrie et en gérontologie au sein de son établissement.

26 Orientations ministérielles en matière de services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie, MSSS, février 2001. 20 Orientations ministérielles en matière de services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie, MSSS, février 2001, p. 26.


La mise en. place d'un véritable réseau de services intégrés passe par un changement de pratique des intervenants. En matière de formation du personnel, la Régie régionale considère les cibles suivantes comme étant prioritaires pour la prochaine année :

•=> la gestion de cas ;

•=> l'utilisation d'outils de dépistage ;

<=> l'utilisation d'un nouvel outil d'évaluation Intégrée.

Un programme régional de formation devra être développé ultérieurement afin d'établir les priorités à moyen terme en matière de formation.

8.5 La participation des collectivités régionale et locale

La participation de tous les intervenants clés d'une région est primordiale afin que soit pris en considération l'ensemble des besoins des personnes âgées.

Nous croyons que la naissance d'une préoccupation collective à l'égard de la participation des personnes âgées à la vie sociale passe par la création ou le développement d'un tel projet, d'abord au niveau local, puis régional. C'est à ces niveaux que se vivent concrètement les relations entre les secteurs et les acteurs de la collectivité. En fait, plus l'on se situe près du citoyen, plus cette préoccupation a de chance de naître. Il est nécessaire que les instances locales et régionales élaborent des plans d'action en alliance avec tous les secteurs et toute la collectivité afin d'assurer la coordination des actions en matière de santé, de logement, de sécurité, de transport, etc.

À la suite de l'Année internationale des personnes âgées, la Table de concertation régionale des aînés et des retraités de l'Outaouais a été créée. Son mandat est d'animer le milieu des aînés afin de les aider à jouer leur rôle de citoyens à part entière et d'acteurs dynamiques dans le développement de la région. Un de ses objectifs est d'être le porte-parole et l'interlocutrice régionale auprès des instances gouvernementales pour toute question qui touche les aînés et retraités de la région de l'Outaouais. La Régie régionale entend consulter la Table pour tout dossier relié aux services aux personnes âgées.


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9 Les mécanismes de coordination

Une coordination locale du réseau de services intégrés de chaque territoire devra être instaurée afin :

«=> d'assurer la coordination du réseau de services intégrés dans son territoire pour favoriser l'accessibilité, la continuité, la complémentarité et la qualité des services ;

<=> de définir les mesures à prendre pour améliorer la réponse aux besoins des personnes de son territoire ;

o de voir à ce que des ententes soient conclues entre les établissements pour faciliter des transferts rapides d'un service à un autre ;

^ de proposer des modifications aux programmes en place pour mieux répondre aux besoins ;

d'assurer un suivi des statistiques opérationnelles ;

•=;> d'assurer un suivi des mécanismes d'accès concernant la gestion des listes d'attente en hébergement.

La coordination régionale du réseau de services intégrés sera assurée par un comité composé des présidents des comités locaux et de la Régie régionale. Son mandat consiste à :

assurer un suivi régional du réseau de services intégrés ;

s'assurer que les services sont accessibles, continus, complémentaires et de qualité dans toute la région ;

<=> faciliter les échanges entre les territoires sur les modes d'opérationnalisation du réseau de services intégrés ;

acheminer des recommandations à la Régie régionale en matière d'organisation de services.

De plus, la Régie régionale devra s'assurer de faire des ponts entre le réseau de services intégrés aux personnes âgées en perte d'autonomie et les autres programmes-clientèles afin que les personnes vivant avec une combinaison de problèmes ne se retrouvent pas sans ressources pour répondre à leurs besoins mixtes.

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10 L'évaluation des orientations

L'évaluation de l'implantation d'un réseau de services intégrés doit être une préoccupation de l'ensemble des partenaires associés à cette démarche. Le succès de l'évaluation de l'implantation du réseau de services intégrés repose sur la mise en place d'un système structuré de cueillette de données qui fait une lecture d'ensemble du réseau. Les différents partenaires et la Permanence de la Régie régionale verront à identifier les indicateurs les plus pertinents.

À titre d'exemple, différents indicateurs pourraient être retenus : le taux d'hébergement, le nombre de personnes en attente d'hébergement en CH, la durée de séjour des hospitalisations, le nombre de personnes âgées référées aux gestionnaires de cas, révolution de l'utilisation des services par les personnes âgées, l'évolution du fardeau des proches, les changements de consommation de médicaments, le nombre de PSI effectués, le nombre d'usagers différents rejoints par les différents services, l'évaluation de la satisfaction de la clientèle, le nombre d'heures soins requises à l'admission en CHSLD, le nombre de clients suivis par les services de soutien à domicile, etc.


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Conclusion

La Régie régionale de l'Outaouais s'est donnée comme mandat de définir des orientations en matière de services aux personnes âgées en perte d'autonomie car elle reconnaît l'importance de répondre à leurs besoins particuliers.

Un défi de taille que la région doit relever est l'intégration des services. Le MSSS a déjà accordé à la Régie régionale de l'Outaouais un budget annualisé de 331 676 $ pour la mise en place de ce volet.

La lecture de ces orientations peut laisser le lecteur songeur par l'envergure des tâches à réaliser. Cependant le MSSS démontre une volonté réelle de soutenir les régions dans les changements importants qu'elles auront à effectuer et mettra en place un comité d'implantation des orientations ministérielles.

Aux niveaux local et régional, des plans d'action seront élaborés dans les semaines qui suivront l'adoption du présent document par le conseil d'administration de la Régie régionale de l'Outaouais.

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Annexe 1

Projection de la population âgée de 65 ans et plus

en Outaouais

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Projection de la population âgée de 65 ans et plus en Outaouais

Districts de C L S C 1996 1999 2000 2004 2008 2016

Hull 7 479 7 745 7 764 7 812 7 793 8 573

Grande-Rivière 2 392 2611 2 688 2 964 3 385 4 769

Gatineau 5 870 6 899 7 204 8 408 9 989 14 322

Pontiac 2 745 2 774 2 757 2 826 2 937 3 573

Des Collines 1 475 1 484 1 484 1 571 1 720 2 740

Des Forestiers 2 783 3223 3 369 3.926 4 567 5 543

Vallée-de-la-Lièvre 2 920 3 232 3 251 3 596 4 024 5 351

Petite-Nation 2 338 2 540 2 596 2 840 3 134 3 607

Outaouais* 27 998 30 508 31 116 33 944 37 549 48 481

• Selon le Bureau de la statistique du Québec (BSQ). Population corrigée pour le sous-dénombrement (scénario faible), Recensement 1996.

Pourcentage de personnes âgées de 65 ans et plus et de 75 ans et plus par territoire en 1996 et 2016

Districts % 65 ans et plus 1996

% 65 ans et plus 2016



Hull 11,8% 13,8% 4,5 % 5,6 %

Grande-Rivière 6,7 % 11,7% 2,3 % 3,8 %

Gatineau 5,7 % 12,8% 1,8% 4,2 %

Pontiac 13,3% 17,2% 5,2 % 5,3 %

des Collines 6,0 % 9,6 % 2,0 % 1,5%

des Forestiers 12,8% 24,2 % 4,8 % 9,4 %

Vallée-de-la-Lièvre 9,7 % 15,0% 3,6 % 5,2 %

Petite-Nation 15,4% 22,5 % 5,8 % 9,1 %

Outaouais 8,9 % 14,3% 3,2 % 4,9 %


Projection de la population âgée de 75 ans et plus

5000

4500

4000

3500 -I-

3000

2500

2000

1500

1000

500

• 1996

•2008 •2016

Hull Gr Riviere Gatineau Pontiac Collines Forestier V Lièvre P Nation

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Annexe 2

Pyramides des âges

-75-

Pyramide des âges - Outaouais 1976 Age

HOMMES

242 850 personnes

FEMMES

3550 00 OO 35 50 7100 CeudTwi y îglem» d* POuaouâ? UM - A.

Pyramide des

HOMMES

- Outaouais 1986 Age

256 335 personnes

FEMMES


HOMMES

216 435 personnes

FEMMES

BlKXf* da poupM quhqiMMa («t ntotn ibwfcje») GOURCE3: RManMffl» Cndi tgr\ - RM* lUnk 0* r( -4 Pyramide des âges

HOMMES

Outaouais 1961 - 242 860 personnes Age

FEMMES

M0« rigtam» d» rOuUMfc NOB - A. M

Pyramide des âges - Outaouais 1991 - 283 775 personnes Age

HOMMES FEMMES

CteoSt do ptoupQ ibtQtMWttui SOURCES: Rmwwi Crada iWt - Mgfc «<gW» di fOtmuab


HOMMES

- 307 435 personnes

FEMMES

400Mb 4» rOvtaousb 1901 - A. M


Annexe 3

L'évolution des heures soins à l'admission selon CTMSP

- 7 9 -


- 8 0 -


Évolution des heures soins è l'admission selon CTMSP Gatineau

• 1993-94 • 1994-95

• 1995-96 • 1996-97 • 1997-98

RTF Gatineau C.A. Gatineau Champlain-Templeton Champlain-Gatineau C.H. Gatineau

Évolution des heures soins requises à l'admission selon CTMSP Territoires des Forestiers et des Collines

C.A. Gracefteld Foyer Père Guinard C,H Maniwaki C.A. Basse-Gatineau

C.H. G.M.

- 8 1 -


Évolution des heures soins à l'admission selon CTMSP Vallée de la Lièvre / Petite-Nation

RTF Petite-Nation CA Ripon CHSLD Petite-Nation CHSLD Buckingham CH Buckingham

Évolution des heures soins à l'admission selon CTMSP Pontiac

RTF Manoir Sacré-Cœur Manoir St-Joseph C A Pontiac C.H. Pontiac

- 8 2 -


Évolution des heures soins à l'admission selon CTMSP Hull / Grande-Rivière

RTF Foyer Bonheur- Foyer Bonheur- Piâtà CHSLD CHSLD CHSLD Aytmer CHRO CA LD Grande-Rivière Grande-

Rlviôre-LD

S 1 9 9 3 - 9 4 • 1994-95 • 1995-96 • 1996-97 • 1997-98

- 8 3 -


- 8 4 -


Annexe 4

Bilan lits et ratio de lits d'hébergement dans l'Outaouais

- 8 5 -


( i

i i

- 8 6 -


Bilan lits dans l'Outaouais au 1er avril 2008

PROJECTION DU BILAN LITS DANS L'OUTAOUAIS POUR L'ANNEE 2008

Nb de lits Nb de lits Nombre de lits d'hébergement d'hébergement

Nombre total d'hébergement Nombre de lits /100 personnes temporaire / 1 0 0 0 de lits temporaire d'hébergement Pop. 65+ â g é e s personnes â g é e s

CHSLD Hull: . Foyer du Bonheur 2 6 3 0 2 6 3 . Piétà 158 8 150 CHSLD Grande-Rivière 7 5 2 73 Hull 7 7 9 3 5 ,30

Gr-Rivlère 3 3 8 5 2 ,16

Total HulUtirande-RivIère 4 9 6 10 4 8 6 Hull/Gr. Rivière 1 1 1 7 8 4 , 3 5 U.89

CHSLD Gat ineau 100 3 9 7 CHSLD Champlain 96 0 96 Vigi de l 'Outaouais 9 6 0 9 6

lotal Gatineau 292 3 2 8 9 Gatineau 9 9 8 9 2 ,89 0 , 3 0

CHSLD P o n t i a c : . Manoir Sacré -Cœur 40 0 40 . C.A. Pontiac 5 0 0 50 . C.H. Pontiac 2 5 0 25

lotal Pontiac 115 0 115 Pontiac 2 9 3 7 3 .92 1,70

C A . Gracefleld 31 2 29 Foyer Père-Guinard 70 2 6 8 lotai d e s i -oresuers 101 4 9/ horestier 4 5 6 7 2 ,12 U.B8

C.A. B a s s e - G a t i n e a u 32 2 30 C.H. Gatineau-Mémorlal 10 0 10

lotai aes coll ines 4 2 2 4 0 Coltines 1720 2 .33 1.16

CH-CHSLD de Papineau .C.A. Buckingham 8 0 1 79 .CH Buckingham 5 5 0 55

V-Lièvre 4 0 2 4 3 .33 C.A. Petite-Nation 9 6 2 9 4 P.Nation 3 1 3 4 3 ,00 lotal V-Liévre/K-Nation 3 2 2 8 VL/PN 7158 3 .19 U.42

total u u t a o u a l s 1 2 7 7 22 1255 Uutaouals 3 7 5 4 9 3 ,34 0 ,59

* Projection population 2008

- 8 7 -


Évaluation du ratio de lits d'hébergement de soins de longue durée en Outaouais

Ratio : nombre de lits pour 100 personnes

8.00

|Q 1995 B1988 Q200B [

- 8 8 -

O 15,651 E 4988 Ex. 2 AUTEUR : REGIE REGIONALE DE LA SANTE ET DES S E R V I C E S SOCIAUX DE L'OUTAOUAIS - DIRECTION DE LA SANTE PHYSIQUE ET DE L'INTEGRATION SOCIALE DES PERSONNES AGEES

TITRE : AGIR ENSEMBLE POUR BIEN VIEILLIR : ORIENTATIONS EN MATIERE DE SERVICES AUX PERSONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE EN OUTAOUAIS

DATE NOM

PcnAAJtA l i Q

0 15,651 Ex. 2

Pour tout renseignement complémentaire

Régie régionale de la santé et des services sociaux de TOutaouais

R E G I E REGIONALE DE LA SANTÉ ET DES S E R V I C E S SOCIAUX

D E L ' O U T A O U A I S

104, rue Lois, Hull (Québec) J8V 3R7 Téléphone : (819) 770-7747 Télécopieur : (819) 771-8632 Site internet : http://www.rrsss07.gouv.qcxa

http://www.rrsss07.gouv.qcxa

Documents

Orientations en matière de services aux personne âgées s ... · ûBiièuO ub oupiidun & Isno'Js tofel n?OOv>-\Cc (Më) ;.\bT Adopté par le conseil d'administratio dne la Régie