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ANALELE UNIVERSITĂŢII “DUNĂREA DE JOS” GALAŢI MEDICINĂ
FASCICULA XVII, no. I, 2011
19
ORIGINAL STUDY
CAS DE COMPLICATION PER-OPERATOIRE AVEC LE PROTOCOLE NOBEL GUIDE ORIGINEL
Cristina Vaida1,2, Paul Mattout1, Christian Richelme1,
Liana Lascu2, Sinziana Lovin3
1 Groupe d’étude en prodontologie et implantologie, Marsilia, France 2 Faculté de Médicine Dentaire, Cluj, Romania
3 Centre Hospitalier de Salon de Provence, France
ABSTRACT
Grâce au protocole d’ostéointégration de Branemark, les taux de succès en implantologie atteignaient
90% (Adell et al.1990) et même 99% après 15 années. Ces succès ont incité la grande majorité des praticiens à suivre fidèlement le protocole chirurgical décrit par Branemark. Cependant, ce protocole a été, progressivement, remis en cause ou modifié. La planification en 3D préconisée avec le concept NobelGuideTM (NG) en est une illustration. Le concept Nobel GuideTM n’adhère plus au principe émis par Brånemark des deux temps chirurgicaux. Avec NobelGuideTM, la pose des implants se fait en un seul temps chirurgical, sans lambeau et avec une mise en charge immédiate.Nous avons, toutefois, mis en lumière que le concept NG est perfectible. Les imperfections ont été observées, en particulier, dans l’élaboration du guide chirurgical et dans la précision de la transposition en bouche de la pose d’implants planifiés virtuellement. A travers ce cas clinique nous avons été confronté avec une complication per-opératoire: fracture du guide intervenue au moment du vissage de l’implant. Malgré cette complication, le cas a pu être finalisé avec succès. En attendant les changements de fabrication du guide chirurgical, actuellement nous utilisons le « protocole modifié » NobelGuideTM et nous étendons ses indications.
MOTS CLE : protocole Branemark, protocole NobelGuideTM, guide chirurgical, complication per-opératoire
1. Introduction
En 1985, Branemark [1] donna une définition
à l’ostéointégration : contact direct entre l’os et la
surface d’un implant soumis à des forces. Ce contact
direct n’est obtenu, selon Branemark, que grâce à la
mise en nourrice, pendant plusieurs mois, de
l’implant comme il l’avait observé pour les chambres
optiques. Les taux de succès atteignaient, grâce au
protocole de Branemark, 90% selon Adell [2] et
même 99%, après 15 années, selon Lindquist [3].
Ces succès ont incité la grande majorité des
praticiens à suivre fidèlement le protocole chirurgical
décrit par Branemark. Cependant, ce protocole a été,
progressivement, remis en cause ou modifié.
La planification en 3D préconisée avec le
concept NobelGuideTM (NG) en est une illustration.
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Le concept NobelGuideTM n’adhère plus au
principe émis par Brånemark des deux temps
chirurgicaux. Avec NobelGuideTM, la pose des
implants se fait en un seul temps chirurgical, sans
lambeau et avec une mise en charge immédiate [4-7].
Nous avons, toutefois, mis en lumière que le
concept NG est perfectible. Les imperfections ont été
observées, en particulier, dans l’élaboration du guide
chirurgical et dans la précision de la transposition en
bouche de la pose d’implants planifiés virtuellement.
A travers ce cas clinique nous avons été
confronté avec une complication per-opératoire:
fracture du guide intervenue au moment du vissage de
l’implant.
2. Matériel et méthode
Monsieur Sa. J-P., 48 ans consulte pour
réhabilitation de la mandibule.
Il présente :
-Au maxillaire une prothèse implanto-portée réalisée
selon le protocole standard de Branemark, par nos
soins deux ans auparavant.
-A la mandibule une parodontite chronique
généralisée à un stade avancé. (figure 1).
Le patient souhaite des implants comme au
maxillaire mais avec un protocole plus léger. Nous lui
proposons pour la mandibule le protocole Nobelguide
avec mise en charge immédiate d’une prothèse
définitive.
Les extractions multiples mandibulaires sont
réalisées et une prothèse complète provisoire est mise
en bouche.
Six mois et demi après les extractions nous
prévoyons la réalisation de l’examen scanographique.
Auparavant, la prothèse provisoire est vérifiée et
validée avant de la transformer en guide
radiographique. Pour mesurer le degré de
recouvrement osseux par les versants vestibulaires de
la prothèse, quelques repères radio-opaques de gutta-
percha sont réalisés au niveau des bords inférieurs
vestibulaires. Le status radiographique rétro-
alvéolaire montre que le bord inférieur de la prothèse
mandibulaire se situe au sommet de la crête osseuse.
Suite à ces observations des prolongations apicales de
la fausse gencive en résine sont prévues au niveau du
guide radiographique qui doit bien recouvrir le rebord
osseux vestibulaire en vue d’insertion des pins
d’ancrage d’ancrage (Guide Anchor Pin) du guide
chirurgical (figures 2 et 3).
Figure 1. Maxillaire: prothèse implanto-portée réalisée selon le protocole standard de Branemark deux ans
auparavant. Mandibule: parodontite chronique généralisée à un stade avancé.
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Figure 2. Prolongations apicales de la fausse gencive vestibulaire du guide radiographique pour
bien recouvrir le rebord osseux en vue de l’insertion des pins d’ancrage du guide chirurgical
Figure 3. Pose des pins d’ancrage. La gaine de forage du pin est bien entourée par la résine du bord
vestibulaire de la prothèse. Le pin doit être bien ancré dans l’os tout en évitant les implants voisins et
les structures anatomique à risque (flèche-nerf mentonnier)
La densité osseuse notée révèle : 700 HU pour
les secteurs latéraux et 1600 HU pour le secteur
antérieur (figure 4).
Figure 4. Carte Hounsfield de la densité osseuse mandibulaire
La planification prévoit la pose de 4 pins
d’ancrage et de 8 implants permettant une
reconstruction prothétique de 12 dents, de 36 à 46.
Une vérification détaillée est réalisée pour les
rapports tridimensionnels entre les implants, les pins
d’ancrage et les structures nerveuses à préserver
(figures 5 et 6).
Figure 5. Vérification des rapports en 3D de l’ensemble des implants planifiés et des 4 pins
d’ancrage
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Figure 6. Vue en transparence de l’os mandibulaire pour vérifier les proximités des implants avec :le nerf
alvéolaire inférieur , le foramen et le nerf mentonnier, le nerf incisif
Protocole chirurgical mandibulaire :
Les 4 pins d’ancrage sont placés au niveau
des sites : 35Distal, 32/33, 42/43, 45Distal fixent le
guide chirurgical (figure 7).
Figure 7. Les 4 pins d’ancrage fixent le guide chirurgical au niveau des sites : 35Distal, 32/33,
42/43, 45Distal.
Tout d’abord, trois implants sont posés pour
une stabilisation verticale en tripode du guide
chirurgical : implants 41 et 46Mésial avec les piliers
expansifs de stabilisation du guide (Guided Template)
et implant 36Mésial avec le porte-implant (Guided
Implant Mount) (figure 8).
Figure 8. Trois implants sont posés pour une stabilisation verticale en tripode du guide
chirurgical : implants 41 et 46Mésial avec les piliers stabilisateurs de guide et implant 36Mésial avec le
porte-implant
Le protocole chirurgical originel
NobelGuideTM est réalisé avec quelques difficultés
dues au guide chirurgical qui s’est fracturé (figure 9).
Figure 9. Le guide chirurgical s’est fracturé au moment du forage site 34; l’implant prévu n’est pas
posé
Sur les 8 implants planifiés, seulement 6 ont
pu être posés au niveau des sites :
-sites 36Mésial, 46Distal : 2 implants de 10 x
3,75
-sites 41, 43 : 3 implants de 13 x 3,75
-site 46Mésial : 1 implant 11.5 x 3,75
-site 36Distal : 1 implant 8.5 x 3,75
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Complications per-opératoires :
Le guide chirurgical s’est fracturé au moment
du forage pour le site de l’implant site 34; l’implant
site 34 de 13 mm x 3.75 n’est pas posé (figure 9).
Au niveau du site 32, l’implant de 13mm x
3.75, est en mauvaise position car mal guidée lors du
vissage avec le guide fracturé; l’implant est recouvert
par un cover screw et reste enfoui, sans être intégré
dans la prothèse.
Nous avons analysé les proximités des gaines
métalliques de forage implantaire au niveau des sites
34, 32, 41 (figure 10).
Figure 10. Analyse des proximités des gaines métalliques de forage implantaire. Nous observons que les gaines des sites 34, 32, 41 sont très proches, donc la résine qui les entoure a une faible épaisseur
Les gaines sont très proches, donc la résine qui
les entoure a une faible épaisseur. Sur la coupe
coronale site 34 nous observons que la partie linguale
de la gaine métallique n’est pas suffisamment enfouie
dans la résine du guide (figure 11). Peut-être que tous
ces détails de conception du guide chirurgical ont
contribué à sa fracture.
Figure 11. Coupe coronale au niveau de la gaine 34.
La partie linguale n’est pas suffisamment enfouie dans la résine du guide (flèche).
3. Résultats
Pose de la prothèse :
Au total, il reste 5 implants pour visser la
prothèse définitive Procera.
Les piliers expansifs sont vissés manuellement
puis au moteur à 20Ncm. Le contrôle radiographique
avant et après vissage montre une bonne adaptation
de la prothèse suite au blocage des piliers au moteur.
Les radiographies annuelles et les contrôles cliniques
tous les 2 mois montrent une situation stable.
Le dernier bilan radiographique de septembre
2010 (3 ans de recul) montre une ligne
radiotransparente peri-implantaire au niveau de
plusieurs sites sans sondage pathologique ni
inflammation. Aucun symptôme n’est signalé par le
patient (figure 12).
Figure 12. Bilan radiographique à 3 ans : Pas de hiatus au niveau des piliers : Ligne radiotransparente peri-implantaire au niveau de plusieurs sites sans sondage pathologique ni inflammation, aucun symptôme n’est signalé par le patient ; Noter l’implant site 34 non posé et l’implant site 32 non inclus dans la prothèse
4. Discussion
Malgré cette complication per-opératoire, le
cas a pu être finalisé avec succès. La prothèse a été
vissée sur 5 implants par rapport à 7 implants
planifiés : un implant n’est pas posé et un autre est
resté en survie.
Les complications que nous avons observées
lors du protocole NobelGuideTM ont mis en lumière
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les causes d’erreurs possibles. Parmi ces causes, celle
qui semblait la plus probable était la faible résistance
mécanique et donc la possible déformation du guide
chirurgical. Cette cause n’a pas été étudiée par le
fabriquant qui recommande toutefois une épaisseur
minimale de résine et des précautions de
conservations pour éviter les éventuelles
déformations.
5. Conclusion
En attendant les changements de fabrication
du guide chirurgical, actuellement nous utilisons le
« protocole modifié » NobelGuideTM et nous
étendons ses indications. Le guide chirurgical est
utilisé seulement pour un forage orientatif
transmuqueux : forage de 2mm de diamètre et de 13
mm de longueur pour les implants de 13 et 18 mm ou
forage de 7 mm pour les implants de 7 à 11,5 mm. Le
guide chirurgical est ensuite déposé et les lambeaux
sont réalisés. La pose d’implants reste donc
conventionnelle en 2 stades chirurgicaux, ce qui nous
a semblé être plus indiqué pour un contexte osseux
défavorable.
Ce protocole modifié simplifie
considérablement la séance chirurgicale, vu la
précision de la planification en 3D préalable et nous
permet d’associer des reconstructions osseuses à la
séance de pose d’implants. C’est un protocole qui
nous permet de rester fidèle au concept « gold
standard » de Branemark et de faciliter et sécuriser la
planification et la pose des implants.
References 1. Brånemark P-I. Introduction of Osseointegration. In: Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (Eds). Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago, Illinois, USA. 1985 ; 11-76. 2. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990 ; 5 : 347-359. 3. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res. 1996; 7:329-336. Erratum in: Clin Oral Implants Res 1997 ; 8 : 342. 4. van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 ; 17 : 663-670. 5. van Steenberghe D, Molly L, Jacobs R, Vandekerckhove B, Quirynen M, Naert I . The immediate rehabilitation by means of a ready-made final fixed prosthesis in the edentulous mandible: a 1-year follow-up study on 50 consecutive patients. Clin Oral Implants Res. 2004 ; 15 : 360-365. 6. van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005 ; 7 : 111-120. 7. van Steenberghe D, Abarca M, Malevez C, Mattout C, Mattout P, Molly L, Quirynen M, Sanna A M, van Assche N . Réhabilitation orale immédiate ou rapide à l’aide d’implants. Editions CdP, 2006 ; 43-53