EVALUATION D’UNE SEANCE PRE-OPERATOIRE DE MASSO

EVALUATION D’UNE SEANCE PRE-OPERATOIRE

DE MASSO-KINESITHERAPIE SUR LES CONSEQUENCES

VENTILATOIRES POST-OPERATOIRES EN CHIRURGIE CARDIAQUE

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

Clémence ERNOULT

Travail Écrit de Fin d'Études

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2016-2017

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional

de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation

sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent

que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,

en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.

Remerciements

Je souhaite remercier toute l’équipe de kinésithérapeutes du CHU de Laennec et plus parti-

culièrement S.B. qui a su répondre à mes questions et m’épauler durant toute la réalisation

de ce travail écrit. Je souhaite également remercier le médecin qui a prit le temps d’analyser

les radiographies de tous les patients inclus dans cette étude préliminaire et pour finir A.B.

qui m’a aidé dans l’analyse statistique des résultats.

Le service de réanimation de chirurgie thoracique et cardiovasculaire

se situe à l’Hôpital Nord Laennec. Il constitue le second site médico-

chirurgical du CHU de Nantes.

Résumé

Introduction : En chirurgie cardiaque certains patients développent des complications pul-

monaires en post-opératoire. L’objectif de ce travail est d’évaluer si une séance de masso-

kinésithérapie réalisée la veille de l’intervention, ou si une simple information sur l’utilisation

du spiromètre incitatif permet de diminuer les complications pulmonaires en post-

opératoire (baisse du volume inspiratoire, atélectasie) chez les patients bénéficiant d’une

chirurgie cardiaque.

Matériel et méthode : 3 groupes ont été comparés. Un groupe témoin (A) sans prise en

charge pré-opératoire, un premier groupe expérimental (B) bénéficiant d’une séance sur

l’utilisation du spiromètre incitatif et un second groupe expérimental (C) bénéficiant d’une

séance pré-opératoire composée d’exercices respiratoires, de spirométrie incitative et

d’informations quant à la prise en charge masso-kinésithérapique. La prise en charge post-

opératoire est la même pour les 3 groupes. Les complications sont mesurées à l’aide du spi-

romètre incitatif (Coach II®) pour les volumes inspiratoires et par l’interprétation des radio-

graphies pulmonaires pour l’atélectasie.

Résultats : Pour le volume inspiratoire une tendance semble montrer que l’écart entre la

valeur théorique attendue et la valeur post-opératoire effectuée est moins important pour

les groupes B et C. Les résultats ne sont pas significatifs excepté à J1 entre les groupes A et C

(p=0,02). Il semblerait que les groupes B et C développent moins d’atélectasie que le groupe

A. Le groupe C reprend la marche et est sevré de l’oxygène plus rapidement que les groupes

A et B.

Conclusion : Une séance pré-opératoire composée de spirométrie incitative, d’exercices res-

piratoires et d’informations sur les mobilisations permettrait de se rapprocher du volume

inspiratoire effectué avant l’intervention, plus rapidement et de diminuer l’apparition

d’atélectasie.

Mots Clés

Chirurgie cardiaque

Kinésithérapie pré-opératoire

Complications pulmonaires

Spirométrie incitative

Abstract

Introduction: In cardiac surgery it is frequent that some patients develop post-operative

pulmonary complications. The objective of this work is to know if a preoperative physiother-

apy session or if simple information about the use of incentive spirometry can decrease

post-opérative pulmonary complications (reduction of inspiratory volume, atelectasis) for

patients undergoing cardiac surgery.

Material and method: 3 groups were compared. A control groupe (A) without preoperative

physiotherapy, a first experimental group (B) benefiting from an information about the use

of incentive spirometer and a second experimental group (C) benefiting from a preoperative

session composed of respiratory exercises, incentive spirometry and information about mo-

bilization and physiotherapist’s care. The postoperative care is the same for the 3 groups.

The complications are measured with incentive spirometer for the inspiratory volume and by

the interpretation of radiographies for atelectasis.

Results: For the inspiratory volume a tendency shows that the gap between the theoretical

value and the postoperative score made is less important for the groups B and C. The results

are no significant except at Day1 between groups A and C (p=0,02). It would appear that

groups B and C develop less atelectasis than group A. Lastly group C walks and is cut off from

oxygen faster than groups A and B.

Conclusion: A preoperative session composed of respiratory exercises, incentive spirometry

and information about mobilization could permit to recover an inspiratory volume identical

to the one performed before the surgery faster and decrease the appearance of atelectasis.

Keywords

Cardiac surgery

Preoperative physiotherapy

Pulmonary complications

Incentive spirometry

Sommaire

1 Introduction .......................................................................................................................... 1

2 Cadre conceptuel ................................................................................................................... 2

2.1 Chirurgie cardiaque ....................................................................................................... 2

2.1.1 Pontage aorto-coronarien ................................................................................................... 2

2.1.2 Plastie ou remplacement de valve ...................................................................................... 3

2.2 Conséquences de la chirurgie ......................................................................................... 3

2.2.1 Perturbation de la cinétique ventilatoire ............................................................................ 4

2.2.2 Perturbation des échanges gazeux et atélectasie ............................................................... 6

2.3 Synthèse de la littérature ............................................................................................... 7

3 Matériel et méthode............................................................................................................ 10

3.1 Population ................................................................................................................... 10

3.2 Matériel ...................................................................................................................... 12

3.3 Protocole..................................................................................................................... 12

3.4 Outils statistiques ........................................................................................................ 16

4 Résultats ............................................................................................................................. 17

4.1 Population ................................................................................................................... 17

4.2 Evaluation des volumes inspiratoires ........................................................................... 17

4.3 Evaluation des radiographies pulmonaires ................................................................... 20

4.4 Evaluation de la mobilité et sevrage de l’oxygène ......................................................... 22

4.5 Questionnaire de satisfaction....................................................................................... 22

5 Discussion ........................................................................................................................... 23

5.1 Interprétation des résultats ......................................................................................... 23

5.2 Comparaison aux données de la littérature .................................................................. 25

5.3 Limites de l’étude ........................................................................................................ 26

5.4 Perspectives ................................................................................................................ 27

6 Conclusion ........................................................................................................................... 28

Références bibliographiques

Annexes 1 à 5

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Clémence ERNOULT

1

1 Introduction

Deux jours d’observation au sein du service de réanimation de chirurgie thoracique et car-

dio-vasculaire (CTCV) au CHU de Nantes m’ont permis de me rendre compte de la réalité du

terrain et d’élaborer une ébauche de mon travail de fin d’études. La présence et surtout le

rôle du masseur-kinésithérapeute (MK) dans les services de réanimation ainsi que les soins

de suite durant cette phase aiguë sont souvent méconnus du patient. Celui-ci semble asso-

cier la période d’hospitalisation (phase I) à une période de repos alors que la tendance est

aux mobilisations vers une déambulation rapide. Le manque d’information concernant la

venue du MK en post-opératoire quasi immédiat peut provoquer/accentuer une certaine

forme d’anxiété, d’autant plus que le patient est inconfortable. La compréhension et la mise

en place de certains exercices respiratoires (avec un vocabulaire spécifique associé) ainsi que

l’utilisation du spiromètre incitatif ne sont pas toujours aisées en post-opératoire immédiat.

Certains effets de l’anesthésie générale persistent dans les suites de l’opération ce qui ne

favorise pas la participation aux soins par le patient lors d’une prise en charge post-

opératoire rapide. Celui-ci est douloureux et l’exécution des exercices s’avère parfois pé-

nible, on sait que la douleur est majorée durant la kinésithérapie (la douleur ressentie par le

patient augmente de 4 points sur 10 sur l’échelle EVA) (1). J’ai également pu constater qu’il

peut y avoir des complications dans les suites d’une chirurgie cardiaque : on observe une

diminution des capacités pulmonaires et des troubles ventilatoires avec l’apparition

d’atélectasie. Je me suis donc demandé à quoi étaient dues ces complications et comment

les limiter.

Est-ce qu’une séance de kinésithérapie pré-opératoire ou une simple information sur la spi-

rométrie incitative permettrait de diminuer les complications pulmonaires post-opératoires

(volume inspiratoire et atélectasie) comparé à un groupe sans prise en charge pré-

opératoire chez des patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque ?

L’apport d’informations et l’explication des exercices respiratoires en pré-opératoire per-

mettraient-ils de les mettre en place plus rapidement après l’opération et de rendre le pa-

tient davantage acteur de sa rééducation ?

En réanimation CTCV les chirurgies cardiaques dont bénéficient les patients sont de plusieurs

types. Elles nécessitent une hospitalisation de plusieurs jours avec une surveillance rappro-

chée dans les heures suivant l’intervention afin de prévenir d’éventuelles complications.


2

2 Cadre conceptuel

2.1 Chirurgie cardiaque

Il existe différents types de chirurgie cardiaque. Les pontages aorto-coronariens, les rempla-

cements de valve(s) ainsi que les chirurgies mixtes (pontage et chirurgie valvulaire associée)

font parti des interventions les plus fréquentes.

2.1.1 Pontage aorto-coronarien

La formation de plaques d’athérosclérose dans les artères coronaires entraîne une diminu-

tion du diamètre artériel et à terme peut, dans les cas les plus graves, provoquer un accident

cardiovasculaire par ischémie. Les pontages aorto-coronariens (fig.1) vont donc permettre

au cœur d’être revascularisé de façon à retrouver un apport en oxygène adapté à son bon

fonctionnement.

Le chirurgien prélève la veine qu’il utilisera pour le pontage. Plus

fréquemment la veine saphène interne qui sera prélevée face

interne de jambe, de la cheville jusqu’en dessous du genou ; ou

l’artère mammaire interne située proche du sternum dans le

thorax et qui sera sectionnée au niveau de sa portion terminale.

La veine saphène reliera l’aorte à l’artère coronaire malade en

aval de l’obstacle et en ce qui concerne l’artère mammaire in-

terne, seul sa portion distale sera sectionnée, dénudée et égale-

ment fixée à l’artère coronaire en aval de l’obstacle pour bien

revasculariser le cœur.

Le choix de la veine à prélever n’aura pas les mêmes conséquences sur les suites post-

opératoires. En effet les résultats sont meilleurs lorsqu’on utilise l’artère mammaire interne

car celle-ci n’est pas entièrement prélevée, seule sa partie distale est sectionnée pour se

rattacher sur l’artère coronaire ce qui signifie que celle-ci n’aura probablement pas de pro-

blème de vascularisation. En revanche, sa localisation au niveau du thorax engendre des

douleurs plus importantes en post-opératoire ce qui ne favorise pas la récupération des ca-

pacités pulmonaires diminuées dans les suites de l’intervention (3).

Figure 1 : Pontage aorto-

coronarien (2)


3

2.1.2 Plastie ou remplacement de valve

Il existe plusieurs valvulopathies avec différentes anomalies au niveau des valves : un rétré-

cissement qui fera obstacle à l’éjection et qui par augmentation des pressions engendrera

une hypertrophie du ventricule. Ou alors une insuffisance valvulaire avec une fuite qui en-

gendrera un travail double pour le ventricule et par conséquent une dilatation de celui-ci. Le

chirurgien effectue alors une plastie de la valve ou la remplace à l’aide d’une bioprothèse ou

d’une prothèse mécanique.

Après l’anesthésie générale les patients sont intubés et ventilés. Pour les deux inter-

ventions la voie d’abord est identique, elle se fait par sternotomie médiane avec la pose

d’écarteurs. Ensuite le chirurgien va mettre en place une circulation extra-corporelle (CEC).

Le sang est récupéré du coté veineux systémique et réinjecté dans l’aorte. Ce système va

permettre de maintenir la perfusion systémique, d’oxygéner le sang et de régler sa tempéra-

ture. La durée de la CEC dépend de l’intervention, du temps nécessaire au chirurgien pour

intervenir sur le cœur (4).

La CEC va court-circuiter la circulation pulmonaire. Les poumons sont affaissés et non venti-

lés ce qui va créer des micro-atélactasies qui peuvent persister dans les suites post-

opératoires, bien qu’après l’intervention les poumons soient ventilés avec une pression posi-

tive. Le MK pourra donc être sollicité.

De plus la CEC peut induire une réaction inflammatoire systémique provoquée en partie par

le contact du sang avec les surfaces étrangères du circuit ainsi que par la reperfusion pulmo-

naire et myocardique (5).

2.2 Conséquences de la chirurgie

Les conséquences de la chirurgie cardiaque par sternotomie médiane avec CEC sont diverses

et peuvent engendrer des complications.


4

2.2.1 Perturbation de la cinétique ventilatoire

A la suite de l’intervention on observe une perturbation importante de la cinétique ventila-

toire. Ce phénomène peut être lié à différentes causes :

La douleur

Dans une étude de Lahtinen, sur 231 patients, la douleur est très importante pour près de la

moitié d’entre eux. Pour 62% lors de mouvements thoraciques et 78% lors de la toux ou au

cours d’une séance de kinésithérapie respiratoire (1). Elle est en partie due à l’ouverture de

la cage thoracique par sternotomie médiane qui implique une section verticale du sternum

et le positionnement d’écarteurs. Elle engendre également des subluxations des articula-

tions costo-vertébrales (6). La douleur est majorée au changement de volume et de débit

respiratoire, elle restreint la course diaphragmatique en inhibant l’inspiration profonde (7).

Par conséquent le patient aura tendance à respirer avec de faibles volumes et débits. Le pa-

tient place son thorax en hyperinflation avec une respiration plutôt thoracique superficielle

dû au dysfonctionnement du diaphragme.

Les sites de prélèvement vasculaire (veine saphène interne, artère radiale) ainsi que la pré-

sence des drains péricardiques et/ou pleuraux amplifient également cette douleur ce qui

tend vers une immobilité thoracique.

Il est important d’assurer autant que possible le confort du patient en post-opératoire grâce

à une analgésie sous différentes formes : opiacés, analgésiques non-morphiniques et anti-

inflammatoires non stéroïdiens (8). Un des rôles du MK sera d’évaluer régulièrement la dou-

leur du patient.

Une dysfonction diaphragmatique

Elle participe également à la modification de la mécanique ventilatoire. En effet, on observe

une diminution de la capacité des muscles respiratoires (plus particulièrement le dia-

phragme) à générer une force dans les suites d’une intervention chirurgicale. On constate

une altération plus ou moins marquée de la « fonction contractile » d’origine multifacto-

rielle : atteinte pariétale due à la chirurgie, douleurs, réflexes du système nerveux central

transmis par les nerfs viscéraux et somatiques qui produisent un réflexe d’inhibition du nerf

phrénique et des autres nerfs innervant les muscles respiratoires, ainsi qu’une modification

du régime ventilatoire (9). Cela engendre donc une modification des volumes : baisse de la


5

capacité résiduelle fonctionnelle, de la compliance pulmonaire et thoracique ainsi qu’une

diminution de la capacité vitale et du volume courant (10).

Les dysfonctions du diaphragme sont dans la majorité des cas transitoires et réver-

sibles. Il y a donc une récupération qui peut être variable et plus ou moins longue en fonc-

tion des sujets. Il est donc important de stimuler au maximum les coupoles diaphragma-

tiques.

Cette dysfonction peut, dans certains cas, être expliquée par l’atteinte d’un nerf phrénique.

En effet, ceux-ci passent dans le médiastin au contact du péricarde, ils se trouvent dans le

champ opératoire d’une chirurgie cardiaque et sont donc très exposés. « La protection myo-

cardique par glaçage péricardique a été très clairement identifiée comme associée dans plus

de 50% des cas à la survenue d’une dysfonction diaphragmatique secondaire au thermo-

traumatisme du nerf phrénique gauche » (11). La dysfonction des hémicoupoles diaphrag-

matiques entraine une baisse des volumes respiratoires car la course du diaphragme est

diminuée. Par conséquent la dépression créée au niveau pulmonaire est moins importante.

Anesthésiants et antalgiques

Les sédatifs de l’anesthésie générale affectent les centres de régulation de la respiration. A

haute dose ils peuvent atténuer l’activité des muscles respiratoires. Ils provoquent notam-

ment une incoordination de ces muscles ce qui détériore la fonction pulmonaire. Lors de la

ventilation mécanique les muscles respiratoires sont inactifs ce qui génère une déformation

des parois thoraciques avec une diminution des la capacité résiduelle fonctionnelle ce qui

peut favoriser l’apparition d’atélectasie et donc la perturbation des échanges gazeux (9).

Les médicaments, antalgiques prescrits aux patients en post-opératoire peuvent induire des

effets indésirables tels que l’aérophagie qui peut entraîner une élévation de l’hémicoupole

diaphragmatique gauche, mais également favoriser la surcharge liquidienne due à

l’insuffisance cardiaque en post-opératoire immédiat. Cela favorise les épanchements pleu-

raux. Ils sont observés chez 40 à 50% des patients. Dans la majorité des cas ceux-ci disparais-

sent lorsque la cause primitive est résolue (atélectasie, pneumonie…) (12).


6

Voies aériennes supérieures

Lors de l’intervention le patient a été intubé puis extubé dès que possible. Cela engendre un

risque d’œdème au niveau de la trachée, des lésions des cordes vocales ce qui peut avoir

comme conséquence un manque d’efficacité de la toux. Le patient aura des difficultés à se

désencombrer seul et le MK pourra être sollicité.

L’intubation ainsi que les médicaments peuvent créer des bronchoconstrictions et empêcher

le transport mucociliaire normal (9).

2.2.2 Perturbation des échanges gazeux et atélectasie

Suite à l’opération, les facteurs évoqués précédemment participent à la perturbation des

échanges gazeux :

La dysfonction du diaphragme, la CEC et les poumons qui n’ont pas fonctionnés pendant

l’intervention favorisent l’apparition d’atélectasie. Il peut alors persister des zones mal venti-

lées, notamment au niveau des bases pulmonaires. Il peut y avoir une hypoxémie et plus ou

moins une hypercapnie (7). « L'atélectasie correspond à une absence d'expansion alvéolaire

entraînant une réduction de volume de tout ou partie du poumon» (13). Il y a une absence

de ventilation dans cette zone alors que la perfusion sanguine persiste.

On distingue deux types d’atélectasie (13) :

- Obstructive liée à une obturation bronchique qui peut être due à une sténose in-

flammatoire, un corps étranger, un encombrement bronchique majeur etc. La zone

en amont de l’obturation n’est plus ventilée il n’y a donc plus d’échange gazeux.

- Non obstructive par compressions bronchiques extrinsèques comme par exemple

l’épanchement pleural.

Le traitement de première intention d’une atélectasie est la kinésithérapie respiratoire par

l’intermédiaire de techniques manuelles et instrumentales adaptées au patient qui ont pour

objectifs l’expansion pulmonaire et le désencombrement bronchique.

Une prise en charge rapide dans les suites de l’intervention est importante car celle-ci est

très fréquente. Elle survient chez 73% des patients avec dissection de l’artère mammaire

interne gauche et 54% des pontages aorto-coronariens veineux (3).


7

Tous ces facteurs tendent à diminuer les volumes pulmonaires, à générer une hypo-

ventilation et favorisent l’apparition d’atélectasie. L’intervention du MK est donc nécessaire

pour éviter ou diminuer les éventuelles complications.

2.3 Synthèse de la littérature

Les pathologies cardiovasculaires représentent un coût très important pour la société : 196

milliards d’euros pour l’Europe en 2012 (14). Des études ont donc été menées afin réduire

ces dépenses. La réduction des complications post-opératoires peut y participer, c’est pour

cela que les études sur la kinésithérapie pré-opératoire en chirurgie cardiaque sont nom-

breuses.

Plusieurs articles démontrent qu’une prise en charge kinésithérapique pré-opératoire dimi-

nue les complications post-opératoires. C’est le cas dans une étude de Yanèz de 2011 (15).

Les patients de cette étude ont bénéficiés de pontage(s) aorto-coronarien(s) à cœur battant.

Deux groupes ont été comparés : le groupe expérimental bénéficiait de kinésithérapie pré-

opératoire, ce qui n’était pas le cas du groupe contrôle. Cette prise en charge la veille de

l’opération était composée d’explications relatives à l’utilisation du spiromètre incitatif,

d’exercices respiratoires (respirations profondes, à différents niveaux respiratoires, respira-

tion associée à un mouvement des membres supérieurs etc…) et d’informations quant à

l’importance d’une mobilisation précoce. La prise en charge post-opératoire est la même

pour les deux groupes.

Les résultats montrent que la séance pré-opératoire permet de limiter le développement de

complications, notamment l’atélectasie. En effet 17,3% du groupe expérimental présente

une atélectasie contre 36,3% pour le groupe contrôle (15).

Cette tendance se retrouve également dans une étude de Castillo et al (16) qui enregistre

une diminution de l’atélectasie en post opératoire mais le développement d’infection pul-

monaire ne baisse pas de manière significative. Rajendran et al (17) indiquent qu’une réhabi-

litation respiratoire sur le court terme en pré-operatoire améliore la fonction pulmonaire,

diminue l’atélectasie, le temps d’extubation ainsi que la durée d’hospitalisation. Il faut noter

que la population bénéficiant de la chirurgie cardiaque présente une broncho pneumopathie

chronique obstructive (BPCO). Ce paramètre est à prendre en compte car les résultats ne

pourraient donc pas être transposables, comparés, à l’ensemble de la population (18).


8

Dans une étude menée par Herdy en 2008 (19) un programme d’exercices de 5 jours est mis

en place en pré-opératoire. En post-opératoire le protocole est composé d’exercices respira-

toires avec appareil à pression positive, spiromètre incitatif et mobilisations. Le premier jour

des mouvements passifs sont effectués jusqu’à la reprise de la marche le 5éme jour post-

opératoire.

Cette étude trouve également que le groupe ayant bénéficié de cette prise en charge déve-

loppe moins d’atélectasie, d’épanchements pleuraux, de pneumonie, et diminue la durée

d’intubation et d’hospitalisation. En revanche le groupe contrôle ne bénéficie pas du tout de

prise en charge. On ne peut pas établir si cette diminution des complications est liée à une

prise en charge pré-opératoire, post-opératoire, ou à une association des deux, bien que la

littérature ait tendance à montrer que la prise en charge pré-opératoire serait « plus effi-

cace ».

Toutes les études ne déduisent pas les mêmes conclusions, en effet, une revue systématique

réalisée en 2014 par Snowdon (20) synthétise les résultats de 13 études concernant la réduc-

tion des complications pulmonaires grâce à une prise en charge pré-opératoire. L’éducation

du patient qui peut comprendre des exercices de respiration, des techniques d’aide à la toux

pour limiter les douleurs et des informations sur la mobilisation ne montre pas de résultats

significatifs quant à la diminution des complications pulmonaires post-opératoires.

Une étude de Brasher en 2003 (21) évalue si l’absence d’exercices respiratoires en post-

opératoire avec un apprentissage de ces exercices en pré-opératoire a des conséquences sur

les complications post-opératoires chez des patients opérés du cœur.

Les deux groupes qui sont comparés ont une séance identique avant l’opération, à la diffé-

rence que le groupe expérimental bénéficie en plus d’un apprentissage d’exercices respira-

toires qu’il devra reproduire un certain nombre de fois toutes les heures après l’opération : 5

respirations profondes avec 3 secondes de pause télé-inspiratoire.

Les résultats ne montrent pas de différences significatives entre les deux groupes concer-

nant les complications dans les suites de l’opération ainsi que pour la durée de séjour.

Un grand nombre de travaux porte également sur le travail des muscles inspiratoires avant

l’intervention. C’est le cas de deux études de Hulzebos en 2006 (22, 23) qui évaluent si un


9

programme intensif des muscles inspiratoires peut avoir une incidence sur le temps

d’hospitalisation en post opératoire et sur les complications, notamment la pneumonie.

Pour cette étude un programme d’entraînement intensif d’au moins deux semaines a été

établit à raison de 7 séances de 20 minutes par semaine (6 sans supervision et une avec MK

qui va mesurer la force et l’endurance des muscles inspiratoires). Les séances sont individua-

lisées avec un entraînement des muscles inspiratoires, de la spirométrie incitative, des tech-

niques d’expiration forcée. Les résultats montrent une baisse du développement des compli-

cations pulmonaires après l’intervention ainsi qu’une baisse de la durée d’hospitalisation. En

revanche, comme pour une des études citée précédemment, la population présente une

BPCO. Les patients peuvent donc être considérés comme à haut risque de développer des

complications post-opératoires (18, 22-24).

Dans une revue cochrane de 2012 (25) les patients incluent bénéficient d’une chirurgie car-

diaque (cœur battant ou non). Certaines études ont différencié les patients à haut ou bas

risque de développer des complications, d’autres non. 3 des études s’appuient sur des exer-

cices aérobies et respiratoires tandis que les 5 autres sur un entraînement des muscles inspi-

ratoires.

Dans 4 études l’apparition d’atélectasie en post-opératoire était moins importante chez les

patients ayant bénéficié d’une prise en charge pré-opératoire sachant que 3 des 4 études

ont utilisé le travail des muscles inspiratoires.

La pneumonie était réduite dans 5 études mais toutes avec un travail des muscles inspira-

toires (22, 23, 26-28).

Si on regarde la prise en charge pré-opératoire dans sa globalité (6 études) on observe ce-

pendant une baisse du risque de développer des complications de 61%. Le temps

d’extubation ainsi que la durée d’hospitalisation serait légèrement diminués (uniquement

chez les patients de plus de 63 ans) bien que les résultats diffèrent selon les études et les

populations étudiées (20).

Tous les résultats évoqués précédemment diffèrent à cause de divers paramètres :

protocoles avec durées et contenus divers et variés : allant d’une simple séance pré-

opératoire à plusieurs semaines de programme. Ils peuvent contenir un travail des muscles


10

inspiratoires, l’utilisation d’un spiromètre incitatif, une éducation avec des informations

etc...

Les programmes mis en place ainsi que les populations étudiées ne sont pas comparables ce

qui donne des résultats différents. Les variables mesurées ne sont pas toujours les mêmes

en fonction des études : durée de séjour, durée d’intubation, atélectasie, pneumonie etc...

De plus la définition des complications est difficile à établir bien qu’un tableau soit souvent

utilisé (20) ce qui créé des discordances entre les études.

Il est difficile à ce jour de tirer des conclusions de ces études car les résultats restent contro-

versés.

De quoi une séance de masso-kinésithérapie pré-opératoire devrait-elle être composée afin

de diminuer les complications post-opératoires chez des patients bénéficiant d’une chirurgie

cardiaque sachant qu’il n’y a pas de consensus établit dans la littérature à ce sujet?

3 Matériel et méthode

L’objectif de cette étude préliminaire est d’évaluer les effets d’une séance de kinésithérapie

pré-opératoire la veille de l’opération sur le développement de complications en post-

opératoire; à savoir : la baisse du volume inspiratoire objectivée par la spirométrie incitative

et l’apparition d’atélectasie avec un score radiographique.

3.1 Population

Les patients inclus dans cette étude sont ceux bénéficiant d’une chirurgie cardiaque avec

sternotomie: changement de valve(s) et/ou pontage(s) coronarien ou mixte. Les patients

exclus sont ceux ayant été opérés en urgence, intubés plus de deux jours ainsi que les chi-

rurgies reprogrammées (Fig. 2).

Entre le 19 Septembre et le 12 Octobre, 53 patients ont été admis pour une chirurgie thora-

cique ou cardio-vasculaire. Sur ces 53 patients, 37 patients pouvaient être inclus dans

l’étude, les 15 autres bénéficiant de chirurgie autre que cardiaque. Sur ces 37 patients, 5


11

+ 17 inclus (de Novembre à Janvier)

interventions ont été reportées, 2 patients ont refusés de participer à l’étude et 2 ont été

intubés plus de deux jours. 28 patients font donc parti de la recherche à cette date.

Dans un second temps, 17 patients supplémentaires ont été inclus dans l’étude entre No-

vembre et Janvier par les MK du service. 9 patients pour le groupe B et 8 pour le groupe C.

Un protocole détaillé leur a été fourni afin que tous les patients bénéficient de la même

prise en charge pré-opératoire en fonction des groupes et que toutes les informations né-

cessaires soient recueillies.

53 patients admis pour CTCV

(du 19/09 au 12/10)

37 candidats

9 exclus - Reporté

- Refus

- Intubé

28 inclus

15 chirurgies autres - Urgence

- Greffe

-Poumon

- Médecine autre

Figure 2 : Répartition des patients

Soit 45 participants


12

3.2 Matériel

Afin d’objectiver au mieux les éventuelles complications post-chirurgicales, notamment la

modification du volume inspiratoire, nous avons choisi le spiromètre incitatif « Coach II® »

(Fig. 3) utilisé dans le service de CTCV.

Cet appareil possède des indicateurs de débit

et de volume. A gauche de l’appareil des

« smileys » ainsi qu’un curseur indiquent au

patient s’il inspire dans l’appareil avec un dé-

bit contrôlé et adapté. Le curseur doit rester

dans une zone prédéfinie le temps de

l’inspiration. Ce système permet un rétrocon-

trôle visuel et sonore pour le patient. Dans un

même temps un curseur pour le volume va

monter, d’autant plus que le volume inspira-

toire sera important.

Ce spiromètre incitatif possède également une valve unidirectionnelle ce qui limite le risque

infectieux ainsi qu’une entrée pour l’oxygène ce qui est intéressant car la quasi-totalité des

patients nécessitent l’apport d’oxygène dans les suites post-opératoires immédiates en chi-

rurgie cardiaque. Facilement transportable, cet appareil patient unique peut être utilisé à

l’hôpital mais également après le retour à domicile.

Il est demandé au patient de l’utiliser toutes les heures après l’opération. Dans le cadre de

ce travail il permet également de noter les variations du volume inspiratoire.

3.3 Protocole

Les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque programmée se présentent à 9h à

l’hôpital la veille de l’intervention. En fonction du jour de leur arrivée ils vont être réparti en

trois groupes qui se distinguent par la réalisation ou non d’une séance de kinésithérapie pré-

opératoire ou par une simple information l’utilisation du spiromètre incitatif. L’inclusion des

patients à l’étude s’est faite les dimanches, lundis et mardis.

Figure 3 : Spiromètre incitatif « Coach II® » (29)


13

Groupe A

Ce groupe est constitué des patients qui arrivent le dimanche et qui par conséquent n’ont

aucune information sur la prise en charge kinésithérapique post-opératoire. Ce groupe cons-

titue le groupe témoin.

Groupe B

Dans ce groupe les patients ont une réunion collective lors de laquelle les MK leur expliquent

comment utiliser l’appareil de spirométrie incitative. L’intervention provoque une baisse des

capacités pulmonaires ce qui peut engendrer des complications (10). On informe le patient

qu’il sera important de recruter des grands volumes pulmonaires d’où l’utilisation de

l’appareil. Le protocole de l’hôpital indique au patient qu’il doit effectuer 10 respirations

profondes à la suite toutes les heures après l’opération. Les patients testent l’appareil afin

de maîtriser son fonctionnement. Ensuite on collige la valeur maximale atteinte par le pa-

tient et on trouve sa valeur théorique en fonction de son sexe, de son âge et de sa taille

(30). Celles-ci serviront de référence.

Groupe C

Dans ce groupe les patients ont une séance de kinésithérapie respiratoire la veille de

l’opération. Pour une question d’organisation cette séance est découpée en deux temps.

Une première partie en individuel et une seconde collective.

En individuel : Après leur arrivée, le MK rencontre chaque patient afin de leur montrer les

exercices respiratoires qu’ils feront avec le MK après l’opération. Lors de ces exercices il est

primordial de favoriser l’expansion pulmonaire. On demande au patient de ventiler avec de

grandes inspirations afin de recruter un volume pulmonaire maximal.

Il leur ait également montré l’endroit et la taille de la cicatrice, l’emplacement des drains et

l’emplacement des mains du MK sur le thorax du patient pour faire les exercices.

Ils ont pour consignes de « prendre des grandes respirations », de bien « gonfler les pou-

mons » et de souffler par la bouche. Les exercices respiratoires sont composés de :

Ventilation dirigée

- Le MK positionne ses mains de part et d’autre de la sternotomie, sur le thorax, afin de

stimuler l’expansion thoracique. Il peut également poser une main sur un hémi thorax

afin de le maintenir à bas volume et l’autre main sur les basses cotes controlatérales


14

pour stimuler l’expansion pulmonaire de ce coté. La manœuvre est effectuée des deux

côtés.

- La ventilation dirigée abdomino diaphragmatique (VDAD). Le MK pose une main sur

l’hémithorax et l’autre au niveau de l’abdomen sous les drains. Le patient doit inspirer

par le nez avec pour consigne de gonfler le ventre, et souffler par la bouche tout en ren-

trant le ventre. Cette technique permet de stimuler le diaphragme qui est gêné dans sa

contraction en partie par les drains.

Exercice à Débit Inspiratoire Contrôlé (EDIC). L’exercice s’effectue en décubitus laté-

ral, il permet de favoriser la ventilation du poumon supra latéral lors d’inspirations

lentes et profondes jusqu’à la capacité pulmonaire totale (31).

Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en Latérocubitus (ELTGOL). Egalement réalisé

en décubitus latéral cet exercice favorise la mobilité de l’hémicoupole diaphragma-

tique du poumon infra latéral. Le patient expire jusqu’au volume résiduel.

Toux dirigée et adaptée. Il est demandé au patient de tousser efficacement tout en

maintenant son thorax.

Les exercices sont répétés jusqu’à ce que le patient ait bien compris l’exercice et le réalise

correctement.

En collectif : Ces patients ont ensuite une réunion de groupe avec des informations sur :

- L’utilisation du spiromètre incitatif (identique au groupe B, on collige également la valeur

maximale du patient et sa valeur théorique).

- La mobilisation comprenant les délais à partir desquels ils vont pouvoir se lever et re-

prendre la marche. Jusqu’à l’ablation des drains les mobilisations se font au lit et à partir

de l’ablation de ceux-ci : mise au fauteuil et reprise de la marche avec augmentation

progressive du périmètre tout en respectant la fatigue en introduisant des pauses si né-

cessaire.


15

- L’aide à la toux en maintenant son thorax bras croisés sur la poitrine (Fig.4). Une ceinture

thoracique (Fig.5) leur est fournie après l’intervention. Il leur est expliqué comment

l’utiliser. Celle-ci va permettre de maintenir la cicatrice et de limiter les douleurs lors de

la toux. Il est conseillé au patient de la serrer d’avantage s’il tousse beaucoup dans les

suites de l’opération. En revanche si ce n’est pas le cas, il est conseillé de desserré légè-

rement afin de ne pas gêner l’expansion pulmonaire.

En post-opératoire la prise en charge est identique pour tous les groupes. Chaque séance

sera adaptée aux besoins du patient afin d’éviter ou de diminuer les complications post-

opératoires. Le MK explique au groupe A l’utilisation du spiromètre incitatif afin qu’il puisse

l’utiliser au même titre que les groupes B et C. Tous les patients seront systématiquement

vus par le MK le lendemain de l’opération. La suite de la prise en charge dépend des pres-

criptions médicales.

Différentes données ont été recueillies en post-opératoire (annexe 1):

- La valeur maximale atteinte avec le spiromètre incitatif tous les jours afin de pouvoir

suivre l’évolution du volume inspiratoire des patients

- Les radiographies des patients à J2, J3 et J8±1

- La date de l’ablation des drains, de la première mise au fauteuil, de la reprise de la

marche et du sevrage de l’oxygène

- La satisfaction du patient quant à la prise en charge pré-opératoire grâce à un ques-

tionnaire rempli avant la sortie de l’hôpital (Annexes 2-4)

- La rapidité de mise en place des exercices respiratoires et de l’utilisation du spiro-

mètre incitatif lors de la première séance en post-opératoire

Figure 4 : Technique d’aide à la toux Figure 5 : Ceinture thoracique (32)


16

- Les paramètres vitaux : fréquence cardiaque (FC), fréquence respiratoire (FR), satura-

tion en oxygène (Sp02) avant et après chaque séance de kinésithérapie. De même

pour la douleur ressentie par le patient. Celle-ci est évaluée sur l’échelle visuelle nu-

mérique (EVN) allant de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur insupportable).

- L’anxiété générée à l’idée d’avoir une séance de kinésithérapie sur une échelle de 0 à

10

Ces données ont été recueillies avec l’aide de l’ensemble de l’équipe de MK du service de

réanimation.

Critère d’évaluation des complications

En ce qui concerne ces complications nous nous intéresserons à la baisse des volumes pul-

monaires et plus particulièrement du volume inspiratoire. L’outil qui a permis d’objectiver la

baisse de ce volume est le spiromètre incitatif de type « Coach II®».

La valeur maximale atteinte par le patient en pré-opératoire avec le spiromètre incitatif par

le groupe A est inconnu. Afin d’avoir un point de comparaison pour les trois groupes nous

prendrons la valeur théorique de chaque patient comme référence.

La présence d’atélectasie a été évaluée par un score radiographique : score Pasquina (33) qui

permet d’identifier la présence et le type d’atélectasie : en bande, partielle, lobaire et lo-

baire bilatérale. Les radiographies ont été réalisées à J2, J3 et J8±1 après l’opération. Elles

ont été interprétées par un médecin en aveugle du groupe et du temps de traitement.

3.4 Outils statistiques

Les caractéristiques des trois groupes, les délais de mobilité et le sevrage de l’oxygène sont

exprimés sous forme de moyenne et d’écart type. Les écarts entre la valeur atteinte avec le

spiromètre incitatif en post-opératoire et la valeur théorique sont exprimés sous forme de

médiane afin de ne pas être influencé par les valeurs extrêmes. Un test non paramétrique a

été utilisé : Kruskal Wallis afin de savoir s’il existe une différence significative entre les

groupes concernant les écarts en spirométrie, les scores d’atélectasie, la reprise de la

marche et le sevrage de l’oxygène. Si tel est le cas le test Dunett a été effectué pour localiser

la différence. Le seuil de significativité retenu est p < 0,05. Ces analyses ont été réalisées au


17

moyen du logiciel R version 3.2.3 (2015-12-10) - "Wooden Christmas-Tree" et du tableur

Excel.

4 Résultats

4.1 Population

Chaque groupe est constitué de 15 patients soit une population globale de 45 sujets (Tab.1).

Tableau 1 : présentation des groupes

Variables Population totale

(n=45)

Groupe A

(n=15)

Groupe B

(n=15)

Groupe C

(n=15)

Ratio Homme/Femme 37/8 15/0 12/3 10/5

Age (années) 67,6±10,4 66,4±11,4 67,4±10,4 68,9±9,9

IMC 27,4±4,5 27,9±4,1 26,3±4,4 27,9±5,3

Intervention

Pontages (s) 17 6 5 6

Remplacement valve(s) 19 8 5 6

Mixte 9 1 5 3

4.2 Evaluation des volumes inspiratoires

Les volumes inspiratoires ont été objectivés grâce à l’utilisation quotidienne du spiromètre

incitatif. Les moyennes des valeurs théoriques sont :

Groupe A : 2856,7±314,5 mL

Groupe B : 2506,7±800,6 mL

Groupe C : 2440±475,5 mL

L’objectif pour les patients est de retrouver un volume inspira-

toire qui se rapproche au maximum de leur valeur théorique.

Afin de pouvoir comparer la récupération de ces groupes nous

avons mesuré l’écart entre la valeur atteinte avec le spiromètre à

J1, J2 et J3 en post-opératoire et la valeur théorique (représenta-

tion graphique en boîte à moustache (Fig.6) ). Figure 6 : Légendes boîte

à moustache


18

Si l’écart entre ces valeurs diminue, cela signifie que le volume inspiratoire augmente.

L’écart doit donc être le plus faible possible.

Figure 7 : Ecarts part rapport au volume théorique mesuré en spirométrie incitative selon les

groupes à J1

Il existe une différence significative à J1 entre les groupes A et C avec p=0,02. En revanche il

n’y a pas de différence significative à J1 entre les groupes A-B et B-C.


groupes à J2

Groupes

p=0,02

Groupes

Groupes


19

A J2 il n’y a pas de différence significative entre les groupes. Il semblerait que les groupes B

et C ont un écart assez semblable, plus faible que le groupe A.


groupes à J3

A J3 il n’y a pas de différence significative entre les groupes. En revanche à la lecture gra-

phique on semble observer un écart à la théorique plus important pour les groupes A et C.

Figure 10 : Ecarts moyens (J1-J2-J3) par rapport au volume théorique mesuré en spirométrie

incitative selon les groupes d’intervention.

Groupes

Groupes


20

Sur cette figure, une moyenne des écarts (J1, J2 et J3) a été effectuée pour les trois groupes.

Il semblerait que le groupe A enregistre un écart plus important que les groupes B et C. Le

groupe C est celui qui enregistre le plus faible écart des trois groupes.

4.3 Evaluation des radiographies pulmonaires

L’interprétation des radiographies à permis de mettre en évidence la présence ou non

d’atélectasie à différents temps de l’étude. Un score d’atélectasie leur a donc été attribué

(Tab. 2).

Tableau 2 : Score d’atélectasie de Pasquina et al

0 Champ pulmonaire clair

1 Atélectasie en bande

2 Atélectasie partielle

3 Atélectasie lobaire

4 Atélectasie bilobaire

Pour interpréter les résultats nous avons calculé le nombre de patients par score

d’atélectasie en fonction des jours et des groupes d’intervention (tab.3).

Tableau 3 : Nombre de patients par score d’atélectasie en fonction des jours et des groupes

Groupe A

Groupe B

Groupe C

J2 J3 J8±1 J2 J3 J8±1 J2 J3 J8±1

0 3 2 4 4 5 6 4 1 10

1 4 5 6 5 1 2 3 2 1

2 6 3 3 5 4 3 5 6 2

3 1 0 1 0 1 1 1 2 0

4 0 2 0 1 0 0 1 0 0


21

Afin des visualiser de façon plus globale la présence ou non d’atélectasie dans les 3 groupes

pour J2, J3 et J8±1 un histogramme représentant la présence et l’absence d’atélectasie à été

effectué (Fig. 11).

Figure 11 : Patients présentant ou non une atélectasie à J2, J3 et J8±1 en fonction du groupe

d'intervention

Il n’est pas noté de différence statistiquement significative entre les groupes.

Pour le groupe A, au vu du tableau (tab.3) et de l’histogramme (fig.11), il semble que le

nombre de patients présentant une atélectasie ne diminue presque pas entre J3 et J8.

Pour le groupe B le nombre de patients présentant une atélectasie diminue à partir de J3

puis reste stable jusqu’à J8.

Pour le groupe C le nombre de patients présentant une atélectasie diminue entre J3 et J8

avec en parallèle une augmentation du nombre de patients sans atélectasie.

Les groupes B et C semblent développer moins d’atélectasie que le groupe A.

0

2

4

6

8

10

12

J2 J3 J8±1 J2 J3 J8±1 J2 J3 J8±1

A B C

No

mb

re d

e p

atie

nts

Absence d'atélectasie

Présence d'atélectasie


22

4.4 Evaluation de la mobilité et sevrage de l’oxygène

Les données sont présentées dans la figure 12.

Figure 12 : Jour post-opératoire auquel le patient a repris la marche et a été sevré de

l’oxygène selon les groupes d’intervention.

Que ce soit pour la reprise de la marche ou le sevrage de l’oxygène il n’y a pas de différence

significative entre les groupes. Une tendance se dessine à la lecture graphique ; il semblerait

que le groupe C reprend la marche plus rapidement que les groupes A et B. De même pour le

sevrage de l’oxygène avec un écart moyen de 1,7 jours entre les groupes A et C et 0,7 jours

entre les groupes B et C mais les dispersions sont importantes pour ces groupes.

4.5 Questionnaire de satisfaction

Dans le groupe A, plus de deux tiers des patients auraient souhaité avoir des informations

sur la prise en charge kinésithérapique en post-opératoire. Ils auraient également aimé faire

des exercices respiratoires et utiliser le spiromètre incitatif en pré-opératoire. En revanche,

seulement un tiers des patients pensent qu’une séance pré-opératoire leur aurait permis

d’être moins anxieux en post-opératoire.


23

Dans le groupe B, 14 patients sur 15 sont d’accord ou tout à fait d’accord sur le fait que la

réunion concernant l’utilisation du spiromètre incitatif à été bénéfique et leur a permis

d’utilisé l’appareil plus aisément en post-opératoire. La moitié des patients de ce groupe

aurait souhaité avoir plus d’informations concernant le rôle du MK en post-opératoire.

Douze patients sur 15 auraient aimé que les exercices respiratoires aient été faits en pré-

opératoire et 6 patients sur 15 pensent que ces exercices ainsi que des informations sup-

plémentaires les auraient rendu moins anxieux.

Dans le groupe C, pour plus de trois quarts des patients la séance pré-opératoire leur a été

bénéfique car elle leur a permis d’effectuer les exercices plus facilement, efficacement et

rapidement. Elle leur a permis de prendre conscience de l’importance de la rééducation ce

qui les a rendu plus impliqués. Ils se sont sentis également plus accompagnés et ont abordé

les suites de l’opération plus sereinement (Résultats en gras: Annexes 2-4).

5 Discussion

5.1 Interprétation des résultats

Cette pré-étude nous a permis d’observer des tendances quant à la diminution des

complications pulmonaires post-opératoires grâce à une séance de kinésithérapie préalable

à la chirurgie. Pour tous les paramètres mesurés, les différences entre les groupes ne sont

pas statistiquement significatives. Il est probable que les résultats ne soient pas significatifs

du fait de la taille de l’échantillon et d’une dispersion importante pour les divers paramètres

mesurés.

En post-opératoire le volume inspiratoire retrouvé doit être au plus proche de celui

atteint avant l’intervention. Comme nous n’avons pas cette valeur pour le groupe A et pour

pouvoir comparer les trois groupes, leurs valeurs théoriques ont été prises comme réfé-

rences.

L’écart entre la valeur atteinte avec le spiromètre à J1-J2-J3 et la valeur théorique n’est pas

identique pour les trois groupes. Il doit être le plus faible possible. Le groupe A est celui qui

enregistre l’écart le plus important et ce quelque soit le jour post-opératoire. Ce résultat

peut être expliqué par l’absence d’informations la veille de l’intervention. L’utilisation du

spiromètre incitatif est expliquée seulement le premier jour post-opératoire lorsque le pa-


24

tient n’est pas toujours bien réveillé ou qu’il est inconfortable. La compréhension et la réali-

sation de l’exercice est difficile.

Le groupe B enregistre un écart plus faible par rapport à la valeur théorique que le groupe A.

Cela pourrait être expliqué par l’apprentissage de l’utilisation du spiromètre incitatif en pré-

opératoire. Le patient a pu s’entraîner à utiliser l’appareil. Quand il se réveille après

l’opération son utilisation n’est pas méconnue ce qui lui permet de faire l’exercice plus faci-

lement. Il sait qu’il doit théoriquement effectuer 10 inspirations maximales à la suite toutes

les heures.

Le groupe C a un écart encore moins important que le groupe B. Il est même noté une diffé-

rence significative entre les groupes A et C à J1 (p=0,02). L’utilisation de l’appareil en pré-

opératoire ainsi que la sensibilisation des patients aux exercices respiratoires et l’importance

de l’expansion pulmonaire les ont probablement rendu plus acteurs de leurs rééducations ce

qui pourrait expliquer un écart plus faible entre la valeur atteinte après l’opération et la va-

leur théorique.

En ce qui concerne l’apparition d’atélectasie en post-opératoire on observe que dans

le groupe A le nombre de patients présentant de l’atélectasie est important que ce soit à J2,

J3 ou J8. Il n’y a pas de diminution des complications pendant cette période. Ce groupe n’est

pas sensibilisé à l’importance des exercices respiratoires et à la mobilisation précoce. De

part le manque d’informations ils auraient tendance à moins participer ce qui ne favoriserait

pas la bonne ventilation des poumons et augmenterait l’apparition d’atélectasie.

Pour le groupe B le nombre de patients présentant de l’atélectasie diminue entre J2 et J3

pour ensuite rester stable jusqu’à J8. Dans un même temps le nombre de patients sans até-

lectasie augmente légèrement entre J2 et J8. Ce groupe est sensibilisé à l’importance de

l’expansion pulmonaire mais n’a eu aucune information sur la mobilisation.

Pour le groupe C la présence d’atélectasie est importante à J2 et J3 puis diminue fortement

entre J3 et J8 avec en parallèle une augmentation du nombre de patients sans atélectasie

durant cette période. Cette augmentation à partir du J3 pourrait s’expliquer par la reprise de

la marche. Le groupe C a repris la marche en moyenne à 3,9±1,5 jours post-opératoire

contre 4,3±1,8 et 4,7±1,5 pour les groupes A et B. Le sevrage de l’oxygène s’est réalisé à

3,1±2,2 jour en moyenne pour le groupe C soit 1,7 jours avant le groupe A et 0,8 jour avant

le groupe B. Les patients du groupe C connaissent l’importance d’une mobilisation précoce,

ce qui pourrait les avoir incité à reprendre la marche plus rapidement. Cela leur aurait per-


25

mis de recruter des volumes pulmonaires plus importants, d’avoir une meilleure ventilation

des poumons et par conséquent de développer moins de complications que les deux autres

groupes sur un plus long terme.

Les résultats cités précédemment concordent avec les réponses aux questionnaires

remplis par les patients avant leur sortie de l’hôpital. Le groupe A qui présente plus de com-

plications aurait souhaité, dans sa majorité, utiliser le spiromètre incitatif et effectuer les

exercices respiratoires avant l’opération. Ils auraient également souhaité avoir plus

d’informations sur la prise en charge masso-kinésithérapique. Le groupe B considère que

l’utilisation du spiromètre incitatif en pré-opératoire leur a permis de l’utiliser plus aisément

et efficacement après l’opération. Ils auraient tout de même souhaité faire les exercices res-

piratoires avant l’opération.

Le groupe C considère que la séance pré-opératoire a été bénéfique aussi bien pour le spi-

romètre que les exercices respiratoires qui selon eux ont été réalisés plus rapidement de

façon efficace. Cette séance leur a permis de se sentir plus impliqués et plus acteurs de leurs

rééducations.

5.2 Comparaison aux données de la littérature

Ces résultats ne concordent pas en tout point avec la littérature. 3 articles parus

entre 2011 et 2012 (34-36), dont deux revues systématiques ont des conclusions semblables

quant à l’utilisation du spiromètre incitatif en post-opératoire. Elles montrent que la spiro-

métrie incitative ne permet pas de diminuer les complications post-opératoires contraire-

ment à une séance pré-opératoire ou une prise en charge masso-kinésithérapique classique.

Dans cette étude préliminaire tous les groupes ont utilisé le spiromètre incitatif après

l’opération. Il est donc possible de considérer que ce n’est pas ce paramètre qui a permis de

diminuer les complications. En revanche bien que les résultats ne soient pas significatifs, une

légère tendance montre que le groupe B, avec réunion sur la spirométrie incitative dévelop-

perait moins de complications. Il semblerait que la diminution des complications soit

d’avantage liée à une éducation du patient sur l’importance du recrutement de volumes

pulmonaires importants que sur l’utilisation de l’appareil en lui-même.

Pour le groupe C une tendance montre qu’une séance pré-opératoire composée de spiromé-

trie incitative, d’exercices respiratoires et d’informations quant à la mobilisation permettrait


26

de diminuer les complications en post-opératoire. Ces résultats coïncident avec une étude

de Yanèz de 2011 (15). 263 sujets ont été inclus dans cette étude. Comme pour ce travail

écrit, les critères d’inclusion et d’exclusion sont très peu nombreux et les antécédents dans

patients ne sont pas pris en compte. En revanche les patients bénéficient tous d’un pontage

aorto-coronarien à cœur battant et les deux groupes comparés ne présentent pas de diffé-

rence significative. Dans ce travail, tous les patients se faisant opérer du cœur ont été inclus

quelque soit la chirurgie (pontage et/ou chirurgie valvulaire). Du fait du faible nombre de

patients par groupe, ceux-ci ne sont pas tout à fait homogènes.

Le protocole de Yanèz est composé de spirométrie incitative, d’exercices respiratoires, de

techniques de mobilisation (se tourner et s’assoir) et d’informations sur la prise en charge

kinésithérapique. Les exercices respiratoires effectués ne sont pas le mêmes et il est deman-

dé aux patients de les effectuer seul, deux fois dans la journée (précédant l’intervention), ce

qui n’est pas notre cas. Il est demandé au groupe expérimental d’utiliser le spiromètre inci-

taitf en post-opératoire toutes les heures (5 séries de 6 respirations avec inspiration maxi-

male). Les exercices de spirométrie sont expliqués au groupe témoin le lendemain de

l’intervention. Tous les patients bénéficient de la même prise en charge post-opératoire

avec une séance de kinésithérapie par jour jusqu’à leur sortie de l’hôpital ce qui n’a pas pu

être notre cas dans un souci d’organisation.

Diverses complications ont été évaluées notamment grâce à l’interprétation de radiogra-

phies pulmonaires. Dans ces complications on retrouve : l’atélectasie, l’élévation de coupole

diaphragmatique, les épanchements pleuraux, l’œdème pulmonaire, le pneumothorax etc.

Sur toutes ces complications, il n’y a aucune différence entre les groupes excepté

l’apparition d’atélectasie qui est beaucoup moins importante pour le groupe expérimental :

17,3% contre 36,3%.

Les tendances observées dans notre étude expérimentale préliminaire correspondent aux

résultats trouvés dans cette étude de 2011.

5.3 Limites de l’étude

Ce travail avec mise en place d’un protocole comporte plusieurs limites. Les 3

groupes comparés ne sont pas tout à fait homogènes concernant le ratio homme/femme et

les chirurgies effectuées dans chaque groupe. Les proportions de patients ayant eu un pon-


27

tage, une chirurgie valvulaire ou une chirurgie mixte varient d’un groupe à l’autre. Bien que

la voie d’abord soit identique et qu’elles se font sous CEC, les interventions peuvent être

plus ou moins longues et complexes ce qui peut engendrer des complications différentes.

Les critères d’inclusion à cette pré-étude ne prennent pas en compte les antécédents des

sujets ce qui signifie que certains patients sont plus ou moins à risque de développer des

complications pulmonaires en post-opératoire. Dans les antécédents qui majorent le risque

de complications on peut trouver : l’âge, l’apnée du sommeil, les broncho pneumopathies

chroniques obstructives (BPCO), l’état général. Il est possible d’établir un score du risque en

chirurgie cardiaque (37). La prise en compte des antécédents aurait permis de différencier

une population à faible risque d’une population à haut risque afin d’avoir des groupes plus

homogènes.

Pour former des groupes plus homogènes et comparables il faudrait augmenter la taille de

l’échantillon et définir plus précisément des critères d’inclusion et d’exclusion (exemple :

âge, intervention, antécédents). De plus, le fait qu’une partie de la population ait été inclue

et pris en charge par l’équipe de MK du service peut être considéré comme un biais.

Ce travail étant une étude de faisabilité et par soucis d’organisation, les patients n’ont pas

été répartis dans les groupes de façon totalement aléatoire. Le jour d’hospitalisation du pa-

tient conditionnait son appartenance à tel ou tel groupe. Les patients du groupe A sont ceux

arrivés le dimanche car les MK ne sont pas présents pour donner une information aux pa-

tients ou effectuer une séance pré-opératoire. Les patients des groupes B et C sont ceux

hospitalisés les lundis ou mardis.

La valeur atteinte en post-opératoire avec le spiromètre n’a pas pu être recueillie après J2

pour certains patients. Les radiographies n’ont pas toujours pu être effectuées à J2, J3 et

J8±1, certaines données sont donc « manquantes ».

5.4 Perspectives

Ce travail étant effectué en milieu hospitalier, il n’était pas possible de mettre en

place une prise en charge pré-opératoire sur plusieurs jours. Le patient est convoqué dans le

service la veille de son opération ce qui laisse la place à une seule séance pré-opératoire.

Cependant, dans l’éventualité d’une prise en charge pré-opératoire plus conséquente et au

vu de la littérautre, il pourrait être intéressant d’introduire un travail des muscles inspira-

toires contre résistance dans un protocole. En effet, plusieurs études (22-24) s’accordent sur


28

le fait que le travail des muscles inspiratoires en pré-opératoire permet de diminuer les

complications en post-opératoire ce qui n’est pas toujours le cas d’une éducation pré-

opératoire composée d’exercices respiratoires (réexpansion pulmonaire et drainage bron-

chique), de l’utilisation du spiromètre incitatif et d’informations sur la mobilité précoce et de

l’aide à la toux. Les études qui ont été menées ont été faites sur une population atteinte de

BPCO avec un programme de plusieurs jours. Au vu de plusieurs études (34-36) qui montrent

que l’utilisation du spiromètre incitatif ne permet pas de diminuer les complications post-

opératoires, peut-être aurait-il été intéressant d’effectuer un travail des muscles inspira-

toires contre résistance dans une population bénéficiant d’une chirurgie cardiaque mais ne

présentant pas de BPCO. Dans notre cas le périopératoire immédiat ne nous permets pas

cette démarche.

6 Conclusion

Une séance pré-opératoire composée de spirométrie incitative, d’exercices respiratoires et

d’informations sur les mobilisations semblerait en faveur d’une diminution de l’apparition

d’atélectasie et permettrait de récupérer un volume inspiratoire qui se rapproche de celui

effectué avant l’intervention plus rapidement. Elle permettrait également une reprise de la

marche et un sevrage de l’oxygène plus rapide.

Il serait intéressant que ce travail soit prolongé avec un plus grand échantillon et une métho-

logie rigoureuse ce qui permettrait de confirmer ou d’infirmer les résultats. Dans l’hypothèse

où ils seraient confirmés, cela favoriserait une prise en charge pré-opératoire adaptée pour

les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque.

La réalisation d’une étude expérimentale préliminaire avec la mise en place d’un protocole

dans le cadre d’un stage demande beaucoup d’investissement. Il est nécessaire de

s’organiser au mieux afin de partager son temps entre la découverte d’un champ de la kiné-

sithérapie et la mise en place d’un protocole. La recherche d’articles scientifiques a été une

étape importante qui a permis de déterminer le sujet et le contenu de ce travail. Elle permet

également d’actualiser ses connaissances dans un domaine défini et de confronter sa pra-

tique professionnelle avec les données de la littérature. Dans un second temps, le recueil des

informations et l’analyse des résultats ont demandé beaucoup de rigueur et l’acquisition de

quelques connaissances dans le domaine des statistiques.


29

Il est important d’être sensibilisé à la recherche et de comprendre ses enjeux. Elle permet de

faire évoluer les prises en charge masso-kinésithérapiques basées sur des techniques vali-

dées afin de dispenser des soins adaptés, au plus proche des besoins du patient, de façon

efficace et optimale.

Références

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http://www.sfcardio.fr/calculateurs-de-scores-de-risque-en-chirurgie-cardiaque/scores-de-risque

Annexes

Table des Annexes :

Annexe 1 : Fiche de recueil d’informations

Annexe 2 : Questionnaire groupe A

Annexe 3 : Questionnaire groupe B

Annexe 4 : Questionnaire groupe C

Annexe 5 : Lettre d’information aux patients

I

Annexe 1 : Fiche de recueil d’informations

II

III

Annexe 2 : Questionnaire groupe A

Questionnaire à remplir par le patient (anonyme).

Veuillez entourer la réponse correspondante.

- Auriez-vous souhaité avoir des informations sur le rôle du kinésithérapeute dans la prise en charge

post-opératoire ?

OUI (13) NON (2)

- Auriez-vous aimé que les exercices faits avec le kinésithérapeute aient été expliqués avant

l’opération ?

OUI (11) NON (4)

- Pensez-vous que l’utilisation du spiromètre aurait-été plus simple si vous aviez eu des explications

avant l’opération?

OUI (11) NON (4)

- Si vous aviez eu ces explications (rôle du kinésithérapeute, exercices et spirométrie), pensez-vous

que vous auriez été moins anxieux quant à la prise en charge post-opératoire ?

OUI (6) NON (9)

Avez-vous utilisé le spiromètre incitatif?

Entourez la case correspondante.

o Non (1)

o 1 fois par jour (2)

o Plus de 2 fois par jour (8)

o Moins de 10 fois par heure (7) o 10 fois par heure

IV

Annexe 3 : Questionnaire groupe B


1 – Utilisation de l’appareil de spirométrie incitative

Avez-vous utilisé le spiromètre ?

Cochez la case correspondante.

o Non

o 1 fois par jour (2)


o Moins de 10 fois heure (8) o 10 fois par heure

2 – Questionnaire

Dans ce questionnaire les questions font référence à la réunion sur la spirométrie incitative qui a été

dispensée avant l’opération.


Pas du

tout

d’accord

Pas

d’accord

Ni

d’accord,

ni pas

d’accord

D’accord Tout à

fait

d’accord

Cette réunion a été bénéfique. 1 4 10

Les explications sur l’utilisation de

l’appareil ont été claires.

3 12

L’exécution de l’exercice après

l’opération vous a semblé plus facile

grâce aux explications préalables.

1 7 7

Après l’opération cet exercice a pu être

effectué de manière efficace et plus

rapidement grâce à cette réunion.

1 7 7

V

Veuillez entourer la réponse correspondante.

- Auriez-vous souhaité avoir d’avantage informations sur le rôle du kinésithérapeute dans la prise en

charge post-opératoire ?

OUI (8) NON (7)

- Auriez-vous aimez que les exercices de respiration faits avec le kinésithérapeute aient été expliqués

avant l’opération ?

OUI (12) NON (3)

- Si vous aviez eu ces explications (rôle du kinésithérapeute, exercices respiratoire), pensez-vous que

vous auriez été moins anxieux quant à la prise en charge post-opératoire ?

OUI (6) NON (9)

VI

Annexe 4 : Questionnaire groupe C


1 – Utilisation de l’appareil de spirométrie incitative

Avez-vous utilisé le spiromètre ?


o Non (3) o 1 fois par jour


o Moins de 10 fois heure (9) o 10 fois par heure

2 – Questionnaire de satisfaction

Dans ce questionnaire les questions font référence à la séance de kinésithérapie qui a été dispensée

avant l’opération. Cochez la case correspondante.

Pas du

tout

d’accord

Pas

d’accord

Ni

d’accord,

ni pas

d’accord

D’accord Tout à

fait

d’accord

Cette séance a été bénéfique. 1 8 6

Les informations ont permis de ré-

pondre à certaines de vos interroga-

tions.

4 5 6

Les explications des exercices ont été

claires.

3 12

L’exécution des exercices après

l’opération vous a semblé plus facile

grâce aux exercices préalables.

1 1 7 6

Les exercices post-opératoires ont pu

être effectués de manière efficace et

plus rapidement grâce à cette séance.

1 2 5 7

VII

3- Ressenti par rapport à la séance pré-opératoire

Pas du

tout

d’accord

Pas

d’accord

Ni

d’accord

, ni pas

d’accord

D’accord Tout à

fait

d’accord

Cette séance vous a permis de vous sentir

plus impliqué dans votre rééducation

2 7 6

Grâce à cette séance vous vous sentez plus

accompagné

1 5 9

Cette séance vous a permis d’aborder les

suites de l’opération plus sereinement

1 1 7 6

Cette séance vous a permis de prendre

conscience de l’importance de la rééduca-

tion après l’opération

1 1 4 9

VIII

Annexe 5 : Lettre d’informations au patient

Lettre d’information aux patients

Evaluation d’une séance pré-opératoire de kinésithérapie (J-1)

sur les suites post-opératoires en chirurgie cardiaque

Madame, Monsieur,

Dans le cadre de ma dernière année d’étude à l’école de masso-kinésithérapie de Nantes, j’effectue

un travail écrit de fin d’étude sur la mise en place d’un protocole. Celui-ci consiste à mettre en place

une séance de kinésithérapie avant la chirurgie pour évaluer ses apports sur la prise en charge qui

suivra l’opération. Cette étude sera encadrée par les kinésithérapeutes du service de réanimation.

Des complications respiratoires à la suite de la chirurgie sont fréquentes. En effet, une chirurgie car-

diaque entraîne une perte des capacités pulmonaires de 30 à 40%. Des séances de kinésithérapie

peuvent donc être nécessaires afin de récupérer les volumes pré-opératoires. Pour cela le kinésithé-

rapeute utilise des techniques manuelles et instrumentales afin de favoriser l’expansion des pou-

mons.

La mise en place d’une séance pré-opératoire permet d’expliquer le rôle du kinésithérapeute avant

et après une chirurgie cardiaque mais également de mettre en pratique des exercices qui seront de-

mandés par la suite. Cela pourrait permettre de faciliter et de mettre en place plus rapidement ces

exercices pour une récupération optimale.

Trois groupes sont nécessaires à l’étude : les deux premiers groupes bénéficieront d’une prise en

charge kinésithérapique classique. Le troisième groupe bénéficiera en plus d’une séance de 20 mi-

nutes la veille de l’opération. Celle-ci va permettra de donner un certain nombre d’informations

quant à la prise en charge kinésithérapique dans les suites de l’opération et l’utilisation de l’appareil

de spirométrie incitative qui a pour but d’aider à augmenter les volumes inspiratoires. Elle sera éga-

lement l’occasion d’expliquer et d’effectuer les exercices qui seront demandés après l’opération pour

pouvoir les mettre en place plus aisément.

Dans tous les cas la prise en charge post-opératoire sera la même. Votre suivi ne sera donc pas modi-

fié et nous poursuivrons les pratiques du service.

Les données recueillies au cours de cette recherche seront les suivantes et resteront strictement

anonymes : antécédents médicaux et données chirurgicales, radiographies pulmonaires et examens

cliniques. Les informations seront collectées dès votre arrivée à l’hôpital jusqu’au cinquième jour

d’hospitalisation qui sera considéré comme le dernier jour de votre participation à la recherche.

Si vous décidez d’arrêter de participer à cette recherche, il s’agira d’un acte volontaire. Vous pourrez

à tout moment décider d’arrêter votre participation, sans pénalité ni préjudice. Dans tous les cas la

qualité de votre prise en charge ne sera pas diminuée.

Documents

EVALUATION D’UNE SEANCE PRE-OPERATOIRE DE MASSO