Par Andréanne Côté, md Services de soins palliatifs, C HUM Aucun conflit dintérêt

Par Andranne Ct, md Services de soins palliatifs, C HUM Aucun conflit dintrt

Plan de la prsentation La sdation palliative Dfinition Indications Objectifs viss Agents habituellement utiliss Aspects thiques Implication du Projet de Loi 52

Gnralits

Introduction Mandat des soins palliatifs Les soins palliatifs visent offrir une meilleure qualit de vie aux patients -et aux familles- confronts une maladie mortelle, en soulageant la douleur et en prenant en charge dautres symptmes dprimants et dbilitants. Les services de soins palliatifs sont appropris partir du moment o un diagnostic de maladie mortelle a t tabli et tant qu'elle dure. (WHO 2011)WHO 2011

Dfinition Usage dagents pharmacologiques spcifiques Avec lintention dinduire et de maintenir une diminution de la vigilance, soit un sommeil lger profond, mais ne causant pas dlibrment la mort. (Huot 2008)Huot 2008 Pour soulager des symptmes rfractaires amenant une souffrance intolrable pour un patient en fin de vie (de Graeff and Dean 2007)de Graeff and Dean 2007 Agents correctement doss et titrs

Cas clinique 1 Madame V 55 ans Noplasie du sein rfractaire toute chimiothrapie Atteinte mtastatique au niveau pulmonaire et pleurale Pronostic rserv court terme Douleur svre au thorax Transfert en USP avec forte dose de mdicaments Elle dveloppe une difficult respiratoire importante avec anxit, puis dtresse respiratoire

Cas clinique 2 Monsieur C 69 ans Noplasie pulmonaire voluant depuis quelques mois Mtastase crbrale traite avec radiothrapie Refusait les traitements de chimiothrapie Fatigue progressive, maintien domicile impossible Pronostic valu 1 semaine Dveloppe un tableau de confusion progressive Agressivit et agitation svre Dangerosit

Indications Patients en fin de vie Pronostic en heures ou en jours Dtresse respiratoire Dlirium Plus frquents Confusion & hallucinations Agitation psychomotrice Douleur*

Indications Dtresse psychologique ex. symptmes anxieux svres Dtresse existentielle Convulsions ou autres mouvements anormaux Nauses et vomissements incoercibles Dtresse hmorragique

Objectifs viss En terme de dure Intermittente Continue* En terme dintensit Fonction du niveau de confort du malade Profonde* Superficielle

Agents utiliss (Guide A PES Huot 2008)Huot 2008 Benzodiazpines Midazolam (Versed) Lorazepam (Ativan) Antipsychotiques Halopridol (Haldol) Mthotrimprazine (Nozinan)

Agents utiliss (Guide A PES Huot 2008)Huot 2008 Barbituriques Phnobarbital Propofol

Volet thique

Principes thiques sous-jacents Quatre valeurs fondamentales Autonomie Non-malfaisance Bienfaisance Justice

Autonomie Consentement libre et clair Divulgation de linformation Nature de la maladie Nature du traitement et de ses alternatives Bnfices et risques escompts Consquences dun refus Rponses aux questions

Consentement & divulgation Considrations spcifiques la sdation palliative inclure dans le processus dcisionnel (Dean, 2012) La maladie de base mne invitablement vers la mort. Le pronostic vital estim est discut. Un consensus est atteint: les symptmes sont rfractaires et la souffrance quils occasionnent est intolrable. Lobjectif de la sdation est de rduire la souffrance, et non dabrger la vie. Ladministration de la sdation est ajuste en fonction du niveau de soulagement. La capacit de communiquer du patient est altre en raison de la sdation. La thrapie est ajuste pour rduire les effets secondaires. Le patient est troitement suivi. Si la sdation est cesse, un retour des symptmes et de la souffrance sont attendus. La question de lhydratation et de lalimentation est galement discute en parallle.

Autonomie Consentement libre et clair Notion de capacit Possder la capacit cognitive ncessaire afin de retenir, comprendre, et analyser les renseignements pertinents Pouvoir appliquer la divulgation sa situation et valuer les risques et les avantages dcoulant dun consentement ou dun refus

Autonomie Consentement substitu Reprsentation formelle Mandataire, tuteur, curateur Reprsentation informelle Conjoint, enfant, proche aidant, etc. Agir dans le meilleur intrt du patient Importance du suivi Tenir le patient inform des gestes poss Faire preuve de bienveillance

Autonomie Consentement diffr en situation durgence Code civil du Qubec Art. 13 En cas durgence, le consentement aux soins mdicaux nest pas ncessaire lorsque la vie de la personne est en danger ou son intgrit menace et que son consentement ne peut tre obtenu en temps utile.

Non-malfaisance Code de dontologie des mdecins Qc Art. 60 Le mdecin doit refuser sa collaboration ou sa participation tout acte mdical qui irait lencontre de lintrt du patient, eu gard sa sant. Minimiser les effets secondaires Juste quilibre risque / bnfice

Bienfaisance Code de dontologie des mdecins Qc Art. 58 Le mdecin doit agir de telle sorte que le dcs dun patient qui lui parat invitable survienne dans la dignit. Il doit assurer ce patient le soutien et le soulagement appropris.

Projet de Loi 52

Commission spciale Malaises exprims Consentement souvent difficile obtenir La sdation palliative nest pas efficace dans tous les cas Comme dans 0,7 1 % des patients anesthsis Perte de communication interfre avec le soulagement Opposants parlent deuthanasie dguise Doute sur labrgement de la vie Hypotension, bradycardie Perte du contrle sur les voies respiratoires Question de larrt de lhydratation / alimentation

Sdation palliative vs Aide mdicale mourir Lhydratation/alimentation est traite en parallle la dcision de procder ou non la sdation palliative. Non indiqus en fin de vie (Swart, Rietjens et al. 2011)Swart, Rietjens et al. 2011 Naffecte pas lesprance de vie Dcs de cause naturelle Importance de reconnatre la terminalit Sinscrit dans la continuit de soins Procdure lgale

Sdation palliative vs Aide mdicale mourir Principale distinction = Intentionnalit (Blondeau 2001)Blondeau 2001 Apporter un soulagement Non pas dabrger la vie Mode de prescription divergeant Procdure rversible dans le cas de la sdation Doses variables adaptes aux besoins Pas dusage de bloqueurs neuromusculaires

Projet de Loi 52 Terminologie utilise Sdation palliative terminale Rapport annuel au CA de chaque tablissement (art.10) Nombre daides mdicales mourir (AMM) Nombre de sdations palliatives terminales (SPT) Sdation palliative domicile ralise en association avec linstance locale (art. 17) Consentement exig par crit (art.25) CMDP doit (art.32) adopter des protocoles cliniques tre inform de chaque cas dAMM et de SPT

Dbat dactualit Requiert un encadrement (Gaudreault and Hivon 2012)Gaudreault and Hivon 2012 Reflet dune divergence dopinion Guide de pratique Collge des mdecins du Qubec Socit qubcoises des mdecins en soins palliatifs (parution prvue en 2014)

Cas particuliers

La dtresse existentielle Fait partie des indications possibles Malaises exprims par certains professionnels Tolrance individuelle variable Pronostic plus difficile estimer ? quipe interdisciplinaire requise Situation difficile et prouvante Pour les proches Et pour les quipes soignantes Envisager une sdation intermittente de rpit ?

Sdation & diversit culturelle Considrations culturelles et sdation palliative (Dean, 2012) Sens et valeur donns la douleur et au soulagement Importance de la conscience dans le processus du mourir Communication directe avec la patient ou avec un intermdiaire (importance de la vrit, de la prservation de lespoir) Prise de dcision (individuelle vs familiale) Question de lhydratation et de lalimentation Pratiques spirituelles et rituelles entourant la mort Sens de la mort Perception du rle de lquipe soignante dans le processus dcisionnel Comprhension de la maladie et de lapproche thrapeutique (modle traditionnel vs moderne)

Conclusion La sdation est une option de dernier recours Diffrente de leuthanasie Enjeux thiques non-ngligeables Encadrement et guide de pratique ncessaires Problmatique dans la gestion de la souffrance totale Importance de la recherche

Bibliographie Blanchet, V., R. Aubry, et al. (1999). La sdation pour dtresse en phase terminale. Paris, Socit franaise d'accompagnement et de soins palliatifs: 42. Blondeau, D. (2001). "La sdation palliative: quelques enjeux cliniques et thiques." Bulletin du Rseau de soins palliatifs du Qubec 19(1): 16-17. Caraceni, A., E. Zecca, et al. (2011). "Palliative sedation at the end of life at a tertiary cancer center." Support Care Cancer. Carvalho, T. B., M. Y. Rady, et al. (2011). "Continuous deep sedation in end-of-life care: disentangling palliation from physician-assisted death." Am J Bioeth 11(6): 60-62. Cechetto, D. F., T. Diab, et al. (2001). "The effects of propofol in the area postrema of rats." Anesth Analg 92(4): 934- 942. Claessens, P., J. Menten, et al. (2008). "Palliative sedation: a review of the research literature." J Pain Symptom Manage 36(3): 310-333. Dean MM, Cellarius V, Henry G, et al. (2012) Frameworkfor Continuous Palliative Sedation Therapy in Canada, J Palliat Med, 15 (8): 870-879. de Graeff, A. and M. Dean (2007). "Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards." J Palliat Med 10(1): 67-85. De Mdicis, A., Gagnon, L., et al. tude de dossiers Propofol , Comit de lacte, Service de soins palliatifs du C HUM, 2007, 11 pages. Erden, I. A., A. G. Pamuk, et al. (2010). "Comparison of two ketamine-propofol dosing regimens for sedation during interventional radiology procedures." Minerva Anestesiol 76(4): 260-265. Gaudreault, M. and V. Hivon (2012). Rapport de la Commission spciale sur la question de mourir dans la dignit. D. d. t. parlementaire. Qubec, Assemble nationale: 180 pages. Herndon, C. M. and E. Zimmerman (2008). "High-dose propofol drip for palliative sedation: a case report." Am J Hosp Palliat Care 25(6): 492-495. Fraser Health. (2009). Refractory Symptoms and Palliative Sedation Therapy , Hospice Care Program, Surrey BC, Canada, 32 pages. Huot, N. (2008). Sdation palliative Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptmes. A. d. p. d. . d. s. d. Qubec. Montral, A.P.E.S. (Association des pharmaciens des tablissements de sant): 541 p.

Bibliographie Jalota, L., V. Kalira, et al. (2011). "Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and meta-analysis." BMJ 342: d1110. Kohara, H., et al., Sedation for terminally ill patients with cancer with incontrolable physical distress. J Pall Med, 2005. 8: p. 20-5. Kon, A. A. (2011). "Palliative sedation: it's not a panacea." Am J Bioeth 11(6): 41-42. Krakauer, E. L., R. T. Penson, et al. (2000). "Sedation for intractable distress of a dying patient: acute palliative care and the principle of double effect." Oncologist 5(1): 53-62. Lundstrom, S., U. Zachrisson, et al. (2005). "When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care." J Pain Symptom Manage 30(6): 570-577. Maltoni, M., et al., Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Onco, 2009. 20: p. 1163-69. McWilliams, K., P. W. Keeley, et al. (2010). "Propofol for terminal sedation in palliative care: a systematic review." J Palliat Med 13(1): 73-76. Mercadante, S., F. De Conno, et al. (1995). "Propofol in terminal care." J Pain Symptom Manage 10(8): 639-642. Mirenda, J. and G. Broyles (1995). "Propofol as used for sedation in the ICU." Chest 108(2): 539-548. Morita, T., J. Tsunoda, et al. (1999). "Do hospice clinicians sedate patients intending to hasten death?" J Palliat Care 15(3): 20-23. Morita, T., et al., Do hospice clinicians sedate patients intendig to hasten death? J Pall Care, 1999. 15(3): p. 20-23. Morita, T., Y. Chinone, and M. Ikenaga, Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptoms Management, 2005. 30: p. 320-28.

Bibliographie Moyle, J. (1995). "The use of propofol in palliative medicine." J Pain Symptom Manage 10(8): 643-646. Oosten, A. W., W. H. Oldenmenger, et al. (2011). "Higher doses of opioids in patients who need palliative sedation prior to death: Cause or consequence?" Eur J Cancer. Rietjens, J., et al., Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptoms Management, 2008. 36: p. 228-34. Rudkin, G. E., G. A. Osborne, et al. (1992). "Intra-operative patient-controlled sedation. Comparison of patient-controlled propofol with patient-controlled midazolam." Anaesthesia 47(5): 376-381. Royal Dutch Medical Association (KNMG). (2009) Guideline for Palliative Sedation: Committee on National Guideline for Palliative Sedation, Netherlands, 78 pages. Swart, S. J., J. A. Rietjens, et al. (2011). "Continuous Palliative Sedation for Cancer and Noncancer Patients." J Pain Symptom Manage. Sykes, N. and A. Thorns (2003). "Sedative use in the last week of life and the implications for end-of- life decision making." Arch Intern Med 163(3): 341-344. Sykes, N. and A. Thorns, The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet oncology, 2003. 4: p. 312-8. Thomas, M. C., A. M. Jennett-Reznek, et al. (2011). "Combination of ketamine and propofol versus either agent alone for procedural sedation in the emergency department." Am J Health Syst Pharm 68(23): 2248-2256. WHO (2011). "OMS dfinition des soins palliatifs." Retrieved 26 septembre 2011, 2011, from http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

Documents

Par Andréanne Côté, md Services de soins palliatifs, C HUM Aucun conflit dintérêt