Parcours médicamenteux du patient : cest vraiment flux! André RIEUTORD

Parcours médicamenteux du patient : c’est vraiment flux!

André RIEUTORD

Question?

ETRE UN PARTENAIRE DU

PATIENT AVEC LES AUTRES

PROFESSIONNELS DE SANTE

PLAN DEVELOPPEMENT : SENS

Gestion documentaire

Agit sur qui? :Personnel de la Pharmacie

ObjectifTrouver un document en moins de 5 minutes

Agit sur quoi?:Organisation, Rangement

documents



Approvisionner/stocker (AS)Stocker les Produits de santéValider la commande et

entrer le stock informatiqueQuantifier, Commander produits de

santé

Essais Cliniques

StupefiantsCommander au

Marché)Commander Hors

Marché

Réceptionner

EchantillonssCoursier urgence

CommandesMédicaments/DMS/DM

Pour les commandes

Processus Approvisionner/Stocker

MACRO-PROCESSUS OPERATIONNELS

Enseigner/Former/Chercher

Préparer/Délivrer/Dispenser

Approvisionner/Stocker

MACRO-PROCESSUS DE PILOTAGE

MACRO-PROCESSUS SUPPORT

PARTIES PRENANTES

PARTIES PRENANTES

Délivrer/Dispenser les articles pharmaceutiques et

d’autresRecevoir et analyser la demande

Stocker les articles pharmaceutiques et autres

Valider la commande et entrer le stock informatique

Quantifier, Commander des articles pharmaceutiques et autres articles

Valider la dispensation pour la facturation et gérer des retours, erreursPréparer/Réaliser la demande

Par liste de dotation

Pour VP

Par prescription (nominative)

Pour VP

Pour Services de l’hôpital

Essais cliniques

StupéfiantsCommande au Marché APHP

Commande hors Marché APHP

Laver (Sté)

Stériliser (Sté, Chimio)

Conditionner (Sté, Préparatoire)

Préparer (Chimio, Préparatoire, Radio pharmacie, articles pharmaceutiques et d’autres articles achetés)

Par bon d’urgence

Médicaments/ DM/DMS

Gérer un système documentaire QHSE

Mettre à jour le GED

Archiver des documents

Réaliser/Enseigner/FormerPropager et valoriser les activités

de la pharmacieDéfinir et répondre au besoin pharmaceutique

En externeEn interne (ABC&pharmacie)

Pour la formation et la recherche non-médicale

Encadrer la formation et réaliser la recherche

médicale

Pour Services de l’hôpital

Gérer des Ressources HumainesGérer des infrastructures et environnement de travail

Entretenir des locaux

Maintenir des équipements matériels et immatériels

Commander

Commander des matières premières

Commander des matériels de

support

Mesurer, analyser & améliorer Définir et déployer la politique & stratégie

Piloter des projets

Participer aux commissions diverses

Suivre une veille réglementaire, scientifique et normative, vigilance Réaliser des revues

de processus Définir et suivre des indicateurs de performance

Accompagner le patient dans une thérapie

(Patients),Services de

l’Hôpital AB, Etablissements

Santé,Laboratoires

Centrales d’achat, Hôpitaux,

Laboratoires, Fournisseurs,

Etablissements de santé

Enseignement,(Étudiants),

Media

(Patients),Services de

l’Hôpital AB, Etablissements

Santé,Laboratoires

Centrales d’achat, Hôpitaux,

Laboratoires, Fournisseurs,

Etablissements de santé

Enseignement,(Étudiants),

Média

Enregistrements

Procédures/Modes opératoires

Projets non-déterminés

Projets en cours

Projets terminés

Préparer/Délivrer/Dispenser

Enseigner/Former/Chercher

Approvisionner/Stocker

macro-processus support macro-processus de pilotage

Pour la formation et la recherche médicale

Encadrer la formation et réaliser la recherche non-

médicale

Réceptionner

EchantillonsCoursier urgence

Communiquer aux parties prenantes

Commandes

Recruter

Gérer des plannings

Respecter les règles d’hygiène et de sécurité

Gérer les compétences des employés

Gérer des déchets

Autres articles

Assurer une surveillance adaptée

S ’assurer de l’observance

Rechercher les effets indésirables

LE PLAN DE DEVELOPPEMENT SON SENS

SES 3 PROGRAMMESAERE

Les choix managériaux d’ABC Pharmacie pour se développer

PLAN DEVELOPPEMENT et PROCESSUS

LOGIQSSPACE

Manager : pilotes de processus

Manager de programmes

Prothèse du genou et retrait de lot

Processus « mettre en dépôt »

Demande dépôt (Cadre) références

Détails techniques/

coûts

Marquage CE

Argumentation demande (chir)

Transmission info à Pharm

Validation Pharm

Transmission Economat

Code article

Processus « poser un DMI »Consult Chir :

identification DMI IPOP Feuille papier

Vérification dépôt Implant dispo Taille DLU

Pose Bloc Traçabilité : IPOP

Dossier patient

Saisie dans excel (réf, prix,

qte, N°lot, N° Marché

Saisie SAG

Demande réassort = info ce qui a été

posé

Fax vers fournisseur

Fax vers économat

Livraison fournisseur

Magasin Médical :

traça?

Bloc opératoire

Réception Magasin DMS

Réception Bloc opératoire

Stérilisation ancillaire

Transmission BC+BL Economat

Flux de Consignation dans SAP

Demande d’achat« Consignation »(non valorisée)

Validation DA« Consignation »(non valorisée)

Commande d’achat« Consignation »(non valorisée)

Réception « Consignation »(non valorisée)

Sortie de stock « Consignation »(non valorisée)

Pose DMISaisie dans SAG

Non interfacé avec SAP

Prélèvement Physique

Prescrire un médicament

SAP : 2010 SIH : Phedra

THESORIMED

PHEDRA

SAP

PARAMETRAGE DANS PHEDRADIFFERENT SELON :

NOMINATIFCOMMANDE MED DOTATION

RETROCESSION

INTERFACE AUTOMise à jour 3X par jour

Prix – Statut …

INTERFACE Déclenché par validation

dans Phedra

FIL

IER

E A

RT

ICL

E

PARAMETRAGE DANS SAPDIFFERENT SELON :

AGEPS – GRP – DEMANDE D’ACHATACTIVE OU NON

REFERENTIEL EXCEL MEAB

REFERENTIEL PAPIER MEAB

IDOCS

REX (1)

• SAP nécessite culture processus• Assimiler processus SAP• Accompagner le changement

– Donner du sens– Contraintes / opportunités– Formateurs – praticiens expert SAP

• Engagement de la direction

REX (2) : SAP sous/mal-utilisé

2010-2012• Conflit SAP-Phedra• Stock : 1100 K€• Douchettes : placard• Inventaire : Ecart 3,5 %

2013-• Référentiel tenu en temps

réel• Stock < 850 K€• Démarrage CBN• Inventaire : écart 0,7 %

Patient et parcours médicamenteux

Entrée Prescription Dispensation Administration Suivi et réévaluation Sortie

Patient « programmé »40%

Patient « urgent »60%

Entrée

• Historique médicamenteux : recueil exhaustif de l’ensemble des traitements pris par le patient

• Objectif : s’assurer que le patient recevra les bons traitements à l’admission

• Sources :– Ordonnances– Appel au médecin traitant, pharmacien d’officine, maison de retraite– Entretien avec le patient

Le parcours du patient de chirurgieLes Historiques Médicamenteux

Réduction des erreurs de prescription d’entrée

Entrée

• Depuis 2011 : chirurgie orthopédique et viscérale• En moyenne 140 HM/mois• Tous les patients hospitalisés < 72h

Le parcours du patient de chirurgieLes Historiques Médicamenteux

PERENNE QUANTITATIF QUALITATIF

• Cibler les patients à risque

• Kit de formation pour les externes

• Indicateurs de performance :

HM < 24h : 70% HM < 72h : 90%

Entrée

Le parcours du patient de chirurgieLes patients de chirurgie programmée

• Erreur d’administration : en 2012 en chirurgie viscérale

Incident : Administration d’un anticoagulant la veille d’une opération programmée

Conséquences : - annulation - destruction poche chimiothérapie- report => durée hospitalisation augmentée

• Pourquoi ? Administration par l’infirmière sans prescription Information non claire sur le support de consultation d’anesthésie

Parcours médicamenteux du patient programmé pour une chirurgie conventionnelle

Sortie patient

3I

Consultation anesthésie

(jusqu’à J-30)

5D

Interrogatoire patient et/ou médecin ttt

J-6 à J-16E

Hospitalisation J-1

3, 6 et 7F

Bloc J0

5 et 8G

Post bloc J1

3, 6 et 7H

Prise RDV chirurgien

2

Prise RDV anesthésiste

4C

Consultation chirurgie

3B

Consultation / suivi du patient

1A

ETAPES

Chirurgien

3

Anesthésiste

5

Pharmacien

6

Chirurgien, IDE,

Pharmacien

3, 6 et 7

Anesthésiste IADE

5 et 8

Chirurgien, IDE,

Pharmacien

3, 6 et 7

Secrétaire chirurgie ou personnel

BRV2

Personnel Policlinique

4

Chirurgien

3

Médecin traitant et/ou

Spécialiste

1

ACTEURS

Confirmation de RDV

B

Ordonnance sortie

I

Fiche de Consultation d’anesthésie

D

Historique médicamenteu

x (HM)

E F

Ordonnance protocoles

d’anesthésie (24h)

G

Prescription, administration

Phédra, HM

H

Dossier d’anesthésie, Confirmation

de RDVC

Dossier patient, IPOP

B

Ordonnance de ville

A

OUTILS

HOSPITALISATIONCONSULTATIONVILLESECTEURS

23

Intr

oduc

tion

Mat

érie

ls &

M

étho

des

Résu

ltats

Lim

ites

&

Pers

pecti

ves

La Conciliation des Traitements Médicamenteux

RECONCILIATION MEDICAMENTEUSE

VALIDATION PHARMACEUTIQUEHISTORIQUES MEDICAMENTEUX

Prescription

Suivi et réévaluation

Dispensation

Administration

Entrée

Sortie

CTM

24

Intr

oduc

tion

Mat

érie

ls &

M

étho

des

Résu

ltats

Lim

ites

&

Pers

pecti

ves

Rédaction d’une feuille de liaison de sortie validée par : Pharmacie Chirurgiens orthopédiques

Population : ≥ 2 pathologies chroniques et ≥ 3 traitements de fond

Patient Médecin Traitant

SSR/MDR Dossier

Partie 1 : Le séjour à l’hôpital

Motif d’admissionEvolution de la maladie pendant l’hospitalisation

Traitements en lien avec l’hospitalisationPartie 2 : La sortie et suivi

Projet de sortieProchaine visite de contrôle

Partie 3 : Evolution des traitements

Modification des traitements lors du séjourExplications cliniques

Partie 4 : Plan de prise à la sortie

Feuille de liaison de sortie

25

Intr

oduc

tion

Mat

érie

ls &

M

étho

des

Résu

ltats

Lim

ites

&

Pers

pecti

ves

Limites

Pas de prescription des traitements personnels sur l’ordonnance de sortie

Pas d’impact de la FLS sur les prescriptions de sortie

RM de sortie : travail chronophage (environ 80min par patient*)

* M. Pérennes et al., “[Medication reconciliation: an innovative experience in an internal medicine unit to decrease errors due to inacurrate medication histories],” Presse Médicale Paris Fr. 1983, vol. 41, no. 3 Pt 1, pp. e77–86, Mar. 2012.

Intégration à la routine pharmaceutique ??

Réunion projet PAS à pas

PAS = Prescription/Administration/Sortie

• Améliorer le processus de prise en charge médicamenteuse :- qualité /sécurité- efficience (temps/ressources humaines/financières)

27

Ré-allouer les ressources dégagées sur des activités à valeur ajoutée

PUI - MAP

Objectif

• Equipe projet– 2 infirmières– 2 AS– 1 pharmacien– 1 interne médecine– 1 PH médecin– 1 cadre– 2 préparateurs

28

1 réunion / 2 semaines

• Equipe pilote– Directrice ABC– Directeur logistique– Directeur soins infirmiers– Directeur Qualité– VP CME– Chef pharmacie

1 réunion / 2 mois

Methodologie LEAN pour l’amélioration de processus

11 étapes

Cartographier les processus

29

Entrée - Sortie Hospitalisation

Prescription à l’admission

Prescription à l’admission

1 MOIS52 patients admis > 65 ans ou > 3 traitements

46% patient avec erreur

médicamenteuse

Historique médicamenteux

Patient + ordonnance/officine/MT

/…

27% pouvaient avoir une

conséquence pour le patient

Administration médicaments

Retranscription ++

Risque erreur

2,5 min

/ordo

10 tours infirmiers = 495 minutes = 84 patients

Mesurer : Discordance horaire tour infirmier/dispensation

12:0

0:00

AM

7:00

:00

AM

8:00

:00

AM

9:00

:00

AM

10:0

0:00

AM

11:0

0:00

AM

12:0

0:00

PM

1:00

:00

PM

2:00

:00

PM

3:00

:00

PM

4:00

:00

PM

5:00

:00

PM

6:00

:00

PM

7:00

:00

PM

8:00

:00

PM

9:00

:00

PM

10:0

0:00

PM

11:0

0:00

PM

0

5

10

15

20

25

30

Janvier - Fevrier 2014

12h30 16h00 17h00

Horaires de prescription

POS

8 – 12h – 18h

POS antalgiques

8 – 16 – 22 / 8 -- 20

IV

Heures piles paires toutes les 2h sauf 14h

Anticoagulants SC

18h ?

Si demande hors créneau faite au préparateur : proposer le créneau suivant Si refus demander que l’interne du service appelle le 3325

Commandes nominatives

8h30-11h30 12h

12h-17h00 17h30

00h-7h00 7h30

Dispenser 1 plaquette ou quantité suffisante pour 5j

Sachets nominatifs avec etiquettes (service + patient) + ordonnance (stabilo)

les Antivitamines K (AVK)

• Trois molécules, AMM fin des années 70 • 1,8% de la population française 1,1 millions• Produit à risque :

– 1er rang des accidents iatrogènes graves– 1ère cause d’hospitalisation pour EI

• Complications hémorragiques :• 17 700 hospitalisations/an• 5 000 à 6 000 décès/an

• Coût induits : – Hospitalisations – Utilisation du PPSB (300 € les 500 UI)

Référence :

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Les anticoagulants en France en 2012 : état des lieux et surveillance. ANSM, Juillet 2012.

Pourquoi Accompagner le sujet âgé?

• Meilleure observance• Suivi biologique plus régulier• Meilleur équilibre des INR • Meilleure gestion du traitement

• Moins d’EI• Diminution du taux de

réhospitalisation

Références : • J.Mehlberg, A.Wittkowsky, C.Possidente; National survey of training and credentialing methods in pharmacist-managed anticoagulation clinics ; Am J Health-Syst Pharm Vol55 May 15 1998• M.Willey et al ; A pharmacist-managed anticoagulation clinic : six year assessment of patient outcomes; Am J Health-Syst Pharm; 2003; 60:1033-7• S.Wilhelm and E.Petrovitch ; Implementation of an inpatient anticoagulation teaching service : expanding the role of pharmacy students and residents in patient education ; Am J Health-Syst

Pharm; Vol68 Nov1, 2011

Parcours patients sous AVK1- Entrée à HOP

TransfertTransfert PrescrirePrescrireDisponibilité médicament / délivrance

Disponibilité médicament / délivrance

MT villeUrgence/EMG

Médecin coordonnateur

MT villeUrgence/EMG

Médecin coordonnateur

GériatreGériatre Pharmacien PréparateurPharmacien Préparateur

Ordonnance de ville

CR UrgencesFiche recueil

(EMG)

Ordonnance de ville

CR UrgencesFiche recueil

(EMG)

ordonnance ville,

Phedra,Dossier clinique

ordonnance ville,

Phedra,Dossier clinique

Ordonnance PhedraListing

Ordonnance PhedraListing

ENTREEENTREESEJOUR HOSPITALISATION

(Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix)

SEJOUR HOSPITALISATION(Echanger, écouter le patient,

proposer, laisser le choix)

ETAPES

ACTEURS

OUTILS

SECTEURS

Diagnostic initial

Diagnostic initial

GériatreAssistante

sociale

GériatreAssistante

sociale

CV, mutuelle,

CIN, ORBIS, dossier archive

CV, mutuelle,

CIN, ORBIS, dossier archive

SecrétaireSecrétaire

Recueil MT, réseau, CLIC,

SSIAD, aidant

Recueil MT, réseau, CLIC,

SSIAD, aidant

Vérifier ressources patient +

aidant

Vérifier ressources patient +

aidant

CONTINUITE DE L’INFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEESFEED BACK (possible et permanent à chaque étape)


Admission administrat

ive

Admission administrat

ive

GériatreGériatre

Plateforme technique de l’HOP

Plateforme technique de l’HOP

Admission soignant

Admission soignant

IDE + ASIDE + AS

Dossier infirmier,

Fiche indiv,Check up examen

Dossier infirmier,

Fiche indiv,Check up examen

Admission médicale

Admission médicale

GériatreGériatre

Observation entrée

Anticipation sortie

Observation entrée

Anticipation sortie

Administration

Administration

IDEIDE

PhedraPhedra

Informer le patient et

aidant


aidant

Entretien face à face,

téléphonique


téléphonique

GériatreGériatre

Parcours patients sous AVK2- Séjour à HOP

SEJOUR HOSPITALISATION(Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix)

SEJOUR HOSPITALISATION(Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix)

ETAPES

ACTEURS

OUTILS

SECTEURS

Evaluation gériatrique

globale (PEC globale)

Evaluation gériatrique

globale (PEC globale)

Codex, ADL, IADL, Times up

and go, revisiter ttt, GIR,MNA…

Codex, ADL, IADL, Times up

and go, revisiter ttt, GIR,MNA…

GériatreIDE

GériatreIDE

Gériatre Diététicien

Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue



Repérer Inclure

sélectionner

Repérer Inclure

sélectionner

Feuille POPSFeuille POPS


aidant


aidant


téléphonique


téléphonique

Consult AVKETP

Consult AVKETP



DiagnosticDiagnostic

GériatreGériatre

Clinique, biologique,

globale

Clinique, biologique,

globale

Informer, conseiller, expliquer

Informer, conseiller, expliquer

IDEGériatre

PharmacienIDE osmose

IDEGériatre

PharmacienIDE osmose

Elaborer un projet de sortie

Elaborer un projet de sortie

Référent ?Référent ?

Gériatre, diet, Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psy, Famille,

patient

Gériatre, diet, Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psy, Famille,

patient

GériatreGériatre

ETP indivETP indivdiagnostic éducatif

diagnostic éducatif

Outils ETPOutils ETP

GériatreIDE

IDEosmose

GériatreIDE

IDEosmose

RéévaluerRéévaluer

Codex, ADL, IADL, Times up and go,

revisiter ttt, GIR,MNA…

Codex, ADL, IADL, Times up and go,

revisiter ttt, GIR,MNA…





GériatreIDE

IDEosmose

GériatreIDE

IDEosmose

GériatreIDE

IDEosmose

GériatreIDE

IDEosmose

ETP groupe ateliers

ETP groupe ateliers

Outils ETPOutils ETP Outils ETPOutils ETP

Parcours patients sous AVK3-Sortie

Préparer la sortie

(organiser la PEC globale à

domicile)

Préparer la sortie

(organiser la PEC globale à

domicile)

??????

ETAPES

ACTEURS

OUTILS

SECTEURS SORTIESORTIE

Réconciliation médoc

Commande officine

Réconciliation médoc

Commande officine

Résumé oral MTCRH

ordonnance

Résumé oral MTCRH

ordonnance

PharmacienPharmacienGériatreGériatre

SortiepharmaSortie

pharmaSortie

médicaleSortie

médicale



Adapter (médical et

organisation)

Adapter (médical et

organisation)

GériatreAS

GériatreAS

Dossier clinique,

ATCD, famille patient

Dossier clinique,

ATCD, famille patient






aidant


aidant


téléphonique


téléphonique

GériatreGériatre

Remise des documents

de sortie

Remise des documents

de sortie

IDE AS

IDE AS

Sortiesoignant

Sortiesoignant

Ambulance,famille

Ambulance,famille

Secrétaire, IDE

Secrétaire, IDE

Sortieadministrati

ve

Sortieadministrati

ve

Parcours patients sous AVK4- Ville

VILLEVILLE

ETAPES

ACTEURS

OUTILS

SECTEURS

RéférentRéférent

PatientPatient

Arrivé à domicileArrivé à domicile

HOPHOP

OrdonnanceCarte vitaleOrdonnanceCarte vitale

PatientPharmacien

Aidant

PatientPharmacien

Aidant

Aller chercher médoc

Aller chercher médoc

OrdonnanceOrdonnance

BiologisteIDE domicile


Faire son INR

Faire son INR

Ordo sortie HOP / CRH /

Nouvelle ordo

Ordo sortie HOP / CRH /

Nouvelle ordo

MTMT

Document de travail de l’assurance

maladie

Document de travail de l’assurance

maladie

PharmacienPharmacien

Nouveau médicament

Nouveau médicament

MTMT

Problème aigu

Problème aigu

OrdonnanceOrdonnance



Faire INRFaire INR

Lettre du MT / tél

INR récent

Lettre du MT / tél

INR récent

UrgentistesUrgentistes

Arriver aux URGENCESArriver aux URGENCES

Arrivée à domicileArrivée à domicile

??

PatientPatient



Renouveler / Adapter

AVK + suivi patient <1mois



Faire son INR

Faire son INR







Faire son INR

Faire son INR





Proposer adhésion

accompagnement AVK

Proposer adhésion

accompagnement AVK

Pharmacien Officine

Pharmacien Officine

+/- RDVAméli

inscription

+/- RDVAméli

inscription

Consultation AVK

Consultation AVK

Appel patient ou

MT si anomalie

Appel patient ou

MT si anomalie

BiologisteBiologiste

Résultat INR

Résultat INR

Patients-Partenaires : contexte

D’après Vincent DUMEZ, Université de Montréal

D’après Guide d’implantation du partenariat de soins et de services Vers une pratique collaborative optimale entre intervenants et avec le patient (Université de Montréal – Mai 2013)

Conclusion

• Organiser avant informatiser• Ingénierie• Esprit « corporate »• Voix des patients• Approche processus

– Stratégie/Politique : top down– Projet d’amélioration : bottom up

• « agents multiplicateurs » pour un leadership transformationel• Atelier KAIZEN

• Innover dans les organisations

Conclusion : Même combat

Documents

Parcours médicamenteux du patient : cest vraiment flux! André RIEUTORD