P A T H O G E N I E D H G L A L I C O M E , , C A P S H L A I R E "

par

L. V ~ r e e k e r s , R. X e V e e k e r s et J. D e d o y a r d

(Li4ge). Avec 1 Figure et 3 Planches (XLIII--XLV)

( IO.VII. 1950)

A !a m~moire de F. P. F i s c h e r , avec les regrets de coll+gues qui citaient souvent son nora et ses 'travaux avec admiration.

On consta:e chez certains malades une exfoliation de la capsule cristallinienne en m~me temps qu'une ~16vation de l 'ophtalmotonus. L'exfoliation est-elle la cause de l 'hypertension oculaire7 Y a-t-il lieu d'adop:er une nouvelle entit6 clinique: le glaucome ,,capsulaire" et de distinguer celui-ci du glaucome chronique essentiel?

La plupart des auteurs admettent que les squames d6tach~es de la cristallo/de ant~rieure par frottement du bord pupillaire de l'iris s 'accumulent dans l 'angle irido-corn~en, obstruent les orifices du trab6culum, cr~ent une r6sistance suppl~mentaire ~ l'~coulement de l 'humeur aqueuse et seraient ainsi la cause de rhypertension in- traoculaire. I1 s'agirait en fair d 'un cas particulier de glaucome secondaire.

Nos observations personnelles ne nous permettent pas de nous rallier ~t cetee mani~re de voir. Nous croyons que le glaucome ,,cap- sulaire" est identique au glaucome chronique essentiel. Ceci 6tant bien entend'u, il n 'y a pas cependant d'inconv~nient ~ ce qu'on utilise la d~nomina~ion de glaucome ,,capsulaire" pour indiquer la parti- cularit6 surajout~e et accessoire qui le caract~rise, ~ savoir l'exfolia- tion de la cristallo~de.

Le probl~me clinique soul~ve des points de doctrine importants - - de physiologie: r61e du canal de Schlemm et des veines

aqueuses dans la r~gulation de l 'ophtalmotonus. - - de patho~4nie: gen~se de l 'hypertension dans le glaucome ,,es-

sentiel" et dans diverses formes de glaucomes secondaires.

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- - et enfin, de th6rapeutique: le glaucome ,,capsulaire" est-il justiciable d 'un traitement diff4rent de celui du glaucome chronique: extraction pr4coce du cris,tallin transparent, par exemple?

M A T E R I E L D ' E T H D E

Notre ~tude porte sur lq patients: 6 femmes et 8 hommes gg4s de 60 ~t 80 ans, pr4sentant ,tous une exfoliation cristallinienne typique uni-ou bilat~rale.

Ce materiel comprend: 2 cas avec exfoliation capsulaire bilat4rale sans hypertension in-

traoculaire; 8 cas avec exfoliation et glaucome bilat6raux; 2 cas d'exfoliation et glaucome n'int4ressant qu'un oeil, l 'autre

~tant compl~temen~ indemme; 2 cas, enfin, avec exfoliation unilat4rale et glaucome bilat4ral.

Ces deux derniers cas pr~sentent un int~r~t tout particuller en ce qui concerne la pathog~nie de l'hypertension dans le fflaueome ,,cap, sulaire".

SYMPTOMATOLOGIE Biomicroscopie du segment ant4rieur

Cristallin

Notre 4tude confirme les observations publi4es ant4rieurement par diff~rents auteurs,

A la p4riode ,d'4tat de raffection, on observe, apr~s mydriase, fl la p4riph4rie de la cristalloide ant4rieure, de fines ponctuations blanchgttres, juxtapos4es serr4es les unes contre les autres, int4res- sant de fagon homog~ne des territoires assez 4tendus. Ceux-ci peu- vent at teindre le tiers moyen de la cristalloide ant4rieure; parfois m~me ils se prolongent en certains endroits vers le centre en affec- tant une disposition radiaire. Pour certains auteurs, ces ponctuations ne proviennent pas de la capsule, mais seraient des d4p6ts r~sultant d 'une ,exsudation irienne (B u s a c c a 1927; H a n d ma n n, 1926). Cependant , fl l 'endroit de frottement du bord pupillaire, les ponc- tuations sont souvent soulev4es ou m~me parfois presque ,eotale- ment d4tach4es donnant ainsi naissance/ t ,des squames dont l 'origine cris, tallinienne parait certaine et qui justifie le terme d'exfoliation capsulaire (Fig. 1).

Le cristallin lui-m~me montre avec une grande fr4quence des modifications s4niles allant de la scl4rose fl l 'opacification complete.

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L. Weekers, R. Weekers et J. D4doyard XLIII

Fig. 1.

Sgmptdmes biomicroscopiques du glaucome ,,capsuiaire". Ponctuations et exfoliation de la capsule cristallinienne, d4p6t de pigment sur la face ant4rieure du cristallin, d4p6t de squames sur le bord pupillaire de

l'iris, atrophie et migration du pigment du bord pupillaire, disparition du lis4r4 pigmentaire irien.

(La pupille est en mydriase).

XLIV L. Weekers, R. Weekers et ]. D~doyard

Fig. 2.

D~p6t de squames ~ la [ace pro~onde de la corn~e.

L. Weekers, R. Weekers et J. D~doyard XLV

Fi9. 3.

Squarnes et pigments dans l'angIe iridocorn~en.

L'examen du bord de l'iris au fort grossissement du biomicroscope est utile, car il r4v41e des sympt6mes de l'exfoliation capsulaire, m~me lorsque la pupille n'est pas dilat4e. Get examen montre des particules blanchatres dont le nombre varie consid4rablement selon les cas. Elles sont parfois rares et ne sont d4cel4es que par un examen attentif; elles sont parfois tr4s nombreuses et accumul4es par le frottemen't de l'iris. (Fig. 1).

Mais, l'examen du bord pupillaire montre avec une fr4quence plus grande encore un autre sympt6me. I1 s'agit d'une d~g4n4rescence du tissu irien. Elle existe dans la presque ,mtalit4 de nos cas. Cette d4g4n4rescence se manifeste par une disparition totale ou partielle du liser4 pigmentaire. Le pigment d4plac4 par ce processus est visi~ ble sous la forme de ponctuations fonc4es, irr4gulierement distri- bu4es dans le tiers moyen de l'iris. On en trouve ~galement ~ la face antfrieure du cristallin e t a la face profonde de la corn4e.

Dans les cas les plus accus4s, le tissu irien atrophi4 n'est plus constitu4 que par un mince onglet, grisgtre g l'4clairage direct et blanchg~tre, semi-transparent/~ l'4clairage indirect (Fig. 1.).

Cette alt4ration du bord pupillaire de l'iris, jointe/~ l'hypertension intraocuIaire peut etre la cause d'une al~4ration du fonctionnement du sphincter. Nous avons observ4 dans 3 cas une nette diminution de l'amplitude du r4flexe photomonteur et dans 5 cas une rigidit4 pupillaire avec semi-mydriase.

Bien que l'alt4ration du bord pupillaire ne soit pathognomique ni du glaucome, ni de l'exfoliation cristallinienne, sa consta:ation chez une personne ~g4e doit inciter g mesurer ta tension oculaire et dilater la pupille pour rechercher l'exfoliation cristallinienne.

La fr4quence et l'importance de l'atrophie du bord de l'iris dans le glaucome ,,capsulaire" a justement retenu l'attention de d'iff4rents auteurs: B a u m g a r t (1932); C a r a m a z z a (1933); G a r r o w (1938); H a n d m a n n (1926); M a l l i n g (1938); M i i l l e r (1937); S c h i e c k (1925); S h a p i r a (1935); T h o m a s s e n (1949). I1 est regrettable que les dessins de V o g t (1931) qui illustrent avec rant de pr4cision l'aspect de l'exfoliation cristallinienne ne montrent, par contre, aucune alt4ration du bord pupillaire de l'iris. Ce sympt6me est, en effet presque constant, 'et il a, nous semble-t-il, une g~ande significa'tion.

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Corn~e, angle iridocorn6en

Les squames d4tach~es de la cristalloide ant4rieure peuvent se d4poser g la face profonde de la corn4e. L'irr4gularit4 de leurs con- tours fait que le diagnostic diff4rentiel avec les pr~cipit4s d 'une iritis ne pr4sente, en g4n~ral, aucune difficult4 (Fig. 2).

Plus ff~quemment, les squames s 'accumulent dans l 'angle irido- corn4en. La gonioscopie pratiqu4e sur 14 yeux, nous les a montr4es dans 11 cas. Souvent les squames de l 'angle iridocorn4en sont peu nombreuses; dans quelques cas, cependant leur hombre est 41ev4 ee elles pars~ment le trabeculum comme des flocons pars~ment le sol au d6but d"une chute de neige. Les images gonioscopiques publi4es dans la litt4rature montrent bien cette diversit4. Celles de B a n g e r- t e r ~ G o l d m a n n (19~tl) r4v~lent des ponctuations tr~s nom- breuses, celles de T r o n c o s o (1947) au contraire, quelques squames seulement.

Mais il est utile de souligner que, m~me lorsque l 'accumulation de squames dans l 'angle est importante, elle est toujours strictement limit4e g u n petit secteur, situ6 g la portion la plus d4clive. L'4tendue de ce secteur ne d6passe jamais 1/5 ou 1/, du p~rim~tre de l 'angle (Fig. 3).

La gonioscopie r4v41e, pour le surplus, un autre sympt6me plus 4vident et plus constant, c'est une pigmentation tr~s accus4e ou m~me anormale du trabeculum. Nous l 'avons observ4 14 fois sur lZt. Comme l 'accumulation des squames, l 'accumulation du pigment semble r4gie par les lois de la pesanteur. M~me dans les cas les plus accus4s, elle n'int4resse que les portions 'tout g fait d4clives, 4 lois, les d4p6ts pigmentaires 4taient visibles au biomicroscope, sans ver- re de contact dans les portions basses de la corn4e. En dehors de ces modifications, l 'angle 4tait ouvert et la bande ciliaire 4tait visible /~ des degr~s divers dans tous le s cas. Quat re cas montraient un 14get feutrage; un, seulement, des gon:osyn4chies peu nombreuses (Fig. 3)

Veines aqueuses

A notre connaissance, les veines aqueuses n 'ont pas encore 4t4 4tudi~es dans le glaucome ,,capsulaire". Nous les avons recherch4es d ans 18 yeux et nous les avons d4cel4es 13 fois.

Dans 5 cas, nos examens n 'ont montr4 qu'une veine aqueuse unique; dans 5 cas, ils ont r4v414 deux veines aqueuses et dans 3 cas, trois veines aqueuses; une hyperh4mie du segment ant~rieur

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expliquai: l 'absence de route veine aqueuse visible dans 3 cas; deux fois enfin cette absence n 'avai t pas de cause apparente.

Nous n 'avons pas mesur4 la pression d'4coulement, mais ce point continue a faire rob je t de nos recherches.

Apparemment , rien ne diff4rencie les veines aqueuses du glau- come ,,capsulaire" de celles des sujets sains ou des patients attein:s d 'un glaucome sans exfoliation cristallinienne.

Les autres sympt6mes du glaucome .capsulaire"

L'objet essentiel des publications traitant du glaucome .,capsu- laire" est la description des sympt6mes biomicroscopiques que nou:. venons de passer en revue.

Par con tre, les autres sympt6mes, alt4rations du champ visuel, excavation papillaire, hypertension intraoculaire sont rarement d4crits. I1 nous semble cependant utile de rechercher si, en dehors des symp t6mes biomicroscopiques, le glaucome ,,capsulaire" est identique au glaucome chronique simple, ou si, au contraire, il s'en diff4rencie par l 'un ou l 'autre caract4re.

Acuit4 visuelle, champ visuel

L'examen du champ visuel peut pr4senter des difficult4s du fair de l 'alt4ration fr4quente de la transparence cristallinienne. Celle-ci est souvent la cause d 'une certaine contract ion des isopt~res. Cependant dans la majorit4 de nos cas, nous avons pu 4tudier le champ visuel au p4rim~tre de G o 1 d m a n n dans des conditions assez satis- faisantes.

Ces examens montrent que les d4ficits p4rim4triques du glaucome ,,capsulaire" sont strictement identiques ~ ceux du glaucome chroni- que. Ces d4ficits ont tous les caract4res que nous avons d4cries dans un travail ant4rieur (R. W e e k e r s & H u m b 1 e t, 1948). I1 existe selon la gravie4 de raffect ion, une alt4ration des angioscotomes (41argissement, confluence ou augmentation de densit4), un neuro- scotome arciforme plus ou moins 4tendu, un r4tr4cissement nasal du champ visuel avec ressaut nasal fr4quent, puis g~ un stade plus avanc4, une alt4ration du champ visuel temporal. En r&gle g4,n4rale, l'acuit6 visuelle centrale est 4pargn4e jusqu'a un stade avanc4 ( Fig. ~).

Tension oculaire

Dans 4 yeux, la tension oscillait entre 15 et 25 mm. Hg.; daas 8 yeux, entre 25 e t40 mm. Hg.; dans 10 yeux, entre 40 et 60 ram. Hg

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Deux yeux avaient une tension sup~rieure /t 60 ram. Hg. Deux enfin, avaient d~jg ~t~ operas au moment de notre premier examen. Dans deux cas, l'affection ~tait unit~rale, deux yeux 6taient nor- m a u x .

En r~gle g~n~rale, la tension se maintient .de fagon continue ~ un niveau assez ~lev~, con~rant au glaucome ,,capsulaire" une ~volution rapide bien que silencieuse.

Dans certains cas moins nombreux, l'hypertension est discrete ou intermittente, ou m~me patrols absente. Dans eette ~ventualit~, ]e glaucome ,,capsulaire" ~volue comme un glaucome chronique sans hypertension.

Quelques cas exceptionnels se compliquent d'une hypertension douloureuse et de ph~nom~nes inflammatoires aigus.

Excava t ion papillaire, membranes pro~ondes

Nous avons rimpression que l'apparition de l'excavation papillaire du glaucome , , c a p s u l a i r e " est assez tardive. Parmi les 20 yeux o~ l'ophtalmoscopie ~tait possible, nous avons not~ cinq papilles nor- males, trois papilles pgles', quatre papilles atrophiques mais peu excav~es, huit papilles atrophiques et nettement excac~es. Cette impression devrait ~tre con[irm~e par l '~ude d'un materiel plus important.

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36 561

II existe donc des gtaucomes ,,capsula,u incomptets apparent~s aux glaucomes chroniques incomplets que nous avons d~crits ant~- rieurement (R. W e e k e r s, 1942, 1943, 1947). Dans certains cas, un seul sympt6me, excavation papillaire ou hypertension intraocu- laire, par exemple, fait d~faut; .dans d'autres cas, deux syrnpt6mes manquent. Parfois, l 'exfoliation capsulaire est isol~e et ne se com- plique que tardivement des sympt6mes du glaucome classique.

Par contre, on observe dans le glaucome ,,capsulaire" avec une fr~quence tr~s significative des l~sions vasculaires r~tiniennes ou choroidiennes surajout~es: angioscl~rose r~tinienne (2 cas) , h~mor- ragie r6tinienne (1 cas) , thrombose veineuse (1 cas), capillarose maculaire (2 cas) , retinite circin6e (1 cas), atrophie choroidienne p~ripapillaire (2 cas).

EVOLUTION

Dans la plupart des cas, le patient se pr~sente h la policlinique en se plaignant d 'une chute d'acuit~ visuelle et le premier examen r~v~le d'embl~e le tableau complet du 91aucome ,,capsulaire" bilate- ral. L'exfoliation est tr~s ~vidente, la tension est ~lev~e, la papille est atrophique et parfois excav~e, les d~ficits p~rim~triques sont im,portants. L'anamn~se est peu precise, car le d~but de l 'affection

est insidieux et son 6volution peu bruyante. Ces cas ne permettent pas d'+tablir, si l 'exfoliation a pr~c~d~ le 91aucome ou si, au con- traire, le glaucome est ant~rieur aux l~sions capsulaires.

Les cas moins avanc~s sont plus instructifs. R~unissant 643 ob- servations de la litt~rature, G r a d 1 e ~ S u g a r (1940) d~c~lent 355 91aucomes ,,capsulaires" et 288 exfoliations cristalliniennes sans glaucome. H ~i m m e r 1 i (1928) relate une observat ion int~ressante. Cet auteur observe, en 1925, une exfoliation sans hypertension intra- oculaire et d6c~le en 1928, chez le m~me sujet, l 'apparition du glau- come. H 6 r v e n (1937) d~crit un cas semblable. I1 est donc d~mon-

tr~ que l 'exfoliation peut preceder le glaucome. Mais, cette r~gle chronologique n'est pas absolue. Nous avons

observ~ le ph~nom~ne inverse. Deux de nos patients pr6sentaient chacun, fi un oeil, un 91aucome avec exfoliation et, ~ l'oeil cong~n~re, une hypertension intraoculaire, sans aucune l~sion de la cristallo'/de et sans aucun signe d'exfoliation. Chez chacun de ces malades, un oeil tout au moins, le gtauc.ome pr~c~dait l'ex[oliation cristatti. nienne.

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Cette conclusion est .confirm4e par l'observation fr4quente de sujets dont l'hypertension intraoculaire, les d4ficits p4rim4triques et l'excavation papillaire sont tr4s accus4s, mais don~ rex foliation cap- sulaire est extr~mement discr4te. V o g t (1925) lui-m~me a insist4 sur ce point dans ses premi4res observations. Dans cette 4ventualit4, l'angle iridocorn4en est normal et les veines aqueuses bien visibles,

I1 r4sulte donc de la litt4rature et de nos observations que l'ordre d'apparition de rexfoliation et des sympt6mes glaucomateux varie selon les cas; les 14sions capsulaires peuvent pr4c4d'er le glaucome et d'autres lois, rhypertension pr4c6de l'exfoliation. R o s s (1949) a m~me observ4 rapparition de 14sions de la cristalloide g~ la suite d'une pouss4e d'hypertension.

PATHOGENIE

La th4orie qui attribue le glaucom.e ,,capsulaire" ~ l'obstruction m4canique du canal de Schlemm et de ses 4monctoires par le produit de rexfoliation de la capsule cristallinienne, s'oppose ~t plusieurs faits d'observation que nous ~num4rons ci~apr~s.

1) Dans certains cas, l'hypertension intraoculaire prdc~de l'exfo- liation de la capsule cristallinienne. Nous avons observ4 cet ordre chronologique chez deux patients.

2) Dans d'autres cas, l'hypertension intraoculaire est nette, les d4ficits p4rim4triques sont importants, l'atrophie et /'excavation papillaires existent, alors que l'exfoliation est discrete. Les sympt6mes classiques du glaucome ont atteint un stade plus avanc4 que l'ex- foliation et semblent avoir pr4c4d~ celle-ci.

3) Les alt4rations de rangle iridocorn4en sont inconstantes, Cer- rains cas av4r~s d'exfoliation ne montrent aucune squame k ]'endroit du canal de Schlemm, Le d4p6t de squames, lorsqu'il existe, est tou- jours strictement localis4 k la portion ]a plus d4clive de l'angle. M~me dans les cas d'exfoliation les plus accus4s, les 3/,~ clu p4ri- m~tre de l'angle ont un aspect normal et ne montren~ aucun signe d'obstruction. Les anomalies visibles ~ la gonioscopie ne sem,blent pas constituer un obstacle important ~ r~coulement de l'humeur aqueuse vers le canal de Schlemm. Cette conclusion es~ confirm~e par la pr4sence de veines aqueuses d'aspect normal,

4) Dans la majorit4 des cas de glaucome ,,capsulaire" les veines aqueuses sont visibles; leur aspect est normal. Rien ne fait penser que leur d4bit soit r6duit. L'absence de veines aqueuses, dans cer-

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tains cas de 91aucome ,,capsulaire" semble a~tribuable, plus /~ l'hy- perh4mie des vaisseaux sanguins 4piscl4raux~ qu'g la r4duction de la pression du liquide cam4rulaire dans les veines aqueuses. Cette 4tude m4riterait cependanL d'etre compl4t4e par la mesure de la pression d'4coulement dans les veines aqueuses selon la technique de G o l d m a n n (1947, 19zt8, 1950). Cette mesure fai.~ l'objet de recherches actuellement en cours dans notre clinique.

D'une fagon 94n4rale, il est exceptionnel que l'hypertension in- traoculaire puisse ~tre attribute exclusivement g l'obstruction du canal de Schlemm et de ses 4monctoires. Inversement des alt4rations tr~s apparentes de l'angle ne sont pas n4cessairement la cause d'une 414ration de l'ophtalmotonus.

a) Dans un travail r4cent, nous avons montr4 que les mal- formations de l'angle iridocorn~en auxquelles on attribue habituel~ lement l'hypertension du glaucome cong4nital se r4trouvent 4gale~ ment chez des sujets atteints de m4galocorn4e, dont l'ophtalmotonus est normal (L. et R. W e e k e r s, 1950). L'hypertension du buphtalmos ne semble pas pouvoir ~tre attribu6e exclusivement aux malformations de l'angle iridocorn4en.

b)Dans l'uv4ite, les goniosyn4chies peuvent ~tre nombreuses et 4tendues; l'angle peut 4tre obstru4 sur la presque totalit4 de son p4rim4tre sans que la tension intraoculaire ne s'41~ve. On peut re@me observer dans certains cas, la cGncidence d'une obstruction presque totale et d'une hypotonie. Cherchant ~ 41ucider la pathog4nie de l'hypertension dans l'uv4ite, F r a n g o i s (1949) reconnait que l'obstruction du canal de Schlemm ne peu~ ~tre invoqu4e que tr~s exceptionnellement. Dans son excellent rapport, K a l t (1949) aboutit g la m~me conclusion.

c) I1 est prouv4 que certaines op4rations antiglaucomateuses telle la ,,diathermiestichelung'" de V o g t cr4ent des goniosyn4chies assez 4tendues et n'en poss4dent pas moins une action hypotonisante importante et durable.

d) Enfin, des recherches exp4rimentales r4centes montrent que la destruction chirurgicale de routes les veines aqueuses visibles chez le Lapin ne provoque aucune 414vation durable de l'ophtal- motonus (R. W e e k e r s 6 P r i j o t , 1950).

La question n'est cependant pas r4solue el: l'4tude des conditions d'4coulement de l'humeur aqueuse dans les veines aqueuses par des techniques nouvelles et ing4nieuses pose de nouveaux probl~mes. La mesure de la pression d'~coulement apparente darts les ueines

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aqueuses, chez les sujees atteints de glaucome chronique simple, sugg~re l 'existence d 'une r~sistance anormale en amour du trabe- culum ( G o 1 d m a n n, 1947, 1948, 1950). Des mesures directes de la pression d'~coulement dans les veines aqueuses confirment l 'existence de ce~ obstacle (G o 1 d m a n n, 1947). D 'autre part, des recherches bas~es sur l 'aspect des veines aqueuses, sur le ph&nom~ne du ,,blood" et de 1' ,,aqueous in[lux" et sur l 'aspect gonioscopique du canal de Schlemm dans le glaucome chronique feraient admettre 1'existence d 'une r~sistance anormale entre le canal de Schlemm et les veines aqueuses ( A s c h e r ~ S p u r g e o n , 1949). La ques- tion se pose de savoir, si cet obstacle /~ l '~coulement de l 'humeur aqueuse par les sinus scl~raux, peut suffir/~ alt~rer l 'ophtalmotonus ou si un obstacle identique existe ~galement au niveau des ~monc- toires si~geant dams le segment ant~rieur de l 'uv6e et dont 1'exis- tence a ~t6 d~cel~e notamment par les travaux exp~rimentaux de N u e l g ~ B e n o i t (1900) e ~ d e L . W e e k e r s (1922, 1923).

En ce qui concerne le glaucome ,,capsulaire" qui fair l 'objet de notre ~tude, il nous semble d~montr~ que le d~r~glement de l 'ophtalmotonus ne peut ~tre im,put6/t l 'obstruction du trabeculum, du canal de Schlemm ou de ses ~monctoires par le produit de l 'exfoliation cristallinienne. Nous avons &num~r& pr~.c~demment les fairs d 'observat ion qui s 'opposent formel lement / l cette th~orie.

L'ensemble de nos observations nous amine finalement /~ faire entrer le glaucome ,,capsulaire" dans le cadre du glaucome chronique essentiel. Telle est aussi l 'opinion de plusieurs auteurs: A s c h e r, 1927; B a u m g a r t , 1932; C a r a m a z z a , 1933; M a l l i n g 1938; T h o m a s s e n , 1949.

Nous rappellerons que dans notre conception, la cause du glau~ come chronique r~side dans une l~sion des vaisseaux sanguins intra- oculaires. Les alterations vasculaires ont leur si~ge dans l'uv~e, la r~tine, le neff optique ez occasionnent ainsi suivant leurs d/verses localisations, les sympt6mes cardinaux du glaucome: l 'hypertensiom les d~ficits campim~triques, ( W e e k e r s ~ H u m b l e r , 1948). l 'excavaeion de la papille (R e d s 1 o b, 1941; B e a u v i e u x, 1948; R. Y V e e k e r s , 1942, 1943, 1947).

Nous avons signal~ /~ propos de la description clinique du glau~ come ,,capsulaire" la coexistence dans certains cas de l~sions vascu-

1aires r~tiniennes visibles g l 'ophtalmoscope, angioscl~rose, h~mor- ragies, pr~throm_bose, thrombose, capillarose, etc. Le biomiscoscope r~v~le avec une '~r~s grande fr~quence, une alteration du bord de

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l'iris avec mi9ration pi9mentaire. C'est fi juste titre, nous semble-t-il, que C a r a m a z z a (1933) et M a l l i n 9 (1938) donnent fi l 'ex- foliation capsulaire et aux 14sions iriennes une m~me 4tiolo9ie, /t savoir, d~es alt4rations vasculaires du segment ant4rieur de l'uv4e.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les consid4rations que nous avons d4velopp~es, ont une conse- cration pratique en ce qui concerne le traitement chirurgical du 91au- come ,,capsulaire". Celui-ci est-il justiciable d 'un traitement diff~- rent .de celui du 91aucome chronique? Convaincu du r61e causal de l'exfoliation, certains auteurs ont pr4conis4 l 'extraction pr4coce dtJ cristallin m~me transparent. Cette ligne de conduite ne parai, t pas justifi~e. L'extraction du ,cristallin ne nous sem'ble indiqu4e que si la cataracte en fournit l'indication. L'extraction avec large iridecto- mie totale peut ~tre suivie d 'une normalisation d'e la tension oculaire ( W e e k e r s 6 T h i b e r t , 1947). Mais celle-ci souvent n'est que passag~re. Si l 'hypertension se reproduit, la diathermie r~trociliaire thermom4trique est l ' intervention de choix.

En dehors de ce:te consid4ration, ]orsque le cristallin est trans- parent, notre r~91e chirurgicale dans le traitement du 91aucome ,,capsulaire" est identique fi celle que nous avons adopt~e dans le 91aucome chronique simple. Nous recourons & la diathermie r4tro- ciliaire si la courbe tensionnelle sans miotique ne d4passe pas 35 ou 40 mm. Hg.; nous pratiquons l'iridencleisis dans le cas contraire. Nous raisons suivre l'iridencleisis de la diathermie r4trociliaire si l 'effet tensionnel de la premiere intervention est insuffisant.

Tou te operation antiglaucomateuse, quelle qu'elle soit, expose tou- jours, fi un degr~ variable, fi une alteration de la transparence cris- tallinienne. Le fait est particuli~rement 4vident, lorsqu'il existe une alt4ration pr4alable de la transparence cristallinienne, comme c'est souvent le cas dans l 'exfoliation de la capsule. Cette consid4ration ne dolt cependant pas modifier les indications du traitement chirur- 9ical de l 'hypertension. Tout au plus, doit-elle, dans un cas douteux faire donner la pr4f4rence /t la diathermie r4trociliaire plut6t qu'& l 'enclavement, car la premiere de ces interventions expose moins fi la cataracte que la seconde. Pour cette m~me raison, la tr4panation d'Elliot, est moins indiqu4e dans le traitement du 91aucome ,,capsu- laire", car elle alt~re plus 9ravement les conditions de nutrit ion de la

lentille.

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R4sum~

Etude des symptdmes du 9laucome ,,capsulaire": en plus des alt4rations biomicroscopiques bien connues, les auteurs d4crivent les caract~res a) des d4ficits du .champ visuel, b) de l'hypertension intraoculaire, c) .de l'excavation papillaire, d) des veines aqueuses. Cette 4tude montre que le symptomatologie du glaucome ,,capsu- laire" est identique/~ celle du glaucome chronique simple.

Etude de l'~volution du glaucome ,,capsulaire". Cette 4rude mon- tre que dans certains cas. l'hypertension intraoculaire pr4c4de rex- foliation de la capsule. Dans d'autres cas, le glaucome atteint un stade avancG alors que rexfoliation est encore tr4s discrete.

Contrairement /~ l'opinion souvent admise, l'hypertension intrao- culaire ne peut, pas ~tre attribu4e g l'obstruction du canal de Schlemm par les produits de l'exfoliation capsulaire. Celle-ci r4sulte d'une alt4ration vascuiaire de l'uv4e ant4rieure et doit ~tre consid4r4e corn- me un symp:6me du glaucome chronique.

Summary

The investigation of the symptoms of capsular glaucoma shows that, besides the well known biomicroscopical changes, the other symptoms (defects in the visual field, intraocular hypertension, cupping of ~he disc etc.) are identical with those of simple chronic glaucoma.

The investigation of the evolution o[ capsular glaucoma shows that in certain cases the intraocular hypertension precedes the ex- foliation of the capsule. In some other cases the glaucoma reaches an advanced stage, when the exfoliation is still hardly noticeable.

Contrary to the generally accepted opinion the intraocular hyper- tension cannot be attributed to the obstruction of Schlemm's canal by the products of capsular exfoliation. It results, like in the chronic simple glaucoma, from a vascular degeneration of the anterior uveal tract.

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