Pathologies de la Thyroïde

FMC du 10/09/13

Dr Mahieu Descloquement Kathy

CH Hazebrouck

LA THYROIDE ET SES MAUX

Si on en parlait : sur internet ?

Sur internet ?

A la télévision : journal de la santé

Dans les livres grand public

Dans les associations

EN FMC

Pour les médecins

HYPER- et HYPOTHYROÏDIES

HYPERTHYROIDIE T4 et FT4 augmentées TSH diminuée

HYPOTHYROIDIE T4 et FT4 basse TSH augmentée

HypothalamusTRH

PituitaryT S H

+

+

T h yroid

T 4 +T 3

T R H

T S H

neg

T4 T3

~4.0~0.45 1-1.5 ~2.5~0.45 1-1.5 ~2.5 ~4.0

95% limits

10

Thyroïdites occultes?

Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?

d'après SPENCER C (2003)

Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?

RECOMMANDATIONS DE L'ETA (2005)

HYPOTHYROÏDIE SUBCLINIQUE

CONDUITE PRATIQUE

Pas d'utilité d'un dépistage Sauf femme enceinte ? (2% des grossesses) Apres 35ans tous les 5ans si à risque (ATA)

Répéter le dosage S’assurer d’un minimum d’enquête étiologique

clinique dosage des anticorps anti TPO

Faut-il traiter ?

100100.10.01 1.0

TSH mIU/L

Intervalle de référence

~ 0.3 ~ 4.0

T4 libre (+/-T3 l) élevée TSH < 0.05

Hyperthyroïdiefranche

T4 libre abaissée +TSH > 10 à12

Hypothyroïdie

Répéter

le dosage

de

TSH

ACAT

Répéter le dosagede TSHscintigraphie

T4 libre normale

CAS CLINIQUE 1

Une femme de 38 ansUne femme de 38 ans a donné naissance il y a 2 ans à Pauline, son deuxième enfant. Elle a rapidement perdu les 12 kg pris pendant la grossesse et même 10 Kg de plus.

P 50Kg,T 164cm BMI 19. TA 12/7

Elle fume 2 cigarettes/j

Elle est plus fatigable qu’au décours de la première grossesse, très irritable vis à vis de l’entourage, ce dont elle se culpabilise.

Elle signale des sudations, 3 selles molles par jour.

A l’examen, la thyroïde est légèrement augmentée de volume, indolore avec un souffle à l’auscultation.

Le regard est brillant, sans œdème des paupières. Le cœur est rapide (104/minute), les mains sont

chaudes, moites, finement trémulantes.

Qu’évoquez vous ?

A. Thyroidite du post partum

B. Thyroidite de De Quervain

C. Surcharge iodée

D. Maladie de Basedow

E. Hashitoxicose

Quelle biologie demandez vous ?

A. TSH, FT3, FT4

B. Tg

C. Ac antiTPO,Ac antiTg

D. Ac antiRTSH

E. dosage de l ’iodémie, de l ’iodurie , du rapport iodurie/créatininurie

F. Calcitonine

G. NFS, bilan hépatique

Biologie Voici les résultats de l'évaluation hormonale :

TSH = 0,003 mU/L (N= 0,3-4)

FT4 = 37,41 pmol /L (N=10-20)

ou 2.90 NG/DL(0.62-1.59)

FT3 = 30,3 pmol /L (N= 4,8-9,8)

ou 19.16 nG/L(1.71-3.71)

COMMENT LA CONFIRMER ?

Typiquement

- TSH diminuée < 0,3 mU/l < 0,005 mU/l

- FT4 augmentée

- (FT3 augmentée)Parfois

- hyperthyroïdies à T3 . Formes de début

. Sujet jeune

. Carence en iode

- hyperthyroïdie à T4 . Sujet âgé

. Surcharge en iode

. Thyroïdites

- TSH basse isolément . Forme fruste

- hyperthyroïdies centrales . TSH normales ou augmentée

(d ’origine hypophysaire) . FT4 ou FT3 augmentées.

biologie

Ac antiTPO =25.89 UI/ml(N<5.61) Ac antiTG=77.27UI/ml (N<4.11) Ac antiRTSH 8.5UI/L(N<1.5UI/l) NFS normale, pas de cytolyse

hépatique

Faut-il réaliser d'autres explorations ?

A. étude scintigraphique de la fixation de l ’iode 123

B. Échographie cervicale avec Doppler

C. Radiographie thorax

D. Scanner orbitaire avec injection

E. Octréoscan

F. TEP

TYROÏDITES DU POSTPARTUM

MALADIE DE BASEDOW

Survenue

Volume thyroïdien

Anticorps

Echo

Fixation de l'I123

1er- 4ème mois

modeste

antiTPO

hypoéchogène

basse

4ème-8ème mois

plus franc

antiRTSH

hypervasculaire

accrue

Thyroïdite subaigüe De De Quervain

Faut-il traiter ? Comment traiter ?Comment surveiller ?A. Vu la sévérité, on réalise en urgence une

thyroïdectomie totale

B. On ne donne que des bétabloquants, le tableau va régresser spontanément

C. On débute des antithyroidiens de synthése en association à du levothyrox en urgence dés la biologie réalisée.

D. On débute des antithyroidiens de synthèse dés la fin des explorations en surveillant la NFS.

TRAITEMENT

I – METHODES

A – Traitement symptomatique :- repos- bêtabloqueurs propranolol

B – Traitement à visée thyroïdienne :1 – Médicaments :

- Antithyroïdiens de synthèse :carbimazole :NEOMERCAZOLE/THYROZOL

. benzylthiouracile : BASDENE. PTU: Proracyl* Surveillance hématologique +++

2 – Chirurgie- thyroïdectomie totale

. goitre multinodulaire

. maladie de Basedow 3 – iode131

CAS CLINIQUE 2

F 68 ans atteint d’une ACFA est traité depuis 12 mois par amiodarone 1cp/j 5j/7.

Il y a 3 mois, il a bénéficié d’un contrôle biologique qui montrait une T4 libre à 24pmol/L (N 10-23 pmol/l) et une TSH à1,8mU/l (0,3-4)

Depuis 1 mois elle se plaint d’une dyspnée, d’une asthénie et d’un amaigrissement de 4kg.

A. Le bilan thyroïdien était normal

B. Il existait une hyperthyroïdie , un traitement par ATS était indiqué

C. Il existait une hyperthyroïdie , un traitement par corticoïdes était indiqué

D. L’hyperthyroidie était frustre, une surveillance biologique et clinique est suffisante

Comment interpréter vous la biologie d’il y a 3mois ?

Quel est le meilleur examen pour dépister une hyperthyroïdie dans cette situation ?A. L’échographie cervicale

B. La TSH

C. La FT4

D. La FT3

E. Ac antiTPO

F. Ac anti RTSH

G. La scintigraphie thyroïdienne I123

TSH / 6 mois

TSH < 0,4 μUI/ml TSH N

Nouveau contrôle à 6 mois

TSH > 3,6 μUI/ml

TSH ≤ 10 μUI/ml et FT4 N ou ↑

TSH > 10 μUI/ml et/ou FT4 basse

Dosage FT4, ATPO

Hypothyroïdie Traitement LT4

Répéter TSH FT4 après 6 semaines puis 3 mois

Dosage FT4

0,005 <TSH < 0,4 et FT4 N ou ↑ et FT3 N

Hyperthyroïdie fruste

Surveillance rapprochée TSH, FT4

TSH < 0,005 et/ou FT3 ↑ et/ou FT4 ↑↑

Hyperthyroïdie Arrêt Cordarone +/- bilan et traitement

Quels sont les examens à visée diagnostique indispensables à faire à ce malade?A. Scintigraphie thyroidienne à L’I123

B. scintigraphie au Technetium*

C. Echographie cervicale

D. Dosage de l’iodurie + créatinurie/24H

E. Ac anti RTSH

F. TEP

G. Test à la TRH

Si la TSH<0,05 µU/ml Et que l’imagerie est la suivante scintigraphie à L’I123

BLANCHE

Quelle hypothèse diagnostique et quel traitement proposez vous ? Hyperthyroïdie de type II

rémission spontanée possible

(maladie auto-limitée). Thyroïdite donc corticoïdes

Prednisone ou prednisolone ½ mg/kg Décroissance posologique sur env 3 mois

selon amélioration clinique et biologique

Si la TSH<0,05 µU/ml Et que l’imagerie est la

suivante

scintigraphie à L’I123

FIXATION HETEROGENE DU TRACEUR

Quelle hypothése diagnostique et quel traitement proposez vous ?

Hyperthyroïdie de type I

rémission spontanée rare → toujours traiter

Fortes doses d’ATS : carbimazole

(Néomercazole ou thyrozol) 40 à 60 mg/j;

propylthiouracile (PTU) 400 à 600 mg/j

Surveillance NFS / 10 j

Efficacité retardée car stocks d’hormones préformées

Réduction poso après 6 à 12 semaines, en fonction des taux de FT4

Durée selon étiologie: 12 à 18 mois si Basedow; nécessité d’un traitement radical si GMN

Amiodarone : source de surcharge iodée

Cordarone cp 200 mg = 75 mg d’iode

libération quotidienne de 6 mg d’iodure Alimentation (France): apports en iode de 60 à 150

μg/j (iodurie moyenne 80 μg/j ) Molécule lipophile accumulation tissulaire (TA,

myocarde, muscle, foie, cornée, poumon, thyroïde) ½ vie : 30 à 100j

Biologie

↓TSH T4 libre ↑↑ (T4 totale ↑) T3 libre ↑ Iodurie ↑↑ : sur urines des 24h ou sur

échantillon / créatininurie

CAT pratique

Formes mixtes Ou enquête étiologique non contributive ex :

GMN et scintigraphie blanche

Associer ATS et corticothérapie

CAS CLINIQUE 3

Une patiente de 58 ans consulte pour un goitre multinodulaire dont un nodule thyroïdien de 20 mm de diamètre ferme, ovalaire.

La TSH est normale.

En échographie la formation nodulaire apparaît hypoéchogène, vasculaire au Doppler sans halo en périphérie.

Il n'est pas repéré d'adénopathie.

NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENTNODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT

apparition brutale d'un

nodule douloureux

nodule compressif

+adénopathies

nodule douloureux

+fièvre

nodule +

hyperthyroïdie

nodule +

hypothyroïdie

HEMATOCELE THYROIDITE SUBAIGUE

CANCER ADENOME TOXIQUE

THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE

Quelles explorations faut il proposer?

A. Radiographie de thorax

B. Cytoponction à l’aiguille fine sous contrôle échographique

C. IRM cervicale

D. Scintigraphie thyroïdienne Thallium-Tc

E. TDM cervico-thoracique

F. TSH

G. Calcitonine

H. Calcémie,alb, 25OHvitD3

I. CS ORL

CCLINIQUELINIQUEplutôt suspectplutôt suspect plutôt béninplutôt bénin

homme femme

enfant ou sujet âgé

antécédent d'irradiation

taille > 3-4 cm

ovalaire rond

dur mou

irrégulier régulier

évolutif stable

plutôt suspectplutôt suspect plutôt béninplutôt bénin

hypoéchogène hyperéchogène

contours irréguliers caractère kystique

halo incomplet halo complet

hypervasculaire absence de vascularisation

microcalcifications

adénopathies multiplicité des lésions

EECHOGRAPHIECHOGRAPHIE

Nodules échographiquement bénins

Nodules échographiquement suspects

Scintigraphie I123

- La scintigraphie n'a pas de place dans l'évaluation première des nodules thyroïdiens, si TSH normale- Un nodule froid est suspect d'être bénin- Seule n'a de signification que le caractère captant des nodules

cytoponction

La ponction à l'aiguille fine effectuée au niveau du nodule a donné un matériel richement cellulaire, avec des chevauchements ; plusieurs des éléments cellulaires comportent des inclusions nucléaires suggestives d'épithélioma papillaire.

On a vérifié la normalité du taux de la calcitonine et de la calcémie ainsi que la TSH.

Quel diagnostic évoquez vous ?

A. Probable Goitre multinodulaire bénin

B. Suspicion de carcinome papillaire

C. Suspicion de carcinome anaplasique

D. Suspicion de syndrome de Cushing

E. Suspicion de NEM2

F. Suspicion d’hypothyroidie

G. Suspicion de carcinome médullaire

Le diagnostic de carcinome papillaire au sein d’un goitre multinodulaire avec signes de compression veineuse est fortement suspecté.Quelle attitude thérapeutique envisager ?

A. Thyroïdectomie totale

B. Thyroïdectomie totale et Curage ganglionnaire central + I131 dans les 6 semaines

C. I131 seul

D. I131 sous stimulation par thyrogen*

Faire opérer les goitres symptomatiques

- gêne compressive- voix - déglutition

- veines : dilatation des jugulaires, circulation collatérale,

manœuvre de Pemberton

- disgrâce esthétique- TSH basse

GOITRES PLURINODULAIRES :indications opératoires

GOITRES PLURINODULAIRES :SYMPTOMATIQUES

Si contrindication ou gêne d'ordre général à la chirurgie

Discuter l'opportunité du traitement radioisotopique Éradication rapide de l'hyperthyroïdie Réduction du volume de 30 % Surveillance

CHIRURGIE

Pas de chirurgie diagnostique THYROIDECTOMIE TOTALE

Morbidité modeste : paralysies récurrentielles : 1-3 % hypoparathyroïdies : 3-7 %

Multifocalité des lésions Accès au traitement radio-isotopique Meilleur confort de surveillance

CURAGE GANGLIONNAIRE

IODE 131

6 semaines après la chirurgie (ou au delà) En situation de stimulation par TSH Soit en

l’absence de trt hormonal Soit sous TSH recombinante Thyrogen®

100 mCi (3,7GBq) En secteur protégé

MICROCANCER < 1 cm de diamètre Presque toujours papillaire Excellent pronostic Microcancer isolé :

Si lobectomie seule : pas de totalisation Si thyroïdectomie totale : pas d’Iode 131 Hormonothérapie : substitutive et non freinatrice

Si foyers multiples, envahissement de la capsule, adénopathie révélatrice, malade immunodéprimé : idem que macrocancer papillaire

CAS CLINIQUE 4

Femme de 43 ans Une femme de 43 ans

se désole de difficultés à stabiliser le poids.

Elle manque d'entrain, elle signale des crampes, une sécheresse de la peau, une perte de cheveux.

Poids 92Kg, 1m68 Elle était soignée depuis un an pour une

hypercholestérolémie. L'examen de la loge thyroïdienne est vide

Examen hormonal :TSH = 19 mU/L ( 0,3-4 mU/L)FT4 = 8 ng/mL (10–20 ng/mL)

A - Loge thyroïdienne vide :. atrophie post-ménopausique (ou du post-partum) +++. thyroïdectomie pour goitre simple, cancer, Basedow.... traitement radioisotopique ou radiothérapique. (ectopie thyroïdienne). (syndrome de résistance à la TSH)

B - Il existe un goitre :. Hashimoto +++. thyroïdite de De Quervain. thyroïdite du postpartum. surcharge en iode. traitements par les cytokines, Lithium. prise d'antithyroïdiens de synthèse ou naturels (manioc). (pommade à la résorcine). (syndrome néphrotique). (cancer, lymphome)

ETIOLOGIE HYPOTHYROIDIE

Faut-il réaliser d'autres explorations ?

A. ECHOGRAPHIE CERVICALE

B. Ac antiTg

C. Ac antiTPO

D. Ac anti RTSH

E. La scintigraphie thyroïdienne à l’I123

F. Bilan lipidique LDL,HDLchol,TG

G. Test à la TRH

Parfois :TSH augmentée : 3 à 10 mU/lFT4 normale : hypothyroïdie fruste ou “ subclinique ”

Rarement :TSH normale, diminuée ou modérément accrueFT4 diminuée : hypothyroïdie centrale

Remarque : l'abaissement isolé de la T3 n'est pas unsigne d'hypothyroïdie

TSH augmentée > 10 mU/lFT4 diminuée

Typiquement :

Quel traitement ?

A. Thyrozol® 20mg

B. Perchlorate de potassium 3gel/j

C. Surveillance clinique et biologique

D. Lthyroxine® 1 goutte/j

E. levothyrox® 125µg/j le matin à jeun

F. MagnéB6 3x/j

G. Thé vert 3x/j

•Quel TRAITEMENT?

A - ABSTENTION : hypothyroïdie transitoire

B - HORMONE THYROÏDIENNE : hypothyroïdie définitive

Lévothyroxine

- présentation : LEVOTHYROX comprimés à 25, 50, 75, 100, 125,

150, 175 et 200 µg

L-THYROXINE comprimés à 100 µgsuspension : I goutte = 5 µg

EUTHYRYRAL comprimés  LT4 : 100 µg + LT3 : 20 µg

CYNOMEL comprimés à 25 µg

Quelle surveillance ?

A. Surveillance clinique uniquement

B. Surveillance de la TSH seule tous les 2Mois

C. Surveillance annuelle clinique, biologique et échographique

D. Surveillance mensuelle de TSH,FT3,FT4

Quelle surveillance ?

TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien puis 1x/an à l’équilibre.

Surveillance de l’échographie cervicale annuelle si thyrodite/ Nodule

à espacer tous les 3 à 5ans selon l’évolution

- à posologie croissante (sauf après thyroïdectomie), - surveillance . clinique

. TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien

- ordinairement à vie- modification des besoins en hormone : (N 1,6-1,7 µg/kg/j)

. poids

. grossesse

. médicaments . estrogènes . pansements digestifs . IPP . sels de fer, de calcium, de magnésium . colestyramine . inducteurs enzymatiques . amiodarone

. maladies digestives. gastrites atrophiques. maladie coeliaque

Grossesse et thyroide

Merci

De votre attention

Bon appétit