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Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2014) xxx, xxx—xxx

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ÉDITORIAL

PCA : appel pour une actualisation desrecommandations de la Sfap de 2006

PCA: Call for updating the 2006 Sfap’s guidelines

Le principe de l’analgésie contrôlée par le patient (PCA pour patient controlled analge-

sia) est simple. C’est le sujet douloureux lui-même qui gère, en fonction de sa douleur,l’administration de doses supplémentaires d’antalgiques en plus des doses administréessystématiquement (doses de secours en complément des doses de base). Si le principe estapplicable pour l’administration per os, le terme de PCA s’applique surtout à l’utilisationde dispositifs médicaux spécifiques — les pompes PCA — permettant l’administration paren-

MOTS CLÉSPCA ;Recommandations ;SFAP ;Cancer ;Douleur ;Soins palliatifs

KEYWORDSPCA;Guidelines;SFAP;

térale de morphiniques. Initialement utilisée en analgésie postopératoire, cette techniqueest aussi mise en œuvre dans le cadre de la prise en charge des patients cancéreuxdouloureux, notamment par les équipes douleur et soins palliatifs. La Société francaised’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap) a publié en 2006 des « Recommandationspour l’indication et l’utilisation de la PCA à l’hôpital et à domicile pour l’administrationde morphine chez le patient atteint de cancer et douloureux, en soins palliatifs [1]. Bienque des publications antérieures apportent des nuances à considérer [2,3], c’est le prin-cipal document francophone de référence, facilement accessible, didactique et couvrantà l’époque, la quasi-totalité des aspects de la PCA.

Néanmoins, de nombreux points restent à réexaminer ou à préciser afin d’unifier lespratiques. L’actualisation des recommandations apparaît donc comme une nécessité.

Au départ exclusivement dédiées à la PCA, les pompes mises à disposition par les fabri-cants sont désormais multifonctions. Elles visent à répondre à différents usages : PCAmorphinique (douleur postopératoire, aiguë, chronique, utilisation hospitalière ou à domi-cile) ou pour des anesthésies locorégionales, pour des nutritions artificielles, pour deschronothérapies, etc. Ce matériel unique, mais à usage multiple, impose la cohabitationde nombreux protocoles selon l’utilisation. La programmation devient complexe et posele problème de l’ergonomie de la programmation [4]. L’informatique embarquée et lesmoyens de communication sans fil offrent des possibilités séduisantes a priori qu’il faudraconfirmer par l’usage [5].

Pour citer cet article : Sardin B, et al. PCA : appel pour une actualisation des recommandations de la Sfap de 2006. Médecinepalliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2014.03.001

Cancer pain;Palliative care Une réévaluation des préconisations sur l’intervalle libre, le réexamen des

paramètres de sécurité et une simplification lexicale sont indispensables.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2014.03.0011636-6522/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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sujet des bolus administrés par un tiers qui est

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En relisant attentivement les recommandations de lafap, on s’apercoit que l’intervalle libre n’a pas la mêmealeur dans le texte des recommandations et dans l’outilratique où il a quasiment doublé (10—30 minutes contre

heure). L’intervalle libre intègre la notion de délai rela-if d’effet défini comme le temps nécessaire pour que laoncentration au site d’effet soit supérieure à 80 % de laoncentration maximale [6]. Ce délai relatif d’effet este 6 minutes environ pour la morphine. D’un point de vueharmacocinétique, cette notion de délai relatif d’effete tient pas compte de la lenteur de la diffusion à tra-ers la barrière hématoencéphalique, ni de la demi-vie’équilibration qui est de 2—3 heures pour la morphine7,8]. De plus, ces données ne concernent pas la voieous-cutanée qui a un profil pharmacocinétique différent.ne enquête récente a montré qu’en fait la moitié desédecins fixent un intervalle libre supérieur ou égal à une

eure [9]. Pourtant, fixer des intervalles libres trop longsevient à enlever à la PCA son principal avantage : per-ettre l’adaptation rapide par le patient de l’analgésie.

’intervalle libre doit impérativement être considéré commen paramètre pharmacocinétique et non comme une simpleéduction du nombre de bolus autorisés. C’est la combinai-on de deux paramètres — intervalle libre et nombre de bolusaximum — qui permet des réglages fins (par exemple, desolus à 10 minutes d’intervalle peuvent être autorisés, maisn limitant à un maximum de trois bolus par heure) [10].

Les recommandations de la Sfap concernant les limitese sécurité des doses utilisables par le patient restent rela-ivement floues. La formulation utilisée « selon les modèlese pompes, pourront être précisés. . . » n’est pas suffisam-ent impérative. De plus, elles ne sont mentionnées qu’à

a fin du paragraphe traitant de la période réfractaire. Laose cumulée maximale (Dcmax) est recommandée en utili-ation postopératoire [11]. Mais pour l’utilisation en douleurancéreuse, elle n’est pas adaptée [12]. La dose cumuléeaximale ne permet pas de bien contrôler le nombre deolus et expose donc à un risque de surdosage surtout si laériode de référence choisie est supérieure à une heure.e plus, lorsque la dose cumulée maximale est atteinte,

e débit continu est stoppé ce qui peut être à l’origine dea réapparition de douleurs. Le déclenchement de l’alarmeonore impose une intervention humaine. Le choix du para-ètre « nombre maximal de bolus par unité de temps »

Bmax) apparaît nettement préférable. Lorsque le Bmax esttteint, aucun bolus supplémentaire ne peut être délivréais le débit continu ne s’en trouve pas affecté.Une simplification lexicale serait bienvenue : que ce

oit en francais ou en anglais chaque paramètre a deombreuses appellations. Cette harmonisation de la ter-inologie employée est l’un des points soulignés lors du

FDA infusion device summit » de 2010 [13]. L’effort deimplification lexicale doit associer un nom, une fonc-ion et une définition. Le terme retenu doit être clair,oncis et si possible déjà largement employé. Les chosesaraissent relativement simples en ce qui concerne lesaramètres de base. Il est probable que débit continut bolus puissent être retenus sans problème. « Intervalle

Pour citer cet article : Sardin B, et al. PCA : appel pour une actuapalliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2

nterdit » réalise une allitération qui peut être péjorative. Intervalle libre » serait satisfaisant, mais des puristes pour-aient faire remarquer qu’il est peu judicieux de dénommeribre une période de restriction. Intervalle de sécurité est

PRESSÉditorial

éjà employé dans les recommandations de la Sfap, maise qualificatif « de sécurité » peut induire un mésusage.

Période réfractaire » est un terme peu parlant qui faitppel à des notions d’électrophysiologie. « Période inter-ite » ou « période d’interdiction » pourraient satisfaire toute monde. « Nombre maximal de bolus » ou « dose cumuléeaximale » paraissent acceptables.

Outre l’intérêt pour les prescripteurs, lesrecommandations des sociétés savantes font

partie des documents sur lesquels les fabricantss’appuient pour déterminer les paramètres de

leurs machines.

Les PCA disposent de paramètres de sécurité « natifs »,’est-à-dire prévus et installés par les fabricants et les distri-uteurs de ce type de matériel. Mais selon quels impératifst quels cahiers des charges ? Les dispositifs de PCA sontes dispositifs médicaux. Les dispositifs médicaux sont desroduits de santé qui sont définis dans le code de la santéublique (article L.5211-1). Les PCA doivent porter impé-ativement le marquage CE. Les exigences de ce marquageE sont précisées dans l’annexe 1 de la directive 93/42/CEEodifiée. Les exigences du marquage CE ne renseignentas sur la facon de procéder pour être conforme : chaqueabriquant a la liberté du choix des normes techniques qu’ilonsidère devoir utiliser pour prouver la conformité et obte-ir les certificats requis. Il n’existe pas de standards ou deecommandations claires des principales sociétés savantesur lesquels les fabricants peuvent s’appuyer. Depuis lestandards, options et recommandations de 1999, la Sociétérancaise d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) n’aas émis de nouvelles recommandations. Nous avons vu lesimites des recommandations de la Sfap. Les recommanda-ions de la Société francaise d’anesthésie et de réanimationSfar) sont également floues et portent essentiellement sur’utilisation en analgésie postopératoire.

Des recommandations actualisées pourraient servir deuide lors des études de marché avant l’achat de nouveauxatériels [14]. Le design, l’ergonomie et les multiples fonc-

ions ne remplacent pas les critères basiques de sécurité.es pompes intelligentes et leurs bibliothèques de médica-ents ou de protocoles n’empêchent pas les erreurs [15].es recommandations permettraient de fixer les standardsechniques de sécurité et ensuite d’exiger que toutes lesompes en soient munies. Parmi ces standards techniques,a double vérification par un tiers, prônée notamment pares nord-américains [16,17], ne peut être réalisé en ambu-atoire et paraît difficile à l’hôpital du fait de ressourcesumaines étirées au maximum. Faut-il accepter une véri-cation globale via un tableau récapitulatif plus rapide ou

mposer une revalidation point par point plus longue maislus sécurisante ?

Les recommandations devraient aborder le

lisation des recommandations de la Sfap de 2006. Médecine014), http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2014.03.001

une problématique essentielle dans le cadre desprises en charges des personnes vulnérables en

fin de vie hors hôpital.

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PCA : appel pour une actualisation des recommandations de

Le respect du projet de vie des patients mais aussila saturation des capacités d’hébergement des hôpitauxconduisent à externaliser les soins et les prises en chargesde patients de plus en plus âgés, de moins en moins auto-nomes, de plus en plus vulnérables. Dans ce contexte, onpeut discuter la possibilité d’autoriser un aidant, préala-blement formé, à déclencher l’administration d’un boluslorsque le patient est incapable, pour des raisons cogni-tives ou physiques, de s’auto-administrer des analgésiques[18]. Ces questions méritent d’être posées notammentconcernant les patients douloureux dans les établissementsd’hospitalisation de personnes âgées dépendantes comme àdomicile dont la prise en charge ne peut se résumer à uneattitude fataliste ou doit pas systématiquement conduire àune hospitalisation vécue comme un exil ou une relégation.

L’actualisation des recommandations pourraitêtre l’occasion de mettre en place un think tank

sur la PCA.

Idéalement, ce groupe de travail serait transversal, asso-ciant les sociétés savantes impliquées dans le traitement dela douleur (SFAP, SFETD, Association francophone pour lessoins oncologiques de support [Afsos], etc.). La place de laPCA dans l’arsenal thérapeutique mériterait d’être préciséeet rappelée notamment vis-à-vis du fentanyl transmuqueuxet des locorégionales. Il n’est pas anodin de remarquer quela PCA n’est pas mentionnée dans un article sur les bonnespratiques cliniques de prise en charge et la gestion desopioïdes forts dans les douleurs cancéreuses [19]. La PCAest pourtant un moyen thérapeutique accessible à tous, uti-lisable en ambulatoire, modulable en fonction des besoins.La voie intraveineuse reste le moyen le plus rapide poursoulager les accès douloureux [20].

Ce groupe pourrait aussi réfléchir de facon prospectiveet initier des pistes d’études ou de recherche. Commentéviter au maximum l’effet « espace mort » lié à l’utilisationnon exclusive de la voie veineuse pour la PCA et qui conduità l’administration involontaire de bolus très importants ?Faut-il jouer sur la vitesse du bolus administré en casd’intolérance ? Il serait intéressant de faire le point sur lesinnovations en cours, souhaitables ou au contraire en déshé-rence : bolus asservi, bolus décrémentiel, débit variable, la« iPCA » et les implications de la e-santé, la télémédecine etles possibilités du wifi.

On le voit, les raisons d’actualiser les recommanda-tions sur la PCA dans notre exercice spécifique sontnombreuses. Alors que 62 % des patients cancéreux doulou-reux sont sous-traités [21], il serait dommage de délaisserune technique accessible à tous, utilisable en ambula-toire, modulable en fonction des besoins et pleine depromesses. Dans l’attente d’une action commune des socié-tés savantes concernées par le traitement de la douleur,toutes les personnes intéressées peuvent se joindre à cetteinitiative via l’adresse e-mail créée pour cette occasion(pcaendouleurcancereuse@gmail.com).

Pour citer cet article : Sardin B, et al. PCA : appel pour une actuapalliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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PRESSfap de 2006 3

éférences

[1] Groupe de travail sur l’utilisation de la PCA pourl’administration de morphine en soins palliatifs, Pôlequalité, Société francaise d’accompagnement et de soinspalliatifs. Recommandations pour l’indication et l’utilisationde la PCA à l’hôpital et à domicile pour l’administrationde morphine chez le patient atteint de cancer et doulou-reux, en soins palliatifs — mars 2006. Med Palliat 2007;6:114—43.

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[3] Devalois B, Walker P, Leys A, Bourzeix JV, Copel L. PompesPCA en soins palliatifs : pourquoi ? Pour qui ? Comment ? [PosterP103]. In: Richard A, André G, Aubry R, Bonnaud A, de BrocaA, Chevallier J, et al., editors. Actes du 9e Congrès de la Sfap,Nice, 2003. Paris: Sfap; 2003. p. 319—20 http://www.sfap.org/pdf/VI-D2a-pdf.pdf

[4] Martin JL, Norris BJ, Murphy E, Crowe JA. Medical devicedevelopment: the challenge for ergonomics. Appl Ergon2008;39:271—83.

[5] Devalois B, Jugan C, Casenaz V, Chevallier-Collins C,Gasmi M, Bourzeix JV. Télésurveillance des pompes PCApour l’administration de morphiniques à domicile. Douleurs2012;13:A78.

[6] Upton RN, Semple TJ, Macintyre PE. Pharmacokinetic opti-misation of opioid treatment in acute pain therapy. ClinPharmacokinet 1997;33:225—44.

[7] Aubrun F. Titration intraveineuse en morphine. Ann Fr AnesthReanim 2009;28:33—7.

[8] Lötsch J. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling ofopioids. J Pain Symptom Manag 2005;29:S90—103.

[9] Sardin B, Berger Tailleur C, Lecour N, Terrier G, GrouilleD. PCA : appel pour une actualisation des recommandationsde la Sfap de 2006. Med Palliat 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2014.03.001 [In press].

10] Devalois B, Walker P, Leys A, Bourzeix JV, Copel L. PompesPCA en soins palliatifs : comment faire en pratique ? [PosterP102]. In: Richard A, André G, Aubry R, Bonnaud A, de BrocaA, Chevallier J, et al., editors. Actes du 9e Congrès de la Sfap,Nice, 2003. Paris: Sfap; 2003. p. 318—9 http://www.sfap.org/pdf/VI-D2a-pdf.pdf

11] Aubrun F, Benhamou D, Bonnet F, Bressand M, Chauvin M,Écoffey C, et al. Attitude pratique pour la prise en charge de ladouleur postopératoire. Paris: Société francaise d’anesthésieréanimation (Sfar); 2013 http://www.sfar.org/article/56/attitude-pratique-pour-la-prise-en-charge-de-la-douleur-postoperatoire

12] Sardin B, Lecour N, Terrier G, Grouille D. À propos desparamètres de sécurité des pompes d’analgésie contrô-lée par le patient (PCA). Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:813—7.

13] Association for the Advancement of Medical Instrumentation(AAMI). Top 13 priorities generated by participants of the AAMI.FDA Infusion Device Summit. Silver Spring, MD, October 5—62010. Arlington, VA: AAMI; 2010 http://www.aami.org/meetings/summits/infusionsummit/materials/Top 13Priorities.pdf

14] Ladak SSJ, Chan VWS, Easty T, Chagpar A. Right medication,right dose, right patient, right time and right route: how dowe select the right patient-controlled analgesia (PCA) device?

lisation des recommandations de la Sfap de 2006. Médecine014), http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2014.03.001

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tively intelligent. Nursing 2011;41:58—9.

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16] San Diego Patient Safety Taskforce. Tool kit. Patient control-led analgesia (PCA) guidelines of care for the opioid naïvepatient. San Diego, CA: Hospital Association of San Diegoand Imperial Counties (HASDIC); 2008 http://www.hasdic.org/documents/Tool-Kit-PCA.pdf

17] Paul JE, Bertram B, Antoni K, Kampf M, Kitowski T, Mor-gan A, et al. Impact of a comprehensive safety initiative onpatient-controlled analgesia errors. Anesthesiology 2010;113:1427—32.

18] Cooney MF, Czarnecki M, Dunwoody C, Eksterowicz N, Merkel S,Oakes L, et al. American Society for Pain Management Nursingposition statement with clinical practice guidelines: autho-rized agent controlled analgesia. Pain Manage Nurs 2013;14:176—81.

19] Rostaing-Rigattieri S, Guérin J. Douleurs cancéreuses : bonnespratiques cliniques de prise en charge, gestions des opioïdesforts. Presse Med 2014;43:252—62.

20] Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennett MI, Brunelli C, ChernyN, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancerpain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet

Pour citer cet article : Sardin B, et al. PCA : appel pour une actuapalliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2

Oncol 2012;13:e58—68.21] Delorme T, Bréchot JM, Bousquet PJ. Synthèse de l’enquête

nationale 2010 sur la prise en charge de la douleur chez despatients adultes atteints de cancer. Boulogne-Billancourt:

PRESSÉditorial

Institut national du cancer (Inca); 2012 http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc download/8322-synthese-enquete-nationale-2010-prise-en-charge-de-la-douleur-chez-des-patients-adultes

Bertrand Sardina,∗,1, Bernard Devaloisb,Gérard Terriera, Eymeric Jacquesa,

Dominique Grouillea

a Service d’accompagnement et soins palliatifs,pôle clinique médical, hôpital Dupuytren, CHU de

Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042Limoges cedex, France

b Unité de soins palliatifs, 6, avenue del’Île-de-France, 95303 Cergy-Pontoise cedex,

France

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : bertrand.sardin@chu-limoges.fr

(B. Sardin)

lisation des recommandations de la Sfap de 2006. Médecine014), http://dx.doi.org/10.1016/j.medpal.2014.03.001

1 Photo.

Recu le 14 janvier 2014 ;accepté le 10 mars 2014