PEDIATRIE D3 - Confkhalifa...Cons-pa-onencielserein • Blaise%M,%3%mois,%allaité%au%sein%exclusivementprésente%une% cons

PEDIATRIE

Marc Bellaiche Pédiatre

Hôpital Robert Debré Paris

PEDIATRIE D3

CCA

Cas Clinique Apéri<f

Cons-pa-on en ciel serein

• Blaise M, 3 mois, allaité au sein exclusivement présente une cons<pa<on sans altéra<on de l’état général

•  Sa mère est obligée de lui meGre un suppositoire ou lui prendre la température pour qu’une selle apparaisse

•  Elle consulte désespérée

Que faire ?

A.  prescrire des examens complémentaires biologiques : TSH et ionogramme sanguin

B.  prescrire une manométrie rectale C.  prescrire un régime laxa<f au nourrisson en le diversifiant D.  prescrire des suppositoires laxa<fs E.  expliquer à la mère que son lait est responsable de ce transit, en la

rassurant sur la poursuite de l’allaitement

Que faire ?

A.  prescrire des examens complémentaires biologiques : TSH et ionogramme sanguin

B.  prescrire une manométrie rectale C.  prescrire un régime laxa<f au nourrisson en le diversifiant D.  prescrire des suppositoires laxa<fs E.  expliquer à la mère que son lait est responsable de ce transit, en la

rassurant sur la poursuite de l’allaitement

Le lait de mère et les plexus ?

•  Il existe des cons<pa<ons chez les enfants allaités.

• Le nombre de selles d’un enfant allaité peut varier de 8 par jour à 1 par semaine. •  Le lait de femme ne con<ent pas de résidus et est donc totalement absorbé.

Que faire : poursuivre le lait de mère

• Une cons<pa<on isolée, avec •  prise de poids sa<sfaisante •  sans vomissement • ni altéra<on de l’état général

• Ne nécessite aucune explora<on ni traitement •  Elle cédera quelques jours après le passage à un allaitement ar<ficiel

•  Mouterde O et col: Arch Pédiatr, 1999 ; 6 : 229.

Moralité

•  La cons<pa<on au lait de mère existe • On demande toujours à une mère allaitante si elle prend des médicaments

• On arrête rarement un allaitement maternel

Arrêt de l’allaitement • Pour la mère :

•  infec<on par le VIH • herpès du mamelon •  gale du mamelon • miliaire tuberculeuse •  abcès collecté du sein ou galactophorite •  certains traitements en cours • psychose puerpérale.

• Des seins pe<ts, des mamelons ombiliqués, des antécédents de chirurgie mammaire ne sont pas des contre-‐indica<ons.

• Pour l’enfant : galactosémie

Alimenta-on

•  La promo<on de l’allaitement maternel est une loi parue au journal officiel (de manière provocante : « Le lait de femme est fait pour les enfants, le lait de vache est adapté pour les veaux »)

•  Allaitement maternel : 2 mg de vitamine K J1, entre J4 et J7 et M1

•  Pour préparer le biberon, dans 30 ml d’eau, tu dilueras une cuillère mesure

•  800 UI de vitamine D par jour pour suppléer au roi soleil, tu apporteras

•  Plus de fluor avant 6 mois

•  En cas d’allaitement ar<ficiel, les prépara<ons pour nourrisson sont préconisées entre 0 et 4 mois

•  Entre 6 et 12 mois, 500 ml de lait infan<le sont indispensables pour un apport minimal de calcium et de fer

•  Un repas protéique par jour : 10 g/j besoin •  Les laits de suites associés à des aliments diversifiés, entre 5 et 12 mois, tu proposeras

•  Avec des laits de croissance (ou à défaut lait en<er) associés à un régime normal après 12 mois, ton enfant tu nourriras

DP 1

Enoncé

• Olivier G. âgé de 1 mois est hospitalisé pour rejets et cons<pa<on. Aucun phénomène pathologique n'avait été décelé à la maternité hormis un retard d'élimina<on du méconium. Olivier avait un transit fait de 2 selles par jour quand il était allaité au sein, mais depuis le sevrage avec une prépara<on pour nourrisson standard il présente une cons<pa<on. En plus de ces troubles du transit récents, sont apparus des vomissements dont les derniers sont verts. L'analyse de sa courbe pondérale depuis la naissance montre une prise de poids de 5 grammes par jour.

QRM 1

• Parmi les pathologies suivantes, lesquelles peuvent être responsables d’un retard à l’élimina<on du méconium.

A.  trisomie 21 B.  hypothyroïdie congénitale C.  sténose du pylore D.  maladie de Hirschsprung E.  mucoviscidose

Correc-on QRM 1

• Parmi les pathologies suivantes, lesquelles peuvent être responsables d’un retard à l’élimina<on du méconium.

A.  trisomie 21 B.  hypothyroïdie congénitale C.  sténose du pylore D.  maladie de Hirschsprung E.  mucoviscidose

QRU 2

• Dans l’énoncé il est s<pulé que ce nourrisson grossit de 5 grammes par jour. Quelle est la prise de poids moyenne d’un nourrisson dans les premiers mois de vie ?

A.  5 grammes/jour B.  entre 5 et 10 grammes/jour C.  10 à 15 grammes/jour D.  15 à 20 grammes/jour E.  20 à 25 grammes/jour

QRU 2

• Dans l’énoncé il est s<pulé que ce nourrisson grossit de 5 grammes par jour. Quelle est la prise de poids moyenne d’un nourrisson dans les premiers mois de vie ?

A.  5 grammes/jour B.  entre 5 et 10 grammes/jour C.  10 à 15 grammes/jour D.  15 à 20 grammes/jour E.  20 à 25 grammes/jour

QRM 3

•  Olivier est décrit comme cons<pé. Quelle est votre analyse sémiologique en faveur d’une cons<pa<on fonc<onnelle ?

A.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car les symptômes sont trop récents

B.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car on décrit une encoprésie C.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car il vomit vert de manière

concomitante D.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car sa prise de poids est

insuffisante E.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car cela n’existe pas à 1 mois

de vie

Correc-on QRM 3

•  Olivier est décrit comme cons<pé. Quelle est votre analyse sémiologique en faveur d’une cons<pa<on fonc<onnelle ?

A.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car les symptômes sont trop récents

B.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car on décrit une encoprésie MZ

C.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car il vomit vert de manière concomitante PMZ

D.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car sa prise de poids est insuffisante

E.  Ce n’est pas une cons<pa<on fonc<onnelle car cela n’existe pas chez le nourrisson

Au moins deux des critères suivants (Rome III) depuis au moins 1 mois ?

"  moins de deux selles par semaine

"  1 épisode par semaine de souillure après propreté

"  réten<on stercorale

"  exonéra<on difficile (dyschésie)

"  fécalome rectal

"  selles rares et volumineuses

Au moins 2 critères pendant au moins 8 semaines •  < 3 selles / semaine •  > 1 épisode d’incon<nence fécale / semaine •  Selles palpables dans le rectum ou à l’examen de l’abdomen •  Selles suscep<bles d’obstruer les toileGes • Posi<on de réten<on ou appréhension lors de la déféca<on

Consensus on Childhood Cons-pa-on Group Terminology Critères de ROME III pour l’enfant > 4 ans

La cons-pa-on aigue n’existe pas

QRM 3

• Certains vomissements sont décrits comme verts. Qu’évoquez vous ?

A.  œsophagite B.  gastro entérite C.  sténose du pylore D.  occlusion haute sous vaterienne E.  occlusion basse

Correc-on QRM 3

• Certains vomissements sont décrits comme verts. Qu’évoquez vous ?

A.  œsophagite B.  gastro entérite C.  sténose du pylore MZ D.  occlusion haute sous vaterienne E.  occlusion basse

Enoncé 2/3

• Antoine G devient de plus en plus ballonné

QRU 4

•  Les dépistages biologiques néo natals sont néga<fs. Devant un retard d’élimina<on du méconium, des vomissements verts, un ballonnement abdominal important et un ralen<ssement du transit apparu au sevrage, quel diagnos<c évoquez vous en priorité ?

A.  allergie aux protéines de lait de vache B.  mucoviscidose C.  hypothyroïdie D.  maladie de Hirschsprung E.  sténose du pylore

Correc-on QRU 4

•  Les dépistages biologiques néo natals sont néga<fs. Devant un retard d’élimina<on du méconium, des vomissements verts, un ballonnement abdominal important et un ralen<ssement du transit apparu au sevrage, quel diagnos<c évoquez vous en priorité ?

A.  allergie aux protéines de lait de vache B.  mucoviscidose C.  hypothyroïdie D.  maladie de Hirschsprung E.  sténose du pylore MZ

QRU 5

•  Devant des vomissements verts, un ballonnement abdominal et un retard d’élimina<on du méconium, vous évoquez une maladie de Hirschsprung Comment affirme-‐t-‐on ce diagnos<c avec cer<tude ?

A.  lavement opaque B.  manométrie rectale C.  biopsie rectale par biopsie per endoscopique D.  biopsie rectale de la sous muqueuse à la pince E.  uniquement lors de l’examen anatomopathologique per opératoire par

prélèvements étagées

Correc-on QRU 5

•  Devant des vomissements verts, un ballonnement abdominal et un retard d’élimina<on du méconium, vous évoquez une maladie de Hirschsprung Comment affirme-‐t-‐on ce diagnos<c avec cer<tude ?

A.  lavement opaque B.  manométrie rectale C.  biopsie rectale par biopsie per endoscopique D.  biopsie rectale de la sous muqueuse à la pince E.  uniquement lors de l’examen anatomopathologique per opératoire par

prélèvements étagés

Disparité de calibre

QROC bonus

Quel est l’intérêt du lavement opaque ?

Intérêt : évalua-on de la longueur du segment aWeint

Etude du Réflexe Recto-‐Anal Inhibiteur (R.R.A.I.) Réflexe normal : relaxaLon du sphincter interne lors de la distension de l’ampoule rectale

Manométrie rectale

R.R.A.I.

R

SI

SE

ballon rectum

sphincter interne

sphincter externe

capteurs

QRU 6

• Quelle est la localisa<on la plus fréquente de la maladie de Hirschsprung ?

A.  gastro duodénale B.  grêlique C.  colique totale D.  recto sigmoïdienne E.  canal anal

Correc-on QRU 6

• Quelle est la localisa<on la plus fréquente de la maladie de Hirschsprung ?

A.  gastro duodénale MZ B.  grêlique C.  colique totale D.  recto sigmoïdienne E.  canal anal MZ

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•  Débute TOUJOURS à parLr de la ligne ano-‐pecLné •  Remonte +/-‐ haut sur colon 80% formes recto sigmoidiennes

La Maladie de Hirschsprung

Énoncé 3/3

•  En aGente d’une interven<on prochaine, et sous nursing, l’enfant présente maintenant de la diarrhée avec quelques vomissements.

QRU 7

• Quel diagnos<c redoutez vous ?

A.  gastro entérite virale B.  gastro entérite bactérienne C.  allergie alimentaire D.  trauma<sme secondaire à un nursing trop agressif E.  entérocolite post obstruc<ve

Correc-on QRU 7

• Quel diagnos<c redoutez vous ?

A.  gastro entérite virale B.  gastro entérite bactérienne C.  allergie alimentaire D.  trauma<sme secondaire à un nursing trop agressif E.  entérocolite post obstruc<ve

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Reflexe

• MH avec fièvre et diarrhée : penser à l’entérocolite même après la chirurgie

• Complica<on de l’entérocolite : pneumopéritoine (parfois révélateur)

DP 2 Correc<on de la version imprimée

ENONCE 1/4 • Antoine G, 11 mois, présente depuis la veille une diarrhée faite de 5 selles liquides. Il vomit peu et l'état général est conservé. Sa grand-‐mère, inquiète, l'amène aux urgences tout en vous précisant qu'à la crèche où Antoine séjourne, plusieurs nourrissons ont la même symptomatologie.

QRM 1 • Quelles informaLons demandez-‐vous quant à la diarrhée présentée par Antoine ?

A. les selles sont-‐elles vertes ? B. les selles sont-‐elles sanglantes ? C. les selles con<ennent-‐elles des résidus alimentaires ? D. les selles sont-‐elles malodorantes ? E. les selles sont-‐elles noires ?

Corrigé QRM 1 : B, E

• Quelles informaLons demandez-‐vous quant à la diarrhée présentée par Antoine ?

A.  les selles sont-‐elles vertes ? MZ B.  les selles sont-‐elles sanglantes ? C.  les selles con<ennent-‐elles des résidus alimentaires ? D.  les selles sont-‐elles malodorantes ? E.  les selles sont-‐elles noires ?

10 points

QRM 2 • Quels signes de déshydrataLon recherchez-‐vous chez Antoine ? A.  dépression de la fontanelle B.  peau sèche C.  hypotonie des globes oculaires D.  perte récente de poids E.  absence de larme

Corrigé QRM 2 : C, D, E • Quels signes de déshydrataLon recherchez-‐vous chez Antoine ? A.  dépression de la fontanelle B.  peau sèche C.  hypotonie des globes oculaires D.  perte récente de poids PMZ E.  absence de larme

30 points

QRM 3 • Parmi les signes de déshydrataLon suivants, lesquels orientent vers une déshydrataLon à prédominance intracellulaire ?

A.  perte de poids B.  muqueuses sèches C.  pli cutané persistant D.  yeux creux et cernés E.  fièvre

Correc-on QRM 3 : A, B, E • Parmi les signes de déshydrataLon suivants, lesquels orientent vers une déshydrataLon à prédominance intracellulaire ?

A.  perte de poids B.  muqueuses sèches C.  pli cutané persistant D.  yeux creux et cernés E.  fièvre

10 points

Déshydrata-on

DESHYDRATATION EXTRA-‐CELLULAIRE • Perte de poids •  Yeux cernés et creux • Dépression de la fontanelle (avant 6 mois)

• Persistance du pli cutané •  Troubles hémodynamiques.

DESHYDRATATION INTRA-‐CELLULAIRE • Perte de poids •  Hypotonie des globes oculaires •  Soif, muqueuses sèches, absence de larmes

•  Fièvre sans s<gmates infec<eux •  Somnolence, troubles de la conscience voire convulsions.

M BELLAICHE Pédiatrie KB Eds VG

QRU 4 •  La présence d’un pli cutané persistant signe une déshydrataLon évoquant une perte de poids corporel d’au moins

A.  3 % B.  5 % C.  9 % D.  15% E.  > 15%

Correc-on QRU 4 : C •  La présence d’un pli cutané persistant signe une déshydrataLon évoquant une perte de poids corporel d’au moins

A.  3 % B.  5 % C.  9 % D.  15% E.  > 15%

10 points

Enoncé 2/4 • Vous ne retrouvez aucun signe de déshydrataLon ni de distension abdominale. La perte de poids est évaluée à 4 %.

QRM 5 • Quel(s) examen(s) prescrivez-‐vous pour orienter votre ahtude thérapeuLque ?

A.  NFS et CRP B.  ionogramme sanguin C.  parasitologie des selles D.  Coproculture E.  aucun

Correc-on QRM 5 : E • Quel(s) examen(s) prescrivez-‐vous pour orienter votre ahtude thérapeuLque ?

A.  NFS et CRP B.  ionogramme sanguin C.  parasitologie des selles D.  Coproculture E.  aucun

20 points

QRM 6 • Quels sont les indicaLons à demander une coproculture ? A.  contexte de toxi-‐infec<on alimentaire en collec<vités B.  diarrhée de retour des pays d’outre-‐mer. C.  syndrome dysentérique D.  diarrhée en crèche pour recherche par immunofluorescence de

virus pathogène E.  diarrhée après vaccina<on

Correc-on QRM 6 : A, B, E • Quels sont les indicaLons à demander une coproculture ? A.  contexte de toxi-‐infec<on alimentaire en collec<vités B.  diarrhée de retour des pays d’outre-‐mer. C.  syndrome dysentérique D.  diarrhée en crèche pour recherche par immunofluorescence de

virus pathogène E.  diarrhée après vaccina<on

10 points

CINQ INDICATIONS DE LA COPROCULTURE

• Diarrhée entéro-‐invasive (syndrome dysentérique) • Diarrhée et état scep<que • Diarrhée de retour des pays d’outre-‐mer • Diarrhée chez l’immunodéprimé ou terrain débilité • Contexte de toxi-‐infec<on alimentaire en collec<vités.

Explora-ons complémentaires

•  La plupart du temps aucun examen complémentaire n'est u<le • Déshydrata<on aiguë sévère : ionogramme sanguin et urinaire • Diarrhée invasive avec signes systémiques : hémocultures, coprocultures et NFS

• Diarrhée après un séjour Outre-‐Mer : Coproculture, parasitologie des selles.


QRM 7 • Quel traitement insLtuez-‐vous dans l’immédiat ? A.  soluté de réhydrata<on oral B.  an<bio<ques de type cépaholosporines de 3ème généra<on C.  an<sep<ques intes<naux D.  an< diarrhéique type lopéramide (Imodium*) E.  an< émé<que type métoclopramide (Primpéran*)

Correc-on QRM 7 : A • Quel traitement insLtuez-‐vous dans l’immédiat ? A.  soluté de réhydrata<on oral PMZ B.  an<bio<ques de type cépaholosporines de 3ème généra<on C.  an<sep<ques intes<naux D.  an< diarrhéique type lopéramide (Imodium*) MZ E.  an< émé<que type métoclopramide (Primpéran*) MZ

40 points

Recommanda-ons ESPGHAN-‐ESPID 2008

• 1 traitement recommandé : SRO. • 2 traitements de confort (jamais prescrits seuls, mais éventuellement en adjonc<on à la réhydrata<on) :

• Racécadotril (TIORFAN®) • Smec<tes (SMECTA®).

• 3 traitements interdits : •  lopéramide (IMODIUM®) contre-‐indiqué chez le nourrisson < 30 mois.

• AINS (Ibuprofène) contre-‐indiqués en cas de déshydrata<on (risque d’insuffisance rénale).

• An<sep<ques intes<naux : aucun effet et poten<ellement toxiques.


QRM 8 •  Si un soluté de réhydrataLon oral (SRO) était prescrit, comment détailleriez-‐vous l’ordonnance ?

A.  1 sachet à diluer dans 30 ml d’eau B.  à proposer au nourrisson uniquement à la demande C.  à proposer au nourrisson tant qu’il a soif D.  à proposer réfrigéré de préférence E.  à proposer tant que les selles liquides persistent

Correc-on QRM 8 : C, D, E •  Si un soluté de réhydrataLon oral (SRO) était prescrit, comment détailleriez-‐vous l’ordonnance ?

A.  1 sachet à diluer dans 30 ml d’eau B.  à proposer au nourrisson uniquement à la demande C.  à proposer au nourrisson tant qu’il a soif D.  à proposer réfrigéré de préférence E.  à proposer tant que les selles liquides persistent

10 points

Ordonnance SRO

Hôpital Robert Debré Date: 07 septembre 2014 48 Bd Sérurier Nom et Prénom du pa<ent: 75019 PARIS Service des urgences Dr …. Age: 11 mois FoncLon: … Poids: 9 kg

1) ADIARIL : diluer un sachet dans 200 ml d’eau Faire boire 30 à 40 ml toutes les 15 minutes, réfrigéré tant que les

selles liquides persistent

2) DOLIPRANE suspension buvable: 1 dose 9 kg 4 fois par jour si fièvre sup ou égale à 38.5 °C

3) au bout de 4 à 6 heures de réhydrataLon orale, essayer de reprendre l’alimentaLon habituelle en pe<tes quan<tés

4) Reconsulter rapidement votre médecin si vomissements persistants si fièvre sup à 38.5 ° C si votre enfant est très fa<gué si votre enfant n’est pas comme d’habitude si votre enfant a du sang dans les selles

Signature

Antoine G

QRU 9 • Quel régime diétéLque préconisez-‐vous dans les jours à venir ? A.  régime riche en fibre B.  régime à base de soupe de caroGe et riz C.  régime sans apport lacté pendant 48 heures D.  régime avec un lait sans lactose pendant 5 à 7 jours E.  régime normal

Correc-on QRU 9 : E • Quel régime diétéLque préconisez-‐vous dans les jours à venir ? A.  régime riche en fibre B.  régime à base de soupe de caroGe et riz C.  régime sans apport lacté pendant 48 heures D.  régime avec un lait sans lactose pendant 5 à 7 jours E.  régime normal

20 points

Régime sec pour les déshydratés ? • Nourrisson au sein : allaitement maternel à poursuivre associé à la réhydrata<on avec un SRO.

• Nourrisson au biberon chez le nourrisson < 3 mois :

• Réalimenta<on avec un hydrolysat poussé (lait sans protéines de lait de vache) pendant quelques semaines.

• Nourrisson au biberon chez le nourrisson > 3 mois : réalimenta<on précoce • Avec son lait habituel en cas de diarrhée banale • Régime normal (en évitant les aliments laxa<fs). •  Lait sans lactose uniquement, en cas de diarrhée prolongée (> 7 jours), sévère ayant jus<fiée une hospitalisa<on


QROC bonus 2

• La mère revient 2 jours plus tard, car il a toujours la diarrhée. L’examen clinique est normal. Que faites vous ?

QRU 10 • Quel est l’agent pathogène le plus probable à l’origine de ceqe diarrhée ?

A.  virus respiratoire synci<al (VRS) B.  virus de la grippe (grippe intes<nale) C.  Norovirus D.  Rotavirus E.  adénovirus

Correc-on QRU 10 • Quel est l’agent pathogène le plus probable à l’origine de ceqe diarrhée ?

A.  virus respiratoire synci<al (VRS) B.  virus de la grippe (grippe intes<nale) C.  Norovirus D.  Rotavirus E.  adénovirus

20 points

Enoncé 3/4

• Vous hospitalisez ce nourrisson le lendemain devant l’aggravaLon de la diarrhée, qui devient sanglante et fébrile. Il est tachycarde avec un pouls filant.

QRM 11 • Quels éléments de l’examen clinique permeqent d’évaluer l‘hémodynamique périphérique ?

A.  tension artérielle B.  marbrures des extrémités C.  temps de recolora<on cutanée D.  diurèse E.  conscience

Correc-on QRM 11 • Quels éléments de l’examen clinique permeqent d’évaluer l‘hémodynamique périphérique ?

A.  tension artérielle B.  marbrures des extrémités C.  temps de recolora<on cutanée D.  diurèse E.  conscience

Troubles hémodynamiques = urgence médicale absolue Un signe précoce = tachycardie Un signe tardif = hypotension artérielle (s-gmate d’un choc décompensé) Un paramètre pour le suivi : la diurèse.


Troubles hémodynamiques Choc compensé (précoce, avec pression artérielle normale) •  TA normale •  Tachycardie et pouls filant • Allongement du TRC > 3 secondes

• Marbrures cutanées et extrémités froides

• Oligurie • Conscience normale.

Choc décompensé (hypotension artérielle, risque arrêt cardiorespiratoire )

• Hypotension artérielle •  Tachycardie importante • Allongement du TRC >>> 3 secondes

• Polypnée due à l’acidose • Anurie •  Etat d’agita<on ou léthargie, troubles de la conscience


QRM 12 • Parmi les agents pathogènes suivants, lesquelles peuvent être entéro-‐invasifs, responsables d’un tel syndrome?

A.  protéus mirabilis B.  staphylocoque doré C.  Salmonelles D.  candida albicans E.  shigelles

Correc-on QRM 12 • Parmi les agents pathogènes suivants, lesquelles peuvent être entéro-‐invasifs, responsables d’un tel syndrome ?

A.  protéus mirabilis B.  staphylocoque doré MZ C.  Salmonelles D.  candida albicans E.  shigelles

30 points

Épidémiologie des agents pathogènes pour diarrhée avec hospitalisa-on

51%

12%4%

2%

0%

1%

7%

23%RotavirusNorovirusAdenovirusAstrovirusSapovirusAichivirusBacteriaNo pathogen

Lorrot et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Mars 2011

Bactéries 7 % Salmonelles Shigelles Campylobacter Virus 70 %

QRM 13 • Parmi les bactéries suivantes responsable de diarrhée, la(les)quelle(s) nécessite(ent) une anLbiothérapie systémaLquement dès idenLficaLon ?

A.  salmonelles quel qu’en soit le type B.  shigelles quel qu’en soit le type C.  campylobacter quelqu’en soit le type D.  E.Coli quel qu’en soit le type E.  yersinia quel qu’en soit le type

QRM 13 • Parmi les bactéries suivantes responsable de diarrhée, la(les)quelle(s) nécessite(ent) une anLbiothérapie systémaLquement dès idenLficaLon ?

A.  salmonelles quel qu’en soit le type B.  shigelles quel qu’en soit le type C.  campylobacter quelqu’en soit le type D.  E.Coli quel qu’en soit le type E.  yersinia quel qu’en soit le type

20 points

Enoncé 4/4

•  Le lendemain, apparaissent des œdèmes importants sans hématurie et une pâleur intense. La fièvre a cessé et la diarrhée s’amende. Vous prescrivez une NFS : Hb 5g/dl ; GB 10.000/mm3 ; Plaqueqes 25000/mm3.

QRU 14 • Quel diagnosLc redoutez-‐vous ? A.  infec<on par un hantavirus B.  leucémie aigüe de l’enfant C.  infec<on à Ebstein Barr Virus D.  syndrome hémoly<que et urémique E.  glomérulonéphrite post infec<euse

Correc-on QRU 14 : D • Quel diagnosLc redoutez-‐vous ? A.  infec<on par un hantavirus B.  leucémie aigüe de l’enfant C.  infec<on à Ebstein Barr Virus D.  syndrome hémoly<que et urémique E.  glomérulonéphrite post infec<euse

30 points

Fièvre hantaan

Fièvre Insuffisance rénale Thrombopénie

QRM 15 • Quel bilan préconisez-‐vous dans ce contexte ? A.  groupe, rhésus B.  écouvillonnage rectal pour isoler un germe et détecter par PCR les

gènes de virulence C.  nouvelle coproculture pour examen en immunofluorescence D.  fro�s sanguin E.  bilan rénal

Correc-on QRM 15 • Quel bilan préconisez-‐vous dans ce contexte ? A.  groupe, rhésus B.  écouvillonnage rectal pour isoler un germe et détecter par PCR les

gènes de virulence C.  nouvelle coproculture pour examen en immunofluorescence D.  fro�s sanguin E.  bilan rénal

20 points

Une définition clinique et biologique simple

Début brutal, souvent post diarrhéique : asthénie, pâleur, oligurie

§ Anémie hémolytique §  Hémolyse mécanique, non auto-immune §  Hb < 100 g/L §  Présence de schizocytes > 2%

§  Thrombopénie §  < 140 G/L §  Consommation

§  Insuffisance rénale aiguë §  Scr > 60 µmol/L avant 2 ans §  Scr > 70 µmol/L après 2 ans

Biologie du SHU (invs.gouv)

• Par coproculture permeGant l’isolement et l’iden<fica<on complémentaire du sérogroupe en cause (par exemple O157H7) d’Escherichia coli. Les selles doivent être prélevées le plus tôt possible après le début des symptômes (moins de 6 jours).

• Par PCR sur les selles avec caractérisa<on des gènes de virulence codant les Shigatoxines (Stx1 et Stx2) et les facteurs d’adhésion (eae).

• Par sérodiagnos<c : recherche des an<corps an<-‐lipopolysaccharides spécifiques de certains serogroupes de E.coli, à J0 et à J15 de la date de survenue du SHU.

QRU 16 • Devant ce tableau clinique et biologique, quel type de traitement é<ologique préconisez-‐vous ?

A.  an<biothérapie bactéricide empirique B.  an<biothérapie bactériosta<que empirique C.  an<biothérapie bactéricide, si E.Coli mis en évidence, D.  an<biothérapie bactériosta<que si shigelles mises en évidence, E.  jamais d’an<bio<ques dans ceGe pathologie

Correc-on QRU 16 • Devant ce tableau clinique et biologique, quel type de traitement é<ologique préconisez-‐vous ?

A.  an<biothérapie bactéricide empirique MZ B.  an<biothérapie bactériosta<que empirique C.  an<biothérapie bactéricide, si E.Coli mis en évidence D.  an<biothérapie bactériosta<que si shigelles mises en évidence E.  jamais d’an<bio<ques dans ceGe pathologie

10 points

QROC bonus 3

• CeGe pathologie est elle à déclara<on obligatoire ?

Déclara-on invs.gouv

• En dehors des toxi-‐infec<ons alimentaires collec<ves (TIAC), le SHU n’est pas une maladie à déclara<on obligatoire.

• Toutefois, quand il entre dans les critères de déclara<on des TIAC, le foyer doit être signalé sans délai et par tout moyen approprié à l’ARS.

Les mesures …simples de prévention

§  Cuisson suffisante de la viande §  Pas de lait cru ou de laitages à base de lait cru avant 3 ans §  Lavage des fruits et légumes §  Réchauffement systématique des restes alimentaires §  Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue) §  Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes §  En cas de GEA, éviter lieux de baignade publics et de préparer les repas §  Ne pas donner d’eau non traitée aux enfants (puits, torrent, lac, étang) §  Éviter le contact des enfants < 5 ans avec les bovins

§  Contre-indication ATB en cas d’infection intestinale à STEC §  Contre-indication des ralentisseurs du transit

§  Notification de tous les cas auprès de l’InVS §  Déclaration obligatoire si toxi-infection alimentaire collective

http://www.invs.sante.fr

QRM 17 • Alors que vous débutez votre prise en charge, Antoine est vicLme de convulsions généralisées. Quelles peuvent en être les causes dans ce contexte ?

A.  crise fébrile ou convulsion hyperthermique du nourrisson B.  méningite purulente C.  micro-‐angiopathie thrombo<que cérébrale D.  encéphalopathie hypertensive E.  épilepsie du nourrisson

Correc-on QRM 17 • Alors que vous débutez votre prise en charge, Antoine est vicLme de convulsions généralisées. Quelles peuvent en être les causes dans ce contexte ?

A.  crise fébrile ou convulsion hyperthermique du nourrisson B.  méningite purulente C.  micro-‐angiopathie thrombo<que cérébrale D.  encéphalopathie hypertensive E.  épilepsie du nourrisson

10 points

DP 3

Enoncé 1/2 •  Les parents d’André Pierre G consultent aux urgences pour gonflement de la tête et des pieds.

•  Il pèse 6,5 kg à 6 mois et mesure 62 cm. Son périmètre crânien est de 42 cm.

• Hormis un transit fait de 4 selles liquides par jour, aucun antécédent notable n’est à signaler.

•  Le reste de l’examen est normal.

QRM 1

• Devant des œdèmes blancs, mous prenant le godet, quels examens biologiques demandez vous en première inten<on, afin de préciser votre diagnos<c ?

A.  Échographie des par<es molles B.  NFS C.  CRP D.  protéinurie E.  albuminémie

Correc-on QRM 1

• Devant des œdèmes blancs, mous prenant le godet, quels examens biologiques demandez vous en première inten<on, afin de préciser votre diagnos<c ?

A.  Échographie des par<es molles B.  NFS C.  CRP D.  protéinurie E.  albuminémie

QRU 2

•  L’albuminémie est à 14 g/l avec une protéinurie néga<ve. Quelle est votre hypothèse diagnos<que ?

A.  syndrome néphro<que B.  cirrhose hépa<que C.  entéropathie exsuda<ve D.  hypoalbuminémie cons<tu<onnelle E.  anorexie mentale

Correc-on QRU 2

•  L’albuminémie est à 14 g/l avec une protéinurie néga<ve. Quelle est votre hypothèse diagnos<que ?

A.  syndrome néphro<que B.  cirrhose hépa<que C.  entéropathie exsuda<ve D.  hypoalbuminémie cons<tu<onnelle E.  anorexie mentale

QROC bonus

• Quel examen biologique permet de faire le diagnos<c d’entéropathie exsuda<ve ?

QRU 3

•  Comment appelle t’on une insuffisance d’apport spécifique en protéines dans l’alimenta<on ?

A.  marasme B.  hypotrophie C.  rachi<sme D.  kwashiorkor E.  dénutri<on

Correc-on QRU 3

•  Comment appelle t’on une insuffisance d’apport spécifique en protéines dans l’alimenta<on ?

A.  marasme B.  hypotrophie C.  rachi<sme D.  kwashiorkor E.  dénutri<on

QRM 4

•  Comment dépiste t’on une dénutri<on chez le nourrisson ? A.  la mesure du poids est suffisante B.  par le rapport de poids sur taille au carré C.  par le rapport périmètre brachial sur périmètre crânien D.  par le rapport entre le poids mesuré et le poids aGendu pour la taille E.  par le dosage de la préalbuminémie et/ou de l’albuminémie

QRM 4

•  Comment peut on dépister une dénutri<on chez le nourrisson ? A.  la mesure du poids est suffisante B.  par le rapport de poids sur taille au carré C.  par le rapport périmètre brachial sur périmètre crânien D.  par le rapport entre le poids mesuré et le poids aGendu pour la taille E.  par le dosage de la préalbuminémie et/ou de l’albuminémie

Indice de dénutri-on

• PB/PC <0,3 : dénutri<on

•  IMC (BMI) < 3ème percen<le

• RTPA < 80%

QRU 5 • Chez ce nourrisson pesant 6,5 kg, âgé de 6 mois, quelle est la quan<té calorique à ingérer pour couvrir ses besoins énergé<ques ?

A.  200 Kcal/j B.  450 Kcal/j C.  650 Kcal/j D.  800 Kcal/j E.  1 000 Kcal/j

Correc-on QRU 5 • Chez ce nourrisson pesant 6,5 kg, âgé de 6 mois, quelle est la quan<té calorique à ingérer pour couvrir ses besoins énergé<ques ?

A.  200 Kcal/j B.  450 Kcal/j C.  650 Kcal/j D.  800 Kcal/j E.  1 000 Kcal/j

Es<ma<on du besoin énergé<que (règle 100/50/25) en Kcal par jour

Poids aqendu pour la taille •  0-‐10 kg •  10-‐20 kg •  > 20 kg

Apports •  100 Kcal/kg •  1000 Kcal + 50 kcal/kg au dessus de 10kg

•  1500 Kcal + 25 kcal/kg au dessus de 20 kg

BNM = 77% ANC

Le besoin nutritionnel moyen (BNM) et les apports nutritionnels

conseillés (ANC)

QROC BONUS 2

• Dans quels cas les indices nutri<onnels peuvent il être faussement évaluer ?

Age (ans) Poids (kg) Taille (cm) Périmètre crânien 1 9 75 47

2 12 85 48

3 14 95 49

4 16 100 50

REPERES


QRM 6

• Parmi les pathologies suivantes, lesquelles peuvent être responsable de diarrhée avec entéropathie exsuda<ve, sans rectorragie, chez un nourrisson de 6 mois ?

A.  maladie de Crohn B.  rectocolite hémorragique C.  maladie de Whipple D.  maladie coeliaque E.  allergie aux protéines de lait de vache

Correc-on QRM 6

• Parmi les pathologies suivantes, lesquelles peuvent être responsable de diarrhée avec entéropathie exsuda<ve, sans rectorragie, chez un nourrisson de 6 mois ?

A.  maladie de Crohn B.  rectocolite hémorragique C.  maladie de Whipple D.  maladie coeliaque E.  allergie aux protéines de lait de vache

QRM 7

• Dans l’hypothèse d’une maladie cœliaque, quelle est votre a�tude dans un premier temps afin d’étayer votre diagnos<c ?

A.  dosage des immunoglobulines de type IgA B.  essai empirique d’un régime sans gluten C.  dosage des IgA an< transglutaminase D.  dosage des IgA an< gliadine E.  biopsie intes<nale à la recherche d’une atrophie villositaire

Correc-on QRM 7

• Dans l’hypothèse d’une maladie cœliaque, quelle est votre a�tude dans un premier temps afin d’étayer votre diagnos<c ?

A.  dosage des immunoglobulines de type IgA B.  essai empirique d’un régime sans gluten MZ C.  dosage des IgA an< transglutaminase D.  dosage des IgA an< gliadine MZ E.  biopsie intes<nale à la recherche d’une atrophie villositaire

QRM 8

• Parmi les pathologies suivantes lesquelles sont plus fréquente dans la maladie cœliaque que dans la popula<on générale ?

A.  trisomie 21 B.  déficit en IgA C.  diabète de type I D.  derma<te herpé<forme E.  asthme

Correc-on QRM 8

• Parmi les pathologies suivantes lesquelles sont plus fréquente dans la maladie cœliaque que dans la popula<on générale ?

A.  trisomie 21 B.  déficit en IgA C.  diabète de type I D.  derma<te herpé<forme E.  asthme

PATHOLOGIES ASSOCIEES A LA MALADIE COELIAQUE

DERMATITE HERPETIFORME LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE

DEFICIT EN IgA VASCULARITES

TRISOMIE 21 HEPATITES AUTO-‐IMMUNUES

SYNDROME DE TURNER CIRRHOSE BILIAIRE

TROUBLES NEUROPSYCHIQUES PURPURA THROMBOCYTOPENIQUE

DIABETE INSULINO DEPENDANT ANEMIES HEMOLYTIQUES

THYROIDITE AUTO-‐IMMUNE GASTRITES ATROPHIQUES

MALADIE D ’ADDISON NEPHROPATHIES à IgA

SYNDROME DE SJÖGREN SARCOÏDOSE

SCLERODERMIE SYNDROME DE WILLIAMS BEUREN

QRM 9

• Vous instaurez un régime sans gluten. Quels sont les céréales qui con<ennent du gluten ?

A.  orge B.  riz C.  seigle D.  maïs E.  blé

Correc-on QRM 9

• Vous instaurez un régime sans gluten. Quels sont les céréales qui con<ennent du gluten ?

A.  orge B.  riz C.  seigle D.  maïs E.  blé

QRU 10

• Combien de temps le régime sans gluten doit il être poursuivi en cas de maladie cœliaque confirmée?

A.  1 an B.  10 ans C.  jusqu’à la puberté D.  régime à la demande en fonc<on des symptomes E.  à vie

Correc-on QRU 10

• Combien de temps le régime sans gluten doit il être poursuivi en cas de maladie cœliaque confirmée?

A.  1 an B.  10 ans C.  jusqu’à la puberté D.  régime à la demande en fonc<on des symptomes E.  à vie

QRM 11

• quelles peuvent être les complica<ons à long terme d’une maladie cœliaque dont il faut tenir informé la famille, en cas de non respect du régime ?

A.  ostéomalacie B.  lymphome diges<f C.  cancer de l’ovaire chez la fille D.  Hypofer<lité chez la fille E.  maladies auto immunes

Correc-on QRM 11

• quelles peuvent être les complica<ons à long terme d’une maladie cœliaque dont il faut tenir informé la famille, en cas de non respect du régime ?

A.  ostéomalacie B.  lymphome diges<f C.  cancer de l’ovaire chez la fille D.  Hypofer<lité chez la fille E.  maladies auto immunes

Maladie cœliaque

Rashid M. et al., Pediatrics, 2005;116:754-‐9.

n = 168 enfants % Douleurs abdominales-ballonnement 90

Perte de poids 71

Retard de croissance 70

Diarrhée 65

Asthénie 64

Vomissements 53 Anémie 40

Troubles de l’humeur 37

Constipation 30 Eczéma 24

Douleurs osseuses 21

Aphtes 16

Crampes 14

Clouzeau-Girard H. et al., HLA-DQ genotyping combined with serological markers for the diagnosis of celiac disease: is intestinal biopsy still mandatory? J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,2011;52:729-33. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease, J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012;54:136-160.

Maladie cœliaque • AATG néga<fs et IgA normaux

•  Ce n’est pas une maladie cœliaque

• AATG supérieurs à 10 fois la norme + clinique évocatrice + HLA DQ2 ou DQ8 posi<fs + AAEM posi<fs

•  C’est une maladie cœliaque

➜ Pas de biopsie nécessaire

Et le dépistage chez les enfants à risque ?

• HLA DQ2 ou DQ8 ?

Conduite à tenir

• HLA DQ2 et DQ8 < 0 : ce n’est pas une maladie cœliaque

• HLA DQ2 ou DQ8 > 0 ➜ IgA totales et IgA ATG •  Si IgA ATG > 3 x N : maladie cœliaque •  Si IgA ATG posi<fs mais < 3 x N : biopsie

Enonce 2/2

•  La mère vous montre sur son appareil de photo, quel était l’aspect d’André Pierre lors du sevrage. Ils avaient alors consulté aux urgences.

QRM 12

• Quel(s) examen(s) auriez vous préconisé dans ceGe situa<on ?

A.  IgE totales B.  IgE spécifiques PLV (immuno CAP Phadia*) C.  prick test aux PLV D.  patch test aux PLV E.  aucun, traitement empirique sans examen

Correc-on QRM 12

• Quel(s) examen(s) auriez vous préconisé dans ceGe situa<on ?

A.  IgE totales MZ B.  IgE spécifiques PLV (immuno CAP Phadia*) C.  prick test aux PLV D.  patch test aux PLV E.  aucun, traitement empirique sans examen

Allergie alimentaire IgE dépendante

•  Le médiateur est l’IgE spécifique d’un aliment •  La réac<on clinique est immédiate (de quelques minutes à 2 heures)‏ •  Les symptômes sont :

• Cutanés : ur<caire, œdème • Diges<fs aigus : diarrhée, vomissements incoercibles • Respiratoires : wheezing, asthme, œdème laryngé • Parfois graves : anaphylaxie)

Allergie non IgE : clinique

• Les médiateurs sont de type cellulaires (lymphocytes T, éosinophiles), ou de type IgG

• La réac<on clinique est semi-‐retardée (quelques heures) à retardée (24 à 48 heures)‏

• Les symptômes sont : • Diges<fs chroniques : RGO persistant, colites, diarrhée, cassure pondérale

• Cutanés retardés : DA‏

Probabilité de guérison et évolu-on des concentra-ons d’IgE-‐s lait de vache

Shek LPC et al. JACI 2004; 114 : 387-91

QRM 13

• Quel(s) examen(s) vous permeGent de faire le diagnos<c de cer<tude d’allergie aux protéines de lait de vache ?

A.  IgE totales B.  IgE spécifiques PLV (immuno CAP Phadia*) C.  prick test aux PLV D.  patch test aux PLV E.  aucun, seul le test d’évic<on réintroduc<on ou test de provoca<on

orale fait le diagnos<c

Correc-on QRM 13

• Quel(s) examen(s) vous permeGent de faire le diagnos<c de cer<tude d’allergie aux protéines de lait de vache ?

A.  IgE totales MZ B.  IgE spécifiques PLV (immuno CAP Phadia*) C.  prick test aux PLV D.  patch test aux PLV E.  aucun, seul le test d’évic<on réintroduc<on ou test de provoca<on

orale fait le diagnos<c

QRM 14

• Parmi les protéines suivantes contenues dans le lait de vache, lesquelles peuvent être allergisantes ?

A.  sérum albumine B.  caséine C.  alpha lactalbumine D.  béta lactoglobuline E.  lactoferrine

Correc-on QRM 14

• Parmi les protéines suivantes contenues dans le lait de vache, lesquelles peuvent être allergisantes ?

A.  sérum albumine B.  caséine C.  alpha lactalbumine D.  béta lactoglobuline E.  lactoferrine

QRU 15

• Quel traitement proposez vous en première inten<on dans l’allergie aux protéines de lait de vache chez un nourrisson d’un mois non allaité au sein ?

A.  lait sans lactose B.  formule à base d’amandes C.  hydrolysat poussé à base de protéines de lait de vache D.  lait hypoallergénique E.  lait de chèvre

Correc-on QRU 15

• Quel traitement proposez vous en première inten<on dans l’allergie aux protéines de lait de vache chez un nourrisson d’un mois non allaité au sein ?

A.  lait sans lactose B.  formule à base d’amandes C.  hydrolysat poussé à base de protéines de lait de vache PMZ D.  lait hypoallergénique E.  lait de chèvre

Traitements

• Hydrolysat poussé de protéines •  Tolérance chez 90 % des enfants âgés de 4,4 mois en moyenne

• Préparation pour nourrisson à base de protéines de soja [1, 2, 3]

•  Pas avant 6 mois

• Hydrolysats à base de protéines de riz [4]

[1] Bhatia J., Greer F., American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, Use of soy protein-based formulas in infant feeding, Pediatrics, 2008;121:1062-8. [2] Bocquet A., Bresson J.L., Briend A. et al., Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie, Médecine et Enfance, 2005;25:493-4. [3] Briend A. et al., Préparations pour nourrissons et préparations de suite à base de protéines de soja: données actuelles, Arch. Pédiatr., 2001;8:1226-33. [4] Reche M., Pascual C., Fiandor A. et al., The effect of a partially hydrolysed formula based on rice protein in the treatment of infants with cow’s milk protein allergy, Pediatr. Allergy Immunol., 2010;21:577-85.

Dupont C., Chouraqui J.P., de Boissieu D. et al., Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie, Prise en charge diététique de l’allergie aux protéines du lait de vache, Arch. Pédiatr., 2011;18:79-94.

Produits inappropriés

•  ��La composition (teneur en protéines, lipides, acide folique, minéraux) des laits des autres mammifères (chèvre, brebis, ânesse, jument, etc.) les rend inadaptés sur le plan nutritionnel à l’alimentation exclusive des nourrissons, qu’ils soient allergiques ou non.

•  Les différents «jus» de riz, d’amande, de coco ou de châtaigne, improprement appelés «laits», sont totalement inadaptés d’un point de vue nutritionnel aux besoins du nourrisson et doivent donc être formellement proscrits. Des désordres nutritionnels graves, kwashiorkor et rachitisme carentiel, ont été décrits chez des nourrissons ayant une APLV soumis à ces régimes d’exclusion aberrants.

DP 4

Enonce 1/3

Les parents du petit Karim B, âgé de 4 mois, consulte en urgence devant des pleurs inconsolables avec accès de pâleur Il a vomi plusieurs fois et refuse toute alimentation.

QRM 1

Parmi les diagnos<cs suivants lesquels évoquez-‐vous ? A.  œsophagite B.  invagina<on intes<nale aiguë C.  hernie étranglée D.  colique du nourrisson E.  ulcère gastro duodénal

Correc-on QRM 1

Parmi les diagnos<cs suivants lesquels évoquez-‐vous ? A.  œsophagite B.  invagina<on intes<nale aiguë C.  hernie étranglée D.  colique du nourrisson MZ E.  ulcère gastro duodénal

QRM 2

Devant l’âge de l’enfant, les manifesta<ons douloureuses intermiGentes et la palpa<on libre des orifices herniaires, vous évoquez une invagina<on intes<nale aigue (IIA). Lors de l’examen clinique, vous faites un toucher rectal. Quels sont les renseignements cherchés par ce geste ? A.  empâtement du cul de sac de Douglas B.  recherche du boudin d’invagina<on C.  douleur lors du toucher rectal D.  rectorragie présente sur le doig<er E.  débâcle de selles en jet après le toucher rectal

Correc-on QRM 2

Devant l’âge de l’enfant, les manifesta<ons douloureuses intermiGentes et la palpa<on libre des orifices herniaires, vous évoquez une invagina<on intes<nale aigue (IIA). Lors de l’examen clinique, vous faites un toucher rectal. Quels sont les renseignements cherchés par ce geste ? A.  empâtement du cul de sac de Douglas B.  recherche du boudin d’invagina<on C.  douleur lors du toucher rectal D.  rectorragie présente sur le doig<er E.  débâcle de selles en jet après le toucher rectal

QRU 3

Concernant l’ASP pour le diagnos<c d’invagina<on intes<nale aiguë (IIA) , quel est l’item exact ? A.  l’ASP n’ aucune indica<on dans ceGe pathologie B.  l’ASP peut affirmer le diagnos<c d’invagina<on intes<nale aiguë

(IIA) C.  l’ASP peut infirmer le diagnos<c d’IIA D.  l’ASP n’a ni valeur prédic<ve néga<ve, ni valeur prédic<ve posi<ve E.  l’ASP n’a de valeur qu’au stade ini<al de la symptomatologie

Correc-on QRU 3

Concernant l’ASP pour le diagnos<c d’invagina<on intes<nale aiguë (IIA) , quel est l’item exact ? A.  l’ASP n’ aucune indica<on dans ceGe pathologie B.  l’ASP peut affirmer le diagnos<c d’invagina<on intes<nale aiguë

(IIA) C.  l’ASP peut infirmer le diagnos<c d’IIA D.  l’ASP n’a ni valeur prédic<ve néga<ve, ni valeur prédic<ve posi<ve E.  l’ASP n’a de valeur qu’au stade ini<al de la symptomatologie

QRU 4

Quelle est la localisa<on diges<ve la plus fréquente des IIA du nourrisson ? A.  jéjuno-‐iléale B.  iléo iléale C.  Iléo-‐caecale ou iléo caeco-‐colique D.  colo-‐colique E.  colo-‐rectale

Correc-on QRU 4

Quelle est la localisa<on diges<ve la plus fréquente des IIA du nourrisson ? A.  jéjuno-‐iléale B.  iléo iléale C.  iléo-‐caecale ou iléo caeco-‐colique D.  colo-‐colique E.  colo-‐rectale

QRU 5

Quelle est l’é<ologie la plus fréquente de l’IIA du nourrisson ? A.  lymphome B.  mucoviscidose C.  diver<culose D.  polypose E.  idiopathique

Correc-on QRU 5

Quelle est l’é<ologie la plus fréquente de l’IIA du nourrisson ? A.  lymphome B.  mucoviscidose C.  diver<culose D.  polypose E.  idiopathique

QRM 6

Quels sont les intérêts spécifiques à l’échographie par rapport au lavement opaque dans l’IIA ? A.  examen non invasif B.  examen non opérateur dépendant C.  visualisa<on des invagina<ons du colon mais aussi du grêle D.  visualisa<on des invagina<ons mul<ples E.  examen à visée diagnos<que, mais aussi thérapeu<que

Correc-on QRM 6

Quels sont les intérêts spécifiques à l’échographie par rapport au lavement opaque dans l’IIA ? A.  examen non invasif B.  examen non opérateur dépendant C.  visualisa<on des invagina<ons du colon mais aussi du grêle D.  visualisa<on des invagina<ons mul<ples E.  examen à visée diagnos<que, mais aussi thérapeu<que

QRM 7

Quels sont les modalités pra<ques du lavement opaque dans l’IIA ? A.  examen à réaliser sous anesthésie générale B.  examen à réaliser en présence d’un chirurgien C.  examen à réaliser sous forte pression pour faire progresser le

produit de contraste D.  examen à réaliser avec un produit hydrosoluble ou à l’air E.  examen à monitorer sous amplificateur de brillance afin de voir la

progression du produit de contraste

Correc-on QRM 7

Quels sont les modalités pra<ques du lavement opaque dans l’IIA ? A.  examen à réaliser sous anesthésie générale B.  examen à réaliser en présence d’un chirurgien C.  examen à réaliser sous forte pression pour faire progresser le

produit de contraste D.  examen à réaliser avec un produit hydrosoluble ou à l’air E.  examen à monitorer sous amplificateur de brillance afin de voir la

progression du produit de contraste

QRM 8

Pour affirmer le succès thérapeu<ques du lavement, quels sont vos exigences concernant le lavement opaque dans l’IIA ? A.  inonda<on de la dernière anse grêle B.  visualisa<on de tout le cadre colique C.  visualisa<on de la désinvagina<on D.  absence de réinvagina<on sur le cliché en post évacua<on E.  confirma<on de la guérison sur un nouveau lavement réalisé un

mois plus tard

Correc-on QRM 8

Pour affirmer le succès thérapeu<ques du lavement, quels sont vos exigences concernant le lavement opaque dans l’IIA ? A.  inonda<on de la dernière anse grêle B.  visualisa<on de tout le cadre colique C.  visualisa<on de la désinvagina<on D.  absence de réinvagina<on sur le cliché en post évacua<on E.  confirma<on de la guérison sur un nouveau lavement réalisé un

mois plus tard

Enonce 2/3

• Karim B présente tout à coup du sang dans les selles, alors que vous alliez proposer le lavement opaque.

QRM 9

Quelles en sont les contre-‐indica<ons formelles à respecter ? A.  existence de troubles hémodynamiques B.  âge < 6 mois C.  rectorragies quel qu'en soit l’importance D.  abdomen chirurgical E.  Arrêt complet des ma<ères et des gaz

Correc-on QRM 9

Quelles en sont les contre-‐indica<ons formelles à respecter ? A.  existence de troubles hémodynamiques B.  âge < 6 mois C.  rectorragies quel qu'en soit l’importance D.  abdomen chirurgical E.  Arrêt complet des ma<ères et des gaz

QRU 10

Les rectorragies deviennent importantes et massives. Le chirurgien va devoir l’opérer. Quel forma<on pouvant être à l’origine d’une IIA à point de départ iléal doit il rechercher ? A.  polype B.  hyperplasie nodulaire lymphoïde C.  tumeur lymphomateuse D.  diver<cule de Meckel E.  tumeur angiomateuse

Correc-on QRU 10

Les rectorragies deviennent importantes et massives. Le chirurgien va devoir l’opérer. Quel forma<on pouvant être à l’origine d’une IIA à point de départ iléal doit il rechercher ? A.  polype B.  hyperplasie nodulaire lymphoïde C.  tumeur lymphomateuse D.  diver<cule de Meckel E.  tumeur angiomateuse

QRU 11

Quel est la nature histologique d’un diver<cule de Meckel ? A.  dysplasie gastrique B.  ectopie gastrique C.  hétérotopie gastrique D.  granulome gastrique E.  adénome gastrique

Correction QRU 11

Quel est la nature histologique d’un diver<cule de Meckel ? A.  dysplasie gastrique B.  ectopie gastrique C.  hétérotopie gastrique D.  granulome gastrique E.  adénome gastrique

Enonce 3/3

•  L’évolu<on sous traitement est favorable. Le lendemain, les parents désormais inquiets de tout, commentent avec vous le calendrier vaccinal et vous demandent si c’est légi<me de le vacciner contre le rotavirus.

QRM 12

Que leur répondez-‐vous vis-‐à-‐vis de ceGe vaccina<on dans ce contexte ? A.  vaccina<on non recommandée B.  vaccina<on à prévoir de manière différée du fait de la chirurgie C.  vaccina<on contre indiqué après tout geste chirurgical D.  vaccina<on contre indiqué du fait de l’antécédent d’IIA E.  vaccina<on inu<le car l’IIA est le plus souvent dû à un rotavirus, le

nourrisson est donc déjà immunisé

Correc-on QRM 12

Que leur répondez-‐vous vis-‐à-‐vis de ceGe vaccina<on dans ce contexte ? A.  vaccina<on non recommandée B.  vaccina<on à prévoir de manière différée du fait de la chirurgie C.  vaccina<on contre indiqué après tout geste chirurgical D.  vaccina<on contre indiqué du fait de l’antécédent d’IIA E.  vaccina<on inu<le car l’IIA est le plus souvent dû à un rotavirus, le

nourrisson est donc déjà immunisé

DP 5

Enonce 1/2

• Mathieu V, âgé de 1 mois, est amené aux urgences pour vomissements itéra<fs. Il a commencé à vomir vers l’âge de 15 jours. Ces vomissements sont post prandiaux précoces et de volume important. Il a un appé<t conservé (bébé considéré comme vorace) avec une croissance staturo-‐pondérale sa<sfaisante et une cons<pa<on. Il existe des antécédents d’atopie dans la famille. Ce garçon, né à terme, a été alimenté au sein d’abord exclusif, puis avec des biberons de complément au 12ème jour de vie. Il est en bon état général, sans signe de déshydrata<on avec une pâleur cutanéo-‐muqueuse.

QRM 1

Quelles sont les données de l’énoncé en faveur d’une sténose du pylore ? A.  vomissements itéra<fs de volume important B.  bébé considéré comme vorace C.  croissance staturo-‐pondérale sa<sfaisante D.  cons<pa<on E.  antécédents d’atopie dans la famille

Correc-on QRM 1

Quelles sont les données de l’énoncé en faveur d’une sténose du pylore ? A.  vomissements itéra<fs de volume important B.  bébé considéré comme vorace C.  croissance staturo-‐pondérale sa<sfaisante D.  cons<pa<on E.  antécédents d’atopie dans la famille

QRM 2

Quels sont les signes de l’examen clinique à rechercher pour conforter votre diagnos<c ?

A.  palpa<on d’une olive pylorique B.  vomissements verts C.  ballonnement abdominal D.  clapotage à jeun E.  consta<ons d’ondula<ons péristal<ques

Correc-on QRM 2

Quels sont les signes de l’examen clinique à rechercher pour conforter votre diagnos<c ?

A.  palpa<on d’une olive pylorique B.  vomissements verts MZ C.  ballonnement abdominal D.  clapotage à jeun E.  consta<ons d’ondula<ons péristal<ques

STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE

• Pe<t nourrisson < 3 mois • Vomissement en jet, non bilieux • Olive pylorique rarement palpée • Déshydrata<on avec alcalose hypochlorémique •  L’échographie fait le diagnos<c •  Traitement chirurgical.


Enonce 2/2

• Vous ne retrouvez aucun de ces signes à l’examen clinique et les examens complémentaires réfutent le diagnos<c de sténose du pylore. Ce nourrisson présente en fait un reflux gastro oesophagien simple.

QRM 3

Parmi les signes suivants lesquels peuvent signer un RGO compliqué ? A.  hématémèse B.  régurgita<ons abondantes C.  malaise ou apnée du nourrisson D.  vomissements verts MZ E.  cons<pa<on

Correc-on QRM 3

Parmi les signes suivants lesquels peuvent signer un RGO compliqué ? A.  hématémèse B.  régurgita<ons abondantes C.  malaise ou apnée du nourrisson D.  vomissements verts MZ E.  cons<pa<on

Symptomatologie des régurgita-ons

Diagnos<c [1] (les critères de Rome) Tous ces symptômes doivent être présents pour porter le diagnos<c de régurgita<ons chez des nourrissons de 3 semaines à 12 mois bien portants par ailleurs

•  2 ou 3 régurgita<ons /j pendant au moins 3 semaines

•  Sans : nausée, hématémèse, apnée, retard staturo-‐pondéral, difficultés d’alimenta<on ou de diges<on, posture anormale

[1] Hyman P.E. et al., Childhood funcIonal gastrointesInal disorders : neonate/toddler, Gastroenterology, 2006;130:1519-‐26.

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RGO simple Tous les critères suivants

• Rejets non sanglants • Appé<t normal • Croissance normale • Rejets isolés.

RGO compliqué Un ou plusieurs critères

• Œsophagite • Malaise • Manifesta<ons O.R.L. • Manifesta<ons pulmonaires.


Piège !

•  La perte de poids mo<ve la recherche d’un diagnos<c différen<el. • On ne peut se contenter de conclure à un RGO compliqué.

QRU 4

Quel est le mécanisme principal des régurgita<ons ou RGO simple ?

A.  Troubles de la déglu<<on B.  Hypotonie du sphincter inférieur de l’œsophage C.  Inadéqua<on entre le contenant et le contenu D.  Microgastrie E.  Défaut de vidange gastrique

Correc-on QRU 4

Quel est le mécanisme principal des régurgita<ons ou RGO simple ?

A.  Troubles de la déglu<<on B.  Hypotonie du sphincter inférieur de l’œsophage C.  Inadéqua<on entre le contenant et le contenu D.  Microgastrie E.  Défaut de vidange gastrique

QRM5

• Quel(s) examen(s) faite vous pour explorer un RGO simple ?

A.  Ph métrie B.  manométrie C.  transit oeso gastro duodénal D.  oesogastroduodenoscopie E.  aucun examen

Correc-on QRM5

• Quel(s) examen(s) faite vous pour explorer un RGO simple ?

A.  Ph métrie B.  manométrie C.  transit oeso gastro duodénal D.  oesogastroduodenoscopie E.  aucun examen PMZ

QRM 6

• Quels sont les examens para cliniques qui ont une valeur diagnos<que indiscutable dans le reflux gastro-‐oesophagien compliqué ?

A.  Ph métrie B.  Impédance métrie C.  manométrie D.  transit oeso gastro duodénal E.  oesogastroduodenoscopie

Correc-on QRM 6

• Quels sont les examens para cliniques qui ont une valeur diagnos<que indiscutable dans le reflux gastro-‐oesophagien compliqué ?

A.  Ph métrie B.  Impédance métrie C.  manométrie D.  transit oeso gastro duodénal E.  oesogastroduodenoscopie

QRM 7

• Quels sont les indica<on de la Ph métrie ? A.  RGO compliqués avec régurgita<ons importantes B.  RGO avec manifesta<ons respiratoires isolées C.  RGO simple persistant D.  RGO avec manifesta<ons ORL isolées E.  RGO avec malaise du nourrisson isolé

Correc-on QRM 7

• Quels sont les indica<on de la Ph métrie ? A.  RGO compliqués avec régurgita<ons importantes MZ B.  RGO avec manifesta<ons respiratoires isolées C.  RGO simple persistant D.  RGO avec manifesta<ons ORL isolées E.  RGO avec malaise du nourrisson isolé

QRM 8

• Quels sont les indica<ons de l’endoscopie ? A.  douleur et pleurs lors de l’alimenta<on sans perte de poids B.  a�tude en opisthotonos C.  anorexie ou refus d’alimenta<on sans perte de poids D.  RGO persistant E.  hématèmése

Correc-on QRM 8

• Quels sont les indica<ons de l’endoscopie ? A.  douleur et pleurs lors de l’alimenta<on sans perte de poids B.  a�tude en opisthotonos C.  anorexie ou refus d’alimenta<on sans perte de poids D.  RGO persistant E.  hématèmése

QRM 9

Donner les principes du traitement hygièno diété<que à un stade non compliqué ?

A.  proposer un couchage en proclive ventral 30° B.  éviter le tabagisme passif C.  épaissir les biberons avec de l’amidon D.  épaissir les biberons avec de la caroube E.  diversifier précocement l’alimenta<on avant 4 mois

Correc-on QRM 9

Donner les principes du traitement hygièno diété<que à un stade non compliqué ?

A.  proposer un couchage en proclive ventral 30° MZ B.  éviter le tabagisme passif C.  épaissir les biberons avec de l’amidon D.  épaissir les biberons avec de la caroube E.  diversifier précocement l’alimenta<on avant 4 mois MZ

•  Les régurgita<ons cliniques sont diminuées par les formules épaissies (grade A)

Posi-on efficace..mais dissuasive !

•  La posi<on ventrale ou latérale gauche diminue le nombre de reflux acide, mais est déconseillée du fait du risque de mort subite du nourrisson (grade A)

QRM 10

Devant des régurgita<ons résistantes à votre prise en charge ini<ale, que prescrivez vous ?

A.  un Inhibiteur de la Pompe à Proton (IPP) B.  un an<acide type alginate au long cours C.  un prokiné<que type dompéridone (MOTILIUM*) D.  un prokiné<que type métoclopramide (PRIMPERAN*) E.  aucun traitement médicamenteux

Correc-on QRM 10

Devant des régurgita<ons résistantes à votre prise en charge ini<ale, que prescrivez vous ?

A.  un Inhibiteur de la Pompe à Proton (IPP) B.  un an<acide type alginate au long cours C.  un prokiné<que type dompéridone (MOTILIUM*) D.  un prokiné<que type métoclopramide (PRIMPERAN*) MZ E.  aucun traitement médicamenteux

Pansements en CDD

•  Les substances tampons, l’alginate, le sucralfate peuvent être u<les ponctuellement

•  Leur usage prolongé est déconseillé (toxicité)

An- pro…kiné-ques

•  Les prokiné<ques ont des effets secondaires possibles qui l’emportent sur les bénéfices aGendus

QRM 11

• Malgré tous les traitements entrepris, le reflux gastro-‐oesophagien persiste, que préconisez-‐vous ?

A.  un Inhibiteur de la Pompe à Proton (IPP) B.  un an<acide type alginate au long cours C.  un prokiné<que type dompéridone (MOTILIUM*) D.  un prokiné<que type métoclopramide (PRIMPERAN*) E.  un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache

Correc-on QRM 11

• Malgré tous les traitements entrepris, le reflux gastro-‐oesophagien persiste, que préconisez-‐vous ?

A.  un Inhibiteur de la Pompe à Proton (IPP) B.  un an<acide type alginate au long cours C.  un prokiné<que type dompéridone (MOTILIUM*) D.  un prokiné<que type métoclopramide (PRIMPERAN*) MZ E.  un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache

APLV : transformer l’essai !

•  Il est recommandé de proposer un traitement empirique par des formules d’hydrolysat poussé de protéine pendant 2 à 4 semaines chez le nourrisson alimenté ar<ficiellement qui vomit (grade B)

QRM 12

•  Le RGO se complique et nécessite la prescrip<on d’IPP. Quels sont les effets secondaires décrits des IPP ?

A.  augmenta<on de fréquence des gastro entérites B.  augmenta<on de fréquence des pneumonies C.  gynécomas<e D.  syndrome de Zollinger Elisson E.  pullula<on microbienne

Correc-on QRM 12

•  Le RGO se complique et nécessite la prescrip<on d’IPP. Quels sont les effets secondaires décrits des IPP ?

A.  augmenta<on de fréquence des gastro entérites B.  augmenta<on de fréquence des pneumonies C.  gynécomas<e D.  syndrome de Zollinger Elisson E.  pullula<on microbienne

Quelle est la fréquence globale des effets secondaires dus aux IPP ?

❚ 1/1000 ❚ 1% ❚ 8% ❚ 14%

QUESTIONS ISOLEES POUR DES CHAMPIONS

ICONOQUIZ ….

Vomissements douloureux

•  Igor, 5 mois, traité sans efficacité par prokinétiques depuis 1 mois

• Ses vomissements sont de plus en plus douloureux • L’endoscopie retrouve une oesophagite grade II • Amélioration par Mopral*

On en vient même à l’hospitaliser

•  Il revient 15 jours plus tard : même motif • Augmentation des doses • Rémission partielle • Devant l’importance des cris (la nourrice ne

veut plus le garder et les nuits sont impossibles à la maison…)

• Hospitalisation

QI 1 QRU

• Parmi les suivants, quel signe clinique recherchez vous en priorité ? A.  augmenta<on de fréquence des vomissements B.  augmenta<on du périmètre crânien C.  hématémèse D.  Méléna E.  anorexie

Correc-on QI 1 QRU

• Parmi les suivants, quel signe clinique recherchez vous en priorité ? A.  augmenta<on de fréquence des vomissements B.  augmenta<on du périmètre crânien PMZ C.  hématémèse D.  Méléna E.  anorexie

Le RGO est parfois l’arbre qui cache la forêt

QI 2 QRU

• Un nourrisson d’1 mois présente cris, douleurs abdominales et malaise. La mère palpe une « boule » dans l’aine

QI 2 QRU

• Un nourrisson d’1 mois présente cris, douleurs abdominales et malaise. La mère palpe une « boule » dans l’aine. Quel diagnos<c évoquez vous ?

A.  hernie intes<nale inguinale B.  hernie ombillicale C.  adénopathie D.  hernie de l’ovaire E.  hernie des grand droits

Correc-on QI 2 QRU

• Un nourrisson d’1 mois présente cris, douleurs abdominales et malaise. La mère palpe une « boule » dans l’aine. Quel diagnos<c évoquez vous ?

A.  hernie intes<nale inguinale B.  hernie ombillicale C.  adénopathie D.  hernie de l’ovaire E.  hernie des grand droits

Tu manges pas, tu te ballonnes pas…

• Niels, âgé de 3 ans, ballonnements, inconfort digestif après prise de lait depuis 1 an

•  Prick tests positifs à une +, RAST et ATP prescrits

•  Amélioré par l’alimentation sans PLV, sans bœuf, sans moutarde, sans blé

•  Supporte le soja

➜  Allergie ou pas allergie ?

RéacLons adverses aux aliments

Mécanisme immunologique

(Allergies et M. coeliaque)

Mécanisme Non immunologique

(Intolérances alimentaires)

IgE médiée : Ur<caire, sd oral…

Non IgE médié : Enteropathie aux protéines

alimentaires Maladie coeliaque

Mixte : Oesophagite à eosinophiles

MédiaLon cellulaire : Eczéma de contact,

certaines DA, Patho Dig…

Métabolique : Intolérance au lactose…

Pharmacologique : Caféine, histamine, tyramine

Toxique : Poissons (scombroïdose)

Champignons…

Idiopathique, indéfini : Intolérance aux sulfites…

Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010; 126:S1-‐S58

RECOMMANDATIONS •  I/ La promoLon de l’allaitement maternel est une loi parue au journal officiel •  II/ 0-‐4 mois : alimentaLon lactée exclusive, diversificaLon entre 4 et 6 mois •  III/ Entre 6 et 12 mois, un repas protéique par jour et 500 ml de lait infanLle •  IV/ Diarrhée = perte de poids= SRO même si pas de déshydrataLon •  V/ Etats de choc = sérum physiologique pour expansion volémique •  VI/ Persistance du pli cutané = > 9% de perte de poids = mise en place voie IV •  VII/ Retard staturo-‐pondéral = analyse de la courbe de croissance •  Retard statural prépondérant, une é<ologie endocrinienne tu privilégieras ; retard pondéral prépondérant (hypotrophie), une é<ologie diges<ve tu privilégieras

•  VIII/ DénutriLon = IMC < 3ème percenLle ou indice de Waterlow < 80% •  IX/ Diarrhée chronique et retard pondéral : APLV chez le nourrisson, MICI chez le grand enfant, maladie cœliaque mucoviscidose pour tout age

•  X/ Appendicite : fièvre entre 38°C et 38,5°C

LES 7 ERREURS A NE PAS FAIRE •  1/ Prescrire en ambulatoire des examens en cas de diarrhée = 0 •  2/ Prescrire du lopéramide (IMODIUM*) dans la diarrhée aiguë = 0 •  3/ PraLquer des invesLgaLons préalablement à la mise en route du traitement en cas de RGO non compliqué =0

•  4/ Vomissements bilieux, évoquer le diagnosLc de sténose du pylore = 0 •  5/ Vomissements et mauvaise croissance, évoquer le diagnosLc de RGO en premier lieu = 0

•  Le RGO est un diagnos<c d’exclusion, une fois éliminées toutes les causes de vomissements

•  6/ Prescrire une pH-‐métrie en présence de régurgitaLons = 0 •  Elle n’a d’intérêt que dans une symptomatologie extra-‐diges<ve •  7/ Des prokinéLques tu n’aqendras aucune efficacité dans le RGO (…et le Primpéran* est contre indiqué chez l’enfant)

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PEDIATRIE D3 - Confkhalifa...Cons-pa-onencielserein • Blaise%M,%3%mois,%allaité%au%sein%exclusivementprésente%une% cons