Photo : © - Arnaud FARVACQUE

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Les co-organisateurs, le Pr MichelAMIEL, Président d’ASTRH@ etPrésident du Comité d’Organisationet le Dr Jacques CATON, Président del’URML RA et Président du ConseilScientifique, ont proposé de réunirtous les acteurs concernés par cettemodernisation des outils mis à la dis-position des acteurs de santé, en par-tenariat avec le Conseil RégionalHhône-Alpes. L’objectif de cette rencontre, au-delàdes exposés des spécialistes duthème et des décideurs politiquesconcernés, était d’envisager unefédération des moyens mis en œuvreet une collaboration inscrite dans ladurée entre ces régions sur ce thèmefondamental du Dossier MédicalPartagé, au centre du débat sur laréforme de l’assurance maladie.

Au cœur des débatsLe programme du colloque mettait

l’accent sur les innovations réglemen-

taires, examinait la genèse des projets,les obstacles et les exemples de réussi-te. Des tables rondes prospectivesmettaient en lumière l’intérêt d’unecollaboration internationale, laConférence des Quatre Moteurs, lacoopération des équipes européennes,en particulier celles du BadeWürtemberg, de Catalogne, deLombardie, de Rhône-Alpes, et desrégions invitées de Belgique et deSuisse. Pierre ajoutée à l’édifice de laconstruction européenne, ce colloquee-santé consolidait des partenariatsinnovants et prometteurs pour l’avenirde notre système de santé.

Le contexteLes avancées des nouvelles tech-

nologies d’information et de com-munication favorisent une meilleureorganisation des actions de soins,une meilleure couverture médicalede la ruralité grâce à la télé expertise,une meilleure circulation des infor-

mations entre diverses structures etdivers professionnels, hopitaux,médecine de ville et patients.Au cœur de ce chantier ambitieux, lecitoyen trouve sa place, grâce à l’in-tervention d’associations tellesqu’ASTRH@ (Association pour la télé-médecine en Rhône-Alpes) et l’URMLRA (Union Régionale des MédecinsLibéraux de Rhône-Alpes).

Stimuler les volontésASTRH@, interlocuteur reconnu à

l’échelle locale, régionale et nationa-le, représente un point de ralliemententre professionnels de santé et insti-tutions, un lieu d’échange et de veillesur l’évolution des technologies et despratiques, un initiateur et accompa-gnateur de projets. Au cours de larencontre qu’ASTRH@ et l’URML RAorganisaient sous l’égide de la RégionRhône-Alpes, les experts sollicités ontdéfini ensemble la place du patient etle rôle du soignant en télésanté.

ASTRH@ - 3 & 4 Juin 2004 au Palais des Congrès de LyonColloque e-santé européen inter-régionalsur le dossier médical partagé.

Télémédecine

Dans la suite de la collaboration déja engagée en 2001 surce sujet, le dossier médical partagé était le thèmecentral de la réunion des acteurs européens de la télémé-decine. Autrement intitulé « Communicating ElectronicHealth record », ce colloque invitait ses participants à éta-blir un état des lieux des expériences acquises dans lesrégions des Quatre Moteurs de l’Europe (Catalogne,Lombardie, Bade Würtemberg, Rhône-Alpes), en Suisse(Canton de Genève) et Belgique (Wallonie), et envisageaitune collaboration prospective sur cet élément essentiel dusuivi du patient.

contact :

michel.amiel@urmlra.orgConseiller télémédecine - Président ASTRH@

EDITORIAL

L’UNION ET LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE

Dans le catastrophisme ambiant, entretenu volontairement par les différents acteurs, il mesemble important de faire entendre la voix de l’Union Régionale qui représente les 11 000médecins libéraux de la Région Rhône-Alpes ayant un exercice libéral en Cabinets ou enEtablissements Hospitaliers Privés ou Publics.

Les dépenses de santé continueront à croître… Ceci a déjà été dit mais nous ne cesse-rons pas de le répéter. En effet, l’organisation du système français est le meilleur au monde(référence OMS) et la France, avec le Japon, détient le record de longévité de la populationqui, qu’on le veuille ou non, montre l’excellent état du niveau sanitaire de la populationfrançaise. En effet, les Français vivent 3 mois de plus tous les ans et ceci est en grande par-tie dû à l’excellence de notre service de santé et de notre service médical. Ceci étant posé,il est bien évident qu’améliorer la santé de nos concitoyens ne peut aller qu’avec une aug-mentation des dépenses de santé d’autant que les français placent la santé au premier rangde leurs préoccupations. De plus, les activités de santé génèrent en France et tout particu-lièrement dans notre région, ainsi que nous l’avons montré, six milliards d’euros de valeurajoutée et 100 000 emplois en équivalent temps plein, uniquement pour la pratique libéra-le. Si l’on globalise ces chiffres à l’ensemble de la France en incluant les activités de santépubliques, privées, médico-sociales c’est plusieurs millions d’emplois et une valeur ajoutéeau moins égale au budget de l’Assurance Maladie.

Ce n’est pas non plus ce catastrophisme ambiant qui va pousser nos enfants à embrasser laprofession médicale. Nous n’avons pas honte de dire que nous avons fait ce métier par voca-tion et qu’il est nécessaire que ces vocations se poursuivent si l’on veut qu’il y ait un renou-vellement du corps médical. La crise démographique actuelle est due à la maîtrise comp-table des dépenses de santé entretenue volontairement par les différents décideurs qui ontvoulu pour contenir les dépenses maintenir à un bas niveau le recrutement des médecinscréant ainsi, un « numerus clausus » délétère pour l’avenir de la Médecine Libérale etHospitalière. En effet, on n’a cessé de dire à la population que « la meilleure façon dediminuer les dépenses de santé était de réduire le nombre de médecins ». On a vuoù cela nous a conduit. Aujourd’hui la plupart des spécialités poussent des cris d’alarme, iln’y a plus de gynécologues obstétriciens, il n’y a plus de chirurgiens, il y aura pénuried’anesthésistes. D’autres spécialités prennent ce dramatique chemin (ophtalmologie, car-diologie, etc.). La cause de la persistance de ce problème est double ! Tout d’abord finan-cière avec absence de relèvement significatif des honoraires. Par ailleurs, l’absence de règle-ment du problème des assurances en Responsabilité Civile Professionnelle vient encoreaggraver cette situation.

Cessons d’opposer sans cesse Public et Privé. Ces deux logiques sont complémentaires,n’oublions pas que dans les grandes agglomérations de notre région, la grande majorité desspécialistes de villes ont une activité hospitalière et qu’un grand nombre de médecins hos-pitaliers ont également une activité libérale. Il est grand temps de donner un sens médical àla coordination ville hôpital. Peu importe pour le patient le lieu de prise en charge car seulela qualité compte. Pour cela, L’URML RA a mis en place l’évaluation des pratiques profes-sionnelles, il est pour nous indispensable de la corréler à la formation médicale continue.Enfin, de par leurs statuts, les Unions sont au cœur des régions et la régionalisation d’unepartie du système de santé devrait permettre de gérer au mieux et au plus près les alloca-tions et les finances de l’Assurance Maladie car tous les acteurs se connaissent.

Ainsi, si chacun garde son rôle, si l’Etat reste le garant de la solidarité nationale, sila représentativité des patients est bien assurée au niveau de l’Assurance Maladie,si les mutuelles restent dans leur rôle d’assureur complémentaire sans intervenirdans la gestion de l’Assurance Maladie, si la juste application et la juste revalorisa-tion de la réforme de la nomenclature des actes médicaux (consultations et actestechniques) avec une revalorisation régulière des actes est appliquée, si la libertéd’installation est garantie pour les plus jeunes alors OUI, tous les espoirs sont per-mis pour un départ de l’Assurance Maladie sur de nouvelles bases, pour une saineorganisation sanitaire à la française, concourant encore à une meilleure prise encharge de la santé de nos concitoyens que nous appelons également à plus de res-ponsabilité envers un système qui leur est cher.

Trait d’Union :

Parution trimestrielle de l’UNION

RÉGIONALE DES MÉDECINS

LIBÉRAUX Rhône-Alpes

URML Rhône-Alpes :

20, rue Barrier 69006 Lyon

Tél : 04 72 74 02 75

Fax : 04 72 74 00 23

E-Mail : urmlra@urmlra.org

Site Web : http://www.urmlra.org

Directeur de la Publication :

Jacques CATON

Rédacteur en chef :

Bernard MULLER

Editeur délégué :

TRANSIT Communications

18, place Tolozan

69001 Lyon

transit@mci-group.com

Direction :

Jean Louis CLUZEL

Rédaction :

Sylvie FINAND

Conception Graphique :

Raymond GARDE

Crédits photographiques :

© 2004 TRANSIT Communications

Impression : Imprimerie REBOUL

ISSN 1294 - 9671

Jacques CATONPrésident de l'URML RA

Par le Docteur Jacques CATON Président de l’URML RA

Notre pratique au quotidien

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entretiens :

Docteurs Gilles SOURNIES et Emmanuel PEIGNEcontacts :

gilles.sournies@urmlra.orgemmanuel.peigne@wanadoo.fr

Rappel du contexte socio-histo-rique par le Dr Gilles SOURNIES

« La spécialité gynécologie-obsté-trique manie du sociétal et ne peuts’en abstraire. L’accoucheur intervientdans un contexte psycho-affectif fort,socialement ritualisé et religieuse-ment chargé de nombreuses valeurs.Cette période de la grossesse et de lanaissance est liée aux enjeux de vie etde mort, perçus de manière différen-te selon les convictions religieuses etphilosophiques de chacun. Il est nor-mal qu’un accoucheur s’implique ets’adapte aux évolutions de la société,mais il se doit de travailler dans lasérénité pour le bien de tous. Nousdevons reconnaître qu’une dériveclientéliste des établissements publicsou privés a entraîné une ambiguïté deleurs responsables face à la laïcité. Lesprincipes de la laïcité n’ont pas tou-jours été imposés de manière claire etferme, et tant mieux si le libre arbitrede chacun a pu s’exprimer. Les libé-raux ont d’ailleurs, de leur côté, ledroit de choisir qui ils soignent… Ilfaut également reconnaître que lesLois françaises peuvent être interpré-tées de manières contradictoires, enparticulier l’amendement GARRAUD(reconnaissance du fœtus comme unepersonne), « utilisé » par les catho-liques intégristes contre l’IVG et parles détracteurs de l’arrêt PERRUCHEcontre le concept de « préjudice devie »… Mais si du côté des patients, lerefus de soin d’une femme par unhomme peut être accepté tant qu’ilne s’agit pas d’urgence, il devientinadmissible en cas de violence ou demise en péril de la vie de la femme etde l’enfant. Il apparaît donc qu’endernier recours, la force de Loi permetd’imposer les règles de la Républiqueface au fait religieux lorsqu’il entravela pratique médicale et entraîne detrop importants litiges entre patientset soignants. »

Les limites de la LoiPar le Dr Emmanuel PEIGNÉ, gyné-

cologue obstétricien libéral àVillefranche sur Saône.Ce praticien constate lui aussi que lesLois influent considérablement sur lesinteractions entre patients et méde-cins. « Notamment la Loi KOUCHNERde mars 2003 sur le droit desmalades, qui prend mieux en compteleurs exigences. Pour les appliquer s’iln’est plus à même d’en parler, lemalade doit désigner une personnede confiance, qui devra suivre sesdirectives. Concrètement, à partir demon expérience personnelle : lorsque

nous signalons au mari d’une futureaccouchée que sa famille pourra seretourner contre lui pour non assis-tance à personne en danger s’il refu-se qu’elle soit réanimée, il se ravise leplus souvent. Je pense ici auxTémoins de Jéhovah qui opposentleurs pratiques religieuses à nos pra-tiques médicales de manière beau-coup plus ferme que Musulmans etJuifs. De même, nous faisons partiede grandes équipes et nous avertis-sons nos patientes que nous ne pou-

vons pas promettre en consultationde respecter leurs désirs lors de leuraccouchement, qui sera assuré parl’un ou l’autre d’entre nous.

L’Etat au chevet de la médecineL’Etat qui lui-même a édicté cette

loi favorable aux patients (LoiKOUCHNER) se trouve paradoxale-ment dans la position de défendre lesmédecins quand ils sont attaqués.L’histoire de ce médecin de Nancypoursuivi pour transfusion par uncouple Témoin de Jéhovah illustrecette contradiction : l’Etat s’estconstitué partie civile pour le méde-cin en cassation. Il est vrai que plusles croyants de toutes religions sontfondamentalistes, moins ils sontinterventionnistes dans le suivi degrossesse. En refusant par exemple lediagnostic anté-natal et l’amniocen-tèse. Ce que je comprends, dans lesens où ce « fatalisme » est à oppo-ser à l’eugénisme de certains coupleshyper-matérialistes. Le refus de césa-rienne, plus courant chez lesMusulmans, met la vie en danger. Encas de rythme cardiaque fœtal trèspathologique, nous faisons appel auProcureur de la République. Cettedémarche nous autorise à être plusautoritaires : elle nous évite d’êtreattaqués pour coups et blessuresvolontaires après la césarienne.

D’où vient la violence ?En pratique, nous avons la chance

d’être choisis en clinique par nospatients qui sont donc plus enclins ànous faire confiance, à suivre nosconseils. Les parents s’inclinent : c’estaussi la chair qui décide… J’en veuxpour preuve les femmes musulmanesqui sont souvent moins fondamenta-listes que leurs maris. Pendant leRamadan, les époux qui s’opposent àla prise de médicaments ne saventpeut être pas que leurs épouses,

Religions et pratiquesmédicales dans le cadre du suivi de grossesse

67 %

2 %

31 % oui

nsp

non

+Dpt 25 : 49%+Sage femme : 44%+Hôpital uniquement : 35%-Exerce depuis 15-24 ans : 22% +Médecin : 81%

+Hôpital et cabinet : 78%

Un refus par une patiente de faire réaliser un diagnostic anténatal pour raisons religieuses ?

Base : 404 personnes (ensemble)

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Souvent évoqués mais pas encore quantifiés, les obstacles opposés par les pra-tiques religieuses à l’exercice médical ont été analysés par l’Institut IPSOS, lorsd’une enquête commanditée par l’URML RA, en mars et avril 2004.

étant très maternelles, se soignentmalgré tout… Elles relativisent ! Onm’a offert le Coran et je le lis, je n’aijamais eu de cas de conscience dou-loureux avec des islamistes. Certainesde mes patientes Maghrébinesdemandent à être accouchées par dessages-femmes, je me tiens donc dansle bureau à côté, au cas où… Je res-pecte la règle du jeu, elles aussi.L’anesthésiste ne voit que leur dos,leur pudeur n’est pas mise à mal. Lerenouvellement du corps médical vasans doute féminiser la profession, cequi va également renforcer une offrede soin mixte. J’ai beaucoup de consi-dération pour mes collègues deshôpitaux, qui sont parfois consultés « par défaut » et donc plus facilementcontrés. Car il faut reconnaître que lemonde médical impose lui aussi deschoses parfois violentes aux patients.Nos pratiques, comme les IMG, agres-sent le corps, les hémorragies sontpossibles. Se pose aussi l’épineusequestion de la réanimation néo-nata-le, pour laquelle notre politique estmoins volontariste qu’autrefois. Si lesparents savent que des séquellesgraves sont à redouter, leur projet devie entre dans le débat, ils sont ame-nés à décider rapidement. De toutesfaçons, le patient n’est pas unconsommateur, nous devons respec-ter ses choix moraux, religieux,citoyens, et il doit reconnaître notrerôle de médecins qui oeuvrons pour lavie. »

L’enquête en Rhône-Alpes404 personnes, sages-femmes et

g y n é c o l o g u e s - o b s t é t r i c i e n s ,ont répondu à la consultation des 72établissements médicaux disposantd’une maternité. Soit un taux deretour important qui témoigne de l’in-térêt porté par les professionnelsconcernés pour les questions posées,même si de nombreux répondants ont

affirmé que les réticences rencontréesne sont pas toujours d’ordre religieux.

Les médecins plus directementconcernés

Les interférences entre pratiquesmédicales et croyances religieusessont une réalité pour près de 7 pro-fessionnels interrogés sur 10. Les opi-nions des médecins se révèlent plustranchées sur ce point que celles dessages-femmes, 76% d’entre euxétant tout à fait ou plutôt d’accordavec cette affirmation, contre 63%pour les sages-femmes.Dans ce contexte, 59% du personnelmédical interrogé affirment avoir déjàdû adapter ses pratiques médicalesaux convictions religieuses de leurspatientes. Ici également, le clivagemédecins sages-femmes est percep-tible : 65% des médecins déclarentavoir adapté leurs pratiques, contre52% des sages-femmes.On peut supposer que les médecins -

responsables et décisionnaires dansles situations de refus les plus com-

plexes - assument plus directementces situations que les sages-femmes.

Les points sensiblesLa situation d’interférence la plus

fréquente concerne le refus de dia-gnostic anténatal. Il arrive en premiè-re position, suivi du refus de soindans une situation classique deconsultation et du refus de se dévêtirdevant un homme.La réalisation d’un diagnostic anténa-tal est un examen qui peut susciterune hésitation des patients concernés,en raison des risques pour l’enfant.Par ailleurs, le personnel médical apour obligation d’informer lespatientes en suivi de grossesse del’existence de l’amniocentèse, qu’elles y soient favorables ou non parrapport à un possible refus d’interrup-tion médical de grossesse.

Refus de réalisation d’un diagnostic anténatal

Refus de soins par un homme situation d’urgence

Refus de soins par un homme situation classique

Refus de transfusion sanguine

Refus de se dévêtir devant du personnel masculinRefus de soins durant certaines périodes(Ramadan etc.)Refus de fournir son consentement éclairé

Demandes nuisant au bon déroulement del’accouchementRefus de césarienne

Refus de se prononcer sur réanimation néonatale

A - Proportionde répondants

y ayant étéconfrontés

B - Occurrencemoyenne sur les

2 dernièresannées

C - Proportion de cas violents

Indice d’occurrence

totale (A x B)

Refus de se dévêtir avec volonté de cacherson identité

Situation :

67 %

53 %

51 %

50 %

45 %

42 %

33 %

22 %

18 %

16 %

5 %

Refus d’une IMG

4 %

1 %

38 %

2 %

18 %

20 %

18 %

6 %

15 %

48 %

66 %

4 %

54 %

10,0

5,6

2,4

9,8

2,8

8,1

8,8

4,5

4,6

1,3

1,6

4,9

670

297

122

490

126

340

290

99

83

21

8

20

• • •

6

Notre pratique au quotidien

Dès lors, il n’est pas surprenant quecet examen se positionne en tête dece classement, les raisons religieusesse mêlant ici probablement égalementà des refus d’ordre psychologique etphysique (risques pour le fœtus etc.)et à des mises en garde exprimées parle personnel médical.

Points de détailsLes situations plus bénignes

concernent les obstacles au déroule-ment d’une consultation classique etnon à une situation d’urgence. Ainsi, si certaines situations apparais-sent courantes, telles que le refus desoin dans une situation classique deconsultation, le refus de se dévêtirdevant un homme, le refus de soins

durant certaines périodes, d’autres aucontraire semblent plus anecdotiquescomme le refus de se dévêtir avec unevolonté de cacher son identité qui estun phénomène sporadique.Les obstacles liés au refus de la réali-sation d’un acte médical (IMG, trans-fusion sanguine, césarienne, soins parun homme en situation d’urgence)sont moins fréquents.Cette moins forte opposition peuts’expliquer par les conséquences deces refus : le refus d’une césariennepeut avoir une issue dramatique, cequi est moins le cas du refus de la réa-lisation d’un examen par du person-nel médical masculin, par exemple.Ainsi, respectivement 53% et 33%

du personnel interrogé déclarentavoir été confrontés à des situationsplus conflictuelles, dans le cadre durefus de soin par un homme dans unesituation d’urgence, du refus detransfusion sanguine, du refus d’uneIMG (et dans une moindre mesured’une césarienne).

Urgence et violenceL’urgence de la situation semble

déterminer la violence d’expressiondes refus. C’est le refus de césa-rienne qui induit les comporte-ments les plus violents, 66% dupersonnel médical y ayant étéconfronté, déclarant que le refus dupatient a été manifesté de façon« brusque ou violente ».

Suivent les autres refus ou demandesformulées dans une situation d’ur-gence, telles que le refus de se dévê-tir avec une volonté de cacher sonidentité (54% de refus brusques ouviolents), les demandes nuisant aubon déroulement de l’accouchement(48% de comportements brusquesou violents), le refus de soin par unhomme dans une situation d’urgence(38%) ou encore le refus de transfu-sion sanguine (20%).

Suivi et tempéranceLes refus formulés dans des situa-

tions de consultation « classique »permettent au patient et à son inter-locuteur médical d’échanger, de réflé-

chir posément ou tout simplementd’envisager d’autres alternatives : ilssuscitent des comportements pluspacifistes.Ainsi, le refus de soins par un hommedans une situation classique (18%), lerefus de se dévêtir devant du person-nel masculin (18%), le refus de four-nir son consentement éclairé (15%)et le refus de soins durant certainespériodes affichent des taux de com-portements violents plus faibles, sys-tématiquement inférieurs au 1/5ème.Enfin, et assez logiquement, les déci-sions sont exprimées calmement lors-qu’il s’agit de situations laissant à lapatiente le choix de mener l’actemédical ou non. Ainsi, le refus de seprononcer sur une réanimation néo-

natale (4% de refus violents), le refusd’une IMG (2% de refus violents) et lerefus de réalisation d’un diagnosticanténatal (1%) peuvent être considé-rées comme des situations nonsujettes à la violence des patients,puisque leur laissant le choix de ladécision finale.Pour finir, il est à noter que les méde-cins et sages-femmes interrogéessoulignent l’importance de l’entoura-ge familial de la patiente dans cesinterférences. En effet, invités à s’ex-primer librement, ils sont nombreux àdéclarer que « Les refus sont aussidu fait du conjoint, parfois mêmedavantage que du seul fait de lapatiente ».

• • •

16 %

1 % 83 %

oui

nsp non

Un refus par une patiente de bénéficier d'une césarienne pour raisons religieuses ?

Base : 404 personnes (ensemble)

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Evaluation des risques professionnels

Vous êtes employeur ?

Depuis le 7 novembre 2002, tout employeur a une obligationgénérale de prévention des risques pour la santé

et la sécurité de ses salariés. La Loi s’applique, de fait, aux cabinets médicaux qui

emploient du personnel, ne serait-ce qu’une seule personne.

Document Unique de Sécurité :votre Cabinet Médical est il enrègle ?

Pour prévenir les risques, un outilde contrôle répertorie les dangersd’accidents du travail et de maladiesprofessionnelles : « le documentunique de sécurité ». Sa forme estlibre, mais il doit obligatoirement êtrerédigé par le responsable du cabinetmédical. Il doit être tenu à la disposi-tion des salariés soumis à un risquepour leur sécurité ou leur santé, desreprésentants du personnel, desmembres du CHS-CT, du médecin dutravail, de l’inspecteur ou du contrô-leur du travail, des agents des servicesde prévention des organismes desécurité sociale. Les inspecteurs duMinistère du Travail développent eneffet leurs contrôles selon une circu-laire diffusée ce 27 janvier et la peineencourue en cas de manquement àcette obligation est une amende de1500 €...

Identification d’une failleConcrètement, l’évaluation porte

de manière globale et exhaustive,pour toutes les entreprises, sur les pro-cédés de fabrication, les équipementsde travail, les substances ou prépara-tions chimiques, l’aménagement ou leréaménagement des lieux de travail, ladéfinition des postes de travail. Aprèsl’identification et le classement desrisques et au vu d’un inventaire précis,un programme d’actions de préven-tion doit être établi et faire l’objet d’unsuivi régulier. Cette démarche suppo-se une volonté d’information de lapart des employeurs sur les principesgénéraux de prévention.

« Document unique » Moded’emploi

Pour plus d’informations sur ledocument unique, il vous est possiblede consulter l’INRS (Institut nationalde recherche sur la sécurité –http://www.inrs.fr), la CRAM, la MSA.L’Ordre des Médecins conseille auxcabinets de contacter le médecin du

travail de leur secteur et de consulterla fiche d’entreprise qu’il remplit pour les structures de plus de 10 salariés.L’Union Nationale des ProfessionsLibérales a élaboré un document-type

pouvant servir de base à l’élaborationdu document unique. Il est disponibleauprès du secrétariat de l’URML RAau prix de 6 €.

Le rôle du médecin du travail en entrepriseLuce ROUGIER, médecin du travail, visite depuis 20 ans 350 entre-

prises du plateau du Vercors et de Grenoble et a établi avec elles desliens de confiance. Elle les conseille, notamment sur la manière de rem-plir ce « document unique » et constate qu’ « elles se sentent relative-ment peu motivées pour les démarches de prévention, surtout quandelles ont moins de dix salariés. Mon rôle est donc d’aider l’em-ployeur à trouver la documentation adéquate, de faire prendreconscience des risques et de les classer par importance et fré-quence. Pour cela, la « fiche d’entreprise » est utile puisqu’elle recenseles points de surveillance en rapport avec les nuisances spécifiques dechaque établissement, sous la responsabilité du médecin du travail.Cependant, l’employeur doit être le seul rédacteur du document unique.Je note par ailleurs que la demande d’explications émanant descabinets de médecins est inexistante, sans doute parce que lesmédecins, eux-mêmes exposés aux risques, le surveillent de près. »

Mme ROUGIER relève tout de même qu’hormis les produits dange-reux manipulés par tous (risques sanguins – sida, hépatite B, liés à lapetite chirurgie), les secrétaires, assistantes dentaires ou vétérinaires,sont exposées à un stress parfois considérable quand elles font l’interfa-ce entre patients impatients et praticiens débordés, ou quand ellessecondent les gardes du week end et assurent le standard téléphonique.

entretien :

Luce ROUGIERMédecin du travail

luce.rougier@free.fr

Avez-vous rédigé le document unique de sécurité ?

contact :

bernard.muller@urmlra.orgResponsable de la Commission communication

Démographie et liberté d’installation

Les résultats de l’enquête menéeen collaboration avec le CAREPSont été exposés par le Dr JacquesCATON, Président de l’URML-RA et le Dr Patrick ROMESTAING,Président du Conseil de l’Ordre. Ilsont révélé les données objectivesde la féminisation et plus générale-ment de la démographie médicaleactuelle.

Le Le féminin s’accorde avec le quotidien…

L’enquête - dont vous trouverez lasynthèse en complément de votreTrait d’Union - montre que la pariténumérique hommes/femmes quis’annonce dans notre profession esten passe de modifier profondément

la pratique médicale. Sur le plannational, les projections démogra-phiques (en terme de numerus clau-sus par exemple) utiles aux respon-sables du système de santé ne pour-ront ignorer, après cette étude, lesparticularismes de l'exercice de lamédecine au féminin.

Dans la vie des praticiens, l’équilibreentre vie personnelle et vie profes-

sionnelle pour lequel les femmes semobilisent depuis des décennies,s’impose aujourd’hui comme unexemple de vie pour l’ensemble desjeunes générations, soucieuses depréserver famille, loisirs et liberté. Le Dr ROMESTAING souligne que ladiminution de l’offre de soins, due àla baisse du nombre de médecins et àla baisse du nombre d’heures effec-tuées par chacun(e), est une donnéeessentielle. Mais reprend-il, « les décideurs de laplanification doivent également com-prendre que les femmes travaillentmoins mais aussi autrement. Elleschoisissent des filières et des statutsqui ne sont pas les mêmes que ceuxdes hommes. Surtout, il faut s’at-tendre à ce que leur attitude ouvre lavoie aux jeunes médecins hommes. »

Une vie en équilibre« Notre angle d’étude n’était ni

discriminant ni sexiste, précise le res-ponsable de la Commission, puisquele questionnaire de l’enquête a étéadressé aux hommes et aux femmes.

C’est à cette seule condition quenous pouvions cerner les disparitésd’exercice, et mieux comprendre leschangements en cours en évaluant les

« illusions perdues » des plus ancienset les aspirations des plus jeunes.

Nous savions d’expérience quemême si elles abrègent leurscongés de maternité, les femmestravaillent moins que leurs homo-logues médecins tout au long deleur vie. Nous voulions aussi savoircomment elles travaillent et dansquel esprit.

Les réponses nous ont confirmé queles femmes portent au quotidien laresponsabilité de la famille, tiennentcompte de la carrière de leurs époux,s’occupent de l’éducation des enfantset sont d’une manière générale beau-

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Soirée-débat sur la féminisation du métier de médecin

Rencontre

contact :patrick.romestaing@urmlra.org

Commission démographie

Soirée au Restaurant « Les Muses de l’Opéra »Judicieusement organisée le 17 mars dans un site dédié auxinspiratrices des Arts, la soirée sur la féminisation de la pro-fession médicale rassemblait 35 personnes du monde médi-cal, des institutions et de la presse autour d’une idée fonda-mentale : l'activité des femmes médecins n'est pas compa-rable à celle de leurs homologues masculins.

L’élément fort à retenir : en 2020, 50% des médecins en exercice seront desfemmes, alors qu’elles représentaient seulement 24% ducorps médical en 1984 et 36% en 2001.

coup plus exposées aux contraintesextérieures, dans leurs choix person-nels et professionnels.

Regrets paternelsCela ne signifie pas que les

hommes, moins présents concrète-ment dans leurs familles, n’en ont pasde regrets. Beaucoup seraient plusattentifs à leur qualité de vie person-nelle « si c’était à refaire »… Notreenquête révèle donc un fort sentimentd’inadéquation entre réalité et objec-tifs de départ, pour les hommes et lesfemmes. Très franchement, nous nedoutions pas de la profondeur del’amertume exprimée par nosconfrères et consoeurs. Elle expliquel’évolution des mentalités chez lesjeunes, qui ne veulent plus vivrecomme leurs aînés et battent enbrèche une trop forte implication pro-fessionnelle. Le sacerdoce des 80heures hebdomadaires est bien loindes 35 heures obtenues par les salariésactuels. Les jeunes générations neveulent pas être les lésées de la socié-té et s’apprêtent, légitimement, àtourner la page sur un engagement « sacrificiel ».

Dimension humaineLes enseignements de cette enquê-

te sont tout à la gloire des femmes quiconcilient métier et famille. Leurvolonté a un coût psychologique élevéque l’on ne peut ignorer : la toile defond qui s’esquisse parfois derrière leschiffres prend une teinte parfois triste,souvent émouvante. Les difficultésrencontrées par les femmes dansl'exercice de leur profession, les renon-cements qui, souvent, ont été les leurspour tenter - quand elles y parvien-nent - de concilier ce qu'elles sont endroit de revendiquer : un épanouisse-ment personnel, familial et profession-nel, ne laissent pas indifférent.L'évolution des mentalités allant plu-tôt dans le sens d'une volonté deréduction de l'activité, il parait difficiled'imaginer que l'attitude des femmesmédecins puisse être différente dans lefutur de ce qu'elle est aujourd'hui. »

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télécharger l’étude complète sur le site entapant le code référant à l’article.

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Cette étude est également disponible dans sa version

papier à l’URML RA, 20 rue Barrier, 69006 Lyon

En complément de l’affiche jointe dans ce Trait d’Union :“Votre enfant a de la fièvre, faites les trois bons gestes”une plaquette à destination des patients peut être téléchargée

sur le site Courlygones http://courlygones.free.fr/index.php

IVGL’URML RA et la DRASS ont édité enavril une plaquette adressée aux géné-ralistes et gynécologues, concernant lesconditions et méthodes d’interruptionvolontaire de grossesse. Elle reprend lespoints essentiels de la démarche àsuivre, pour les femmes majeures etmineures, et aborde également l’aprèsIVG (contrôle, entretien avec uneconseillère conjugale…), la prise encharge financière, les complicationspossibles. Ce document apporte enparticulier des informations impor-tantes sur les modalités nouvelles d’IVGmédicamenteuse en ambulatoire. EnRhône-Alpes, près de 18 000 IVG ontété réalisées en 2002, soit 1 pour 4 à5 naissances.0810810714 : ce N° Azur régionalrépond aux questions du grand publicsur Contraception / IVG / Sexualité

Prévention des infectionsliées aux soins réalisés en ville

A lire sur le site www.sante.gouv.fr, leguide des bonnes pratiques pour laprévention des infections liées auxsoins réalisés en dehors des établisse-ments de santé. Mis en ligne sur le sitedu Ministère de la Santé, ce dossierprécise les recommandations et pra-tiques d’hygiène à appliquer par toutprofessionnel de santé exerçant en

ville. Cette démarche d’amélioration dela qualité des soins prévient les risquesinfectieux, pour la sécurité des patientset des soignants eux-mêmes. Ce guideaborde notamment les nouvelles exi-gences nées de la survenue de nou-veaux agents pathogènes avec lesquelsle professionnel de santé peut être misen contact lors de son exercice.

La vie de l’UnionDepuis un an, quelques mouve-

ments ont modifié la composition denotre direction :Démission du Dr LEORIER remplacépar le Dr MARQUIS, généraliste à Suzela Rousse (26).Démission du Dr MOUTEL remplacépar le Dr MORAND, rhumatologue àRoanne (42).

Etude GéosantéLe mercredi 16 juin 2004 à 17h,

l’URML RA invite institutions locales etrégionales, futurs médecins et élus del’Union à la présentation des résultatsde l'étude démographique réalisée enRhône-Alpes par GEOSANTE :Géographie de la MédecineGénérale : une projection dansl’espace et dans le temps.Cet exposé prévu dans les locaux del’Union sera suivi d’un cocktail.

10

Prévention

Evaluation qualitative et quantitative de l'Agendade l'Ado

Historique du projetLa santé des jeunes constitue une

préoccupation nationale et régionaleconstamment affirmée par les diffé-rentes instances chargées de fixer lesobjectifs prioritaires de santé publique.En écho à ces orientations et auxconstats quotidiens des professionnelsde santé en contact direct avec les ado-lescents, l'URML RA, l’Union RégionaleDes Caisses d’Assurance Maladie deRhône Alpes, la DRASS, la MILDT ainsique le Rectorat de Lyon se sont mobili-sés. En Rhône-Alpes, une premièrediffusion a eu lieu dans les départe-ments du Rhône et de l'Ain lors de l’an-née scolaire 2002-2003 auprès desélèves de classe de troisième des éta-blissements publics et privés. La Loire,connue pour son dynamisme en matiè-re de prévention et son large réseau departenariat, a été choisie pour recon-duire l’action à la rentrée 2003 et réali-ser une évaluation de cet outil.

Contenu de l’agenda version « Loire »

L'Agenda de l'ado a été construitpar des équipes éducatives, desmédecins et des collégiens deBretagne. Il est structuré autour de 10 thèmes développés sur les moisde l’année scolaire :

◗ Pour bien vivre ensemble, il fautdes règles◗ Le stress◗ Etre et paraître◗ Etre soi-même◗ Bien dans son assiette◗ Comment j' suis fait, j' suis pas beau◗ Le sport… à bonne dose◗ Quand on est maltraité…

◗ Et la sexualité ? C'est pas n'importe quoi, réfléchissons◗ Pour être en forme le jour de l'examen

Le thème est annoncé au début dechaque mois puis illustré de dessinshumoristiques représentant des situa-tions vécues par les adolescents. A lafin du mois, des réponses, desconseils et des réflexions complètentle sujet. Cet agenda contient aussi une pagede numéros téléphoniques natio-naux liés à la santé, la maltraitan-ce…ainsi que 10 pages locales.

Les pages locales présentent lesstructures ligériennes, notammentassociatives, susceptibles de répondreaux besoins et aux attentes des ado-lescents en matière de santé. Ellesreprennent certains des thèmes men-suels et en développent de nouveaux :

◗ Solitude, déprime, besoin de parler…◗ Bien manger, c'est facile ! Manger de tout pour ne manquer de rien◗ Anorexie, boulimie◗ Les sectes◗ Contre la violence◗ Inspirer, expirer !◗ Tabac, alcool, drogue… quels risques ?◗ Les vaccins◗ Aimer, mais se protéger

Elles sensibilisent aussi les collégiensau dépistage bucco-dentaire et lesinforment sur l'aide que peuvent leurapporter leur médecin de famille etl'équipe santé scolaire.

Enfin, les organismes d'AssuranceMaladie et la Mutualité FrançaiseLoire consacrent deux pages à leurengagement quotidien en faveur dela promotion de la santé afin de rap-peler aux élèves et équipes éducativesqu'ils peuvent être aidés technique-ment et financièrement s'ils souhai-tent monter un projet.

Pour rédiger ces pages, un comité depilotage a été mis en place par laCPAM de Saint-Etienne (MmesN’DIAYE et LEDIN) ; avec le soutien deplusieurs élus de l’URMLRA de la Loire,(Drs RÈCHE, MILLON, EGLINGER,CHOMETTE) ; du chef de projet pourl’URMLRA, le Dr Bernard MULLER ; desreprésentants des partenaires finan-ciers (Mutualités de la Loire, MSA,CMR), du rectorat et de M de ANGE-LIS de l’URCAM.

L'évaluation de l’Agenda diffusédans la Loire a eu lieu en octobre2003. L'Education Nationale, l'UnionRégionale des Médecins Libéraux etles organismes d'Assurance Maladieont collaboré à la construction métho-dologique de cette évaluation, dontles résultats ont été analysés en touteindépendance par le Dr PascaleGAYARD.Le premier objectif de l'évaluation estd'appréhender l'accueil de l'agen-da par les élèves, les enseignants prin-cipaux, les médecins, les infirmières etles assistantes sociales des collèges. Lesecond objectif est de savoir sil'agenda a suscité des actionsstructurées de promotion de la santé,de les connaître et d'identifier les fac-teurs susceptibles d'aider à la mise enplace de ces actions.

contact :

bernard.muller@urmlra.orgResponsable de la Commission Communication

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Résultats positifsLa distribution de l’agenda de

l’ado a été effectuée pratiquementauprès de tous les collégiens de troi-sième de la Loire. Les professeursprincipaux, les enseignants deSciences et Vie de la Terre, le person-nel de l’équipe médico-sociale, lesconseillers principaux d’éducationont également reçu l’agenda.Il est considéré comme pratique etintéressant et plait aux adolescentscomme aux adultes. Une majorité descollégiens a lu les messages qu’ilcontient et est sensible à son humour.Parents, professeurs principaux etéquipes médico-sociales ont jugél’outil intéressant, pratique etattrayant. Enfin, les nombreux com-

mentaires libres recueillis auprès desparents montrent que l’agenda, parles informations qu’il contient et quirestent à disposition de leur enfant,les rassure. Selon eux, les informa-tions sont bien faites et accessiblesaux adolescents. De l’avis des collé-giens et de beaucoup d’adultes, leprogramme est donc à reconduire.

L'Agenda de l'Ado en quelqueschiffres

Pour l’année scolaire 2003-2004,le programme « Agenda de l'ado,bien dans sa peau » a été mis enœuvre dans le département parl'URML, le Rectorat de l'Académiede Lyon, les organismesd'Assurance Maladie, les CPAM deSaint-Etienne et de Roanne, laMutualité Sociale Agricole de la Loire,la Caisse Maladie Régionale duRhône, la Mutualité Française Loire,sous l'égide de l’URCAM Rhône

Alpes, avec la participation financièrede la DRASS Rhône Alpes.L’agenda a été distribué début sep-tembre 2003 à 78 collèges soit à 8 275 élèves.Le coût unitaire d'un agenda est de3,32 euros (impression et diffusion).

Les résultats de l’évaluation :◗ 84% des collégiens qui utilisent

l'agenda sont favorables à une nouvel-le distribution l'an prochain. De même,chez des non-utilisateurs, le taux deréponses positives est de 82 %.

◗ 6% des collégiens ont déclaréavoir utilisé un numéro de téléphoneou une adresse au cours de la périodeseptembre 2003-janvier 2004.

◗ 73% des élèves et 84% desparents trouvent l'agenda pratique etintéressant.

◗ 14% des parents ont discutéd'un des thèmes de l'agenda avecleur enfant grâce à l'agenda.

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Le CRISAP Rhône-Alpes (Centre deRegroupement Informatique etStatistique en Anatomie et CytologiePathologiques) forme un groupe"pathologistes" pour participer auxtravaux du groupe "ConvergenceRhône-Alpes des réseaux de cancéro-logie" réunissant des représentantspluridisciplinaires des réseaux ArcAlpin, Concorde, ONCORA et RéseauStéphanois. Dans ce cadre, un étatdes lieux doit identifier les structuresd'anatomie et cytologie patholo-

giques, publiques et privées, suscep-tibles de rejoindre des réseaux desoins en cancérologie. Cette enquêteest financée par l'Union Régionaledes Médecins Libéraux de Rhône-Alpes. Sa réalisation a été confiée àun organisme d'études spécialisédans le champ de la santé publique :le CAREPS (Grenoble).

L’étude prévue est principalementaxée sur l'environnement informa-tique des structures et sur les pos-

sibilités de transmission des don-nées. Elle s'attache également àdécrire quelques caractéristiques del'activité des structures d'ACP deRhône-Alpes et des équipes qui lesaniment. Le point sur la démogra-phie de la profession sera utile : àl'instar de nombreuses spécialitésmédicales et chirurgicales, les pers-pectives démographiques en anato-mopathologie sont relativementinquiétantes à court terme, que cesoit dans le public ou dans le privé.

Par les Dr Bernard FONTANIERE, Président du CRISAP Rhône-Alpes et le Dr Bernard MULLER, Vice-Président du Bureau du collège des Spécialistes URMLRA

CRISAP Rhône-AlpesLe CRISAP Rhône-Alpes établit un état des lieux régional sur les structures

d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques (ACP).

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Prévention

Boire moins, c’est mieux !Depuis un an, l’URML RA accompagne une mission de prévention dans le cadredu plan de mobilisation nationale contre le cancer. Son ambition : développer,au cœur du Programme Régional de Santé (initié en 1997), le concept d’ « inter-vention brève » auprès des généralistes, pour contrer les addictions au tabac, àl’alcool et au cannabis.

Prendre une minute en fin de consul-tation pour demander : « Où en êtes-vous avec le tabac ? Avec l’alcool ? »ne va pas de soi, les praticiens leconfirment… Même si une récenteenquête prouve qu’interroger unpatient sur le tabac et l’alcool doubleses chances de sevrage ! Des acteurs de santé régionaux ontdonc fédéré leurs efforts pour éditer,dès fin 2004, un CD Rom pédago-gique, contenant des vidéos de méde-cins en situation (avec de jeunesadeptes du cannabis, des femmesenceintes dépendantes de la cigaret-te…), et divers documents impri-mables comme un test à remettre aupatient, des conseils, des affiches, unebibliographie, des adresses de sites etde structures de soins.La question que se posent aujourd’huiles porteurs du projet concerne sontaux de pénétration possible auprès dela cible visée, déjà très sollicitée sur leplan informatif. Les solutions envisa-

gées : des infirmières payées pour pré-senter le CD au cours d’un entretiend’une demi-heure ; une promotionauprès des organismes de FMC, de laCPAM, des associations de consomma-teurs ; une rémunération des généra-listes qui s’engagent (5 €par intention,10 € par questionnaire rempli avec lepatient).L’évaluation de l’action menée, éven-tuellement prise en charge par l’URMLRA, portera sur la diffusion du produitet sur ses retombées en terme de santépublique, calculées selon les objectifsnationaux du Ministère de la Santé.

Les partenaires du projet :

URCAM (financeur à 100%)ANPA délégation régionale de l’Association nationale de préven-tion en alcoologie et addictologie CRAES-CRIPS (Collège Rhône Alpes d’Education pour la Santé et Centre Régional d’Information Sida) DRASSURML RAUn financement complémentaire est envisagé de la part du FAQSV, de la Ligue contre le cancer, de l’industrie pharmaceutique.

Dépistage du cancer du sein

Le 3 décembre 2003, la presselocale et les professionnels de larégion étaient invités à une soiréeinformative et conviviale, au cours delaquelle le Dr OLAYA leur a présentéles résultats d’une étude inédite* surle dépistage du cancer du sein chezles femmes entre 50 et 74 ans. Cedépistage qui se systématise enFrance comme dans les huit départe-ments de Rhône-Alpes rencontrequelques obstacles.L’étude réalisée dans la région entre2001 et 2003 a permis de cerner lesréticences psycho-sociologiques etmatérielles que les patientes oppo-

sent à la mammographie. Elle a également déterminé les diffi-cultés liées au contexte de la consul-tation du côté des praticiens, gynéco-logues ou généralistes. A l’occasion du cocktail dînatoire quia suivi cette présentation, les œuvresde Jacques DAMEZ, inspirées par laféminité, ont été exposées commemessage d’espoir et témoignage del’attention que le corps médical porteau corps féminin, non comme unesomme d’organes mais comme uneentité sensible.*Etude téléchargeable sur le sitewww.urmlra.org

Compte rendu de la soirée du 3 décembre 2003

contact :

paul.barbedienne@urmlra.orgMédecin généraliste

Réunion de travail à l’URML RA

Emile OLAYA, Jacques CATON, et une participante à la soirée

débat, en présence du photographe Jacques DAMEZ.

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Communication

« La santé dans la ville » sur Lyon 1ère (90.2 FM)

Depuis le 13 janvier, une nouvelle émission traite tous les mardis en direct,de 18 à 19 h, de l’organisation médicale au sens large, sans s’arrêter sur les

pics d’intérêt de l’actualité. L’URML RA soutient cette nouvelle tribuned’information et d’expression, destinée au grand public et aux 100 000

professionnels de santé de Rhône-Alpes.

Préparée par Brice de SANDOLROY, animée par le Dr Serge PELLE-GRIN et le journaliste Thomas SAU-PIQUE, cette émission est enregistrée àla Cour des Loges. Le programme aété élaboré en concertation avecl’IFROSS, le service de communicationde Lyon 1 (UCBL) et des HCL, « noscautions intellectuelles », note Bricede SANDOL ROY.

Le patient citoyen« L’idée première, rappelle l’initia-

teur, était d’expliquer la réforme de lasécurité sociale à tous, puis d’abordertoutes questions sur un secteur queles Français connaissent moins bienque la Justice. Un paradoxe, puisqu’ilest plus rare d’aller dans un tribunal

que dans un hôpital… Nos sujets vontnous permettre de suivre le parcoursd’un patient ou plutôt d’un citoyendans l’univers sanitaire et social, endétaillant son histoire, ses diversaspects. Nous valorisons la respon-sabilité de chacun en matière dechoix budgétaires, éthiques, médi-caux. Citons entre autres sujets : lesinfections nosocomiales, la liberté dese détruire, toxicomanie et prise encharge politique, numerus clausus,évaluation/accréditation en santé,accès aux soins et CMU,urgences/SAMU et maisons médicalesde garde… »

Equilibre des temps de paroleCette émission représente un outil

Entretien :Brice de SANDOL ROYLYON 1ère

d’information, voire de prévention,pour l’ensemble du milieu médicalpuisque les institutions, professionnelsde santé, organismes de tutelle, asso-ciations, sont invités à s’exprimer. Leton est plus France Culture queSkyrock, nous illustrons le thème avecun micro-trottoir et des interviews.Sans refaire l’hémicycle, nous avonsdes débats vivants et motivés : tous lesinterviewés ont accepté de participer ànotre émission, notamment JacquesCATON, Président de l’URML RA, ausujet de la démographie médicale.Toutes les tendances se défendentcourtoisement, car même s’il y adébat, le public et le privé sont pour-vus de frontières on ne peut plusporeuses. »

EPP : 36 médecins habilitésA l’issue de leurs deux stages de formation, 36 médecins ont été habilitéspar l’ANAES pour l’Evaluation Pratique Professionnelle.

ALTERMATT Pascal 01690 ST ANDRE/VIEUX JONCBARDON Michel 74600 SEYNODBEORCHIA Sylvain 69002 LYONBERLING Gérard 74100 AMBILLYCASANOVA J-François 69800 SAINT PRIEST CHASSAGNON Henri 69200 VENISSIEUXCOCHET Philippe 42000 ST ETIENNEDUCROT Patrick 69650 QUINCIEUXDUIVON J-Pierre 69002 LYONELBAZ Robert 42300 ROANNEFARHAT Salam 69780 ST PIERRE DE CHANDIEU FARIZON Frédéric 42055 ST ETIENNEFARROUCH J-Patrick 69340 FRANCHEVILLEFOUILLET Pierre 38100 GRENOBLEFROGER Patrick 07300 ST JEAN DE MUZOLSGAUTHERON Thierry 73604 MOUTIERSGUERPILLON Bruno 69160 TASSIN LA DEMI LUNEGUEZ C.Henry 69110 STE FOY LES LYON

IMBERT Patrick 38220 VIZILLEJUVET J-Christophe 69330 MEZIEULAFORET Sophie 38000 GRENOBLELEORIER Christian 26130 ST-PAUL 3 CHATEAUXLEYNAUD Philippe 69003 LYONMEYER Jean Yves 07200 AUBENASNOTELET Philippe 26260 ST DONATPERRIN J-Claude 01300 BELLEYPERRIN NICOLETChristine 69004 LYONPERROTTE Christian 73420 VIVIERS DU LACPETIT Gérard 69006 LYONPOMMET NICOT Catherine 69004 LYONPRIGENT Alain 74500 EVIANROELAND Alain 07100 ANNONAYROULET J-Pierre 38880 AUTRANSSOCIAS J-Pierre 42110 FEURSTHIERRY M-Hélène 73200 ALBERTVILLEVIDALAIN J-Pierre 74000 ANNECY

L’ANAES sélectionne et forme lesMH, elle élabore ou valide le guided’évaluation et les référentiels utiliséspour l’EPP. Les URML organisent l’éva-luation individuelle et collective en

réponse à la demande des médecinslibéraux. Elles choisissent les MH sur laliste nationale établie par l’ANAES. LesMH sont des professionnels volon-taires, ayant répondu à un appel à can-

didature de leur Union. Ils sont soumisau devoir de réserve, signent une char-te qui encadre leur mission avec leurUnion, et sont eux-mêmes évaluésdans des conditions rigoureuses.

PIEROS (Portail d’Informations surles Etudes Régionales en Observationde la Santé) a vu le jour grâce à uneconvention plurianuelle signée en mai2003 entre les quatre financeurs duprojet : l’ARH, la DRASS, l’URML etl’URCAM ; l’ORS étant chargé de saréalisation.Les documentalistes de ces différentsorganismes ont travaillé sur la consti-tution d’une base de données régio-nale accessible sur Internet.

Sur ce site, sont présentés :◗ les objectifs du site◗ le groupe Observation en santé◗ les différents partenaires◗ la base de données avec deux

modes de recherche (simple ou gui-dée). La recherche guidée permettantde rechercher par organisme, parthème, par département/région et/oupar année.Les résultats de l’interrogation s’affi-chent sous la forme d’une liste cour-

te, avec possibilité d’afficher une noti-ce longue de description. Un lien surle document en texte intégral (s’ilexiste) est proposé sur le site produc-teur de l’étudeLe site PIEROS est complété d’unelettre d’information semestrielle surles études en cours, diffusée par cour-rier électronique, est proposée uni-quement aux organismes partenaires.

http://www.pieros.org

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“PIEROS” fait circuler l’information Les principaux partenaires en santé publique de la région Rhône-Alpes ont constitué,à l’initiative de la DRASS, un groupe de travail sur « l’observation de la santé ».Ce groupe informel a pour objectif majeur d’améliorer la circulation de l’informationentre partenaires et une coordination des travaux entrepris par chacun.

Information

Pharmacovigilance « Depuis son ouverture, 1981 d’entre vous ont consulté sur le site www.uplmra.org la rubrique « pharmacovigilance » mise en place par l’URML etles centres de pharmacovigilance de Lyon, Saint Etienne et Grenoble.Ces centres disposent d’une masse d’informations essentielle dans le domaine dumédicament et nous avons pensé qu’il était intéressant d’ouvrir un nouveau modede consultation plus adapté à certaines contraintes des médecins.

Alimenter le siteIl est possible de décrire en ligne les

effets indésirables observés et d’obtenir lesinformations souhaitées de la part ducentre de pharmacovigilance. Plusieurs dos-siers bien documentés issus de la pratiquequotidienne des médecins ont pu être ainsiconstitués.Le site sera bientôt ouvert aux infirmièresdont les observations sont complémen-taires des nôtres en matière de médica-ment mais aussi de matériel médical.Cette coopération originale entre lescentres de pharmacovigilance et la médeci-ne libérale nous permet d’offrir sur le site del’URML une information indépendante etde qualité sur le médicament. »

Infos en ligne« La meilleure connaissance du

médicament et de ses effets indési-rables est un élément fondamental dela qualité de la prescription. Sur ce siteil est possible de trouver les dernièresétudes conduites par les centres depharmacovigilance, les informations del’AFSSAPS, les alertes sanitaires de laDirection générale de la Santé et desflashs de mise en garde sur des effetsrisques médicamenteux récents.

contact :

emile.olaya@urmlra.orgPrésident du Collège

des Généralistes de l'URML RA

Jacques CATON - URML RA Pierre ALÉGOËT - DRASS Georges DORME - URCAM Jacques MÉTAIS - ARH

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Naissances difficilesDepuis une vingtaine d’années, les

plans quinquennaux périnataux suc-cessifs n’ont pas suffisamment agi surla mortalité et la morbidité maternel-le et néo-natale en France. Desdécrets ministériels, dès 1998, ontdonc préconisé un changement glo-bal dans la prise en charge de la gros-sesse. En instaurant notamment desnormes de sécurité minimales et uneobligation de mise en réseau des éta-blissements avec un objectif : favori-ser une prise en charge précoce et lanaissance dans les établissements lesplus adaptés aux risques potentielsidentifiés pour la mère et l’enfant. Ilest en effet impossible d’ignorer que2 à 3% des nouveaux-nés posentd’emblée un problème grave nécessi-tant un séjour en réanimation néo-natale, et que 7 à 8% des nouveaux-nés nécessitent une surveillance parti-culière, dans une unité de soins inten-sifs ou de néonatalogie.

L’adhésion des libérauxLe Pr RUDIGOZ, coordonnateur du

réseau installé à la maternité del’Hôpital de la Croix-Rousse, voit « leréseau en extension sur le plan géo-graphique et sur le plan qualitatif avecles sages-femmes, gynécologues,généralistes libéraux et les organismesde PMI. L’adhésion sera possible, sansdoute à court terme, à titre individuelpour les professionnels libéraux ame-nés à prendre en charge des gros-sesses, pour peu qu’ils adhèrent à lacharte de fonctionnement.» Les représentants des établissementsdu réseau Aurore ont en effet toussigné une charte de fonctionnementqui privilégie la sécurité des patientes.Une harmonisation s’est mise en placeautour du respect de protocoles com-muns et une déontologie favorisant leretour des patientes dans leur établis-sement d’origine dès que possible.

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Mise en réseau

Le réseau périnatal Aurore Le réseau périnatal Aurore regroupe depuis un an les établissements obs-tétricaux et néonataux du Grand Lyon, soit 38 établissements autorisés àpratiquer l’obstétrique, privés et publics, situés dans la zone d’influence

des Hospices Civils de Lyon. Entretiens :

Jean DERRIEN Président du Collège des médecins spécialistes René Charles RUDIGOZ Coordonnateur du réseau de la maternité de l’Hôpital de la Croix-Rousse

contact :jean.derrien@urmlra.org et rene.rudigoz@chu-lyon.fr

Trois bonnes raisons de se connec-ter au réseau

Un comité de travail mis en placepar l’URML RA et animé par JeanDERRIEN, gynécologue libéral interve-nant également à l’hôpital de laCroix-Rousse, axe actuellement saréflexion sur la possibilité pour lesmédecins libéraux intéressés derejoindre le réseau Aurore : - la plateforme informatique existedéjà et il serait dommage de créer undoublon. Les dossiers patients com-municants accessibles à tous les pro-fessionnels concernés par le péri-natal, y compris les médecins de

famille, gagnent beaucoup de tempset d’argent, évitent les courriers et lesexamens inutiles. En outre, en casd’urgences (contractions le week endpar exemple), il est important que ledossier rempli par le libéral, stocké surune plateforme, puisse être accessibleà n’importe quelle maternité.- Le maillage entre les établissementsà plateau technique et les libérauxcorrespond à une nécessité actuelle :

le recours aux examens complémen-taires est de plus en plus fréquent. Lenombre d’intervenants concernés parune naissance a augmenté depuis 30ans. Avec la raréfaction des gynéco-logues-obstétriciens, qui parfois nepeuvent intervenir qu’à partir du 7ème

mois dans le suivi de la grossesse, lesdifférents intervenants se relaient et ilfaut que tous parlent le même langa-ge, pour alléger la complexité dusuivi.- Il devient donc indispensable d’uni-formiser les protocoles de suivi avecdes examens de base à respecter, des« bornes » qui posent des limitesentre suivi ambulatoire et spécialisé.La morbidité la plus forte est liée auxaccouchements prématurés, il fautdonc détecter et agir au mieux enaiguillant les futures mères sur les éta-blissements adéquats (maternités detype 1, 2 ou 3).L’optimisation de l’organisation dusuivi de grossesse donnerait à notrerégion l’opportunité d’être leaderdans ce domaine. »

La cellule d’orientationSituée dans les locaux du SAMU

de l’Hôpital Edouard HERRIOT, unecellule de régulation des transportspérinataux est dirigée par un gynéco-logue obstétricien qui gère 24h/24tous les transferts en urgence, in-utéro ou post-nataux.Ses responsables ont pour tâche detrouver des places disponibles dansles services de pédiatrie ou d’obsté-trique. Ils mettent en relation les pro-fessionnels impliqués et organisentles transports avec le SAMU et lesambulances privées.Cet outil précieux est commun àquatre réseaux (Chambéry, Grenoble,Saint Etienne et Lyon) et évite aumédecin d’appeler son réseau deconnaissances personnelles, sympa-thique mais pas toujours efficace…

Depuis plus de deux ans, l’URMLRA, au vu des besoins expriméspar l’Association Annonéenne desProfessionnels de Santé (regrou-pant plus de 100 professionnelsde santé du Haut-Vivarais depuisplus de 20 ans), et en étroite colla-boration avec le Conseil Régional,travaille sur un projet de maintienà domicile sur la zone Nord-Ardèche. L’Ardèche Verte com-prend 60 000 personnes dont 600dépendantes et l’expérimentationinitiale portera sur 200 per-sonnes.Entretiens avec les initia-teurs du projet MADO

Le Dr OLAYA, généraliste à Annonay, àl’origine du projet MADO, répond ànos questions :

- Qui s’est mobilisé autour deMADO ?

« Un listing fou ! Des professionnels desanté, associations d'aide à la vie quoti-dienne, caisses d'assurance maladie, han-dicapés, mutualité, Conseil général, éta-blissements d'hospitalisation publics et pri-vés, un hôpital local, des maisons d'accueilpour personnes âgées, une école d'infir-mières, des services de soins infirmiers, laDDASS… Sans oublier l’URML RA et leConseil Régional Rhône-Alpes, véritablesmoteurs du projet depuis deux ans.

- Comment se passe le début de laphase expérimentale ?

Nous sommes en phase de réflexionsur les aspects de la domotique et sur laformation des auxiliaires de vie entreURML et Conseil régional. Par ailleurs, lestravaux sont en cours pour la constitutiondu réseau local avec l’ensemble desacteurs de terrain. Leur participation auxréunions de travail est impressionnantepar sa régularité et sa qualité.

- Comment voyez-vous le système(idéal) de maintien à domicile enterme de domotique, logistique

repas, présence des acteurs, del'infirmière au kiné en passant parl'auxiliaire de vie ?

La formation des auxiliaires de vie

sociale, telle qu'elle est envisageable pouroptimiser les interventions au domicile estun élément clé, et constitue un gisement

d’emplois. La prochaine réunion du comitétechnique régional va être consacrée à unediscussion entre les responsables desmédecins et infirmières et les structures deformation pour débattre de la délégationde certaines tâches sous leur autorité. C’estune étape essentielle pour le succès du pro-jet. Il nous faut mieux cerner le référentielmétier nouveau et la formation nécessaire.

- Quel rôle jouent les « aidants »dans votre réflexion ?

Ils font partie de notre cellule de coor-dination et nous souhaitons mettre enplace pour eux un guichet unique. Poursimplifier la vie des familles, mais aussi

MADO, lancement d’un projet de maintien à domicileMADO est née du constat de l’allongement de l’espérance de vie et du désir profond dechacun de vivre, tout en étant âgé, dépendant ou handicapé, dans le cadre familier dudomicile.

Projet pilote

celle des professionnels, il faut que laconstitution des dossiers d'aides légalessoit facile, que la mise en place des ser-vices soit cohérente. On évitera « le jeu de

piste » en rassemblant les infos dans unlieu unique. »

Le Dr Ollat, également porteur du pro-jet ardéchois, s’exprime sur les aspectstechniques du maintien à domicile.

- Quels ont été les obstacles à lamise en place d’une structurecomme MADO ?

« Jusqu’alors, la lourdeur des tech-niques était dissuasive. En comprenant,enfin, que les technologies doivent s’adap-ter aux besoins des utilisateurs et non l’in-verse, il est désormais possible d’harmoni-ser les informations utiles à chaque profes-sionnel intervenant auprès du patient maisaussi de recueillir des données permettantd’évaluer les actions conduites. Le main-

Le 14 janvier dernier, l’URML RA conviait la presse à une conférencedébat à la clinique des Cévennes d’Annonay, pour le lancement officielet la présentation du projet MADO (Association Loi 1901 de MAintien àDOmicile). Les partenaires présents étaient M. Dominique CHAMBON,Vice Président du Conseil Régional Rhône Alpes - délégué aux poli-tiques territoriales et aux solidarités, à la recherche et à l’innovation - ,le Dr Emile OLAYA, Président du collège des médecins généralistes del’URML RA, le Dr Gérard OLLAT, Président de l’Association MADO et leDr Jacques CATON, Président de l’Union.

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L’équipe MADO ...

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largement encouragée par les travaux enRhône-Alpes. Un séminaire important estd’ailleurs en cours d’organisation, soutenupar l’URML RA et le Conseil Régional. Le Haut Vivarais est un secteur privilégiépour développer la télé-médecine, commecela a été le cas sur Saint Agrève et bientôtsur Les Vans.

- Le maintien à domicile ne représen-te-t-il pas un luxe pour certainspatients ?

Il est vrai que pendant de nombreusesannées, les patients à domicile ne dispo-saient pas toujours des moyens financierssuffisants pour accéder aux services néces-saires. La mise en place de l’APA a résoluen partie ce problème. Paradoxalementnous nous heurtons aujourd’hui à uneinsuffisance du nombre des professionnelsauxiliaires de vie. Le nombre des personnesprises en charge à domicile augmente rapi-dement. Leurs besoins aussi en raison del’allongement de la durée de la vie.Nombre d’adultes handicapés aspirent àrester à domicile et ne souhaitent pasentrer dans des institutions.

- La formation des professionnels dumaintien à domicile est-elle prévue àcourt terme ?

Il existe un gisement d’emplois consi-dérable dans l’aide à la personne, pour-vu que la formation de ces personnels

soit valorisante et qualifiante. Nous nepouvons que constater, un peu partouten France, les cruelles insuffisances dansce secteur. C’est pourquoi le ConseilRégional et l’Union souhaitent que cetteexpérience dans le pays Haut VivaraisPilat soit accompagnée d’un effort parti-culier de formation des professionnelsd’aide à la personne. L'existence sur lebassin d'expérimentation d'une Ecoled'Infirmières nous amène à penserqu’elle pourrait jouer un rôle dans la for-mation à venir des auxiliaires de viesociale ou dans la validation des acquisde l'expérience des travailleurs sociauxdéjà présents. Un important maillaged'Associations d'Aide à la Personne, deMAPA, de Foyers logements est à noter.L'URML RA est de son côté fortementimpliquée par ses travaux, notammentsur le dossier médical partagé et le tra-vail en réseau, par l'aide techniqueapportée au montage des dossiers definancement complémentaire à venir. LaRégion, par le biais du Conseil Régional,est elle aussi impliquée dans l'ingénieriedu projet MADO.Le projet MADO doit rassembler toutesles compétences et doit être largementinvesti par le monde associatif et institu-tionnel local, car il est synonyme d’es-poir pour toutes les personnes en perted'autonomie et/ou porteuses de handi-cap. »

tien à domicile des personnes à autonomieréduite n’est envisageable que si l’on peutgarantir un confort, une sécurité de l’envi-ronnement, une télésurveillance médicale.Les coûts et les difficultés technologiquesont été un frein jusqu’à présent au déve-loppement de la domotique. Il est envisa-geable de centraliser les informations surl’environnement du patient, sur des élé-ments médicaux qui le concernent et de lestransmettre à la structure compétente. Dela très répandue téléalarme à la surveillan-ce à distance du cardiaque ou du diabé-tique, les solutions proposées devraientapporter sécurité des patients au domicileet qualité des soins.La recherche dans le domaine de la télé-transmission des données médicales a été

Article 1 – Objet de la conventionLa Région et l’Union Régionale des

Médecins Libéraux souhaitent faireconverger leurs efforts pour améliorer laprise en charge des personnes âgées ethandicapées à domicile. A cet effet, il estconvenu que l’URML RA collabore avec laRégion dans les domaines suivants :- Le développement d’initiatives permet-tant d’accroître l’autonomie et l’intégra-tion des personnes dépendantes, qu’ellessoient handicapées et/ou âgées, et pré-sentant une alternative à l’hospitalisation.- Le développement d’initiatives visant àfavoriser l’usage des technologies de l’in-formation et de la communication, tantdans le domaine de la formation qu’en

faveur du développement de nouvellespratiques de coordination des servicesauprès des personnes dépendantes.- Le diagnostic des besoins de formationet/ou de professionnalisation, notam-ment dans les métiers de l’aide à la per-sonne, en amont de la préparation desprogrammes de formation de la Région.

Article 2 – Durée de la conventionde partenariat

La présente convention de partena-riat entrera en vigueur à compter du jourde sa signature, pour un an. Elle serenouvellera par tacite reconduction, parpériodes d’un an, pour une durée detrois ans.

Article 3 – SuiviL’URML RA soumettra à la Région,

deux mois avant chaque renouvellementde la convention, un bilan détaillé sur laréalisation de chacun des trois volets dupartenariat.

Convention de partenariat entre l’URML RA et la Région Rhône-AlpesEn préambule, il est rappelé notamment que « le Conseil Régional a engagé une politique volontariste et

innovante destinée à prévenir les situations d’isolement et de dépendance, en particulier liées au vieillisse-ment de la population rhônalpine » en soutenant l’émergence des réseaux de santé et la professionnalisa-

tion des métiers de l’aide à domicile. Les missions de la Région et celles de l’URML RA se rejoignent doncsur de nombreux points, puisque l’Union a vocation à contribuer à l’amélioration de la gestion du système

de santé et à la promotion de la qualité des soins..

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Partenariat

... et son auditoire

Le 13 Décembre 2003 était signée la conventionde partenariat URML RA / Région Rhône Alpes

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Démographie médicale

Enquête auprès des dermatologuesde la région Rhône-Alpes

En 1999-2000, l’URML a entamé une approche prospectivede la démographie médicale et mis en place une méthodo-logie d’évaluation de l’offre de spécialistes nécessaire. Troisspécialités avaient été sélectionnées pour cette premièreapproche : la pédiatrie, la gastro-entérologie et l’orthopé-die. En 2001-2002, deux autres spécialités ont été étudiées :la gynécologie-obstétrique et l’anesthésie-réanimation.L’URML a souhaité reconduire ce type de travail sur la der-matologie.

Des spécialistes heureux9 dermatologues sur 10 choisi-

raient la même spécialité, si c’était àrefaire ! Les principaux argumentsmotivant ce choix sont les suivants :

◗ Essentiellement la très grandediversité des pathologies et de l’activi-té, qui en font un métier sans routineet dynamisant

◗ Une spécialité qui s’intéresse auxdeux sexes et à toutes les tranchesd’âge

◗ Le faible nombre d’urgences etl’absence de garde : deux élémentsqui engendrent moins de stress qued’autres spécialités et rendent la pro-fession compatible avec une vie defamille

◗ L’aspect psychologique de lapathologie et la relation avec le patient

◗ Le fait que ce soit une spécialitémanuelle avec de la petite chirurgie

◗ La proximité avec la médecineinterne et le recoupement avec plu-sieurs autres spécialités.

Modélisation et simulationsLes volumes d'actes réalisés dans

la région ont été estimés à partir desdonnées de l'enquête, en les redres-sant au nombre total de praticiens. Trois grands types de facteurs d’évo-lution de l’offre et de la demande, etdonc de simulations, peuvent être dis-tingués :

◗ Les caractéristiques de la deman-de: âge de la population essentielle-ment ;

◗ Les caractéristiques de l’activitédes médecins : temps de travail,temps consacré à la gestion/adminis-tration, féminisation de la profession,

augmentation ou diminution de lafréquence de certains actes… ;

◗ L’organisation des soins : trans-fert de certaines activités vers d’autresmédecins ou d’autres professionnelsde santé, changements technolo-giques…Nous avons simulé des changementsde pratiques "possibles", à structurede consommation équivalente (Cf. tableau ci-cdessous) :

◗ La limitation du temps total detravail à 169 heures par mois (ETP

salarié) nécessiterait une hausse de10% de l'effectif ;

◗ La limitation du temps total detravail à 35 heures par semaine (ETPsalarié) nécessiterait une hausse de23% de l'effectif ;

◗ L’augmentation d’un quart dunombre de consultations (plus grandnombre de patients, patients adresséspar des médecins généralistes …)

entraînerait une hausse de 16% del'effectif nécessaire en dermatologues ;

◗ Un doublement du temps degestion (télétransmission, codage,assurance qualité…) nécessiterait unehausse de 8% de l'effectif, à tempsde travail égal ;

◗ La féminisation de la profession(20% de femmes en plus par rapportà la proportion actuelle) entraineraitune hausse de 5% de l'effectif. Cettesimulation est basée sur une réparti-tion hommes-femmes de 41%-59%

(CNOM novembre 2001), l’hypothèsed’une hausse de 20% du nombre defemmes se traduisant alors par unebaisse moyenne de 2,5 heures dutemps de travail hebdomadaire surl’ensemble des dermatologues.Synthèse et conclusion

Cette enquête montre une profes-sion féminisée, avec un âge moyenrelativement élevé (48 ans).

Entretien :

Dr. DESCOMBEcontact :

jean-marie.descombe@urmlra.orgCommission démographie

Simulation réalisée

ETP* = 169 heures par mois Hausse de 10%

ETP = 35 heures par semaine (151,5 heures/mois) Hausse de 23%

25% de consultations en plus Hausse de 16%

Gestion multipliée par 2 à temps de travail égal Hausse de 8%(informatisation, télétransmission)

Féminisation de la profession probable(plus de temps partiel) : + 20% de femmes Hausse de 5%parmi les dermatologues

Variation engendrée par rapport à la situation actuelle

(en % de l’effectif global actuel)

Estimations sur le nombre de dermatologues nécessaires à partir de simulations(à structure de consommation équivalente à la consommation actuelle)

* Equivalent temps plein

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Démographie médicale

Les dermatologues déclarent travailleren moyenne 43 heures par semaine.Quasiment tous exercent en cabinetlibéral (93%), un tiers ayant une autreactivité en parallèle, à l’hôpital ou enclinique le plus souvent. Au final, 59%ont un exercice exclusivement libéral.Les professionnels sont répartis danstous les types de communes, assurantainsi un service de proximité.La dermatologie couvre des activitéstrès diversifiées, point qu’apprécientparticulièrement les professionnels quil’exercent. Les grands types d’activitésexercées en cabinet et à l’hôpital appa-raissent relativement proches. L’activitéest en revanche plus spécifique en cli-nique : elle comprend beaucoup plusd’actes techniques et moins de consul-tations qu’en cabinet ou à l’hôpital.Cette particularité est liée au fait que

les patients viennent en clinique pourdes actes techniques et en raison de latechnicité des actes à réaliser. Maisl’exercice en clinique concerne peu dedermatologues et, surtout, représentepeu d’heures de travail (3 heures enmoyenne par semaine).Par ailleurs, malgré le caractèreincomplet de l’étude, il semble que leplateau technique s’améliore.

Cette étude ne permet pas d’ob-server de décalage significatif entre « l’offre et la demande » : le délai derendez-vous est en moyenne relative-ment court par rapport à d’autresspécialités, la prise en charge desurgences est très rapide (du fait deleur faible nombre notamment), et lestrois quarts des dermatologues jugentleur volume d’activité normal.

La plupart des dermatologues souhai-tent cependant faire évoluer leur acti-vité. Ils évoquent des pistes diverses,les plus fréquentes évoquant une acti-vité plus soutenue dans le domainede l’esthétique ou de la prise en char-ge des problèmes psychologiques, ouencore une évolution de l’activité dechirurgie (dans les deux sens selon lesmédecins).

Cette réflexion est souvent liée àl’augmentation des problèmes juri-diques, au coût des assurances pro-fessionnelles ou à l’absence substan-tielle de revalorisation des honoraires.

Dixième anniversaire des Unions16 octobre 2004

Largement ouverte aux partenairesdes Unions, cette journée sera l’occa-sion de rencontrer les professionnels,politiques et institutionnels, concer-nés par le système de santé français : le Ministre de la Santé ; MonsieurTEULADE et Madame Simone VEIL, àl’origine de la création des Unions,députés médecins ; les élus impliquésdans la gestion de santé ; les orga-nismes de la CNAM ; les Présidentsdes syndicats nationaux et bien sûr lesPrésidents d’Unions et le Secrétairegénéral de la Conférence desPrésidents ; les élus de l’Union Rhône-Alpes.

La manifestation aura lieu le samedi16 octobre, succédant à une réunion

de la Conférence des Présidents pré-vue le vendredi 15 octobre en soirée.

En amont de la manifestation (avantjuillet), chaque Union sera sollicitéepour exposer en quatre pages sesactions majeures et son bilan.L’ensemble des textes sera relié pourl’édition d’un document donné auxparticipants. Il dynamisera la ren-contre et sera diffusé en interne etexterne.

L’objectifL’idée est de faire connaître les

Unions, auprès des médecins eux-mêmes et des citoyens, d’informer lesacteurs de santé sur le dynamismedes petites et grandes régions.

Au programme - Conférence de presse le vendrediaprès-midi. Texte préparé par Jean-Yves HASCOËT.- Espace d’exposition Chaque Union exposera ses travauxsur un panneau de présentation, dansun espace avec poster et table, oustand parapluie.- Interventions courtes

Un historique des dix ans des Unionssera suivi, en séances plénières, del’exposé de 5 ou 6 grands thèmesnationaux définis par les 24Présidents d’Union en amont.

Déroulement de la journéeIl ne s’agit pas d’un séminaire de tra-

vail, mais d’une manifestation officiellequi doit véhiculer un discours politiquesur le rôle de la médecine libérale dansle système de santé français.

Les principaux thèmes abordés - Un chapitre incontournable : lesrelations URML / URCAM, bonnes oumoins bonnes selon les régions, - Les FAQSV, fonctionnement et réali-sations. Aplanir certaines difficultés,mettre en évidence certaines contra-dictions.- Problèmes et analyses de la démo-graphie médicale, - Démarrage des Maisons Médicalesde Garde, - Recueil des données, - Prospective sur la régionalisation dusystème de santé. Avenir et place desUnions dans la nouvelle organisation.Gouvernance de la Sécurité Sociale.

L’URML RA reçoit, sous l’égide d’un Comité scientifique nationalreprésenté par Jean-Yves HASCOËT (URML Bretagne) et d’unComité d’organisation présidé par le Dr Jacques CATON, les

vingt quatre Unions de France au Palais des Congrès de Lyon.

télécharger l’étude complète sur le site

en tapant le code référant à l’article.

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Soirée cinéma

« La Grande Séduction »Projection privée

Le 1er mars, l’URML RA invitait 300 confrères installés ou en formation, partenairesinstitutionnels et journalistes à l’avant-première du film canadien « La GrandeSéduction », au Pathé Cinéma de Lyon. Après la projection, un débat portait sur ladémographie médicale, la désertification de certains territoires et la liberté d’instal-lation. Salle comble, cocktail convivial en fin de soirée, débat fructueux : l’Unionremercie les participants et prie les personnes qui n’ont pu être accueillies, faute deplace, de l’en excuser.

La comédie sociale mise en scène parJean-François POULIOT et jouée parles 125 habitants d’un « trou perdu »(le port de Sainte-Marie-La-Maudernedans le Nord canadien), illustrait lesproblématiques soulevées - dansnotre pays comme ailleurs - par lapénurie démographique galopanteau cœur du système de santé. Les participants au débat lyonnaisrappelaient les multiples raisons d’undysfonctionnement et les manièresd’y remédier :

Emile OLAYA, généraliste, Président ducollège des généralistes de l’URMLRhône-Alpes souligne l’évolution desmodes de consommation des patientset son impact sur la demande de soinsglobale : la réflexion basée sur le décou-

page administratif actuel traduit mal lesproblèmes d’accès aux soins de lapopulation et les difficultés d’exercicedes médecins. Le risque de manque demédecins est à prévoir et anticiper enfonction des bassins de vie, d’où l’utili-té des études démographiques, comme

celles effectuées en Rhône-Alpes.Jacques CATON, chirurgien orthopé-diste, Président de l’URML Rhône-Alpes, confirme que la planificationadministrative du système de santé necorrespond à la réalité économiquedes territoires. La notion de bassinsde vie est donc plus logique que lathéorie qui repose sur un découpagepar communes, cantons et départe-ments.

E. OLAYA constate que les zonesrurales et péri-urbaines attirent moinsles médecins qui s’installent et qu’ilfaut donc réfléchir à de nouveauxmodes d’organisation des soins danslesquels les nouveaux installés se sen-tiraient moins isolés.

Patrick ROMESTAING, spécialiste, res-ponsable de la CommissionDémographie de l’URML RA etPrésident du Conseil de l’Ordre desMédecins du Rhône, affirme qu’il fautse méfier des chiffres : même si leRhône (qui compte 8000 médecins)

est un département fort, dynamiqueet peuplé, certaines zones se déserti-fient et les médecins retraités ne sontpas remplacés. Si le nombre de méde-cins en France augmente (206 000 en2004), leurs aspirations changent : ilssouhaitent, de manière de plus enplus affirmée, « vivre comme tout lemonde ».

La densité française est équivalente àcelle des autres pays d’Europe, on estpassé dans les 20 dernières années,de 209 à 330 médecins pour 100 000habitants, mais le problème qui sepose aujourd’hui est celui de la répar-tition sur le territoire géographique,et de la répartition en spécialités. Laquestion de l’allongement des délais

pour obtenir un rendez-vous avec unspécialiste devient cruciale et s’oppo-se à une culture de la pléthore. On ne peut donc pas parler de catas-trophe démographique mais il fauttout de même réfléchir à la notion de“bassins de vie” et adapter le tissu

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Accueil des invités... projection - débat... ... et cocktail.

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sanitaire à ces zones, au-delà mêmedu nombre de médecins. La féminisation du corps médical faitpartie du nouveau paysage de la pro-fession (de 38% en 2004, les femmesreprésenteront 50% des médecins en2020). Les femmes médecins, selonune récente étude de l’URML RA, tra-vaillent moins, s’organisent en fonc-tion de la vie familiale, choisissent desspécialités et des modes d’exercice(notamment salariés) différents deshommes. Le numerus clausus devradonc tenir compte de ces données.Avoir une vie personnelle est un droit.Dans le Rhône, la permanence dessoins s’arrête à minuit pour nos géné-ralistes, parce que nous sommesconscients que c’est un besoin vitalde vivre pour soi.Guy LEGAL, médecin conseil chefCPAM, Lyon, confirme que le problè-me de l’accès aux soins se pose parspécialités et informe que le rapportdu Haut Comité de l’AssuranceMaladie a évoqué des mesures incita-tives à l’installation.

Josette HORVILLER, Présidente del’association des conjointes de méde-cins, remarque que l’une desmeilleures mesures pour inciter lescouples à s’installer dans des zonesreculées ou des endroits difficilesconsisterait à aider la conjointe dumédecin à trouver du travail.

Jacques CATON note en effet quelorsqu’une femme médecin s’installe,c’est souvent un couple de médecinsqui s’installe, puisque les femmesmédecins sont, beaucoup plus sou-

vent que leurs homologues masculins(qui épousent plus volontiers desfemmes issues de professions para-médicales), mariées avec des méde-cins.

Lisa NAVARRO, Présidente du Syrel,reconnaît que de fortes sommes sontproposées aux internes pour qu’ilss’installent en campagne. Mais celane suffit pas : l’évolution de la sociétéles pousse à s’interroger sur les rai-sons de faire 90 h et non pas 35… Unautre souci : la scolarité des enfants,la proximité des commerces, banqueset postes ne sont pas garantis. L’ISNAR (internes de médecine géné-rale) réfléchit à une incitation plutôtqu’à une obligation avec une primesur 5 ans et une exonération fiscalejugées insuffisantes. L’idée intéressan-te serait d’améliorer le contexte socialet d’adapter l’offre en développantles cabinets secondaires (cf.rapportDESCOURS) dans les petits villages,avec une présence du médecin deuxou trois fois par semaine.

Patrick ROMESTAING souligne quel’Ordre des Médecins perçoit mieuxce mode d’exercice, qui prend encompte le côté humain de l’exercicemédical. Deux mesures de réforme ducode déontologique pourraient déve-lopper les cabinets secondaires :- L’exercice autorisé en lieux multiples- La notion de collaborateur libéral(ou salarié). Jusqu’alors et pour l’ins-tant, cette coexistence dans un mêmecabinet n’est pas permise, mais cesont des idées qui sont défenduesauprès du politique et la démarche

est très longue.Bernard ROUGIER, généraliste,Secrétaire général de l’URML, estimequ’on ne peut pas saupoudrer tout leterritoire de médecins s’il n’y a pasd’infrastructures sanitaires qui facili-tent les regroupements pluridiscipli-naires. Une organisation bien répartieavec des regroupements techniques(5/6 généralistes, 1 pharmacien, 1kiné, des infirmières et auxiliaires devie) serait préférable.

Guy LEGAL annonce que le site del’URCAM va proposer incessammentune aide à l’installation, en précisantle potentiel des territoires à investir(activités possibles, CA envisa-geable…)

Avant son arrivée dans lessalles françaises à partir du 28avril 2004, « La GrandeSéduction » a déjà largementtouché le public québécois. Cefilm a même dépassé auCanada les grosses produc-tions américaines et " Les inva-sions barbares ", appréciéespar les Français. Présenté à la Quinzaine desRéalisateurs à Cannes, il a reçude nombreux prix internatio-naux : 13 nominations auxJutra d’Or 2004 (équivalentdes César en France), GrandPrix du Festival Internationaldu film de comédie de l’Alped’Huez 2004...

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Expériences localesUn premier volet concret a permis

la présentation d’expériences régio-nales à travers les témoignages dereprésentants de Maisons médicales degarde :Dr Georges GRAGLIA - Maison médi-cale de garde de Gap (Hautes-Alpes) Dr Daniel PENCOLE - CARL (Centred'accueil répartition libérale) de Rennes(Ille-et-Vilaine). Dr Danielle ATAYI - Maisons médicalesde garde de Lyon (Rhône). Dr Gérard SEUX - Maison médicale degarde hospitalière de Saint-Etienne

(Loire).Dr Jean-Luc RASTRELLI - Maison médi-cale de garde rurale de Saint-Girons(Ariège).Dr Roger-Michel LOUPEC - Maisonmédicale de garde de Cayenne(Guyane). Dr Valérie GUINOT - Maison médicalede garde de Rouen (Seine-Maritime).

Points de vue politiquesLes partenaires politiques et insti-

tutionnels ont exposé leurs points devue sur le rôle des MMG dans la miseen place de la permanence des soins :Dr Patrick BOUET, du Conseil nationalde l'Ordre. M. Joël MAY, Directeur de la DDASSPr Gérard FOURNIER, Urgences hospi-talières HCL.Professeur Jean-Louis TOURAINE, pre-mier adjoint de la ville de Lyon.

Enquêtes sur les MMGDeux enquêtes, l’une qualitative et

l’autre quantitative,ont permis de consti-tuer un annuaire deplus de 80 structureset fait état de nom-breux projets. Lesrésultats diffusés ontmis en lumière lesimportantes dispari-tés existant entre lesMMG sur le plan desmodalités organisa-tionnelles (lieu d’im-plantation, nombrede médecins impli-qués, nombre de

patients vus, rémunération spécifiquedes médecins, etc.).

1 - ChronologieIl apparaît clairement que le pic decréation des MMG se situe en 2002,après deux événements notoires dumonde médical : la création desFAQSV (2000) et la grève des méde-

cins de fin 2001. Ces structures nou-velles correspondent donc à uneattente des praticiens et à une réor-ganisation incontournable de la per-manence des soins dans notre systè-me de santé qui instaure, en passant,de nouveaux liens entre secteur libé-ral et hospitalier.

2 - Activité de fin de semaineLa fréquentation des MMG par lespatients augmente en fin de semaine,et notamment les samedi etdimanche de manière évidente. Lesgardes de soirée en semaine, peut-être encore mal connues par lespatients, n’ont pas encore trouvé leur« vitesse de croisière ».

3 - Disparités budgétairesL’une des caractéristiques manifestesdes MMG réside dans leur hétérogé-néité. En terme de bassins de vie cou-verts, de nombre de médecins impli-qués dans les gardes, de modes defonctionnement et en particulier demodes de financement. 26% desMMG interrogées bénéficient d’unbudget annuel estimatif de plus de100 Km, plus de la moitié d’entreelles fonctionnent avec la moitié dece budget, voire moins.

L’évaluation des MaisonsMédicales de Garde

Le Dr Marc BRÉMOND a modéré latable ronde autour de ce thème abor-dé par les spécialistes :Dr Rémy SEBBAH - URML PACADr Jean-Pierre FERLEY - CAREPSM. Francis FAGNANI - CEMKA-EVALPr Jean-Pierre CLAVERANNE – IFROSS

Premier séminaire nationalsur les Maisons médicales de gardeLe samedi 3 avril dernier, l’URML RA organisait le premier colloque nationalsur les MMG en France. Une première qui a passionné les intervenants et invi-tés autour d’une dynamique nouvelle pour la profession, et d’une manièreplus globale, pour l’économie des régions françaises concernées. Le Dr Caton a rappelé en préambule que les MMG avaient été créées pourfaciliter la vie des médecins et des usagers et qu’elles modifiaient désormaisen profondeur l’organisation de santé de notre pays.

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Dr Bernard ROUGIER, SecrétaireGénéral de l’URML RA et membre dubureau du FAQSV Rhône-Alpes

Vision prospectiveTro i s P r é s i d e n t s d ’ U n i o n

(Modérateur : Dr Bernard HUYNH,Président de l’URML Ile-de-France)Dr Jacques CATON, Président del’URML RADr Jean-Claude GOURHEUX,Président de l’URML PACADr Rémi UNVOIS, Président de l’URMLLorraineont échangé leurs visions sur l’aveniret l’évolution possibles des MMG,dans la dynamique professionnelle deleurs régions.En substance, voici quelques idéesfortes qui se sont dégagées desdébats :

1 – RationalisationIncontestablement, l’une des

valeurs ajoutées des MMG dans lesystème de santé réside dans la ratio-nalité qu’elles induisent dans les rap-ports entre les médecins et les usa-gers. En régulant plus efficacementles appels, elles modifient l’échangesocial, rendent le patient plus proched’une citoyenneté responsabilisée,l’oriente vers un nouveau mode de « consommation » raisonnée de lasanté. Le médecin « volant », parfoisdit « voltigeur », « visiteur » ou « rou-lant » attaché à la MMG, ne se dépla-cera plus qu’en cas de nécessité,contrant les habitudes contraignantes

de visites systématiques à domicile, leplus souvent inutiles.

2 – DynamisationLieux ressources, sites repères, les

MMG ont été rapidement identifiéescomme pôles dynamiques du mondelibéral, au coeur de bassins de vierecentrés autour de ces nouveauxnoyaux organisationnels.

3 – FédérationQu’elles se situent

à l’intérieur ou àl’extérieur des en-ceintes hospitalières,les MMG constituentla preuve concrètequ’une transforma-tion des rapportsentre la ville et l’hô-pital est possible.Chargées égalementde désengorger lesurgences hospita-lières prises d’assaut,elles établissent desliens plus forts avectous les acteurs de la permanence dessoins, abolissant certaines frontières,réduisant les blocages entre les sec-teurs libéraux et non libéraux.

4 – LégitimationAu-delà des gardes, revitalisées par

le système des MMG, c’est tout lemonde libéral qui se restructure autourde ces lieux nouveaux, baptisés dès lesannées 80 « Maisons de santé »,

« Domus Medica » « CARL », etc.Mieux organisé, soucieux d’unemeilleure « lisibilité », le secteur libéralacquiert ainsi un statut d’interlocuteurincontournable, fort d’une volontédéfinie, libéré de son individualismetraditionnel. Cette avancée bousculecependant un ordre précaire ou plutôtdes équilibres et rapports de force quenous connaissons tous. Inévitablement,cette nouvelle donne met en questionla légitimité des Unions dans leur rôle

de porte-parole et promotrices desMMG, qu’elles ont toujours défendu etcontinuent à défendre. Par ailleurs,le Dr Jacques CATON, Président del’URML RA, a avancé l’hypothèsede MMG spécialisées en pédiatrieet psychiatrie.Le discours de clôture a été prononcépar le Dr Pierre MONOD, Président dela Conférence Nationale desPrésidents d’Unions.

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Les représentants des Maisons Médicales de Garde témoignent de leurs expériences.

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Après 9 ans d’existence, l’URML Rhône-Alpes était curieuse d’en savoir plussur son image interne. Car son existence, permise par la cotisation de ses

membres, se doit de répondre à leurs attentes. Pour savoir ce que l’Union représente pour eux, elle ne pouvait

se soustraire à une évaluation en règle.

Image interne de l'Union

Sondages

Connue, pas connue ? Que fait-elle et pourquoi ? Qu’attend-on decette structure régionale ? Tellesétaient les grandes lignes de l’étudeconfiée à l’Institut IPSOS. Au final, elle a permis de dégager lesmissions et les thématiques les plusporteuses, et d’optimiser les supportsde communication qu’elle met enplace, tant sur le fond que sur laforme.

Une image à redessinerForce est de constater que l’opi-

nion globale positive des médecinssur leur Union est encore tiède : plusd’un sur cinq ne se prononce pas surl’image qu’il a de l’Union, ce quitémoigne d’une certaine méconnais-sance.En revanche, l’indépendance del’Union est jugée réelle par lesmédecins interrogés, conféréeselon eux par l’élection desmembres du Bureau par leurspairs et son financement par lescotisations des médecins libéraux.Si un fort consensus apparaît quant àl’objectivité des travaux de l’Union,les opinions sont beaucoup moinstranchées sur ses autres traits d’image: 60% la considèrent comme dyna-mique, 58% comme représentative àla fois des généralistes et des spécia-liste, 55% jugent qu’elle réalise desactions concrètes, 55% qu’elle estréactive par rapport à l’actualité et50% qu’elle produit des travaux fai-sant l’objet de communications opé-rationnelles.

Quant à la vocation et au fonctionne-ment de l’Union, ils méritent encoredes explications : 79% des interrogésdisent ignorer ses modes de fonction-nement, 75% ses responsables, 69%ses sources de financement et 68%ses missions.

L’image de l’Union sur son rôle deporte-parole des médecins auprès desinstitutions de tutelle ainsi que surl’aide apportée aux médecins dansleur pratique quotidienne est forte-ment controversée (respectivement55% et 69% d’opinions négatives).L’analyse par cible, révèle que pourl’ensemble de ces opinions, les méde-cins généralistes sont plus critiquesque les spécialistes.

Outils et thèmes adéquatsConcernant sa capacité à commu-

niquer, les travaux de l’Union sem-blent en adéquation avec les préoccu-pations des médecins et leurs attentesmultiples.Le thème « Les urgences et l’organi-sation de la permanence des soins »est celui qui connaît le plus grandniveau d’intérêt, les autres sujetsrecueillent des niveaux d’intérêt com-parables.Il est clair que les médecins attendentavant tout de l’Union qu’elle forme etinforme les médecins et les usagers,puis qu’elle agisse aussi bien dansl’évaluation des pratiques profession-nelles (particulièrement auprès desmédecins généralistes) que desbesoins médicaux de la population.

Son dispositif d’informationn’est pas remis en cause :

L’impact du magazine « Traitd’Union » auprès des médecins dela région Rhône-Alpes est fort,bénéficiant en déclaratif d’unenotoriété de 88% et d’une habitu-de de lecture régulière conséquen-te. Les médecins généralistes, lesmédecins de moins de 45 ans etceux exerçant en ville sont lesmoins accoutumés à la lecture dumagazine et plus nombreux à nejamais lire « Trait d’Union ».

Deux médecins sur trois sedéclarent satisfaits par Traitd’Union et 28% insatisfaits.

La périodicité trimestrielle dubulletin est plébiscitée (70% desopinions). Elle sera donc conser-vée, même si la maquette et lecontenu ont été transformésdepuis l’enquête pour mieuxrépondre aux attentes identifiées,ainsi que le logo et la charte gra-phique des documents édités parl’Union.

Les autres supports et moyensde communication ont unenotoriété largement optimi-sable : 39% des médecinsconnaissent l’existence du siteInternet de l’URML Rhône-Alpes(davantage connu par les hommeset les 45-55 ans) et 28% l’existen-ce d’affiches (davantage connuespar les 55 ans et plus).

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