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Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 215–220

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ièges et contraintes des dosages du calcium, des phosphates et du magnésium

itfalls and obligations for calcium, phosphates and magnesium measurements

avier Parenta,∗, Rose-Marie Javierb

Service de biochimie, hôpital Pasteur, hôpitaux civils de Colmar, avenue de la Liberté, 68024 Colmar cedex, FranceService de rhumatologie, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 18 avril 2012isponible sur Internet le 30 mai 2012

ots clés :alciumalcium ioniséhosphatesagnésiumosage sanguinosage urinaire

r é s u m é

Calcium, phosphates et magnésium sont trois paramètres courants du bilan biologique « osseux ». Nousdécrivons les conditions de prélèvement, de dosage, et discutons des modalités d’interprétation deces trois paramètres dans le sang et dans les urines. La calcémie totale reste le paramètre de pre-mière intention. La correction de la calcémie totale en fonction de l’albumine n’est justifiée qu’en casd’hypoalbuminémie. En dehors de ce contexte, une correction de la calcémie est susceptible de mas-quer un diagnostic d’hypercalcémie. Le dosage du calcium ionisé, non automatisé, nécessite une granderigueur préanalytique et peut être réservé à certaines situations difficiles. Il permet de s’affranchir dudosage de l’albuminémie dont la variabilité est importante en cas de syndrome inflammatoire. Il permetun diagnostic plus sensible de l’hypercalcémie modérée. Il assure un meilleur suivi du statut calciquedu patient insuffisant rénal. La présence d’une dysglobulinémie monoclonale est la principale sourced’interférence sur le dosage de la phosphatémie, à l’origine de fausses hyperphosphatémies ou plus rare-ment de fausses hypophosphatémies. Le magnésium sérique, marqueur imparfait, reste le paramètre leplus accessible pour la détermination du statut en magnésium de l’organisme. Les dosages urinaires fontpartie intégrante du bilan biologique osseux. La qualité du résultat est dépendante d’une acidificationpréalable de la totalité du volume urinaire considéré.

© 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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onized calciumhosphatesagnesium

lood measurementrine measurement

a b s t r a c t

Calcium, phosphate and magnesium are three current parameters of the “bone” laboratory tests. Wedescribe the conditions of sampling, assaying, and discuss how to interpret these three parameters inthe blood and urine. Total serum calcium remains the first-line setting. Correction in total serum calciumfor albumin is justified only in cases of hypoalbuminaemia. Outside this context, a correction of serumcalcium may mask diagnosis of hypercalcemia. The measurement of ionized calcium, non-automated,requires a rigorous preanalytical and can be reserved for some difficult situations. It eliminates thedetermination of serum albumin whose variability is important in case of inflammation. It allows a moresensitive diagnosis of moderate hypercalcemia. It ensures better monitoring of calcium status of patients

with renal insufficiency. The presence of a monoclonal gammopathy is the main source of interferenceon the determination of phosphate, causing false hyperphosphatemia or rarely false hypophosphatemia.Serum magnesium, imperfect marker, remains the most accessible parameter for determining the statusof magnesium in the body. Urinary assays are an integral part of the bone laboratory tests. The quality of

rior anc ais

the result depends on a p© 2012 Société fra

Dans le bilan biologique « osseux », à côté des hormones et

es marqueurs de remodelage, calcium, phosphates et magnésiumemblent les paramètres les plus simples.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : xavier.parent@ch-colmar.fr (X. Parent).

878-6227/$ – see front matter © 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2012.04.005

cidification of the total urine volume considered.e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Cette banalité n’est qu’apparente. L’interprétation de la calcémietotale nécessite une prise en compte raisonnée de l’albuminémie.La qualité du dosage du calcium ionisé dépend de conditions deprélèvement strictes. Les prélèvements pour dosages urinaires ne

peuvent être déposés tels quels sur les automates.

Nous décrivons les conditions de prélèvement, de dosage, et dis-cutons des modalités d’interprétation de ces trois paramètres dansle sang et dans les urines.

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 atisme monographies 79 (2012) 215–220

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Fig. 1. Comparaison de la calcémie totale « corrigée » avec le calcium ionisé. Popu-lation : 71 adultes, fonction rénale (MDRD) supérieure à 60 mL/min, hospitalisés ouexternes. Techniques : calcium (orthocrésolphtaléine), albumine (vert de bromo-crésol) sur automate Modular (Roche Diagnostics, Meylan, France) ; calcium ionisé :potentiométrie directe, ABL 700 et 800 (Radiometer S.A. Neuilly–Plaisance, France).Valeurs de référence : calcium : 2,18 à 2,50 mmol/L ; calcium ionisé sérique ajustéà pH 7,40 : 1,17 à 1,29 mmol/L. Résultats : calcium ionisé sérique ajusté à pH 7,40 :moyenne 1,25 mmol/L ; valeurs extrêmes 0,93 et 1,57 mmol/L ; calcium : moyenne2,37 mmol/L ; valeurs extrêmes 1,76 et 2,91 mmol/L ; albumine : moyenne 43,4 g/L ;valeurs extrêmes 26 et 52 g/L. Soixante patients sur les 71 ont une albuminémiesupérieure ou égale à 40 g/L ; calcium « corrigé » : moyenne 2,30 mmol/L ; valeursextrêmes 1,76 et 2,83 mmol/L.Commentaire : la formule de correction [Ca « corrigé » (mmol/L) = Ca mesuré(mmol/L) + 0,020 (40 – albumine (g/L))] ne reconnaît pas huit des 17 hypercalcémiesobjectivées par le calcium ionisé supérieur à 1,29 mmol/L. Ces huit patients ont une

16 X. Parent, R.-M. Javier / Revue du rhum

. Calcium

L’organisme d’un sujet adulte contient environ 1 kg de calcium, plus de 99 % localisé dans le squelette, moins de 1 % est présentsans le liquide extracellulaire. La calcémie totale est constituée d’uneu plus de 50 % de calcium ionisé, un peu moins de 10 % de calciumomplexé, le reste étant transporté par les protéines, essentielle-ent l’albumine. Seule la fraction ionisée est physiologiquement

ctive et fait l’objet d’une étroite régulation [1,2].

.1. Calcium total

.1.1. PrélèvementLe prélèvement est effectué à jeun. La prise d’aliments, surtout

’ils contiennent du calcium, augmente la calcémie.Le prélèvement est effectué sur tube sec ou hépariné. Les tubes

ontenant des agents chélateurs (EDTA, citrate, oxalate) ne doiventas être utilisés et ne doivent pas non plus si possible précéderirectement le tube utilisé pour la calcémie (risque de contamina-ion).

.1.2. DosageLes automates multiparamétriques à haut débit mettent en

uvre des techniques complexo-colorimétriques ou potentiomé-riques après libération de la totalité du calcium par acidification.es résultats varient peu d’une technique à l’autre mais certainesechniques sont soumises à plus de dispersion interlaboratoire que’autres. De minimes variations sur la qualité de l’eau utilisée ouur l’entretien des automates, à l’origine de faibles variations dealcémie ont rapidement un impact sur l’interprétation du résul-at du fait de l’étroitesse de l’intervalle de référence (2,10–2,20 à,50–2,60 mmol/L) [3].

.1.3. InterprétationLes valeurs usuelles de calcémie totale sont stables à partir de

a puberté. Elles sont modérément plus élevées (+0,1 mmol/L) chez’enfant [2].

L’interprétation de la calcémie totale doit prendre en comptea concentration de l’albumine sérique. Une hypoalbuminémieonduit à une baisse de la calcémie sans que la calcémie ionisée,eule physiologiquement active, soit modifiée [1,2]. La correctiona plus régulièrement proposée est issue des travaux de Payne et al.n 1973 [4], à partir des plasmas de 200 patients prélevés pour un

bilan hépatique ».[Ca « corrigé » (mmol/L) = Ca mesuré (mmol/L) + 0,020 ou 0,025

40 – albumine (g/L))].Son utilisation doit être pondérée.Pour Landenson et al. [5], l’algorithme de Payne a été élaboré sur

ne population présentant essentiellement des valeurs de calciumt d’albumine basses à normales. À l’issue d’une comparaison entrealcium ionisé et calcium corrigé sur quatre groupes de patientse statuts calciques différents, ils concluent que cette formule estfficace pour la classification de patients similaires à la populatione Payne et al. [4] mais qu’elle peut être pire qu’une absence deorrection pour les autres patients.

Dans une précédente étude [6] portant sur 71 adultes, nousvons observé une sous-estimation croissante du statut calciquees patients par la calcémie corrigée en comparaison de la calcémie

onisée lorsque l’albuminémie était supérieure à 40 g/L. Cette sous-stimation pouvait dépasser −0,20 mmol/L lorsque l’albuminémiest supérieure à 44 g/L. Par ailleurs, la calcémie corrigée est apparueormale chez près de la moitié des patients hypercalcémiques (Ca

onisé (pH 7,40) > 1,29 mmol/L) traduisant une mauvaise adaptatione cet algorithme de correction au diagnostic d’une hypercalcé-ie (Fig. 1). Le calcium total non corrigé était préférable puisque

oncordant avec l’hypercalcémie ionisée dans 85 % des cas.

albuminémie supérieure à 40 g/L.D’après Parent et al. [6].

À titre d’exemple : Ca mesuré élevé à 2,70 mmol/L, albu-mine 51 g/L ; la formule de correction conduit à une valeur de2,43 mmol/L considérée comme normale. La calcémie ionisée(pH 7,40) à 1,38 mmol/L confirme l’hypercalcémie.

Selon les recommandations de Payne et Walker, lui-même en1979 [7], cette correction est utile chez les patients dont le calciumlibre est normal mais la calcémie totale est basse par hypoalbumi-némie, elle ne devrait pas être étendue aux autres situations.

La formule de correction inclut un dosage de l’albumine sérique.La variabilité du dosage de l’albuminémie en fonction de la tech-nique utilisée doit être prise en considération. Les automates hautdébit prenant en charge simultanément les dosages de calciumet d’albumine utilisent pour l’albumine des techniques colori-métriques, (vert de bromocrésol, pourpre de bromocrésol) ouimmunologiques (immunoturbidimétrie). La réaction croisée duvert de bromocrésol avec les � et � globulines, décrite dans lesannées 1970, bien souvent oubliée par les utilisateurs, persistepour les techniques actuellement disponibles. Elle conduit à unesurestimation moyenne de l’albuminémie de 3 g/L par rapport àl’immunoturbidimétrie. Surestimation pouvant atteindre 7 g/L, surles valeurs basses d’albumine lors d’une élévation des globulinesde l’inflammation [8,9]. Le pourpre de bromocrésol conduit à desrésultats proches de l’immunoturbidimétrie [10,11]. Une sous-estimation de l’albumine dosée par le pourpre de bromocrésol a étédécrite chez le patient insuffisant rénal chronique dialysé [8]. Dansnotre expérience, cette interférence négative n’est pas retrouvéeavec tous les réactifs et reste modérée (−1 g/L) en comparaison decelle précédemment décrite avec le vert de bromocrésol [9]. Nousne pouvons néanmoins exclure une variation de son importanceselon la technique de dialyse. Le Tableau 1 illustre les variationsque nous avons récemment observées de la calcémie corrigée et

du statut calcique qui en découle selon la technique de dosage del’albumine utilisée. De la même fac on, Labriola et al. [12] observentun statut calcique différent (hypo-, normo-, hypercalcémie) chezun tiers des 89 patients hémodialysés selon que l’albumine est

X. Parent, R.-M. Javier / Revue du rhumatism

Tableau 1Conséquence de la variabilité du dosage de l’albumine sur le résultat de calciumcorrigé et le statut calcique du patient.

n = 50 Ca corrigé : Ca mesuré + 0,020 (40 − albumine)

Répartition en % BCG BCP Turbidimétrie

< 2,18 8 4 62,18–2,50 84 82 82> 2,50 8 14 12

n = 50 Ca corrigé : Ca mesuré + 0,025 (40 − albumine)

Répartition en % BCG BCP Turbidimétrie

< 2,18 8 4 62,18–2,50 80 68 66> 2,50 12 28 28

D’après Spielmann [9].Population : 50 patients non insuffisants rénaux (non IR), choisis pour représenterde fac on régulière un large spectre d’albuminémie (10 à 51 g/L). Techniques : cal-cium (orthocrésolphtaléine) sur automate Modular (Roche Diagnostics) ; albumineméthodes colorimétriques : vert de bromocrésol (BCG) : réactif ALB plus Bromo-cresol Green, sur Modular P (Roche Diagnostics) ; pourpre de bromocrésol (BCP) :réactif ALBm, sur LX20 (Beckman Coulter) ; albumine méthodes immunoturbidimé-triques : réactif Tina-quant albumine sur Modular P (Roche Diagnostics). Valeurs deréférence : calcium : 2,18 à 2,50 mmol/L. Commentaire : la répartition des patientsest exprimée en pourcentage de la population étudiée. La formule de correctionest testée avec les deux facteurs rencontrés dans la littérature : 0,020 et 0,025. Lesvma

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aleurs d’albumine plus élevées en technique au vert de bromocrésol conduisent àoins d’hypercalcémies corrigées qu’avec les valeurs d’albumine obtenues par une

utre technique.

osée par pourpre de bromocrésol ou par vert de bromocrésol.ne correction de la calcémie sur la base de l’albumine dosée enert de bromocrésol (moyenne 37,8 g/L) est à l’origine de moins’hypercalcémies (3,4 % vs 23,6 %) et plus d’hypocalcémies (13,5 %s 1,1 %) qu’avec une albumine dosée en pourpre de bromocrésolmoyenne 31,2 g/L).

L’électrophorèse des protéines fait souvent partie du bilan bio-ogique visant à exclure une cause d’ostéoporose secondaire. Pourne détermination quantitative de l’albuminémie, l’électrophorèserésente néanmoins l’inconvénient d’associer la variabilité de

a technique électrophorétique elle-même à celle du dosage dea protéinémie totale. L’électrophorèse capillaire est actuelle-

ent la méthode la plus répandue. Les études concernant leosage de l’albumine sérique par électrophorèse capillaire sontares. Elles font néanmoins état d’une bonne corrélation aveces techniques colorimétriques voire d’une bonne concordancevec l’immunonéphélémétrie en l’absence d’immunoglobulineonoclonale [11,13,14]. En présence d’une fraction monoclonale,

’albuminémie par électrophorèse sera systématiquement suréva-uée de fac on proportionnelle à la concentration de la fraction

onoclonale [13,14]. Cet écart serait la conséquence d’une suréva-uation du dosage des protéines totales par la technique du biuretn présence d’une immunoglobuline monoclonale [13].

.2. Calcium ionisé

La fraction ionisée du calcium est dépendante du pH sanguinécessitant la mesure conjointe du calcium ionisé et du pH sérique1,2]. Ces deux dosages nécessitent un strict respect des conditionse prélèvement et de conservation de l’échantillon.

.2.1. PrélèvementLe prélèvement est effectué à jeun, si possible sans garrot et en

vitant toute stase sanguine ou manœuvre de pompage. Le calcium

onisé peut être dosé sur sang total hépariné, plasma hépariné ouur sérum [15,16].

Les variations de pH du prélèvement et l’effet chélateur desnticoagulants sont les principales sources d’erreur de dosage :

e monographies 79 (2012) 215–220 217

• l’utilisation d’une héparine tamponnée en calcium limite la ché-lation du calcium. Les tubes avec héparinate de lithium sont àl’origine d’un biais [17,18]. Ce biais est reproductible et peut êtrepris en compte par l’intervalle de référence dès lors que la concen-tration finale en héparine reste faible [16,19]. Le dosage sur sérums’affranchit de cet effet chélateur des anticoagulants ;

• les variations de pH sont dues à la perte de CO2 par contact du pré-lèvement avec l’air ou à la formation d’acide lactique par glycolyseau niveau des cellules sanguines.

Sur sang total, la perte de CO2 est minimisée en évitant les bullesd’air et en maintenant les seringues fermées. Le respect du délaientre prélèvement et dosage, 15 minutes à température ambiante,quatre heures à +4 ◦C, limite la formation d’acide lactique [15,16].

Sur sérum et plasma, les tubes doivent être remplis complète-ment et rester fermés jusqu’au dosage. Pour limiter la glycolyse,sérum/plasma et globules doivent être séparés par centrifugationdans un délai inférieur à une heure. Après séparation, le prélève-ment peut être conservé fermé jusqu’à quatre heures à températureambiante et plus de 24 heures à +4 ◦C [15,16].

Le sang total est adapté à l’urgence avec une prise en chargeunitaire et rapide du prélèvement par le laboratoire. Les délais habi-tuels d’acheminement des prélèvements hospitaliers et surtout leprélèvement par le service puis prise en charge simultanée par lelaboratoire d’un grand nombre de prélèvements paraissent pluscompatibles avec un dosage sur sérum.

1.2.2. DosageLa mesure, non automatisée, ne s’effectue que dans un nombre

limité de laboratoire par potentiométrie directe à l’aide d’électrodesspécifiques, le plus souvent embarquées sur les appareils de mesuredes gaz du sang qui mesurent également le pH [15].

1.2.3. InterprétationComme pour le calcium total, les valeurs usuelles du calcium

ionisé sont stables chez l’adulte, elles sont un peu plus élevées chezl’enfant (+0,05 mmol/L) [15].

Lors d’un déséquilibre acido-basique installé et stable, la valeurdu calcium ionisé mesuré au pH du patient est la plus pertinente[15,19]. Pour compenser une variation de pH liée à des condi-tions non totalement maîtrisées de prélèvement (hyperventilationde stress, garrot) ou de conservation (défaut d’anaérobiose, délaiavant mesure ou séparation des globules), un ajustement du cal-cium ionisé à pH 7,40 a été proposé [15,19,20]. Cet ajustement estpermis par une variation linéaire entre le logarithme du calciumionisé et le pH dans un intervalle de pH compris entre 7,20 et 7,60[15,16]. Le rendu et l’utilisation du calcium ionisé ajusté à pH 7,4 faitencore discussion [15]. Du fait de conditions préanalytiques pluscomplexes (délai et température de séparation), il est recommandéd’interpréter les dosages de calcium ionisé sur sérum à l’aide destrois paramètres : calcium ionisé mesuré, pH sérique et calciumionisé ajusté à pH 7,40 [16]. La prise en compte du pH dans cetajustement introduit une nouvelle source de variabilité. Certainsappareils rendent, chez les sujets sains, des pH moyens un peu plusfaibles ou plus élevés que 7,40. [18,21]. Il est donc nécessaire detenir compte de l’intervalle de référence du calcium ionisé ajusté àpH 7,40 spécifique de chaque appareil.

1.3. Calcium : en pratique

Par sa facilité d’accès, la calcémie totale reste le paramètre depremière intention. Une correction en fonction de l’albuminémie

n’est justifiée qu’en cas d’hypoalbuminémie.

Le dosage du calcium ionisé mesuré au pH du patient est leparamètre de référence du statut calcique. Il nécessite une granderigueur préanalytique.

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18 X. Parent, R.-M. Javier / Revue du rhum

Pour compenser une variation du pH liée à des conditions pré-nalytiques moins bien maitrisées, et sous condition que cetteariation reste modérée, une correction de la calcémie ionisée pourn pH théorique de 7,40 est possible. Elle suppose que le pH réel duatient soit proche de 7,40, et n’est pas utilisable en cas de déséqui-

ibre acido-basique (comme chez les IRC par exemple). Bien queoins pertinente que la mesure du calcium ionisé au pH du patient,

a calcémie ionisée mesurée sur sérum et ajustée à pH 7,40 permetéanmoins, dans notre expérience, de mieux détecter les hyper-alcémies modérées que la calcémie totale, corrigée ou non par’albuminémie (Fig. 1).

Contrairement à la calcémie totale, le dosage du calcium ionisé’est pas inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale et’est donc pas remboursé en médecine libérale (environ 20 euros).

. Phosphates

Le phosphore représente près de 1 % du poids corporel dont 90 %ans le tissu osseux sous forme d’hydroxyapatite et 9 % dans lesissus mous principalement dans le secteur intracellulaire. Moinse 1 % sont présents dans le liquide extracellulaire. Dans le plasma,

l est présent essentiellement sous forme inorganique : phosphatesivalents (80 %) et phosphates monovalents (20 %) [1,22].

.1. Prélèvement

Le prélèvement doit être effectué de préférence le matin à jeun.a phosphatémie varie pendant le nycthémère avec un nadir leatin. Elle varie également en fonction des apports alimentaires.Le prélèvement se fait sur un tube sec ou hépariné. Les tubes

ontenant des agents chélateurs (EDTA, citrate, oxalate) ne peuventtre utilisés pour le prélèvement. Ils sont susceptibles de complexere molybdate utilisé dans la réaction colorée des techniques deosage.

La centrifugation du prélèvement doit se faire dans un délainférieur à une heure. Les prélèvements hémolysés doivent êtreejetés, la concentration en phosphate des hématies étant sept foisupérieure à celle du sérum [22].

.2. Dosage

Les techniques adaptées sur automate multiparamétrique à hautébit reposent sur la réaction du phosphate avec le molybdate’ammonium en milieu acide.

.3. Interprétation

La phosphatémie varie en fonction de l’âge et de la croissancesseuse pour atteindre des valeurs adultes vers 18 ans (Tableau 2).

De fausses hyperphosphatémies ont été décrites :

ableau 2aleurs usuelles de la phosphatémie (mmol/L).

Phosphates

< 7 jours 1,15–2,50> 7 jours et nourrisson 1,35–2,30Enfant 1,30–1,85Adulte 0,87–1,50

’après Schmitt [22].emarque : ces valeurs usuelles ne sont données qu’à titre indicatif afin d’apprécier

es variations de concentration en fonction de l’âge. En pratique clinique, tout bilaniologique doit être interprété en fonction des valeurs de références spécifiques de

a technique mise en œuvre par le laboratoire qui a effectué l’analyse. La techniquee dosage utilisée et les valeurs de référence adaptées à l’âge et au sexe du patientoivent figurer sur le compte rendu d’analyse.

e monographies 79 (2012) 215–220

• en présence de dysglobulinémies monoclonales soit en raisond’un transport important de phosphate par la paraprotéine, soitpar apparition dans le milieu réactionnel d’un trouble consécu-tif à la précipitation de l’immunoglobuline monoclonale avec leréactif molybdique en milieu acide. Il ne semble pas y avoir delien avec la classe de l’immunoglobuline [23]. Plus rarement, laprécipitation de la paraprotéine pourrait au contraire induire defausses hypophosphatémies avec certaines techniques [23] ;

• lors de traitement avec des formes galéniques liposomiales(amphotéricine B), par interférence de ce véhicule lipidique surla mesure d’absorbance ou par relargage de phosphate à partirdes phospholipides contenus dans les liposomes [24] ;

• dans un cas de thrombocytose majeure post-splénectomie.L’hyperphosphatémie était associée à une hyperkaliémie lorsd’un dosage sur sérum. La kaliémie et la phosphatémie était nor-males en présence d’anticoagulant (héparine) sur plasma [25].

La présence de mannitol peut ralentir fortement la formationdu complexe phosphomolybdique et conduire à une fausse hypo-phosphatémie [22].

3. Magnésium

L’organisme contient environ 25 g de magnésium dont 60 % setrouvent dans l’os, 20 % dans le muscle et 19 % dans les autres tissusmous. Seul 1 % du magnésium est extracellulaire, le magnésiumsérique ne représente que 0,3 % du magnésium de l’organisme [26].

3.1. Prélèvement

Le prélèvement pour le dosage du magnésium sérique esteffectué de préférence le matin à jeun. La magnésémie suit uncycle circadien avec un minimum vers 9 heures et un maximumvers 15 heures. Les aliments, plus particulièrement les végétaux,peuvent augmenter la magnésémie [27].

Le prélèvement se fait de préférence sur sérum (tube sec). Lestubes contenant des agents chélateurs (EDTA, citrate, oxalate) nedoivent pas être utilisés et ne doivent pas non plus si possibleprécéder directement le tube utilisé pour la magnésémie.

La pose prolongée du garrot doit être évitée. La centrifugationdu prélèvement doit se faire dans un délai inférieur à deux heures.Les prélèvements hémolysés doivent être rejetés. Le magnésiumest, après le potassium, l’ion intracellulaire le plus abondant et laconcentration en magnésium des hématies est trois fois supérieureà celle du sérum [27].

3.2. Dosage

Les techniques complexo-colorimétriques (calmagite, bleu dexylidile, formazan) sont adaptées sur automate multiparamétriqueà haut débit.

3.3. Interprétation

Il n’existe actuellement aucun test biologique simple pourappréhender précisément le statut en magnésium de l’organisme.

Le magnésium érythrocytaire n’est pas bien corrélé au statut enmagnésium de l’organisme. Le contenu en magnésium des cellulesmononucléées serait un meilleur indicateur du contenu squelet-tique et cardiaque mais est techniquement difficile d’accès [26].

Le magnésium sérique reste le paramètre le plus simple et leplus utilisé. L’équilibre entre l’os, les tissus et le magnésium plas-

matique se fait très lentement, de l’ordre de plusieurs semaines,la magnésémie est donc faiblement représentative des réserves enmagnésium [28]. Une magnésémie normale n’exclut pas formel-lement une déplétion en magnésium [29]. Les valeurs usuelles du

X. Parent, R.-M. Javier / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 215–220 219

Tableau 3Concentrations urinaires avant et après acidification des urines.

Volume et cristaux pH Ca Pho Mg Oxalate

HCa 3550 mL 24 h 6,86 1,55 12,05 3,23br, Pacc, C2 < 1 5,97 15,85 3,26 0,15

HOx 450 mL Matin 5,73 1,50 14,21 3,14C1 < 1 2,21 14,00 3,12 1,06

GUr 2300 mL 24 h 8,32 0,43 9,58 < 0,1Pamg < 1 0,45 10,44 1,18 0,16

Ca : calciurie, Pho : phosphaturie, Mg : magnésurie et Ox : oxalurie en mmol/L. Urine HCa : urine présentant une franche hypercalciurie à l’origine de la formation de cristauxde phosphate de calcium dihydraté (br) ; phosphate amorphe de calcium carbonaté (Pacc) et d’oxalate de calcium dihydraté (C2). En l’absence d’acidification de la totalitédes urines de 24 heures, la calciurie (et à un moindre degré la phosphaturie) est franchement sous-estimée : 1,55 mmol/L au lieu de 5,97 mmol/L. Urine HOx : urine d’unepatiente suivie pour une hyperoxalurie primaire. L’hyperoxalurie est à l’origine de la cristallisation massive d’oxalate de calcium monohydraté (C1). L’acidification permetu logie.c le dosa

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ne évaluation plus précise de la calciurie, importante pour le suivi de cette pathoristallisation de phosphate ammoniaco-magnésien (Pamg). L’acidification permetu de <0,1 mmol/L.

agnésium sérique sont les mêmes pour l’enfant après trois moist l’adulte [27].

Un test de charge dont les modalités varient selon les auteurs até proposé pour évaluer le statut en magnésium de l’organisme. Ilonsiste en l’évaluation du pourcentage de magnésium retenu dans’organisme après administration parentérale. Le pourcentage deétention augmente en cas de déficience [26].

. Dosages urinaires

.1. Prélèvement

Différents prélèvements sont préconisés selon l’explorationouhaitée : urines de 24 heures, seconde miction à jeun après00 mL d’eau de Volvic pour la détermination de l’index de Nordinu le calcul du TmPi/DFG.

La présence d’un antiseptique dans le bocal est préférable maison obligatoire pour le recueil sur 24 heures. Dans tous les cas, laotalité des urines de 24 heures ou de la miction doit être prise enharge par le laboratoire.

La formation de cristaux dans les voies urinaires ou dans le bocaleut être à l’origine d’une sous-estimation de la calciurie, la phos-haturie et la magnésurie (Tableau 3).

Les phosphates de calcium apparaissent le plus souvent au-essus de pH 6,2. Néanmoins, en présence d’une calciurie élevée,

a brushite (phosphate de calcium dihydraté) peut se former dèsH 5,5 et le phosphate amorphe de calcium carbonaté (Pacc) dèsH 5,8. La présence de struvite (phosphate ammoniaco-magnésien)uppose la présence dans l’urine d’un germe uréasique. Pour cesrois espèces cristallines, une acidification de l’urine en dessous deH 4 permet la remise en solution des constituants cristallins.

Une cristallurie modérée d’oxalate de calcium n’affecte pasignificativement le dosage de la calciurie. Des cristalluries impor-antes d’oxalate de calcium sont observées lors d’une francheypercalciurie ou lors d’une hyperoxalurie massive consécutive àne pathologie digestive (maladie de Crohn, résection intestinales,téatorrhée, chirurgie bariatrique) ou à une hyperoxalurie primaire.lles sont à l’origine d’une sous-estimation de la calciurie. L’oxalatee calcium est particulièrement difficile à dissocier et nécessite deescendre le pH urinaire en dessous de 1.

.2. Dosage

Les techniques mises en œuvre pour les dosages urinaires sontes mêmes que celles utilisées pour le sérum.

Nous avons vérifié la bonne tolérance à l’acidification des urineses techniques complexo-colorimétriques de dosage du magné-ium (bleu de xylidyle), des phosphates (ammoniaco-molybdique)t du calcium (orthocrésolphtaléine) de notre laboratoire.

Urine GUr : urine infectée ou contaminée par un germe uréasique à l’origine de laage du magnésium totalement absorbé dans la formation cristalline : 1,18 mmol/L

4.3. Interprétation

Quel que soit le paramètre prescrit, le dosage concomitant de lacréatininurie permet d’apprécier la qualité du recueil de 24 heureset la concentration des urines sur une miction.

La calciurie est exprimée en mmol/24 heures ou plus spécifi-quement en mmol/kg par jour. Elle est dépendante des apportsquotidiens en calcium. Le seuil maximal de 0,1 mmol/kg par jourest proposé pour des apports de 500 mg à 1 g par jour. Pour desapports très faibles, de l’ordre de 300 mg ou moins, le seuil seraabaissé à 0,07 mmol/kg par jour [1]. Le statut hormonal participeégalement à la calciurie, un seuil un peu supérieur, de l’ordre de0,125 mmol/kg par jour, est proposé en situation de carence œstro-génique [30]. Les dosages du sodium et de l’urée sur les urinesde 24 heures permettront l’estimation des apports en sel et enprotéines, autres facteurs d’augmentation de la calciurie en casd’excès. Le rapport calcium/créatinine est utilisé pour l’index deNordin (N < 0,30 mmol/mmol), voire pour les urines de 24 h afin des’affranchir d’un éventuel recueil incomplet (N < 0,50 mmol/mmol).

Le dosage isolé de la phosphaturie, dépendant des apportsalimentaires en protéines, présente en soi peu d’intérêt. Il estplus intéressant d’apprécier la régulation rénale des phosphatesà travers la détermination du taux de réabsorption tubulairedes phosphates (sérum + seconde miction après Volvic) ou duseuil maximal de réabsorption TmPi/DFG (sérum + seconde mictionaprès Volvic).

La magnésurie de 24 heures permet l’orientation versune origine rénale (> 2 mmol/24 heures) ou extrarénale(< 1 mmol/24 heures) d’une hypomagnésémie [31].

5. Conclusion

Par sa facilité d’accès dans tout laboratoire, le calcium totalconfronté à l’albuminémie reste le paramètre de première inten-tion. Une correction de la calcémie n’est recommandée qu’en casd’hypoalbuminémie. En dehors de l’hypoalbuminémie, la correc-tion de la calcémie est susceptible de masquer un diagnosticd’hypercalcémie. Le dosage du calcium ionisé, moins accessible,non automatisé, nécessite une grande rigueur préanalytique. Il estnécessaire pour confirmer une hypercalcémie modérée. Il permetsi besoin de s’affranchir des difficultés du dosage de l’albumine encas de syndrome inflammatoire.

Une hyperphosphatémie (plus rarement une hypophosphaté-mie), sur sérum non hémolysé, non concordante avec le contexteclinique et biologique incitera à rechercher une dysglobulinémie

monoclonale.

Le magnésium sérique est un marqueur imparfait du statut enmagnésium de l’organisme mais il reste le paramètre le plus acces-sible.

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20 X. Parent, R.-M. Javier / Revue du rhum

Enfin, la qualité des dosages urinaires est dépendante d’une aci-ification préalable de la totalité du volume urinaire considéré.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relationvec cet article.

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