« Réflexion autour de l’évolution de la médecine générale, au travers de l’ouvrage: « Les récits d’un jeune médecin » par

Mikhaïl Boulgakov, médecin et auteur, dans la Russie des années 1920 »    

Pierre PILI, 10 décembre 2011

PRESENTATION GEOGRAPHIQUE ET HISTORIQUE

• Mikhaïl Boulgakov en 4 dates : -1891, naissance à Kiev -1909, début des études médicales -1920, une page médicale se tourne -1940, décès.

• Les Récits d’un jeune médecin,-premier poste de l’auteur entre 1916 et 1917, Nikolskoïe-15631 patients-amputation de la cuisse, trachéotomie, version podalique,extraction d’éclats de côtes dus à une blessure par balle

DU CHOIX DU SUJET…

• Une œuvre centenaire

• La critique de l’héroïsme

• La gestuelle, le ton d’une médecine paternaliste…

• L’écho bien actuel :

-Médecine et vie privée-L’erreur médicale-La démographie-La toxicomanie-Le mécanisme d’annonce des maladies…

DES AUTEURS RUSSES QUI ONT ABORDE LE SUJET DE LA MEDECINE

• Fédor Dostoïevski (1821-1881) 

• Léon Tolstoï (1828-1910) 

• Anton Tchekhov (1860-1904) 

• Alexandre Pouchkine (1799-1837).

DES THERAPEUTIQUES UTILISEES

• Camphre : composé organique bi-cyclique solide issu du camphrier. Propriétés antiseptiques et légèrement anesthésiques. (épidémies de choléra et la fameuse grippe asiatique en 1957-1958).• Morphine :alcaloïde de l’opium, antalgique de palier 3. Morphine, nouvelle de M. Boulgakov publiée en 1927.• Belladone :Plante herbacée contenant de l’atropine.• Quinine• Pommade au mercure 

DES PATHOLOGIES RENCONTREES

• Croup diphtérique, BGP corynebacterium diphteriae / fausses membranes / atteinte laryngée

• Typhus, 1818 Pierre Bretonneau / salmonelles / hémorragies

• Paludisme, plaie majeure jusqu’en 1950 / incidence énorme / Laveran 1880 / Ross 1898 / industrie chimique 1930 / victoire en 1957

• Syphilis, nourrice et chancre / dès 1499, le mal français / traitement et adhérence au traitement.

DU DISCOURS FACE AUX PATIENTS

• Autre temps, autre ton… faire peur pour convaincre

« Je me rappelle, comme si c’était hier, que je ne parlais pas plus de trois minutes, après quoi la femme fondit en larmes. Et je fus très satisfait de ces larmes, parce que c’est seulement grâce à elles, grâce à ses larmes provoquées par mes paroles à dessein brutales et inquiétantes, que la partie […] fut possible. »

DE LA GESTUELLE, DU TON DE VOIX, DE LA TENUE…

• Masquer le fond par la forme…

- […] Vraiment ? Et moi qui vous croyais encore étudiant !- Non, j’ai terminé, répondais-je, et je me disais à part moi : - « Je dois me procurer une paire de lunettes, voilà ce que je dois 

faire ! » […] Je m’efforçais d’élaborer en ma personne, un certain maintien qui inspirât le respect. Je tâchais de parler d’une manière grave et posée, de contenir dans la mesure du possible mes gestes désordonnés, de ne pas courir comme courent tous les jeunes de vingt-trois ans […] de marcher posément. Le résultat de tous ces efforts, je m’en rends compte aujourd’hui après bien des années, était parfaitement désastreux ».

DE L’ERREUR MEDICALE

• Hier comme aujourd’hui, une expérience amère

• Aucune préparation, théorique ou pratique

• Mécanisme de défense, second degré, malaise interne…

• Niveaux de peur : patient / jugements externes / représailles juridiques

• Réactions : remise en cause personnelle / légitimité / trouver des excuses / solitude…

• Le mensonge

• Vers une parole ouverte : groupe de pairs / GAC / groupes Balint / séminaires…

DES CROYANCES

• Le poids des guérisseuses, exemple en gynécologie…

• Complément historique et terminologie

• Exercice actuel : 

homéopathie, ostéopathie, phytothérapie… est-ce qu’on en pâtie… ?

DE LA GESTION D’UNE POSSIBLE TOXICOMANIE

• A la lumière du séminaire Toxicomanie, une nouvelle lecture.

• Belladone d’hier, héroïne d’aujourd’hui.

• Ton suspicieux V.S marque de confiance :« Tu mens, ma mignonne… Ma jolie, ce n’est pas à nous que tu feras prendre des

vessies pour des lanternes !... Avoue ! Arrête, arrête ! Laisse tomber ! »

• Lutte contre les préjugés

« Ce  patient  est  navrant…  Un  consommateur  forcené  d’une  poudre  blanche qui n’est pas donnée…

Il consomme tout  les  jours, parfois dans son coin, parfois en public, certains soirs même devant ses enfants ...

Il consulte régulièrement son médecin généraliste qui l’aide à s’en sortir et à arrêter ses excès…

Cela fait 10 ans qu’il est suivi…Il n’est pas toujours très propre sur lui…Il arrive parfois en retard au rendez-vous ou en oublie certains…Il a couté très cher à la société…Il est régulièrement hospitalisé afin que soient traitées les complications dues 

à sa surconsommation…Chaque hospitalisation coûte à la sécu une somme folle…Ce patient ne peut au  jour d’aujourd’hui,  se passer de son traitement,  il est 

addict…Il ment parfois sur les prises de traitement…Il ment parfois sur sa consommation de poudre blanche… Ce patient est un patient atteint d’une seule pathologie… vous l’avez deviné :

HTA…pour cause de mauvaises habitudes alimentaires avec entre autre surconsommation de… 

…SEL !!!

DU QUOTIDIEN DU MEDECIN

•  Sacrifice de la vie privée au bénéfice de la vocation

• 15631 patients sur les années 1916-1917

• 111 patients au maximum

• Gestion des 40 potentielles places d’hospitalisation

• Dérangements nocturnes

• Le comble de la passion…

DE LA MEDECINE GENERALE ET DU RECOURS A L’URGENCE

• La problématique du choix

• Le « qui-ou-quoi-pousse-qui-à-aller-où ? ». 

• Etude, 2004, S. Gentile et al. Sur le recours à l’urgence.

Résultats, le paradoxe : bonne couverture sociale, forte présence d’un médecin de famille.

Consultation pour soi, dans l’heure, ressenti urgent, accès à un plateau technique quelque soit l’heure.

Manque d’information…Qui ? Le centre 15, les médecins généralistes, les urgentistes…

D’UNE DEFINITION ET DES LIMITES DE LA MEDECINE D’URGENCE

• Rapport de la WONCA en 2002 :

« Les définitions européennes des caractéristiques de la discipline de médecine générale, du rôle du médecin généraliste et une description des compétences fondamentales du médecin généraliste - médecin de famille ».

QUI ?

• Les organisations académiques nationales de médecine générale – médecine de famille de 30 pays européens ainsi que des souscriptions individuelles de médecins généralistes.

Les caractéristiques de la discipline de la médecine générale-médecine de famille :

• Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toute autre caractéristique de la personne concernée. 

• Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient. 

• Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires.

• Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée.

• Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient. 

• Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires. 

• Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient. • Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui 

pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.• Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et 

efficace. • Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.• Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions  physique, psychologique,

sociale, culturelle et existentielle.

Six compétences fondamentales 

• La gestion des soins de santé primaires

• Les soins centrés sur la personne

• L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes 

• L’approche globale  • L’orientation communautaire

• L’adoption d’un modèle holistique

CONCLUSION

• Tout change, rien ne change

• Essor de la science et conservation du lien

• Echo d’une médecine centenaire, rude, désappointante mais sincère

• Et moi ?

Bibliographie     Smuts, Jan. Holism and Evolution. Londres, Macmillan & Co Ltd, 1926, 362 p.

 McWhinney Ian R The importance of being different. British Journal of General Practice, 1996, 46, 433-436

  Prigogine Ilya et Stengers Isabelle, La Nouvelle Alliance. 2e éd, Paris : Gallimard (Collection Folio), 1986. 439 p.

 Rosnay, J. Le macroscope (Collection : Points Essais), Paris, Seuil, 1 février 1977, 305 p.

 Morin, Edgar. Introduction à la pensée complexe. Réimprimé., avril 2005. Paris: Seuil (Collection : Points Essais), 1990. 158 p.

 Engel, G L.The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science (New York, N.Y.). 196.4286 (1977): 129-36.

Gay Bernard, What are the basic principles to define general practice, Presentation to Inaugural Meeting of European Society of General Practice/Médecine de famille, Strasbourg, 1995

 Framework for Professional and Administrative Development of General Practice / Médecine de famille in Europe , OMS Europe, Copenhague, 1998

 WONCA EUROPE (La société européenne de médecine générale – médecine de famille) (préparé par), La définition européenne de la médecine générale – médecine de famille. WONCA EUROPE, 2002. Version en ligne (sept. 2006) : CNGE et SSMG : [http:// www.ssmg.ch]

  Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford: Oxford University press, 1998.

 La Médecine en Russie de 1801 à 1917 par Ludovic Debono (prix de thèse 1999 de la Société Française d'Histoire de la Médecine).

 Récits d’un jeune médecin par Mikhaïl Boulgakov. Texte intégral. Edition Le livre de poche.

 Gentile Stéphanie et al., « Attitudes et comportement des usagers face à une urgence réelle ou ressentie » , Santé Publique, 2004/1 Vol. 16, p. 63-74. DOI : 10.3917/spub.041.0063