Pittaluga 151205 Armv Po Pvs Short

P. Pittaluga, S. Chastanet

Traitement chirurgical de la petite veine saphène

Pré Programme de la Journée ARMV OP François LUIZY

Samedi 5 décembre 2015

¾ Accueil : 8h45 – 9h15 : Salon Colbert au Pavillon Trianon

¾ Assemblée générale : 9h15 – 9h30 Salon Clémenceau au Trianon Palace

¾ Séance Plénière : 9h30 - 12h30 Salon Clémenceau au Trianon Palace

« La petite veine saphène » PVS

¾ Experts : Dr Paul PITTALUGA, Dr Gilles MISEREY, Dr Philippe LEMASLE, Dr Jean-Luc GERARD

¾ Modérateur Animateur : Dr Maher DAOUD

¾ Responsable Pédagogique : Dr Maher DAOUD

� Pré-test (9h30-9h45)

o Rappel anatomique et hémodynamique (9h45-10h05) � Dr Philippe LEMASLE

o Traitement chirurgical de la PVS (10h05 10h25) (Indications, résultats, complications)

� Dr Paul PITTALUGA

o Traitement endothermique de la PVS (10h25-10h45) (Indications, résultats, complications)

� Dr Jean-Luc GERARD

o Traitement par sclérothérapie de la PVS (10h45-11h05) (Indications, résultats, complications)

� Dr Gilles MISEREY

o L’importance de la cartographie avec repérage de nerf avant traitement de la PVS

(11h05-11h25) � Dr Jean-Luc GERARD

o A partir des cas cliniques : que faîtes-vous ? (11h25-11h45) � Dr Philippe LEMASLE, Dr Gilles MISEREY,

� Dr Paul PITTALUGA, Dr Jean-Luc GERARD

o Synthèse (11h45-12h) � Dr Gilles MISEREY

� Post-test (12h-12h15)

� Discussion (12h15-12h30)

















































Introduction

Pré Programme de la Journée ARMV OP François LUIZY Samedi 5 décembre 2015























Versailles – 5 déc 2015

Chirurgie de la PVS

§ Représente autour de 10% de la chirurgie saphène§ Réputée potentiellement plus difficile que la chirurgie de la GVS : variation anatomiques, anatomie plus complexe (nerf, perforantes poplitées, veines jumelles)§ Hémodynamique plus mystérieuse§ Récidives souvent plus complexes

Introduction

























Chirurgie de la PVS

§ Représente autour de 10% de la chirurgie saphène§ Réputée potentiellement plus difficile que la chirurgie de la GVS : variation anatomiques, anatomie plus complexe (nerf, perforantes poplitées, veines jumelles)§ Hémodynamique plus mystérieuse§ Récidives souvent plus complexes

Le traitement de la PVS a été bouleversé par l’apparition de nouvelles techniques


























Technique de traitement

Techniques chirurgicales

























Technique traditionnelle: crossectomie stripping

§ Ancienne: • Keller (N York Med J 1905)• Mayo (Surg Gynecol Obstet 1906)• Babcock (N York Med J 1907)

§ Très répandue, bien standardisée

§ Gold-standard jusqu’à la fin du XXe siècle



























Chirurgie du territoire de la petite veinesaphène

InstallationEn décubitus latéral (Fig. 25)

Le membre à opérer est en position supérieure, la tableinclinée à 30° du côté de l’opérateur. Cette installation est idéaledans les interventions unilatérales sur la PVS.

En décubitus ventral (Fig. 26)

Cette position permet un geste bilatéral sur les PVS.

En décubitus dorsalLa dissection de la PVS jusqu’à son abouchement à la veine

poplitée est difficile par voie médiale en raison de la présencedu chef médial du muscle gastrocnémien (Fig. 27).

L’installation du patient en décubitus dorsal n’est recomman-dée que dans des circonstances exceptionnelles : lorsqu’onassocie chez un même malade chirurgie de la GVS et de la PVSet uniquement dans les rares cas où la PVS se termine dans laGVS ou la veine fémorale sans connexion avec la veine popli-tée. Il convient alors de centrer l’incision sur la terminaison dela PVS.

Dans tous les cas, l’asepsie est faite de façon circulaire depuisles orteils jusqu’à mi-cuisse et le pied enveloppé dans une bottestérile.

On peut ainsi fléchir le genou ce qui rend beaucoup plusaisée la chirurgie à la fosse poplitée.

Lorsqu’on associe une chirurgie de la GVS et de la PVS saufdans les cas exceptionnels mentionnés dans le paragrapheci-dessus, une installation en deux temps s’impose. Il semblelogique de commencer par la PVS (décubitus latéral ou ventral).Après recouvrement de la jambe opérée en déroulant le jerseystérile jusqu’au tiers supérieur de la cuisse, on réinstalle lemalade en décubitus dorsal pour la chirurgie de la GVS.

InstrumentationEn complément du matériel utilisé pour la GVS, nous parais-

sent nécessaires :• une paire d’écarteurs à branches profondes (type Richard-

son) ;• une aspiration ;• des petits tampons dissecteurs.

Chirurgie de la jonction saphénopoplitéeIncision cutanée

Son emplacement est déterminé par la topographie de la JSP,celle-ci ayant été repérée par l’ED préopératoire. Cette incisioncutanée est transversale, légèrement concave en bas de 4 à 6 cmde long et son milieu se situe sur le trajet du tronc de la PVSpréalablement repéré (Fig. 28).

Exposition de la jonction saphénopoplitée, section de la PVS

Le tissu cellulaire sous-cutané souvent important chez lafemme est sectionné transversalement jusqu’à l’aponévrosemusculaire. On libère en décollant au doigt le tissu cellulairesous-cutané de l’aponévrose sur un rayon de 3 à 5 cm (Fig. 29).

Une aponévrotomie longitudinale de 5 cm conduit sur letissu celluloadipeux de la fosse poplitée (Fig. 30).

La PVS est facile à identifier si elle a été préalablementcathétérisée par un stripper depuis la périphérie. Dans le cascontraire, elle doit être recherchée en sachant quel est l’élémentvasculonerveux le plus superficiel de la fosse poplitée. Elle esten règle au contact de la face profonde de la berge latérale del’aponévrose préalablement incisée. Une fois identifiée de façoncertaine, la PVS est sectionnée entre deux ligatures (Fig. 31).

La dissection proximale de la terminaison de la PVS est alorsentreprise aux ciseaux et à l’aide d’un tampon monté. On clipesuccessivement toutes ses collatérales avant de les sectionner.Elles sont en règle peu nombreuses, la plus importante étant leprolongement postaxial de la PVS. L’existence d’un tronccommun PVS-veines gastrocnémiennes (VG) pose le problèmetactique du niveau de la ligature de la PVS.

30°

Figure 25. Installation. Chirurgie unilatérale de la petite veine saphène.Le membre à opérer est au-dessus et l’opérateur en regard de sa facepostérieure, la table inclinée vers lui d’environ 30° et son pied relevé.

Figure 26. Installation. Chirurgie bilatérale de la petite veine saphène.Opéré en décubitus ventral. La flexion de la jambe sur la cuisse facilite lachirurgie de la fosse poplitée.

Figure 27. En décubitus dorsal, la résection de la jonction saphénopo-plitée au contact de la veine profonde est difficile.

Figure 28. Incision cutanée transverse pour résection de la jonctionsaphénopoplitée. Sa localisation est établie par l’ED préopératoire. Ellepeut se situer au-dessus ou au-dessous du pli cutané.

43-161-B ¶ Chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisance veineuse superficielle. Principes. Techniques. Résultats

10 Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Chirurgie du territoire de la petite veinesaphène

InstallationEn décubitus latéral (Fig. 25)

Le membre à opérer est en position supérieure, la tableinclinée à 30° du côté de l’opérateur. Cette installation est idéaledans les interventions unilatérales sur la PVS.

En décubitus ventral (Fig. 26)

Cette position permet un geste bilatéral sur les PVS.

En décubitus dorsalLa dissection de la PVS jusqu’à son abouchement à la veine

poplitée est difficile par voie médiale en raison de la présencedu chef médial du muscle gastrocnémien (Fig. 27).

L’installation du patient en décubitus dorsal n’est recomman-dée que dans des circonstances exceptionnelles : lorsqu’onassocie chez un même malade chirurgie de la GVS et de la PVSet uniquement dans les rares cas où la PVS se termine dans laGVS ou la veine fémorale sans connexion avec la veine popli-tée. Il convient alors de centrer l’incision sur la terminaison dela PVS.

Dans tous les cas, l’asepsie est faite de façon circulaire depuisles orteils jusqu’à mi-cuisse et le pied enveloppé dans une bottestérile.

On peut ainsi fléchir le genou ce qui rend beaucoup plusaisée la chirurgie à la fosse poplitée.

Lorsqu’on associe une chirurgie de la GVS et de la PVS saufdans les cas exceptionnels mentionnés dans le paragrapheci-dessus, une installation en deux temps s’impose. Il semblelogique de commencer par la PVS (décubitus latéral ou ventral).Après recouvrement de la jambe opérée en déroulant le jerseystérile jusqu’au tiers supérieur de la cuisse, on réinstalle lemalade en décubitus dorsal pour la chirurgie de la GVS.

InstrumentationEn complément du matériel utilisé pour la GVS, nous parais-

sent nécessaires :• une paire d’écarteurs à branches profondes (type Richard-

son) ;• une aspiration ;• des petits tampons dissecteurs.

Chirurgie de la jonction saphénopoplitéeIncision cutanée

Son emplacement est déterminé par la topographie de la JSP,celle-ci ayant été repérée par l’ED préopératoire. Cette incisioncutanée est transversale, légèrement concave en bas de 4 à 6 cmde long et son milieu se situe sur le trajet du tronc de la PVSpréalablement repéré (Fig. 28).

Exposition de la jonction saphénopoplitée, section de la PVS

Le tissu cellulaire sous-cutané souvent important chez lafemme est sectionné transversalement jusqu’à l’aponévrosemusculaire. On libère en décollant au doigt le tissu cellulairesous-cutané de l’aponévrose sur un rayon de 3 à 5 cm (Fig. 29).

Une aponévrotomie longitudinale de 5 cm conduit sur letissu celluloadipeux de la fosse poplitée (Fig. 30).

La PVS est facile à identifier si elle a été préalablementcathétérisée par un stripper depuis la périphérie. Dans le cascontraire, elle doit être recherchée en sachant quel est l’élémentvasculonerveux le plus superficiel de la fosse poplitée. Elle esten règle au contact de la face profonde de la berge latérale del’aponévrose préalablement incisée. Une fois identifiée de façoncertaine, la PVS est sectionnée entre deux ligatures (Fig. 31).

La dissection proximale de la terminaison de la PVS est alorsentreprise aux ciseaux et à l’aide d’un tampon monté. On clipesuccessivement toutes ses collatérales avant de les sectionner.Elles sont en règle peu nombreuses, la plus importante étant leprolongement postaxial de la PVS. L’existence d’un tronccommun PVS-veines gastrocnémiennes (VG) pose le problèmetactique du niveau de la ligature de la PVS.

30°

Figure 25. Installation. Chirurgie unilatérale de la petite veine saphène.Le membre à opérer est au-dessus et l’opérateur en regard de sa facepostérieure, la table inclinée vers lui d’environ 30° et son pied relevé.

Figure 26. Installation. Chirurgie bilatérale de la petite veine saphène.Opéré en décubitus ventral. La flexion de la jambe sur la cuisse facilite lachirurgie de la fosse poplitée.

Figure 27. En décubitus dorsal, la résection de la jonction saphénopo-plitée au contact de la veine profonde est difficile.

Figure 28. Incision cutanée transverse pour résection de la jonctionsaphénopoplitée. Sa localisation est établie par l’ED préopératoire. Ellepeut se situer au-dessus ou au-dessous du pli cutané.



En présence d’un tronc commun, nous lions la PVS aucontact de la veine poplitée lorsque l’ED a identifié des VG degros calibre et incontinentes.

À l’inverse, lorsque les VG ne sont pas pathologiques, la PVSest liée juste en aval de l’abouchement des VG (Fig. 32).

La paroi de la PVS à sa terminaison peut être amincie, fragile.Elle doit donc être disséquée avec prudence.

Section de la PVS et résection de sa portion proximaleLa ligature de la PVS est réalisée au contact de la veine

poplitée à l’aide d’un fil non résorbable 0000 serti sur uneaiguille qui charge l’adventice (Fig. 33).

Il faut savoir que la terminaison de la PVS ne se situe pastoujours à la face postérieure de la veine poplitée. Elle peut êtrelatérale ou médiale, plus exceptionnellement antérieure. Laligature réalisée, la PVS est sectionnée à 2 cm de son abouche-ment. Le moignon comme celui de la GVS peut être enfoui, sonintima coagulée.

Chirurgie itérative de la jonction saphénopoplitéeElle peut, dans certains cas, être réellement difficile aussi nous

conseillons sa réalisation sous anesthésie générale ou rachianes-thésie et avec un aide supplémentaire. La chirurgie sous garrotpneumatique trouve ici une de ses meilleures indications.

L’incision cutanée dépend du type de l’incision première :• celle-ci peut être verticale. Lorsqu’elle est inesthétique, il

paraît logique de la réséquer et de faire une incision horizon-tale au niveau adéquat qui permettra une plastie en Z ;

• horizontale : nous la réutilisons dans la mesure où elle sesitue à une distance raisonnable de la connexion réseauvariqueux/veine poplitée préalablement repérée par ED. Dansle cas contraire, une seconde incision parallèle à la premièreet correctement centrée s’impose.L’aponévrose est largement disséquée sur sa face superficielle

de façon à la libérer du tissu cellulaire sous-cutané, puis incisée.Assez fréquemment, la PVS a été liée à plusieurs centimètres

de la veine poplitée. La dissection et la ligature du moignonsont, dans ces cas, faciles.

En revanche, lorsqu’il existe un cavernome au contact de laveine poplitée, il faut comme au niveau de la GVS éviter dedisséquer ce cavernome et se porter d’emblée sur la veinepoplitée. On en dissèque la face postérieure, les faces latérale etmédiale au-dessus et au-dessous de la connexion avec le réseauvariqueux, la ligature n’intervenant que lorsque cette connexionest circonscrite (Fig. 34).

Figure 29. Le tissu cellulaire sous-cutané est décollé de la face superfi-cielle de l’aponévrose musculaire.

Figure 30. L’aponévrose est sectionnée longitudinalement dans l’axedu membre.

Figure 31. La petite veine saphène formellement identifiée est section-née entre deux ligatures.

Figure 32. Tronc commun petite veine saphène-veines gastrocnémien-nes. La ligature se situe en amont ou en aval du tronc veines gastrocné-miennes suivant que celles-ci ont été identifiées compétentes (en bas) ounon (en haut) par l’ED préopératoire. 1. Tronc commun ; 2. tronc desveines gastrocnémiennes médiales ; 3. veine poplitée ; 4 petite veinesaphène.

Chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisance veineuse superficielle. Principes. Techniques. Résultats ¶ 43-161-B

11Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire









































Les interventions itératives pour chirurgie de la perforante dela fosse poplitée (PFP) ou des VG relèvent du même principe.

Difficultés, incidents et accidents lors de la chirurgiede la jonction saphénopoplitée

Ils sont minimisés de façon certaine par l’ED préopératoire.Cette investigation fournit en effet des renseignements :• topographiques : l’abouchement de la PVS est, en effet, sujet

à de nombreuses variations anatomiques. Dans certains cas,il n’existe aucune connexion entre PVS et RVP. Dans d’autrescas, la PVS se termine dans la veine fémorale et nous préco-nisons un abord médial sus-rotulien (Cf. supra) ;

• lorsque la PVS se termine dans la veine poplitée, elle le fait àdes niveaux variables ;

• morphologiques :C sur la PVS qui peut décrire une ou plusieurs boucles avant

sa terminaison ;C sur ses veines afférentes (veine de Giacomini, VG lorsqu’il

existe un tronc commun).L’information sur ces variations anatomiques facilitel’exécution de la chirurgie.

Certaines difficultés demeurent :• la terminaison de la PVS peut avoir des rapports immédiats

avec la bifurcation sciatique. Il peut alors être nécessaired’isoler le nerf fibulaire commun (NFC) pour décroiser PVS etNFC ;

• comme il a été mentionné au chapitre des incidents etaccidents lors des interventions sur la JSF, une plaie artérielleou veineuse des troncs profonds peut survenir. Les mêmesprincipes doivent être appliqués. Il ne faut pas hésiter àagrandir l’incision cutanée et aponévrotique pour pouvoir lestraiter de façon complète en appliquant les mêmes règles.

Chirurgie du tronc de la petite veine saphèneStripping long

La découverte distale de la PVS représente souvent le premiertemps opératoire lorsqu’on envisage un stripping tronculaire, lerepérage de la portion terminale de la PVS étant facilité par lecathétérisme du tronc.

Une courte incision cutanée transversale (ou axiale pourcertains), inférieure à 1 cm, est pratiquée au niveau de lafossette rétromalléolaire latérale à mi-distance entre le tibia et letendon calcanéen (Fig. 35).

Elle est perpendiculaire au trajet de la PVS repérée en ED etmarquée à la peau. À ce niveau, PVS et nerf cutané sural médialsont étroitement accolés.

Ces deux éléments doivent être identifiés et séparés par unedissection prudente. La PVS identifiée est sectionnée entre deuxligatures.

Le segment proximal de la PVS, tendu sur un fil, est libéré surquelques centimètres et une phlébotomie permet d’introduire lestripper.

Ce geste réalisé, on se trouve en présence de différentessituations déterminées à l’avance par l’ED :• la terminaison de la PVS incontinente est en connexion avec

l’axe veineux profond (veine poplitée ou veine fémorale) ;• si le cathétérisme a pu être conduit approximativement au

niveau de la terminaison de la PVS, celle-ci est abordée ettraitée comme il a été décrit (Cf. supra) ;

• la seconde situation est représentée par le cas où la PVS neprésente pas de connexion avec l’axe veineux profond. Lestripper est alors récupéré par une courte incision cutanée dequelques millimètres et on ne dissèque pas la veine poplitée.Dans tous les cas, le stripping est réalisé par invagination

comme il a été décrit au paragraphe chirurgie du tronc de laGVS.

Stripping tronculaire courtC’est l’intervention la plus couramment pratiquée et nous

nous limiterons à décrire le pin-stripping [24].La PVS est cathétérisée de haut en bas avec le pin-stripper

depuis l’incision poplitée. La procédure est conduite commepour la GVS (Fig. 36).

Difficultés. Incidents lors du stripping du tronc de la PVSIl sont identiques à ceux qui ont été décrits pour la GVS et

doivent être traités de la même façon.

Chirurgie des collatérales de la petite veinesaphène

On utilise la technique de phlébectomie au crochet.

Fermeture et pansementAprès expression manuelle des caillots à travers les incisions

cutanées, on contrôle l’hémostase au niveau de la fosse poplitée.

Figure 33. L’aiguille sertie charge l’adventice veineux de la jonctionpetite veine saphène-veine axiale profonde (veine poplitée ou veinefémorale).

Figure 34. Réintervention à la fosse poplitée. L’aponévrose largementouverte, il faut se porter d’emblée sur la veine poplitée dont on dissèqueles faces postérieure, latérale et médiale en amont et en aval de la jonctionsaphénopoplitée, puis progresser vers celle-ci. 1. Artère poplitée ; 2. veinepoplitée ; 3. jonction saphénopoplitée ; 4. cavernome ; 5. veines gastro-cnémiennes latérales et médiales (abouchement séparé).

Figure 35. Incision cutanée de découverte de la portion distale de lapetite veine saphène pour stripping tronculaire long.

















































Tronc commun PVS - veines gastrocnemiennes



























Stripping tronculaire


























Technique traditionnelle: crossectomie strippingStripping tronculaire

Téléscopage



























Stripping tronculaire sans résection de la JSF

Lorsque cette dernière n’est pas incontinente, il impose auplan technique que la ligature distale du segment de la JSFlaissée en place se situe juste au-dessous d’une collatérale afind’éviter une thrombose du cul-de-sac.

Difficultés, incidents lors du stripping

Ils sont bien évidemment fonction de la technique utilisée(stripping par télescopage, par invagination).

Impossibilité de cathétériser le tronc de la GVS. En prati-que l’ED préopératoire identifie les oblitérations post-thrombotiques ou postsclérothérapie.

Dans cette éventualité, il faut avoir recours à la phlébectomiedu tronc par incisions étagées.

Fausse route du stripper. L’engagement du stripper dans unecollatérale ou l’effraction involontaire de la paroi veineusepeuvent se produire à une hauteur variable. L’identification deces incidents est grandement facilitée par l’usage de l’EDperopératoire. On peut reprendre le cathétérisme du tronc ensens inverse. Il est exceptionnel d’avoir recours à une incisionsupplémentaire pour régler le problème.

Rupture de la veine lors du stripping tronculaire. Quelleque soit la technique utilisée un fil de rappel permet derécupérer le fragment laissé en place en effectuant la traction dustripper ou du fil en sens inverse. Une instrument spécialdénommé Retriever-pin® a été développé par Oesch dans cettesituation (Fig. 22).

Chirurgie des collatérales de la grande veinesaphène

La question reste débattue de savoir si cette résection descollatérales doit être réalisée après ou avant le strippingtronculaire. Cette option minimiserait l’hémorragieperopératoire.

Figure 18. Stripping par invagination sur fil. 1. La veine est cathétériséepar un stripper depuis la distalité (ici la malléole tibiale) jusqu’à l’aine. 2.Un fil solide est noué sur le stripper. Il doit avoir une longueur double decelle de la veine à stripper. 3. Le stripper est retiré de l’aine à la malléole,le fil a pris sa place. 4. Ce fil est solidarisé à la grande veine saphène à l’aine.5. La traction sur l’extrémité distale du fil permet le stripping de la veinepar invagination.

Figure 19. Pin-stripping. 1. L’extrémité distale du pin-stripper est intro-duite dans la lumière veineuse à la partie proximale du segment à traiter.2-3. Le stripper est extériorisé à la limite inférieure de la veine à traiteraprès une incision cutanée et perforation de la veine. 4-5. Le fil fixé àl’œillet du pin-stripper est introduit dans la lumière veineuse par tractionsur le stripper, puis solidarisé avec la veine. Le nœud doit être effectué surle fil et non sur le pin-stripper. 6. Le stripper et la veine invaginée sontextraits par l’incision distale.

Figure 20. Cryostripping. 1. La sonde de cryostripping est descenduejusqu’à la limite inférieure de la veine à traiter. 2. Après congélation, laveine est rompue par traction sur la sonde. 3. On tire alors lentement lasonde depuis l’incision inguinale en maintenant la congélation. La veinecongelée est solidarisée à la sonde.


















Téléscopage

Invagination








































































Téléscopage

Invagination

Cryostripping


























Technique traditionnelle: crossectomie stripping« Pin-stripping »


























Technique traditionnelle: crossectomie stripping« Pin-stripping »

L’aponévrose postérieure jambière est fermée par des pointsséparés ou en X à l’aide d’un fil à résorption lente 00 enfléchissant la jambe sur la cuisse (Fig. 37).

Le tissu cellulaire sous-cutané de la fosse poplitée est fermépar un fil résorbable 0000, la peau par des points séparés deBlair-Donatti ou un surjet intradermique.

Le pansement est réalisé comme il a été décrit au paragraphede la chirurgie de la GVS.

Chirurgie de la perforante de la fossepoplitée (PFP)

L’incision cutanée transverse est centrée sur l’abouchementde la PFP dans la veine poplitée.

Le réseau variqueux alimenté par la PFP est identifié dans letissu cellulaire sous-cutané et réséqué vers la distalité. Cette

résection peut être complétée par une phlébectomie à la Muller.On reprend alors le segment proximal de la PFP jusqu’à ce quel’on identifie le foramen où la perforante pénètre la fossepoplitée à travers l’aponévrose. On réalise une aponévrotomielongitudinale (Fig. 38).

On retrouve la perforante dans sa portion sous-aponévrotiqueet on la lie au contact de la veine poplitée (Fig. 39).

Chirurgie des veines gastrocnémiennesNous avons décrit plus haut le problème posé par les VG

incompétentes ayant un tronc commun avec la PVS.La ligature isolée de la terminaison des VG ou de leur tronc

commun nécessite une dissection de la veine poplitée sur 4 à6 cm. On libère sa face postérieure, ses faces latérale et médialedans la moitié inférieure du losange poplité.

L’abouchement des VG est pratiquement toujours distal parrapport à la terminaison de la PVS.

Figure 36. Pin-stripping de la petite veine saphène (PVS). 1. La PVS estcathétérisée de haut en bas avec le pin-stripper et une incision cutanée de2 à 3 mm est réalisée sur l’extrémité recourbée du pin-stripper (cartou-che). 2,3. Le fil est noué et solidarisé à la petite veine saphène. 4,5. Lestripping par invagination est alors réalisé.

Figure 37. Fermeture de l’aponévrose jambière.

Figure 38. La veine perforante de la fosse poplitée a encore un trajetsus-aponévrotique à la partie inférieure de l’incision. Elle s’abouche dans lecas figuré ici au-dessus de la petite veine saphène. À noter qu’elle perforel’aponévrose dans la fosse poplitée.

Figure 39. L’aponévrose est alors incisée longitudinalement et la veineperforante de la fosse poplitée récupérée en sous-aponévrotique est liéeau contact de la veine poplitée.




























Technique traditionnelle: crossectomie strippingPhlébectomies

StrippingIl est rarement possible. Cependant dans certains cas les

saphènes accessoires de cuisse peuvent être cathétérisées sur unelongueur suffisante. Le stripping est alors réalisé par invagina-tion sur fil ou avec un pin stripper de petite taille.

Phlébectomie par incisions étagéesLes collatérales pathologiques repérées de façon précise et

marquées à la peau sont abordées par des incisions de 2 à 3 mmet par celles-ci on engage le crochet de phlébectomie pourharponner la veine. La veine est extériorisée par l’incision(Fig. 23), puis sectionnée entre deux pinces. Une traction dans

l’axe de la veine exercée sur chaque segment permet d’en libérerune longueur variable et de la tendre sous la peau (Fig. 24). Cecipermet de déterminer avec précision l’incision suivante. Cettetechnique de proche en proche permet une résection particuliè-rement cosmétique des collatérales. Cependant dans certainscas, cette technique d’exérèse peut se révéler difficile ouimpossible en raison de l’adhérence de la veine aux tissusavoisinants (antécédents de thrombose veineuse superficielle,lipodermatosclérose).

Cryostripping des collatérales

Proposé par Milleret [25], il consiste par des incisions étagéessoit à cathétériser les collatérales, soit à appliquer la congélationsur la veine à traiter par ponction transcutanée après échomar-quage et à les extraire. On utilise dans ce cas une sonde de petitcalibre.

Phlébectomie par la technique Tri Vex® [1]

L’instrumentation à usage unique est représentée par :• un tube d’aspiration mousse de 4 mm de diamètre dont

l’extrémité est percée d’un orifice, le résecteur. Dans cetorifice tourne un couteau de forme cylindrique qui sectionneles varices invaginées dans le tube par l’aspiration ;

• un illuminateur-injecteur qui permet d’une part l’injectiond’une solution tumescente sous-cutanée de sérum salé à0,9 % dans lequel est diluée de la lidocaïne adrénalinée(50 ml/1 l) et d’autre part d’illuminer le champ opératoiredans lequel les veines sont bien visibles.Les deux instruments sont introduits à distance l’un de l’autre

par des incisions cutanées de 3 mm à la périphérie de la zone àtraiter. Le résecteur dont l’orifice est orienté vers la peau estappliqué sur la face profonde des varices faciles à identifier soushydro-illumination. Le résecteur est progressivement retiré.

La résection terminée, le sang est aspiré puis on réalise avecl’illuminateur-injecteur une nouvelle hydrodissection jusqu’àobtention du phénomène de la peau d’orange. Il est recom-mandé de réaliser l’échomarquage des varices à traiter à distancede celles-ci car le trait au feutre nuit à la qualité de la transillu-mination. L’anesthésie strictement locale en raison des hémato-mes qu’elle engendre nuit également à la qualité de latransillumination.

Fermeture et pansementLa fermeture doit être précédée de l’évacuation des caillots

qui se sont formés sur les trajets du stripping ou des phlébec-tomies. Cette évacuation est réalisée par expression manuelle.Exceptionnellement, on peut laisser un drainage aspiratif sur letrajet du stripping.

L’incision inguinale est vérifiée puis le fascia cribriformis et letissu cellulaire sous-cutané fermés séparément, la peau par despoints de Blair-Donati ou un surjet sous-cutané.

Le pansement : on applique une plaque de coton le long dutrajet du stripping puis des bandes pour entourer le pied, lacheville, la jambe et la cuisse. La compression élastique estensuite mise en place.

Figure 21. Cryostripping. La sonde de cryostripping a été extraite parl’incision inguinale. La grande veine saphène est restée fixée à la sonde.

Figure 22. Le Retriever-pin® II développé par Oesch. 1. Un fil est fixédans les deux œillets situés aux deux extrémités du Retriever-pin®. 2. Ontire sur le fil distal, le Retriever-pin® accroche la veine rompue par sonextrémité supérieure. 3. La veine est extériorisée par l’incision inférieure.4. Le Retriever-pin® est extrait par l’incision proximale.

Figure 23. Phlébectomie selon Muller. La veine est extériorisée par lesmini-incisions étagées à l’aide du crochet à phlébectomie puis sectionnéeentre 2 pinces.

Figure 24. Phlébectomie selon Muller. Une traction est exercée dansl’axe de la veine et permet de déterminer le site de l’incision cutanéesuivante.




























Technique traditionnelle: crossectomie strippingMode anesthésie

§ Anesthésie générale§ Rachi-anesthésie§ Bloc tronculaire (sciatique)




























§ Anesthésie locale ?




























§ Anesthésie locale ?

Très peu pratiquée en France (<5%)La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement. Bulletin d’information en économie de la santé. CREDES. N°50 – avril 2002 : 1-6


























Technique traditionnelle: crossectomie strippingSoins postopératoires

Chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisanceveineuse superficielle. Principes.Techniques. RésultatsM. Perrin

Les objectifs des différentes techniques de la chirurgie à ciel ouvert dans le traitement des varices sontdéfinis. Celle-ci peut être classée en deux groupes : la chirurgie d’exérèse et la chirurgie conservatrice destroncs saphènes. La chirurgie de la grande et de la petite veine saphène est successivement décrite endétail au plan technique ainsi que l’instrumentation, les éventuelles difficultés peropératoires et letraitement postopératoire. Les complications per- et postopératoires sont rappelées ainsi que leur prise encharge. Les résultats qui sont fournis par la chirurgie à ciel ouvert sont analysés en fonction de plusieurscritères : le type de chirurgie réalisée, les instruments d’appréciation de ces résultats, tels que la qualité devie, les signes et la symptomatologie, le taux de récidive et les investigations complémentaires.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Varices ; Chirurgie veineuse ; Chirurgie veineuse à ciel ouvert ; Stripping ; Échodoppler veineux

Plan

¶ Définition 1

¶ Principes des différentes techniques 1Chirurgie d’exérèse classique 1Variante endoscopique 2Méthodes dites conservatrices des troncs saphènes 2

¶ Techniques 3Chirurgie du territoire de la grande veine saphène 3Chirurgie du territoire de la petite veine saphène 10Chirurgie de la perforante de la fosse poplitée (PFP) 13Chirurgie des veines gastrocnémiennes 13Chirurgie des thrombophlébites superficielles 14Chirurgie des varices non saphènes 14

¶ Suites de la chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisance veineusesuperficielle 14

Lit de jour, hospitalisation 14Soins et surveillance postopératoires 14

¶ Complications et morbidité 15Complications postopératoires 15Morbidité en fonction de la modalité technique utilisée 15

¶ Suivi phlébologique 15

¶ Résultats 16Chirurgie d’exérèse classique 16Chirurgie conservatrice du tronc saphène 18

¶ Conclusion 18

■ DéfinitionPar chirurgie à ciel ouvert, on désigne les différentes techni-

ques chirurgicales qui nécessitent pour être réalisées une ouplusieurs incisions cutanées à l’exception des procéduresendoveineuses où la veine est exposée par une courte incisionafin d’être cathétérisée lorsque le cathétérisme par voie transcu-tanée a échoué.

On distingue la chirurgie d’exérèse classique et ses variantes,et la chirurgie conservatrice des troncs saphènes.

■ Principes des différentestechniquesChirurgie d’exérèse classique

Nous rappellerons ses principes. Elle consiste à supprimer lesveines pathologiques et les sources de reflux qui les alimentent.

Suppression des reflux entre réseau veineuxprofond (RVP) et réseau veineux superficiel (RVS)Aux jonctions saphénofémorale (JSF) et saphénopoplitée(JSP)

Compte tenu de la nouvelle nomenclature anatomique, ilserait logique de remplacer le terme crossectomie par résectionde la jonction saphénofémorale (RJSF) ou de la jonctionsaphénopoplitée (RJSP). Le terme high-ligation utilisé dans lalittérature anglo-saxonne prête à confusion.

Ces deux dénominations RJSF et RJSP sous-entendent que larésection de la terminaison de la veine saphène est complète,c’est-à-dire au ras de la veine profonde. Cette exérèse s’accom-pagne d’une ligature des branches veineuses ou collatérales quis’abouchent dans la portion terminale du tronc saphène.

On entend par résection élargie de la JSF ou de la JSP leprocédé qui, au lieu de se limiter à une simple résection de lajonction avec ligature de ses collatérales, inclut une résectiondes collatérales sur quelques centimètres.

Entre réseau pelvien et veines du membre inférieurLe réseau saphène et plus souvent la grande veine saphène

(GVS) peuvent être alimentés par un reflux à partir des veinespelviennes. Ce reflux peut être traité par ligature chirurgicale ouembolisation par coil.

Aux perforantesLa ligature des perforantes est possible en sus- et sous-

aponévrotique. La seconde a l’avantage de traiter la perforante

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¶ Définition 1








¶ Conclusion 18














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The care of patients with varicose veins andassociated chronic venous diseases: Clinicalpractice guidelines of the Society for VascularSurgery and the American Venous ForumPeter Gloviczki, MD,a Anthony J. Comerota, MD,b Michael C. Dalsing, MD,c Bo G. Eklof, MD,d

David L. Gillespie, MD,e Monika L. Gloviczki, MD, PhD,f Joann M. Lohr, MD,g Robert B. McLafferty, MD,h

Mark H. Meissner, MD,i M. Hassan Murad, MD, MPH,j Frank T. Padberg, MD,k Peter J. Pappas, MD,k

Marc A. Passman, MD,l Joseph D. Raffetto, MD,m Michael A. Vasquez, MD, RVT,n andThomas W. Wakefield, MD,o Rochester, Minn; Toledo, Ohio; Indianapolis, Ind; Helsingborg, Sweden; Rochester, NY;Cincinnati, Ohio; Springfield, Ill; Seattle, Wash; Newark, NJ; Birmingham, Ala; West Roxbury, Mass; North Tonawanda,NY; and Ann Arbor, Mich

The Society for Vascular Surgery (SVS) and the American Venous Forum (AVF) have developed clinical practiceguidelines for the care of patients with varicose veins of the lower limbs and pelvis. The document also includesrecommendations on the management of superficial and perforating vein incompetence in patients with associated, moreadvanced chronic venous diseases (CVDs), including edema, skin changes, or venous ulcers. Recommendations of theVenous Guideline Committee are based on the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation(GRADE) system as strong (GRADE 1) if the benefits clearly outweigh the risks, burden, and costs. The suggestions areweak (GRADE 2) if the benefits are closely balanced with risks and burden. The level of available evidence to support theevaluation or treatment can be of high (A), medium (B), or low or very low (C) quality. The key recommendations ofthese guidelines are: We recommend that in patients with varicose veins or more severe CVD, a complete history anddetailed physical examination are complemented by duplex ultrasound scanning of the deep and superficial veins(GRADE 1A). We recommend that the CEAP classification is used for patients with CVD (GRADE 1A) and that therevised Venous Clinical Severity Score is used to assess treatment outcome (GRADE 1B). We suggest compressiontherapy for patients with symptomatic varicose veins (GRADE 2C) but recommend against compression therapy as theprimary treatment if the patient is a candidate for saphenous vein ablation (GRADE 1B). We recommend compressiontherapy as the primary treatment to aid healing of venous ulceration (GRADE 1B). To decrease the recurrence of venousulcers, we recommend ablation of the incompetent superficial veins in addition to compression therapy (GRADE 1A). Fortreatment of the incompetent great saphenous vein (GSV), we recommend endovenous thermal ablation (radiofrequencyor laser) rather than high ligation and inversion stripping of the saphenous vein to the level of the knee (GRADE 1B). Werecommend phlebectomy or sclerotherapy to treat varicose tributaries (GRADE 1B) and suggest foam sclerotherapy as anoption for the treatment of the incompetent saphenous vein (GRADE 2C). We recommend against selective treatment ofperforating vein incompetence in patients with simple varicose veins (CEAP class C2; GRADE 1B), but we suggesttreatment of pathologic perforating veins (outward flow duration >500 ms, vein diameter >3.5 mm) located underneathhealed or active ulcers (CEAP class C5-C6; GRADE 2B). We suggest treatment of pelvic congestion syndrome and pelvicvarices with coil embolization, plugs, or transcatheter sclerotherapy, used alone or together (GRADE 2B). (J Vasc Surg2011;53:2S-48S.)

Abbreviations ACCP, American College of Chest Physicians; ASVAL, ablation sélective des varices sous anesthésie locale (ie, ambulatoryselective varicose vein ablation under local anesthesia); AVF, American Venous Forum; AVVQ, Aberdeen Varicose Vein Questionnaire;CHIVA, cure conservatrice et hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatiore (ie, ambulatory conservative hemodynamictreatment of varicose veins); CI, confidence interval; CT, computed tomography; CVI, chronic venous insufficiency; CVD, chronic venousdisease; DVT, deep venous thrombosis; EVLA, endovenous laser ablation; EVLT, endovenous laser therapy; FDA, U.S. Food and DrugAdministration; GRADE, Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation; GSV, great saphenous vein; HL/S,

From the Divisions of Vascular and Endovascular Surgery,a Nephrology and Hypertension,f and Preventive, Occupational and Aerospace Medicine,j MayoClinic, Rochester; Jobst Vascular Center, Toledob; Indiana University School of Medicine, Indianapolisc; University of Lund, Helsingborgd; the School ofMedicine and Dentistry, University of Rochester, Rochestere; Lohr Surgical Specialists, Cincinnatig; Southern Illinois University, Springfieldh; the Universityof Washington School of Medicine, Seattlei; New Jersey Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newarkk; the University ofAlabama at Birmingham, Birminghaml; VA Boston Healthcare System, West Roxburym; Venous Institute of Buffalo, North Tonawandan; and the Universityof Michigan Medical School, Ann Arbor.o

Competition of interest: none.Reprint requests. Peter Gloviczki, MD, Division of Vascular and Endovascular Surgery, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905

([email protected]).0741-5214/$36.00Copyright © 2011 by the Society for Vascular Surgery.doi:10.1016/j.jvs.2011.01.079

2S

high ligation and stripping; ICP, intermittent compression pump; IVC, inferior vena cava; IVUS, intravascular ultrasonography; MPFF,micronized purified flavonoid fraction; MR, magnetic resonance; OR, odds ratio; PAPS, percutaneous ablation of perforators; PE,pulmonary embolism; PIN, perforate invaginate (stripping); PRO, patient-reported outcome; PTFE, polytetrafluoroethylene; QALY,quality-adjusted life-year; QOL, quality of life; RCT, randomized controlled trial; REVAS, recurrent varicose veins after surgery; RF,radiofrequency; RFA, radiofrequency ablation; RR, relative risk; SEPS, subfascial endoscopic perforator surgery; SF-36, Short-Form36-Item Health Survey; SFJ, saphenofemoral junction; SSV, small saphenous vein; STS, sodium tetradecyl sulfate; SVS, Society for VascularSurgery; TIPP, transilluminated powered phlebectomy; VCSS, Venous Clinical Severity Score; VTE, venous thromboembolism

SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS ANDASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES

GuidelineNo. Guideline title

GRADE ofrecommendation

Level ofevidence

1. Strong A. High quality2. Weak B Moderate

qualityC. Low or very

low quality1. Clinical examination

1.1 For clinical examination of the lower limbs for chronic venousdisease, we recommend inspection (telangiectasia, varicosity,edema, skin discoloration, corona phlebectatica,lipodermatosclerosis, ulcer), palpation (cord, varicosity, tenderness,induration, reflux, pulses, thrill, groin or abdominal masses),auscultation (bruit), and examination of ankle mobility. Patientsshould be asked for symptoms of chronic venous disease, whichmay include tingling, aching, burning, pain, muscle cramps,swelling, sensations of throbbing or heaviness, itching skin, restlesslegs, leg tiredness, and fatigue.

1 A

2. Duplex scanning2.1 We recommend that in patients with chronic venous disease, a

complete history and detailed physical examination arecomplemented by duplex scanning of the deep and superficialveins. The test is safe, noninvasive, cost-effective, and reliable.

1 A

2.2 We recommend that the four components of a complete duplexscanning examination for chronic venous disease should bevisualization, compressibility, venous flow, including measurementof duration of reflux, and augmentation.

1 A

2.3 We recommend that reflux to confirm valvular incompetence in theupright position of the patients be elicited in one of two ways:either with increased intra-abdominal pressure using a Valsalvamaneuver to assess the common femoral vein and thesaphenofemoral junction, or for the more distal veins, use ofmanual or cuff compression and release of the limb distal to thepoint of examination.

1 A

2.4 We recommend a cutoff value of 1 second for abnormally reversedflow (reflux) in the femoral and popliteal veins and of 500 ms forthe great saphenous vein, the small saphenous vein, the tibial, deepfemoral, and the perforating veins.

1 B

2.5 We recommend that in patients with chronic venous insufficiency,duplex scanning of the perforating veins is performed selectively.We recommend that the definition of “pathologic” perforatingveins includes those with an outward flow of duration of !500 ms,with a diameter of !3.5 mm and a location beneath healed oropen venous ulcers (CEAP class C5-C6).

1 B

3. Plethysmography3.1 We suggest that venous plethysmography be used selectively for the

noninvasive evaluation of the venous system in patients with simplevaricose veins (CEAP class C2).

2 C

3.2 We recommend that venous plethysmography be used for thenoninvasive evaluation of the venous system in patients withadvanced chronic venous disease if duplex scanning does notprovide definitive information on pathophysiology (CEAP classC3-C6).

1 B

4. Imaging studies

JOURNAL OF VASCULAR SURGERYVolume 53, Number 16S Gloviczki et al 3S






























Plan

¶ Définition 1








¶ Conclusion 18














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¶ Conclusion 18














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Plan

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¶ Conclusion 18














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Leur repérage par ED préopératoire et leur cartographie estindispensable.

En général, le tronc des VG est court entre l’émergence dumuscle gastrocnémien et la veine poplitée. L’artère gastrocné-mienne qui doit être respectée est souvent accolée à la veinehomologue.

Nous recommandons la section des VG entre un à deux clipsdistaux et une ligature appuyée sur la veine poplitée (Fig. 40).

Chirurgie des thrombophlébitessuperficiellesThrombophlébite variqueuse localiséen’intéressant pas la JSF ou la JSP

Le thrombus variqueux est évacué sous anesthésie locale parponction cutanée et incision de la paroi veineuse au bistouri. Lecaillot est évacué à travers l’orifice de ponction par compressionmanuelle des veines variqueuses thrombosées.

Thrombophlébite variqueuse intéressant la JSFou la JSP

Lorsque la thrombose intéresse les jonctions SF ou SP (dia-gnostic ED), l’abord et la résection des JSF et JSP imposentcertaines précautions.

Afin d’éviter toute migration du thrombus du RVS dans leRVP il faut disséquer avec prudence la JSF ou la JSP. Il convientdonc de s’exposer plus largement et de commencer par dissé-quer la VFC ou la veine poplitée en exposant leurs facessuperficielles, latérales et médiales sur plusieurs centimètres. Onpeut ainsi mettre en place un clamp coudé sur la voie profonde.

On réalise alors, 2 à 3 cm avant la terminaison de la veinesaphène, une phlébotomie. On procède sous contrôle de la vueet manœuvre de Valsalva à une extraction de l’extrémitéproximale du thrombus (Fig. 41).

Dans la plupart des cas, il n’intéresse pas la voie profondemais au moindre doute, il faut, après avoir passé des vessel loopsautour de la veine profonde en amont et en aval de l’abouche-ment saphène, cathétériser la voie profonde avec une sonde deFogarty pour s’assurer qu’il n’existe aucun thrombus dans lalumière.

Chirurgie des varices non saphènesAu plan technique, elles sont traitées comme les collatérales

des veines saphènes donc le plus souvent par phlébectomie parincisions étagées.

■ Suites de la chirurgie à cielouvert de l’insuffisance veineusesuperficielleLit de jour, hospitalisation

Le choix est fonction du type de chirurgie réalisée, du modeanesthésique et de l’environnement de l’opéré.

La phlébectomie sous anesthésie locale peut être réalisée endehors d’un bloc opératoire classique dès lors que l’opérateurdispose de locaux répondant aux normes de sécurité et prati-quement toujours sur le mode ambulatoire. À l’opposé, unechirurgie d’exérèse classique bilatérale sous anesthésie généralechez un malade âgé ou habitant à distance impose générale-ment une hospitalisation de 24 heures. En pratique, le choixentre lit de jour et hospitalisation est plus fonction des deside-rata du malade, des traditions locales ou des conditions socio-économiques que de la technique chirurgicale en ce quiconcerne la chirurgie d’exérèse classique.

Soins et surveillance postopératoiresTraitement médicamenteux

On propose un analgésique mineur le jour de l’intervention,qui peut être complété par un traitement anti-inflammatoirependant 8 jours.

Une prophylaxie antithrombotique postopératoire par hépa-rine de bas poids moléculaire (HBPM) est indiquée chez despatients à risque (antécédents de maladie thromboembolique,anamnèse familiale positive, thrombophilie connue, etc.). Il n’ya cependant ni consensus ni recommandation de l’Agencenationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANDEM) surson utilisation systématique. Le risque de complication throm-boembolique sera analysé au chapitre des complications.

Compression élastique postopératoire [26]

Elle doit être systématique et mise en place le jour del’intervention. Elle est créditée d’un effet antalgique, prévientl’œdème et vraisemblablement la survenue de complicationsthromboemboliques qui peuvent intéresser le RVS et le RVP.Suivant les cas et les habitudes, on a recours à des bandes ou àdes bas. Pour des raisons pratiques, il conviendrait de prescrireces deux types de compression dans cet ordre chez le mêmepatient, mais pour des raisons financières cet enchaînement estrarement réalisé. La compression est le plus souvent prescritependant 1 à 4 semaines en l’absence de troubles trophiques [27].

Reprise de l’activité et convalescenceLa reprise de l’activité normale est fonction du type de

l’intervention et du patient.

Figure 40. Ligature des veines gastrocnémiennes. La dissection de laveine poplitée sur plusieurs centimètres est nécessaire. 1. Jonction saphé-nopoplitée réséquée et liée au contact de la veine poplitée ; 2. ligaturepuis section des veines gastrocnémiennes entre deux clips.

Figure 41. La veine fémorale commune est contrôlée au-dessus etau-dessous de la jonction saphénofémorale par des vessel loops. La pince àcholédoque permet l’extraction du caillot sous manœuvre de Valsalva.




























Techniques chirurgicales conservatrices

RJSF ou RJSP (crossectomie) + phlébectomiedes collatérales +/- ligature des perforantes(Fig. 2D)

Son principe est résumé dans sa formulation sachant bienévidemment que seules la JSF ou la JSP d’une part, les perforan-tes et les collatérales pathologiques d’autre part sont traitéesrespectivement par résection, ligature et phlébectomie.

La suppression des points de fuite entre RVP et RVS, conju-guée à celle du réservoir - les collatérales saphènes pathologi-ques - a pour objectif de faire retrouver au tronc saphène sacontinence par réduction de calibre [4, 5].

Cure conservatrice et hémodynamiquede l’insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA)(Fig. 2B)

Proposée en 1988 par Francheschi [6], elle vise à créer desnouvelles conditions hémodynamiques en fractionnant lacolonne de pression dans le RVS et en déconnectant certainesanastomoses veineuses (shunts veinoveineux dans le langageCHIVA). En fonction d’une sémantique anatomofonctionnelleoriginale, les patients sont classés en quatre groupes suivant lesrésultats de l’échodoppler (ED) et répertoriés shunts de type I,II, III et IV. Ces différents types déterminent le type de cureCHIVA à réaliser sans prendre en considération les donnéesétiologiques et cliniques. La technique initiale a fait l’objet demodifications dénommées CHIVA 1 et 2. Les explorations et lastratégie chirurgicale ont fait l’objet de plusieurs mises aupoint [7-9].

Elle est peu utilisée en France, 0,3 % des interventions pourvarices dans une enquête réalisée auprès des chirurgiens delangue Française en 2000 [10]. Elle connaît un développementplus important en Espagne, Italie, Allemagne et Amérique duSud.

Manchonnage ou valvuloplastiede la JSF + phlébectomie des collatérales (Fig. 2C)

Le principe consiste à réduire le diamètre de la veine pourrétablir la fonction valvulaire (Fig. 3). Différentes procéduresnécessitant divers matériels ont été utilisées pour supprimer lepoint de fuite pathologique à la jonction saphénofémorale dansles varices du réseau de la GVS sans pratiquer l’exérèse du tronc.Elles seront décrites plus loin.

Phlébectomie des collatérales (Fig. 2E)

Bien qu’il s’agisse d’une technique d’exérèse nous l’avonsclassée ici car elle conserve le tronc saphène. Il s’agit d’uneprocédure ancienne qui avait été promue par Muller [11].

Cette technique suivant la définition de l’auteur consistait àréséquer en ambulatoire et sous anesthésie locale les varices en

dehors de la JSF ou de la JSP et du tiers proximal de la GVS. Ellea été remise au goût du jour avec des modifications dans sonexécution sous l’appellation : ablation sélective des varices sousanesthésie locale (ASVAL) [12] en s’appuyant sur le conceptphysiopathologique suivant : la suppression des seules collaté-rales saphènes pathologiques permettrait au tronc saphèneincontinent de réduire son diamètre et de retrouver unecompétence de ses valves. La question est de savoir à partir dequel degré d’anomalie cette involution ne peut plus se produire.

Les principes théoriques et la réalisation au plan pratiqueutilisés dans les différentes méthodes dites conservatrices destroncs saphènes sont schématisés dans le Tableau 1.

■ Techniques

Chirurgie du territoire de la grande veinesaphène

InstallationL’opéré est en décubitus dorsal, le pied de la table surélevé de

20 à 25°. Cette inclinaison permet une meilleure vidangeveineuse et surtout une prévention efficace du saignement

A B C D EFigure 2. Techniques dites conservatrices du tronc saphène.A. Grande veine saphène variqueuse avec incontinence de la valve terminale.B. Cure conservatrice hémodynamique de l’insuffisance veineuse ambulatoire (CHIVA).C. Manchonnage de la jonction saphénophémorale + phlébectomie des collatérales + ligature des perforantes.D. Résection de la jonction saphénophémorale + phlébectomie des collatérales + ligature des perforantes.E. Phlébectomie des collatérales.

Figure 3.A. Le kit du dispositif de manchonnage Venocuff II.B. Représentation schématique du manchonnage à la jonction saphéno-fémorale. À gauche, la valve initialement incompétente devient fonction-nelle à droite après réduction de son calibre.C. Contrôle angioscopique peropératoire satisfaisant. Les deux bordslibres des deux valvules sont en contact.



CHIVA

RJSF ou RJSP (crossectomie) + phlébectomiedes collatérales +/- ligature des perforantes(Fig. 2D)

Son principe est résumé dans sa formulation sachant bienévidemment que seules la JSF ou la JSP d’une part, les perforan-tes et les collatérales pathologiques d’autre part sont traitéesrespectivement par résection, ligature et phlébectomie.

La suppression des points de fuite entre RVP et RVS, conju-guée à celle du réservoir - les collatérales saphènes pathologi-ques - a pour objectif de faire retrouver au tronc saphène sacontinence par réduction de calibre [4, 5].

Cure conservatrice et hémodynamiquede l’insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA)(Fig. 2B)

Proposée en 1988 par Francheschi [6], elle vise à créer desnouvelles conditions hémodynamiques en fractionnant lacolonne de pression dans le RVS et en déconnectant certainesanastomoses veineuses (shunts veinoveineux dans le langageCHIVA). En fonction d’une sémantique anatomofonctionnelleoriginale, les patients sont classés en quatre groupes suivant lesrésultats de l’échodoppler (ED) et répertoriés shunts de type I,II, III et IV. Ces différents types déterminent le type de cureCHIVA à réaliser sans prendre en considération les donnéesétiologiques et cliniques. La technique initiale a fait l’objet demodifications dénommées CHIVA 1 et 2. Les explorations et lastratégie chirurgicale ont fait l’objet de plusieurs mises aupoint [7-9].

Elle est peu utilisée en France, 0,3 % des interventions pourvarices dans une enquête réalisée auprès des chirurgiens delangue Française en 2000 [10]. Elle connaît un développementplus important en Espagne, Italie, Allemagne et Amérique duSud.

Manchonnage ou valvuloplastiede la JSF + phlébectomie des collatérales (Fig. 2C)

Le principe consiste à réduire le diamètre de la veine pourrétablir la fonction valvulaire (Fig. 3). Différentes procéduresnécessitant divers matériels ont été utilisées pour supprimer lepoint de fuite pathologique à la jonction saphénofémorale dansles varices du réseau de la GVS sans pratiquer l’exérèse du tronc.Elles seront décrites plus loin.

Phlébectomie des collatérales (Fig. 2E)

Bien qu’il s’agisse d’une technique d’exérèse nous l’avonsclassée ici car elle conserve le tronc saphène. Il s’agit d’uneprocédure ancienne qui avait été promue par Muller [11].

Cette technique suivant la définition de l’auteur consistait àréséquer en ambulatoire et sous anesthésie locale les varices en

dehors de la JSF ou de la JSP et du tiers proximal de la GVS. Ellea été remise au goût du jour avec des modifications dans sonexécution sous l’appellation : ablation sélective des varices sousanesthésie locale (ASVAL) [12] en s’appuyant sur le conceptphysiopathologique suivant : la suppression des seules collaté-rales saphènes pathologiques permettrait au tronc saphèneincontinent de réduire son diamètre et de retrouver unecompétence de ses valves. La question est de savoir à partir dequel degré d’anomalie cette involution ne peut plus se produire.

Les principes théoriques et la réalisation au plan pratiqueutilisés dans les différentes méthodes dites conservatrices destroncs saphènes sont schématisés dans le Tableau 1.

■ Techniques

Chirurgie du territoire de la grande veinesaphène

InstallationL’opéré est en décubitus dorsal, le pied de la table surélevé de

20 à 25°. Cette inclinaison permet une meilleure vidangeveineuse et surtout une prévention efficace du saignement

A B C D EFigure 2. Techniques dites conservatrices du tronc saphène.A. Grande veine saphène variqueuse avec incontinence de la valve terminale.B. Cure conservatrice hémodynamique de l’insuffisance veineuse ambulatoire (CHIVA).C. Manchonnage de la jonction saphénophémorale + phlébectomie des collatérales + ligature des perforantes.D. Résection de la jonction saphénophémorale + phlébectomie des collatérales + ligature des perforantes.E. Phlébectomie des collatérales.

Figure 3.A. Le kit du dispositif de manchonnage Venocuff II.B. Représentation schématique du manchonnage à la jonction saphéno-fémorale. À gauche, la valve initialement incompétente devient fonction-nelle à droite après réduction de son calibre.C. Contrôle angioscopique peropératoire satisfaisant. Les deux bordslibres des deux valvules sont en contact.



Crossect + phleb


























Complications

Complications

























§ Thromboemboliques• Fréquence variable: 0.4%1 à 5.3%2

• Facteurs de risque: ATCD TVP, C5-C6, anesthésie générale1.Lemasle P Phlebologie 2004;57:187-942. Van Rij AM B J Surg 2004;91:1582-5.

Complications



























§ Hématomes• Complication ????

Complications



























§ Hématomes• Complication ????

§ Infectieuses• Rares, surtout après chir GVS et si C4-C6

§ Lymphatiques• Lymphorrhée, lymphocèle ou lymphoedème• Rares (<0.5%), surtout après récidive GVS ou FDR lymphoedème secondaire

§ Vasculaires• Exceptionnelles: accident artériel ou veineux profond

Complications

























§ Neurologiques: paresthésies, dysesthésies• Liées au traumatisme chirurgical, plus rarement après compression• Assez fréquentes sur nerfs superficiels (5-50%), regressives dans l’immense majorité des cas• Favorisés par l’anesthésie générale, le stripping long, le stripping par téléscopage, la position latérale de la jonction saphéno-fémorale• Limité par l’anesthésie locale, le stripping court et le stripping par invagination +++

Complications

























Creton D. Chirurgie des veines des membres inférieurs. Kieffer E, Bahnini A Eds. Editions AERCV Paris 1996


Complications

























Creton D. Chirurgie des veines des membres inférieurs. Kieffer E, Bahnini A Eds. Editions AERCV Paris 1996



























Résultats

Résultats

























Littérature très pauvre

Résultats

























§ Peu d’études• Récidives fréquence variable: 5% à 50%• Cause fréquente: résection incomplète de la jonction sapheno-fémorale -> 29% (Tsang FJ, Davis M, Davies AH. Incomplete saphenopoplitealligation after short saphenous vein surgery: a summationanalysis. Phlebology 2005;20:106-9)

• Autres causes: perforantes du creux poplitée +++, veines géméllaires


Résultats

























§ Peu d’études• Récidives fréquence variable: 5% à 50%• Cause fréquente: résection incomplète de la jonction sapheno-fémorale -> 29% (Tsang FJ, Davis M, Davies AH. Incomplete saphenopoplitealligation after short saphenous vein surgery: a summationanalysis. Phlebology 2005;20:106-9)

• Autres causes: perforantes du creux poplitée +++, veines géméllaires


§ Récidives du creux poplitées• Difficile à traiter: risque neurologique et vasculaire, résultats décevants• Place de la mousse +++

Résultats

























Expérience personnelle

Résultats


























n %

Patients 260

Membres inférieurs 298

Age (moy ans) 53.5

Femmes 191 73.5%

C2C3C45-C6

2453715

82.6%12.4%

5%

Symptomatiques 168 70.3%

Stripping de la PVS pour varices: 260 patients

Résultats


























n %

Complications postop 15 5.7%

Paresthésie* 9 3.4%

Evénement TE1 thromb FP, 1 thromb VG

2 0.8%

Hématome significatif 3 1.1%

Retard cicatrisation 1 0.4%

Stripping de la PVS pour varices: 265 MI revus en postop

* Toutes regressives sauf une

Résultats


























n %

Suivi moyen 42.3 mois

Amelioration fonctionnelle 73 73.7%

Bénéfice esthétique 89 78.8%

Récidive clinique 22 19.5%

Reprise chirurgicale 15 13.3%

Stripping de la PVS pour varices: 133 MI revus à plus d’un an


























Evolutions du XXIe siècle

Evolution

























Evolution de la stratégie de traitement

Evolution


























Pittaluga P, Chastanet S. Incontinence of the GSV: hemodynamic concepts and their therapeutiic consequences. In Becquemin JP ed. Updates and controversies in vacular surgery. Torino: Minerva medica 2010, 401-408

Endoveineux: remise en question de la crossectomie

Evolution




























Evolution



























§ RCT EVLA CS PVS à 2 ans :- Abolition reflux PVS : 81.2% vs 65.9% (P=0.02)Nandhra S and al. A randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins.. J Vasc Surg. 2015 Mar;61(3):741-6


Evolution

























Evolution de la stratégie de traitementRemise en question de la crossectomie

Evolution


























§ A partir de 2004, application du même principe à la PVS:• Comme pour une technique endoveineuse: ligature à distance de la JSP• Pas de traitement des JS haut-situées: ligature au pli inguinal

Evolution



























Avant 2004 Après 2004

113 MI suivis > 1 an 50 63

Suivi moyen 53.9 mois 33.1 mois

Amelioration fonctionnelle 54.76% 87.7%

Bénéfice esthétique 66% 88.8%

Récidive clinique 30% 11.1%

Reprise chirurgicale 24% 4.8%

Evolution



























Avant 2004 Après 2004 P

113 MI suivis > 1 an 50 63

Suivi moyen 53.9 mois 33.1 mois <0.01

Amelioration fonctionnelle 54.76% 87.7% <0.01

Bénéfice esthétique 66% 88.8% <0.01

Récidive clinique 30% 11.1% <0.01

Reprise chirurgicale 24% 4.8% <0.01

Evolution

























Evolution de la stratégie de traitementThéorie ascendante de la maladie variqueuse

Evolution

























Evolution de la stratégie de traitementThéorie ascendante de la maladie variqueuse

ASVAL: préservation

de la VS

Varices à l’origine du

trouble hémodynamique

Evolution


























§ A partir de 2004, application du même principe à la PVS:• Phlébectomies isolées si reflux segmentaire PVS

ASVAL pour la PVS

Evolution



























ASVAL pour la PVS

ASVAL PVS

Patients 176

Membres inférieurs 181

Age (moy ans) 52

Femmes 71%

C2C3C45-C6

84.5%7.7%7.7%

Symptomatiques 82.3%

Evolution



























ASVAL pour la PVS

ASVAL PVS CS PVS P

Patients 176 260

Membres inférieurs 181 298

Age (moy ans) 52 53.5 0.20

Femmes 71% 73.5% 0.57

C2C3C45-C6

84.5%7.7%7.7%

82.6%12.4%

5%

0.510.100.22

Symptomatiques 82.3% 70.3% 0.31

Evolution



























ASVAL pour la PVS

ASVAL PVS %

Complications postop 3 1.7%

Paresthésie* 0 0%

Evénement TE1 thromb GVS, 1 thromb VG

2 1.1%

Hématomesignificatif 0 0%

Lymphocèle 1 0.6%

Evolution



























ASVAL pour la PVS

ASVAL PVS % CS PVS P

Complications postop 3 1.7% 5.7% 0.04

Paresthésie* 0 0%

Evénement TE1 thromb GVS, 1 thromb VG

2 1.1% 0.8% 0.7

Hématomesignificatif 0 0%

Lymphocèle* 1 0.6%

* Spontanément regressif en 3 mois

Evolution



























ASVAL PVS

MI suivis > 1 an 122

Suivi moyen 34.8 mois

Amelioration fonctionnelle 85.6%

Bénéfice esthétique 92.6%

Récidive clinique 9.8%

Reprise chirurgicale 8.2%

ASVAL pour la PVS

Evolution



























ASVAL PVS CS PVS P

MI suivis > 1 an 122 113

Suivi moyen 34.8 mois 42.3 mois 0.07

Amelioration fonctionnelle 85.6% 73.7% 0.03

Bénéfice esthétique 92.6% 88.8% 0.02

Récidive clinique 9.8% 19.5% 0.03

Reprise chirurgicale 8.2% 13.3% 0.20

ASVAL pour la PVS

Evolution

























Evolution de la technique de traitementAnesthésie locale tumescente bicarbonate exclusif +++

Evolution

























§ Bicarbonate exclusif• Tampone acidité lidocaine : diminue la douleurd’injection• Potentialise localement la lidocaine +++


§ Pas de limites de dose, ni de surface• Dilution jusqu’à 0.05%• Possibilité utilisation grands volumes

Evolution


























§ Confort patient• Utilisation bicarbonate : dim. acidité lidocaine et douleur• Excellente qualité et durée anesthésie (jusqu’à 15h)

§ Confort chirurgien• Excellente qualité et durée anesthésie• Hémostase +++



Evolution

























§ Confort patient• Utilisation bicarbonate : dim. acidité lidocaine et douleur• Excellente qualité et durée anesthésie (jusqu’à 15h)

§ Confort chirurgien• Excellente qualité et durée anesthésie• Hémostase +++


§ Notre expérience: bicarbonate exclusif• Notre expérience : 500 cc bicarb. + 15 cc lidocaine 1% adr• Depuis 2004 : ALT bicarbonate pur systématique pour toutesles interventions de varices (> 8000 interv à ce jour)



Evolution

























Evolution de la technique de traitementChirurgie “ouverte” mini-invasive

Evolution


























Evolution


























ü Phlébectomies atraumatiquesü Micro-incisionsü Exsangue

Evolution


























§ Aujourd’hui limitée aux phlébectomies§ Dernier stripping PVS: 20/11/2012

Evolution


























§ Aujourd’hui limitée aux phlébectomies§ Dernier stripping PVS: 20/11/2012

Actuellement endoveineux thermique exclusif lorsque indication de traitement de la PVS (33%)

Evolution

























Evolution de la technique de traitementPrise en charge simplifiée

ü Pas de pointsü Marche immédiateü Sortie très rapideü Compression postop 24h seulement

① Même si elle est parfaitement codifiée et largement pratiquée, la chirurgie traditionnelle de la petite saphène est peu évaluée dans la littérature

Conclusion

From the American Venous Forum

Impaired lymphatic function recovered after greatsaphenous vein stripping in patients with varicosevein: Venodynamic and lymphodynamic resultsMinoru Suzuki, MD,a,b Naoki Unno, MD,a,b Naoto Yamamoto, MD,a,b Motohiro Nishiyama, MD,a,b

Daisuke Sagara, MD,a,b Hiroki Tanaka, MD,a,b Yuuki Mano, MD,a,b and Hiroyuki Konno, MD,b

Hamamatsu, Shizuoka, Japan

Objectives: Venodynamics and lymphodynamics may interact as an inseparable and mutually dependent dual outflowsystem. This study investigated the effect of surgical treatment on lower limb lymph flow in patients with varicose veins.Methods: Thirty-nine patients with varicose veins in the lower limb (28 patients with unilateral limb, 11 patients withbilateral limb), who demonstrated great saphenous vein reflux, were investigated with air-plethysmography andindocyanine green (ICG) fluorescence lymphography before surgical treatment and 6 months later. Fifteen healthyvolunteers participated in this study as a control. With air-plethysmography, venous volume (VV) and venous filling timewere measured. Venous filling index (VFI) was calculated. For ICG lymphography, 0.3 mL of ICG (0.5%) wassubcutaneously injected at the dorsum of the foot. After the injection, fluorescent image of ICG dye was traced onreal-time video images using a near-infrared camera system. The interval until the dye reached the knee was measured(transit time [TT]) in a standing position, which was previously demonstrated to correlate with the interval measuredusing dynamic isotope lymphoscintigraphy.Results: In CEAP clinical stage venous disease, TT in patients with C4!6 and C2!3 was significantly longer than that inthe control group (587 ! 97 seconds, 484 ! 82 seconds, 252 ! 29 seconds, respectively, mean ! SD, P < .01). Amongall limbs with varicose veins, there were correlations between TT and VV (Pearson r " 0.31, P < .01), between TT andVFI (Pearson r " 0.48, P < .01). All patients underwent great saphenous vein stripping. Six months later, the venousclinical severity score significantly improved with significant reductions in both VV and VFI values. TT 6 monthspostoperatively was also significantly shorter than that before surgical treatment (501 ! 67 seconds, 340 ! 38 seconds,respectively, mean ! SD, P < .01).Conclusions: Varicose veins could affect lymphatic function and delay lymphatic flow in the lower limbs. Derangement oflymph flow may correlate with the severity of clinical venous disease and/or the magnitude of venous reflux, which couldbe reversible with surgical treatment of venous incompetence. ( J Vasc Surg 2009;50:1085-91.)

Patients with varicose veins often complain of lowerlimb edema, which is explained by the increased hydrostaticpressure due to valvular incompetence and reflux.1,2 Be-cause venous insufficiency is both progressive and irrevers-ible, clinical symptoms associated with insufficiency in-crease in severity. To classify the severity of chronic venousinsufficiency (CVI), CEAP classification has been used.3,4

During disease development, the contribution of thelymphatic system has not been well understood. Physio-logically, the lymphatic system helps maintain fluid, pro-tein, and osmotic equilibrium around cells and aids in theabsorption and distribution of nutrients and disposal ofwastes. Microcirculatory homeostasis is maintained underequilibrium in pressure balance between tissue and vascularmicrocirculation. Because CVI causes an increase in venouspressure and subcutaneous capillary network, the pressure

balance between tissue and vascular microcirculation isperturbed. One of the reasons for the difficulty in studyingthe lymphatic system clinically is the lack of an easy andcost-efficient diagnostic test to assess lymphatic function atbed-side. Although direct contrast lymphography providesaccurate images of lymphatics,5,6 the test requires a cum-bersome and invasive technique and is therefore seldomperformed at present.7,8 Currently, isotope lymphoscintig-raphy is regarded as the gold standard for an imagingmodality to assess lymph flow.9,10 However, lymphoscin-tigraphy is a time-consuming and expensive test that ob-tains low resolution images. Therefore, the test is notsuitable for screening of the lymphatic system in dailypractice.

Recently, we introduced indocyanine green (ICG) flu-orescence lymphography as a novel imaging test to visualizelymph flow.11 With a near-infrared camera system, we caneasily detect morphologic changes in lymph vessels in pa-tients with secondary lymphedema. The test is safe and canbe performed at low cost. Furthermore, we have succeededin assessing lymphatic function by measuring the transittime (TT), ie, the interval until dye can be carried from thedorsum of the foot to the knee or groin in healthy volun-teers.12 In this study, we investigated the effect of venousinsufficiency on lower limb lymph flow in patients with

From the Division of Vascular Surgery,a Second Department of Surgery,b

Hamamatsu University School of Medicine.Competition of interest: none.Reprint requests: Naoki Unno, MD, Division of Vascular Surgery, Second

Department of Surgery, Hamamatsu University School of Medicine,1-20-1 Handayama, Higashi-ku, Hamamatsu, Shizuoka, Japan 431-3192(e-mail: [email protected]).

0741-5214/$36.00Copyright © 2009 by the Society for Vascular Surgery.doi:10.1016/j.jvs.2009.06.003

1085

② Le traitement de la petite saphène n’a pas échapée à l’évolution mini-invasive considérable du traitement des varices durant la dernière décenie

Conclusion















1085

③ L’apparition des techniques endoveineuses et d’approches plus conservatrices a bouleversé l’arsenal thérapeutique


Conclusion















1085

③ L’apparition des techniques endoveineuses et d’approches plus conservatrices a bouleversé l’arsenal thérapeutique


④ Notre experience personelle nous a conduit a abandoner le stripping en faveur de l’ASVAL et de l’ablation endothermique veineuse en fonction des indications.

Conclusion


Merci de votre attention

Documents

Pittaluga 151205 Armv Po Pvs Short