PLACE de la NUCLEOLYSE à

l’ALCOOL ABSOLU dans le traitement

des SCIATIQUES REBELLES

Eric STEPHANT, Nany AOUAD, Anne TERRAZ, Ronan JUGLARD,

Antoine RIMBOT, Hélène PAOLETTI-ROBINET, Charles ARTEAGA

JFR 2006JFR 2006

OBJECTIFS :

• Évaluer l’efficacité de la nucléolyse àl’alcool absolu sous contrôle scopique

• Sous anesthésie locale (AL) ou sous sédation (« AG »)

• Chez l’adulte présentant des radiculalgies rebelles au traitement médical

Matériel et méthodes :

� étude rétrospective, bi-centrique,

de 800 dossiers informatisés,

de novembre 1999 à mai 2006

� POPULATION :

adultes de 20 à 76 ans présentant :

- une cruralgie L3 et/ou L4

- une sciatalgie L5 et/ou S1

d’ origine DISCALE authentifiée par une imagerie en coupe

(TDM ou IRM)

traités pendant au moins 6 semaines par : Antalgiques per os niveau II à III, et par Anti Inflammatoires Stéroïdiens

Matériel et méthodes :

� Critères d’inclusion :CLINIQUES: radiculalgie rebelle

ANATOMIQUES : hernies discales (HD) sous-ligamentairesauthentifiées par TDM ou IRM

� Critères d’exclusion: CLINIQUES: paralysie motrice, syndrome de la queue de cheval,

lombalgie commune isolée, ATCD chirurgical au même étage

ANATOMIQUES : hernies discales migrées, transligamentaires, ou exclues, pour lesquelles le traitement est chirurgical en première intention, sciatiques non discales

RADIOLOGIQUES: non étanchéité du disque lors de la discographie

Matériel et méthodes :

� Tous les patients ont été vu initialement

en consultation par un neuro-chirurgien

pour évaluation :

- de la douleur

(Echelle Visuelle Analogique – EVA de 0 à 10)

- du déficit clinique

- des conditions anatomo-radiologiques

Matériel et méthodes :

� A l’issue de la première consultation,

choix du patient d’une procédure :

sous AL dans l’hôpital

sous « AG » (sédation) en clinique

(injection d’éthanol dans le nucléus pulposus douloureuse)

� En post procédure les patients restaient hospitalisés :

3 h pour le groupe AL

jusqu’au soir pour le groupe AG

� Après la nucléolyse, tous les patients ont été revus et évalués cliniquement à 10 jours puis à 60 jours, avec réévaluation de l’EVA, critère principal d’efficacité.

� Réharmonisation musculaire paraspinale et renforcement sangle musculaire abdominale systématique à partir de J10 (20 séances).

Matériel et méthodes :

� Evaluation de l’efficacité :

Echelle Visuelle Analogique (EVA) de la DOULEUR:

< 3/10 → GUERISON

3 à 4/10 → AMELIORATION

> 4/10 → ECHEC

Critères de MacNab et McCulloch [1, 2]

Activité normale, restriction partielle ou complète d’activité

(professionnelle, sport, domestique)

Technique

• Réalisés par des radiologues expérimentés

sur 2 sites différents

• Mesures d’ asepsies de type bloc opératoire

• Décubitus ventral

• Anesthésie locale dermique sur le trajet de l’abord du nucleus pulposus dans les procédures sous AL

+- sédation lors de l’injection d’éthanol dans le disque

�CLIQUEZ sur les liens bleus

Technique

• Abord discal de ¾ oblique

dans le plan du disque

sous contrôle scopique

• Double aiguilles co-axiales et discographie pour vérification de l’étanchéité

• Injection lente de 0.7 à 1 cc d’alcool absolu purifié(éthanol), et jusqu’à 2 cc pour le groupe AG

• Retrait lent du système co-axial pour éviter les fuites

• Temps de procédure = 15 mn

RESULTATS :

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

AL

AG

Détails des résultats :• Nombre de procédures : - 500 AL

- 300 AG

• Moyenne d’âge : 46 ans– AL : 45 ans

– AG : 48 ans

• Sexe : 2/3 Homme

• Niveau de HD :– L3-L4 = 7%

– L4-L5 = 60%

– L5-S1 = 33%

• Localisation HD : – 91% CANALAIRE

(médiane, parasagittale ou latérale)

– 7% foraminale

– 2% extra foraminale

• Type de radiculalgie :– 92% L5 et/ou S1

– 8% L3 et/ou L4

– 12% bilatérale

• Accident de travail (AT): 6%

RESULTATS :

RESULTATS :

• CONSULTATION INITIALE : EVA entre 8 et 9/10

• J+10 : 45 % EVA< 3/10 quel que soit l’âge

• J+60 :

– Entre 20 et 50 ans

• 76% EVA< 3/10

• 15% EVA entre 3 et 4/10

– Entre 50 et 76 ans

• 75% EVA< 3/10

• 18% EVA entre 3 et 4/10

• Taux de guérison comparables entre groupe AG et AL

RESULTATS :

Groupe AL

ECHEC9%

GUERISON76%

Amélioré15%

RESULTATS :

Groupe AG

ECHEC8%

Amélioré17%

GUERISON75%

RESULTATS :

• Aucune complication allergique

• Aucune complication infectieuse (discite)

DISCUSSION :

• Problème : que proposer à un patient algique déjàtraité médicalement sans succès ?

• Efficacité reconnue de la chymopapaïne (70- 80%) depuis 1964 selon études (Smith, Shah, Guha)

[3-5]

• Mais arrêt de sa commercialisation en 2000

(choc anaphylactique, neurolyse) [6]

DISCUSSION :

• Autres techniques ou molécules de remplacement :

[7-10]

– Nucléotomie percutanée (GOBIN 90)

– Nucléolyse au laser (GANGI 96)

– Nucléolyse à l’oxygène-ozone (MUTO 2004)

– Nucléolyse à l’ ETHANOL (RIQUELME)

DISCUSSION :• Effet biologique de l’éthanol sur nucleus :

– action lytique et nécrotique

– dégénérescence de la matrice de protéoglycane et glycosaminoglycanes du nucleus pulposus [11]

– déshydratation discale

• Autres thérapeutiques utilisant l’action cytotoxique de l’alcool absolu : � traitement percutané des hémangiomes vertébraux

� Embolisation de MAV, de CHC

� Sympatholyse

• Efficacité des différentes techniques :

– Nucléotomie percutanée automatisée : 44% –

70% [13,7,14]

– Nucléolyse au laser : 76 % [8]

– Nucléolyse à l’oxygène-ozone : 75% [9]

– Nucléolyse à l’ ETHANOL: 97% [10-11]

DISCUSSION :

• Aucune étude publiée sur les résultats de la nucléolyse àl’alcool sous AL

• Notre étude : >90% d’excellents et bons résultats

• Taux de guérison comparable sous AG ou AL

• Pas de meilleurs résultats chez le sujet jeune

• Facteurs anatomiques prédictifs de bons résultats :

– Etage de HD : non

– Localisation : Canalaire > Foraminale > Extraforaminale

[15]

DISCUSSION :

DISCUSSION :

• Guérison non immédiate de la nucléolyse àl’éthanol : 45 % EVA < 3 à J10, dans les deuxgroupes AL et AG

→ Attribuable à l’augmentation du volume discal(donc de la pression intradiscale) par l’injectiond’alcool.

• Guérison et nette amélioration à 8 semaines >90 %

DISCUSSION :

• Causes d’échec :

�technique :

– Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon l’opérateur !)

– Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++

�échec de l’alcoolisation elle-même :

– Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL

– Chronicisation de la douleur : AT = 40% d’échec

• Seulement 2% des patients toujours algiques après la procédure ont bénéficié d’une chirurgie par microdiscectomieavec d’excellents résultats.

Fuite épidurale

DISCUSSION :

• Limites – étude rétrospective

– non randomisée

– 2 % dossiers non exploitables (EVA non

renseignée)

CONCLUSION

� Place de la nucléolyse à l’éthanol :

- étape ultime du traitement conservateur

- > 90% d’excellents et bons résultats si malades sélectionnés

- technique éprouvée sous AL

- ambulatoire

- faible coût

- ne récuse pas un traitement chirurgical en cas d’échec

� recherche : gel d’éthanol (équipe de Caen) [16]

Bibliographie :1. McCulloch JA, McNab I. Technique of chemonucleolysis. In : McCulloch JA, Mc Nab, Eds. Sciatica and chymopapaïn. Baltimore : Williams and Wilkins ; 1983

2. Macnab I. Chemonucleolysis. Clin. Neurosurg. 1973, 20;183-192

3. Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA. 1964;187:137-140.4. Shah NH, Dastgir N, Gilmore MF. Medium to long-term functional outcome of patients after chemonucleolysis. Acta Orthop Belg. 2003;69:346-349

5. Guha AR, Debnath UK, D’Souza S. Chemonucleolysis revisited : a prospective outcome study in symptomatic lumbar disc prolapse. J Spinal Disord Tech. 2006, 19(3), 167-70.

6. Bouillet R Treatment of sciatica. A comparative survey of complication of surgicaltreatment and nucleolysis with chymopapain. Clin. Orthop 1990; 251 : 144-52.

7. Gobin P, Theron J, Courtheaux F, Huet H, Chos D, Loyau G. Nucléotomielombaire percutanée automatisée. J. Radiol., 1990; 71, 6-7 : 401-406.

8. Gangi A, Dietmann JL, Ide C, Brunner P, Klinkert A, Warter JM. Percutaneouslaser disc decompression under CT and fluoroscopic guidance : indications, technique, and clinical experience. Radiographics. 1996 Jan; 16(1): 89-96.

9. Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (o2-o3) injection. J. Neuroradiol. 2004; 31 : 183-189.

Bibliographie (2) 10. Riquelme C, Tournade A, Cerfon J.F. Efficacité de la chimionucléolyse lombaire dans le traitement des hernies foraminales et extra-foraminales. J. Neuroradiol., 1999; 26 : 35-48.

11. Riquelme C, Musacchio M, Mont’Alverne F, Tournade A. Chimionucleolysis of lumbar disc herniation with ethanol. J. Neuroradiol., 2001; 28 : 219-229.

12. Chiba K. An experimental study on the pathological changes of the intervertebraldisc and its surrouding tissues after intradiscal injection of a various chemicalsubstances (the first report). Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1993 Nov; 67(11) : 1055-69

13. Bonaldi G. Automated percutaneous lumbar discectomy : technique, indication, and clinical follow-up in over 1000 patients. Neuroradiolgy 2003 Oct ; 45(10) :735-43.

14. Revel M. Payan C., Vallee C, Laredo JD, Lassale B, Roux C, Carter H, Salomon C, Delmas E, Roucoules J et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in hte treatment of sciatica. A randomized multi center trial. Spine1993 Jan, 18(1) : 1-7.

15. Benoist M. Le point sur la nucléolyse discale. Rev Rhum, 2000; 67 Suppl 4 : 280-288.

16 . Theron J, Sola T, Guimaraens L, Casasco A, Courtheoux P. Nucléolyse àl’éthanol gélifié. Etude pilote. CO – 46. 9 mars 2006. XXXIIIe congrès annuel de la SFNR. Paris.

Protocole anesthésique :

- Prémédication par benzodiazépine (XANAX ®100mg)

- DIPRIVAN® : 1mg/kg

- SUFENTANYL® : 0.1 γ/kg

- monitorage hémodynamique et cardiaque

- masque O2 ; ventilation spontanée

- médecin anesthésiste en salle

- surveillance 1 h en salle de réveil

L5-S1

L5-S1

¾ oblique

L5-S1

L5-S1

¾ oblique

18 G

18 G

22 G

22 G

DISCUSSION :

• Causes d’échec :

�technique :

– Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon l’opérateur !)

– Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++

�échec de l’alcoolisation elle-même :

– Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL

– Chronicisation de la douleur : AT = 40% d’échec

• Seulement 2% des patients toujours algiques après la procédure ont bénéficié d’une chirurgie par microdiscectomieavec d’excellents résultats.

Fuite veineuse

ANNEXE : résultats détaillésNUCLEOLYSES

Nbre AL=500

Nbre AG=300

% AL % AG %EVA

J0

%EVA

J10

< 3/10

%EVA

J60

<3/10 et 3 à 5

%Echec

(fuite)

%Echec

AL / AGtout âge

Age 20-50 61 60 9/10 45 70 / 18 12 (2) 9 / 8

50-76 39 40 8/10 48 68 / 23 9 (3)

Sexe 36F/64M 32F/68M

Localisation canalaire 91 89 93 / 6

(ALetAG)

1(ALetAG)

Foramen 7 8 75 / 23(ALetAG)

2(ALetAG)

Extra

foraminale

2 3 61/ 33

(ALetAG)

6(ALetAG)

Symptômes L3-L4 29 18

L5-S1 71 82

Hernie Discale L3-L4 7 6 48 71 / 17

L4-L5 60 62 44 67 / 24

L5-S1 33 32 43 68 / 23