Place de la pharmaconutrition en périopératoire

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Nutrition clinique et métabolisme 24 (2010) 178–192

Revue générale

Place de la pharmaconutrition en périopératoire

Role of perioperative pharmaconutrition

Jean-Fabien ZazzoRéanimation chirurgicale, hôpital Antoine-Béclère, AP–HP, BP 405, 92140 Clamart, France

Recu le 1er octobre 2010 ; accepté le 5 octobre 2010Disponible sur Internet le 24 novembre 2010

ésumé

Les données de la littérature indiquent, depuis maintenant une vingtaine d’année, qu’une immunonutrition périopératoire est capable de faireiminuer l’incidence des complications essentiellement infectieuses postopératoires dans la chirurgie carcinologique digestive et en traumatologie.ette diminution contribue également à une diminution de la durée de séjour et des coûts pour la collectivité. Ainsi, les recommandations pour

a prise en charge nutritionnelle des patients chirurgicaux programmés ont-elles changé depuis la conférence de consensus francaise de 1994.es effets établis de cette pharmaconutrition, y compris chez les patients non dénutris, ont conduit l’assurance maladie à prendre en charge son

emboursement dès 2006. La diffusion de ces recommandations est hautement recommandée.2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Immunonutrition ; Nutrition périopératoire ; Micronutriments ; Chirurgie carcinologique ; Chirurgie programmée

bstract

Since 20 years, data from high quality studies have demonstrated that perioperative immunonutrition is able, even in well-nourished patients, to
educe septic complications, length of stay and costs, in elective digestive cancer surgery. Then update of recommendations for clinical practice haseen proposed. As this treatment is effective, French system reimburses the cost of treatment since 2006. Educational programme is now necessaryo diffuse state of art.
2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Immunonutrition; Micronutrients; Perioperative nutrition; Elective

. Introduction

L’immunonutrition consiste à utiliser des substrats non pasour leurs propriétés nutritionnelles uniquement mais leur fonc-ion dans la réponse à l’inflammation, l’immunité systémiqueu locale (cellulaire ou humorale), la cicatrisation, les syn-hèses endocriniennes. Dans un éditorial, Heyland et Dhaliwalnt suggéré de remplacer le terme d’immunonutrition par celuie pharmaconutrition [1]. Cette nuance permet de prendre enompte les effets propres de certains nutriments administrés
solément et à forte posologie avec des résultats cliniques établis.
Il s’agit de l’arginine, la glutamine, les micronutriments, lescides gras insaturés oméga-3, les nucléotides. Les études sont,

Adresse e-mail : [email protected]

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985-0562/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.nupar.2010.10.006

y; Cancer surgery

e plus souvent, réalisées avec des mélanges de pharmaconu-riments ; il n’est, dans ces conditions, pas possible d’établir laesponsabilité de l’un ou l’autre, voire des associations, dans lesffets observés.

La pharmaconutrition (administrée par la voie entérale ouarentérale) a été initialement utilisée chez les polytraumati-és puis en chirurgie carcinologique digestive programmée etarcinologie ORL enfin et parallèlement dans des populationsnhomogènes de réanimation.

Les résultats parfois contradictoires sont maintenant suf-samment nombreux et de qualité pour pouvoir faire desecommandations pour la pratique clinique.

Les résultats obtenus sont principalement une diminution desomplications infectieuses postopératoires, de la durée de séjourt secondairement de la mortalité qui ne concerne que des sous-roupes encore mal identifiés. Les études médicoéconomiques

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mailto:[email protected]

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Tableau 1Pharmaconutrition en périopératoire.Auteurs (année) Type

d’étudeEffectif Type de chirurgie Statut nutritionnel Groupes et protocol Mortalité Complications

totalesComplicationsinfectieuses

DMS (jours) Étudeéconomique

Niveau depreuve/grade desrecommandations

Daly (1992) PCR 85 Cancers digestifs Stratification sur l’étatnutritionnel (perte depoids de ≥ 10 % dupoids habituel)31,7 % vs 31,8 %

Administrationpostopératoire dès j1 etpdt 7 jrs (jusqu’à25 kcal/kg/j)A. Impact®

B. Diète standard

Intention detraiter2/41 vs 0/44(ns)Éligibles1/36 vs 0/41(ns)

ns Infectiontous les sites4/36 vs15/41(p < 0,02)

Éligibles15,8 ± 5,1 vs20,2 ± 9,4(p < 0,01)

nd 1/A

Daly (1995) PCR 60 Cancers digestifs(22 œsophage,16 estomac,22 pancréas)

40 %/33,3 %Albuminémiepréopératoire :33 ± 6 vs 32 ± 5 g/L

Nutritionpostopératoirej1 jusqu’à la sortie et12–16 semainespendant le traitementnéo-adjuvantA. Impact® (n = 30)B. Diète standard(n = 30)

ns nd A (10 %) vsB (43 %)(p < 0,005)

A(16,0 ± 0,9)versus B(22,0 ± 2,9)p < 0,02

nd 2/B

Kenler (1996) PCRDI

50 Cancers digestifs(œsophage,estomac, pancréas,voies biliaires)

Dénutrition dans 50 %des patients de chaquegroupe

Nutritionpostopératoire de 7 jrs(voie jéjunale)A. Nutrition entérale(contrôle)B. NE avec oméga-3(EPA = 3,27 g/j,DHA= 1,48 g/j)

nd nd Nb totald’infectionsnsNb depatientsavec > 1 infectionp = 0,037

ns nd 2/B

Fish (1997) 20(17 inclus)

Cancer estomac,pancréas

Non dénutris 5 jours enpostopératoireA. Nutritionentérale + glutamine(16,1 g/j)B. Nutrition parenté-rale + glutamine(18,5 g/j)

nd ndComparaisondes amino-grammesplasma-tiques

nd nd nd Étude depharmacocinétique

Senkal (1997) PCRDI

154 Cancers œsophage,estomac, pancréas

Non précisé Nutritionpostopératoire, duréenon préciséeA. Impact®

B. Diète standard

ns nd A (22 %) vsB (31 %) (ns)Complicationspré-coces = nsComplicationstardives (>5 jrs)A (29,4 %)vs B (54 %)(p < 0,05)

Diminuemais ns

Réductionde38 779 DMdu groupe Avs B(surcoût dela nutritioninclus)

1/A

Gianotti (1997) PCR 260 Cancers digestifs Non précisé Nutritionpostopératoire de7 joursA. Diète standardB. Impact®

C. NPT

ns nd B vsA = 14,9 %vs 22,9 %(p = 0,2)B vsC = 14,9 %vs 27,9 %(p = 0,06)Sepsis scoreB vs A :5,2 ± 3,1 vs7,8 ± 3,7(p = 0,01)B vs C :5,2 ± 3,1 vs10,6 ± 4,5(p = 0,008)

B vs A :16,1 ± 6,2 vs19,2 ± 7,9(p = 0,01)et vs C :21,6 ± 8,9(p = 0,004)

nd 2/B

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Tableau 1 (Suite)

Auteurs (année) Typed’étude

Effectif Type de chirurgie Statut nutritionnel Groupes et protocol Mortalité Complicationstotales

Complicationsinfectieuses



Braga (1998) PCR 166 Cancer estomac etpancréas

DénutritionA : 45,4 %B : 49,0 %C : 46,4 %

Nutritionpostopératoire de7 joursA. Impact®

B. Diète standardC. NPT

ns ns A vs B vs C16,3 %,23,6 %,28,5 % (ns)GroupedénutrisA (16,0 %)vs C(30,7 %)(p < 0,05)Sepsis score4,0 ± 1,6*,6,5 ± 3,0,8,6 ± 4,5*(p < 0,05)

A vs C,p < 0,05

nd 2/B

Senkal (1999) PCRDI

154 Cancers œsophage,estomac, pancréas

Non précisé Prise orale des2 traitements 5 jrsavant la chirurgie etvoie entérale 10 jrspostopA. Impact®

B. Diète standard

ns nd A (18 %) vsB (36 %)(p = 0,05)Ladifférenceest due à unediminutiondescomplicationsaprès j3

Diminuemais ns

Rapportcoût/efficacitéA. 1504 DMB. 3587 DM

1/A

Braga (1999) etGianotti (2000)étudeéconomique

PCRDI

206 Cancers estomac,pancréas, côlon,rectum

25,9 %/21,0 %non stratifié sur l’étatnutritionnel

Prise orale des2 traitements 7 jrsavant la chirurgie etvoie entérale 7 jrspostopA. Impact®

B. Diète standard

ns nd Intention detraiterA (14 %) vsB (30 %)(p = 0,009)ÉligiblesA (11 %) vsB (24 %)(p = 0,02)Ces résultatsrestentsignificatifsselon l’étatnutritionnel

A(11,1 ± 4,4)versus B(12,9 ± 4,6)(p = 0,01)

Rapportcoût/efficacitéÉconomiede2386 euros/patienttraité et sanscomplica-tion

1/A

Gianotti (2000) PCR 212 Cancer du pancréas(duodénopancréa-tectomiecéphalique)

Dénutrition chez 40 %des patients (perte depoids de > 10 %)

Traitement d’au moinsune semaine etpoursuivie jusqu’à uneprise alimentaire de800 kcal/jA. Nutrition entéralestandardImpact®

Nutrition parentérale

ns B < C(p < 0,005)B = ASepsis scoreB < A et C(p < 0,01)

B < C(p < 0,04)B = A

B < A et C(p < 0,02)

nd 1/A

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Tableau 1 (Suite)






Riso (2000) PCR 44 Cancer ORL Immuno 26 %Témoins 33,3 % (ns)

Administrationpostopératoire parsonde jusqu’à31 kcal.kgA. Immuno (nutrisonintensive, arginine)B. Nutrison ProteinePlus

Pas de décèspost-op.

Effectiftotal : pas dedifférenceentre lesgroupes(13,0 % vs23,8 %)Sous-groupedénutris :Réductiondescomplicationsdans legroupe traité(0 % vs 5 %,p < 0,05)

Pas dedifférenceglobaleDiminutionchez lesdénutristraités(27,8 ± 9,5 vs49,0 ± 20,9,p < 0,05)

nd 2/B

Tepaske (2001) PCRDI

50 Chirurgie cardiaque(by-pass coronaire)

Dénutrition nonprécisée

Préop : 5–10 L pdt5–10 jrsPostop. NE siventilation mécaniqueImpact®

Placebo isocaloriquemais non isoN

ns nd 4/23 versus12/22p = 0,013dontpneumonie2/23 vs 9/22(p = 0,047)

ns nd 2/B

Goeters (2002) PCR 14495 traités≥ 5 jrs68 traités≥ 9 jrs

Chirurgie diverse Non dénutris Randomisés dans les3 jrs postopératoiresNP + dipeptide deglutamine (0,3 g/kg/j)B. Témoin

Sous-groupe5 jrs : nsSous-groupe≥ 9 jrsMortalité à6 moisinférieure33,3 % vs60 %(p < 0,05)

Nd ns nd 2/B

Braga (2002) PCR 150 Cancers digestifs Tous dénutris (perte depoids > 10 % en6 mois)

A. Rien enpré-op./standardpost-op.B. Impact®

préop/standard postopC. Impact® pré- etpost-op.Tous jusqu’àalimentationorale > 50 % desbesoins

ns A : 21/50B : 14/50C : 9/50A versus C :(p < 0,02)

A : 12/50B : 8/50C : 5/50nsMaispatientsdénutris

Réductionsignificativeentre chaquegroupe

nd 1/A

Braga (2002) PCR 200 Cancer côlonrectum

Moins de 10 % despatients

Impact® péri-op.(1000 mL en pré-op. ;pdt 5 jrs et en post-op.par jéjuno)Impact® pré-op.(1000 mL pdt 5 jrs)Contrôle pré-op.(1000 mL d’uneboisson standard pdt5 jrs)Pas de nutrition pre- etpostopératoire

ns nd Diminutiondans lesgroupes A etB (12 % et10 %) versusC et D (32 %et 30 %)(p < 0,4)

Diminutionpar rapportaux groupesnon traités

nd 1/A

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Gianotti (2002 PCR 305 Cancers digestifs Tous non dénutris A. Impact® pré-op. de5 jrs/glucosé post-op.B. Impact® préop de5 jrs/Impact® post-op.C. Rien enpré-op./glucosepost-op

ns ns A (14 %) vsC (31 %)p = 0,006B (16 %) vsC (31 %)(p = 0,02)A vs B, ns

A(11,6 ± 4,7)vs C(14,0 ± 7,7)(p = 0,008)B(12,2 ± 4,1)vs C(14,0 ± 7,7)(p = 0,03)A vs B, ns

nd 1/A

Tsekos (2004) Rétrospective 249 Chirurgie abdo.compliquée

Non précisé NP sans oméga-3(série historique)NP post-op. avecOmegaven®

NP avec Omegaven®

2–3 jrs pré-op. et NPpost-op.

C vs Adiminuée(p = 0,02)

Durée deventilationmécaniqueC vs A(p < 0,005)

ns DiminuéeC vs A(p < 0,05)

nd 5/C

Farreras (2005) PCRDI

60 Cancer gastrique Dénutrition : ns(16,7 % vs 26,7 %)

A. Impact® voieentérale postopératoireB. Témoin isocal, isoNAdministration parvoie jéjunale pendant7 jrs

ns Comparaisonde laconcentra-tiond’hydroxyprolinedans lestissusConcentrationplus bassedans legroupetémoin

Fistule16,6 % vs0 %(p < 0,03)Retard decicatrisation26,7 % vs0 %(p < 0,005)Complicationsinfectieuses30 % vs6,7 %(p < 0,01)

nd nd 1/A

Déchelotte(2006)

PCR 114 Mixe Réa med (49)Chirurgie (n = 65)Pas d’analyse parsous-groupe

Poids et IMC normauxmais patients agressés

A. Groupe glutamineB. Groupe témoinNutrition parentéralepostopératoireGlutamine : 0,5 g/kg/j

ns Globalement41 % vs61 %(p < 0,05)

Globalement0,45 vs 0,71par patient(p < 0,05)

nd nd 2/B

Horie (2006) P non R 67 Cancer colorectal Non Impact® 750 mL pdt5 jrs préop.Alimentationhabituelle

ns ns Diminutiondesinfections dusiteopératoire :0 % vs14,7 %(p < 0,05)

nd nd 3/C

Xu (2006) PCR 60 Cancer colorectal etgastrique

nd A. Impact® par voieentérale pdt 7 jrspré-op.B. Nutrition contrôlepar voie entérale pdt7 jrs pré-op.

ns Diminuées6,7 % vs26 %(p < 0,05)

Diminuées(p < 0,05)

nd nd 1/A

Heller (2006) P ouvertenon ran-domisée

661 Chirurgie majeure(n = 255)Péritonite (n = 276)Sepsis médical(n = 16)Polytrauma (n = 59)T. crânien (n = 18)Autres (n = 37)

nd Nutritionpostopératoire + ajoutOmegaven® si NPsupérieure à 3 jrsAnalyse par régressionlogistique en fonctiondes doses administrées

Diminuée sidoseOmegaven®

de 0,1 à0,2 g/kg/jRésultatglobalPost-op.chirurgie etsepsischirurgie : ns

nd Antibiothérapiediminuée sidoseOmegaven®

de 0,1 à0,2 g/kg/j

Diminuée sidoseOmegaven®

de 0,1 à0,2 g/kg/j

nd 3/C

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Tableau 1 (Suite)






Wichmann(2007)

PCR 256 Chirurgie abdomajeure électivebénigne et maligne

Dénutrition nonchiffrée

Nutritionpostopératoire pendant5 jours (mélangeternaire)NP avec Lipoplus®

NP avec émulsion desoja

ns ns nsAugmentationduleucotrièneLTB5 et dupouvoirantioxydant

Réduite de5 jours(p = 0,006)

nd 2/B

Jo (2006) PCRDI

60 DPC ampullome Non dénutri : 37,5 %vs 28,6 %

Nutritionpostopératoire0,2g/kg/j dipeptideNP contrôle

3,1 % vs 0 % 37,5 % vs28,6 % (ns)

ns nd nd 2/C

Giger (2007) PCRPilote

46 Cancer estomacpancréas

Plus de 50 % dedénutris

Impact®, 1000 mL/jpdt 7 jrs pré-op.Impact® glycine,1000 mL/j pdt 2 jrspré-op.Impact® pdt 7 jrspost-op.

ns ns Diminution(tendance)14 % vs29 % vs67 %Diminutionde la CRP,de l’IL-6 etduTNF-alphadans legroupeImpact®

DiminutionA et B vs C(p < 0,05)

nd 2/B

Takeuchi(2007)

PCR 40 Cancer œsophage nd A. Nutrition entéralestandard, 14 jrspost-op.B. Nutrition entéraleavec Impact®, 14 jrspostopératoireC. Nutrition 5 jrs pré-et 14 jrs postopératoireavec Impact®

ns Diminutionns descomplicationstotales :45 % vs50 % vs21 %

Infections deparoi(p = 0,067)Pneumopathies14 % vs33 vs 25 %(ns)

nd nd 2/B

Helminen(2007)

PCR 100 Chirurgie digestivecancer et noncancer

Non dénutris (78 %)Albuminémie < 35 g/L(22 %)

Impact® pré- etpostopératoireNutrition Std pré- etpostopératoire

ns 14/50 vs12/50ns

ns ns nd 2/C

Oguz (2007) PCR 109 Cancer colorectal Non dénutris Nutrition entéralepost-op.dipeptiven 1 g/kg/j IVNE seule

nd Diminutiondes abcès deparoi(p < 0,038),des abcèsprofonds(p < 0,044)et desretards decicatrisation(p < 0,044)

Diminutionde la duréede séjour(p < 0,001)

nd 2/B

Klek (2008) PCRDI

196 Cancers estomac,pancréas

Dénutrition : ns(environ 20 %)

A. Reconvan®

B. Peptisorb®

Administration parvoie entérale enpostopératoire précoceet pdt 7 jrs. Lespatients ont recu 20 %de moins de nutritiondans le groupeglutamine (pas decomparaisonstatistique)

ns ns ns ns nd 2/B

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Tableau 1 (Suite)






Sorensen(2009)

PCRDI

15 Cancers ORL Non dénutris A. Impact® ou ImpactGlutamine® 7 jrs pré-et postopératoireB. Isosource 1,5 7 jrspré- et postopératoire

ns ns ns nd nd 2/C

Gunerhan(2009)

PCR 42 Cancers digestifs Dénutrition modéréeou sévère (pas decomparaisonstatistique)

Nutritionpréopératoire de 7 jrsA. Impact®

B. AlimentationnormaleC. Nutrition entérale st

nd ns ns ns nd 2/C

Ryan (2009) PCRDI

53 Cancer œsophage Dénutrition (> 10 %perte de poids)18 et 19 % des ptsNRI 50 % vs 28 % (ns)

Nutritionpréopératoire de 5 jrsProsure®, 2,0 g EPAEnsure® isocal/isoNNutritionpostopératoire (voiejéjunale) 500 mLProsure® + complémententérale std 500 mLEnsure® + complémententérale stdRelais par la voie oralejusqu’à j21

0 % vs 0 %(ns)

nsCompositioncorporelle(BIA)Pas de pertede massemaigre dansle groupeEPA à j21Perte deMM dans legroupetémoin(p = 0,03)

nsSIRS > 3 jrs18 % vs41 % (ns)SIRS > 5 jrs6 % vs 24 %(ns)

ns nd 2/B

Gianotti (2009) PCR 428 Cancers digestifs Non dénutrisIMC = 26Albuminémie = 40 g/LPerte poids < 3 %

Ala-Glu J-1 et ≥ 5 jrspost-op (0,4 g/kg/j,soit 0,25 gglutamine/kg/j)ContrôleLa glutamine a étéadministrée dans unsoluté glucidique. Pasde nutrition artificielle

1,9 % vs1,4 %

34,9 % vs32,9 %(ns)

19,3 % vs17,1 %(ns)Majeures7,5 % vs7,9 %(ns)

10,2 ± 4,8 vs9,9 ± 3,9(ns)

nd 2/B

PCR : étude prospective, contrôlée, randomisée ; DI : double insu ; NPT : nutrition parentérale totale ; nd : non déterminée ; ns : non significatif ; IMC : indice de masse corporelle ; Std : standard ; MM : masse maigre ;NE : nutrition entérale ; BIA : bio-impedance analysis.

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J.-F. Zazzo / Nutrition clinique

émontrent un bénéfice certain. Chez les patients les plus gravesu ayant un important retard nutritionnel, les résultats ne sontas homogènes.

Certaines méta-analyses ou revues générales ont traité de’immunonutrition, mais concernaient des populations mixtes,

édicales, chirurgicales, traumatologiques, admises en réani-ation. Les résultats concernant les patients chirurgicaux

oncluent à l’efficacité de l’administration d’une nutrition enté-ale en termes de réduction de presque 50 % des complicationsostopératoires, principalement infectieuses.

Chez les patients les plus graves ou ayant un important retardutritionnel, les résultats ne sont pas aussi nets [2].

Les études récentes analysées dans le texte sont reunies danse Tableau 1.

. Pharmaconutrition pré- et/ou postopératoire

La dernière conférence de consensus SFAR–SFNEP a étééalisée en 1994.

Depuis cette date, des conférences de consensus, avis’experts ou recommandations de sociétés savantes ont été orga-isés et publiés. Ils seront cités ainsi que leurs propositionsans le champ de ces questions. Certaines méta-analyses ouevues générales ont traité de l’immunonutrition, mais elles ontgrégé des études réalisées sur des populations mixtes, médi-ales, chirurgicales, traumatologiques, le plus souvent admisesn réanimation.

Il s’agit de la méta-analyse de Marik et Zaloga (2008) quint analysé 24 études dont 12 en réanimation polyvalente, cinqhez les brûlés et sept en polytraumatologie [3]. Tous les patientsecevaient une nutrition par voie entérale.

Une revue générale de Coëffier et Déchelotte a analysé lestudes randomisées nutriment par nutriment [4]. Pour la glu-amine administrée par voie parentérale ne figurent que quatretudes concernant spécifiquement des patients chirurgicaux sur8 études ayant d’autres pathologies ; pour la glutamine admi-istrée par voie entérale (non disponible en France), elle neoncerne qu’une étude en chirurgie sur huit. Pour l’arginine,ucune étude spécifique en réanimation chirurgicale ou poly-alente analysant séparément les patients chirurgicaux ; poures acides gras oméga-3, il s’agissait de SDRA ou de sepsis’origines multiples. Quant aux 14 études randomisées concer-ant l’administration d’un ou plusieurs antioxydants, elles ontté réalisées dans des populations hétérogènes de réanimationu chez des brûlés ou des polytraumatisés.

Certains patients ayant bénéficié d’une chirurgie program-ée ont des suites compliquées nécessitant une prise en charge

ans une unité de réanimation spécialisée ou polyvalente. Cetteituation sort du champ de la question posée ; cependant leontinuum clinique et thérapeutique nécessitera parfois qu’on’évoque lorsque des données existent.

.1. Les méta-analyses, avis d’experts et revues générales
ncluant la chirurgie programmée ou d’urgence
Elles concernent des études réalisées à l’aide de mélanges deharmaconutriments administrés par voie entérale.

apcd

tabolisme 24 (2010) 178–192 185

La méta-analyse de Heys et al. (1999) a été réaliséepartir de 11 études prospectives contrôlées randomisées

PCR) évaluant 1009 patients dont 497 patients chirurgicauxvec un cancer digestif, tous traités par une immunonutritionImpact® ou Immun-Aid®, ce dernier non disponible en France)5]. Les patients traités, en postopératoire, ont une diminu-ion de l’incidence des complications infectieuses (odd ratioOR] = 0,47 [0,30–0,73]) et de la durée d’hospitalisation. Pas deifférence observée sur la mortalité.

La méta-analyse de Beale et al. (1999) a été réalisée à par-ir de 12 études PCR ayant inclus 1492 patients [6]. La moitiées études concernait des patients chirurgicaux et les autreses pathologies médicochirurgicales ou traumatologiques. Lesêmes nutriments (Impact® et Immun-Aid®) ont été utili-

és. Les conclusions sont naturellement similaires en raison de’année de publication et des études prises en compte. Pas de dif-érence observée sur la mortalité, mais une diminution d’environ0 % des complications infectieuses totales et de la durée deéjour.

La méta-analyse de Heyland et al. (2001) a été réalisée à partire 22 études PCR avec un total de 2419 patients [7]. Les étudesnt été réalisées chez des patients recevant une nutrition entéralevec des immunonutriments (Impact®, Immun-Aid® ou des for-ules expérimentales). Sur les neuf études réalisées en chirurgie,

a nutrition a été essentiellement administrée en postopératoirecinq fois), ou en périopératoire (trois fois) et une seule fois enréopératoire. Aucun effet n’a été observé sur la mortalité. Danse sous-groupe chirurgical, l’incidence des complications infec-ieuses était diminuée dans le groupe traité (RR, 0,53 ; IC 95 %,,42–0,68) ; cette diminution n’est pas observée chez les patientse réanimation. La durée de séjour était également réduite de,39 jours dans le sous-groupe chirurgical traité.

La méta-analyse de Montejo et al. (2003) a été réalisée à partire 26 études PCR dont neuf ont concerné des patients chirurgi-aux exclusivement [8]. Les patients ont tous recu une nutritionntérale avec des immunonutriments (Impact®, Immun-Aid®,erative®, Oxepa® ou Alitraq®). La mortalité n’était pas dimi-uée. L’incidence des infections du site opératoire (abcès dearoi ou abcès profonds) est diminuée dans les mêmes propor-ions que dans les analyses précédentes (OR : 0,46, IC 95 % :,30–0,69 ; p < 0,003). Pour les autres critères (complicationson infectieuses, durée de ventilation, durée de séjour, coûts)’analyse en sous-groupe n’a pas été réalisée.

La revue générale de McCowen et Bistrian publiée en 2003 aéuni l’ensemble des études concernant la chirurgie carcino-ogique [2]. Elles sont, à cette date, au nombre de 18. Ellesnt toutes été réalisées avec une immunonutrition par Impact®

société Novartis) administrée par voie entérale sauf une ayanttilisé un produit de la société Nutricia. Les auteurs concluent auénéfice d’une immunonutrition administrée avant, ou avant etprès l’intervention en termes de diminution des complicationsnfectieuses postopératoires.

La méta-analyse de Waitzberg et al. (2006) porte sur 17 études
yant testé l’effet d’une immunonutrition orale et/ou entérale,ré-, post- ou périopératoire d’une chirurgie programmée car-inologique [9]. Les complications infectieuses postopératoiresu site opératoire et les infections pulmonaires sont diminuées

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ar une nutrition pré- et/ou périopératoire par Impact® admi-istrée pendant cinq à sept jours avec des apports compris entre00 et 1000 mL par jour. La nutrition postopératoire seule neermet pas d’obtenir les mêmes effets.

Dans une conférence de consensus consacrée à la gestionu risque infectieux en chirurgie (2004), une revue généralee la littérature à cette date a permis de recommander la pres-ription d’une immunonutrition orale de cinq à sept jours enréopératoire de la chirurgie carcinologique digestive [10].

L’année suivante, la Société francaise de chirurgie diges-ive publiait des recommandations pour la pratique des soinsériopératoires en chirurgie digestive.

Selon Jones et Heyland, la pharmaconutrition, en réanima-ion, a des effets variables selon les nutriments étudiés, lesathologies considérées et l’existence d’un état septique [11].’arginine (habituellement administrée par voie entérale asso-iée à d’autres pharmaconutriments) n’a aucun effet sur laortalité ou l’augmente probablement dans les situations sep-

iques sévères. En revanche, les antioxydants d’une part et lalutamine par voie parentérale d’autre part diminuent la morta-ité.

.2. Les études prospectives en chirurgie programmée

.2.1. Nutrition pré- ou périopératoireL’étude prospective non randomisée de Horie et al. (2006)

inclus 67 patients opérés d’un cancer colorectal [12]. Lesatients ont recu au cours des cinq jours préopératoires, soit50 mL par jour d’Impact®, soit leur alimentation habituelleon complémentée. Aucun des patients n’était dénutri avant’intervention. Tous les patients ont repris une alimentation oraleès le troisième jour. Aux termes de l’étude, aucune complica-ion infectieuse du site opératoire n’a été observée par rapportu groupe témoin (0 % vs 14,7 %, p < 0,05).

L’étude prospective contrôlée randomisée de Xu et al. (2006)inclus 60 patients opérés d’un cancer colorectal ou gastrique

13]. Les patients ont recu, pendant sept jours préopératoires soitne nutrition standard, soit Impact® par une sonde de nutritionasogastrique à la concentration de 25 kcal/kg par jour. L’étatutritionnel préopératoire n’est pas précisé. Les complicationsostopératoires totales sont moins élevées dans le groupe traitét la durée de séjour est significativement plus courte. La concen-ration en IgG est supérieure dans le groupe traité ainsi que leapport CD4/CD8 ce qui traduit un effet positif sur l’immunitées patients du groupe traité.

L’étude PCR pilote de Giger et al. (2007) a inclus 46 patientspérés d’une chirurgie digestive carcinologique gastrique et pan-réatique [14]. Les patients avaient une dénutrition préopératoireans plus de 50 % des cas. Ils ont été répartis en trois groupes : unroupe avec une nutrition préopératoire par 1000 mL d’Impact®

endant cinq jours, un groupe recevant 1000 mL avec Impact®

nrichi en glycine pendant deux jours et un groupe témoin ne
ecevant Impact® que pendant sept jours en postopératoire. Lesarqueurs de l’inflammation sont plus bas dans le groupe traité
CRP, IL-6 et TNF-alpha). Les complications infectieuses sontoins fréquentes (tendance sur ce petit échantillon).

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L’étude prospective, contrôlée, randomisée, de Gunerhant al. [15] a traité pendant sept jours en préopératoire les patients’une chirurgie carcinologique digestive. Un groupe était traitéar Oral Impact® (n = 16), un deuxième par une alimentationrale habituelle et le troisième par une nutrition entérale stan-ard. Les apports énergétiques proposés étaient établis à partire l’estimation de Harris-Benedict. Aucun volume n’est préciséinsi que les pathologies et les procédures chirurgicales réali-ées. Le statut nutritionnel des patients a été étudié, mais lesffectifs de dénutris ne sont pas mentionnés bien que la plupartes patients soient classés dans ce groupe (rapporté dans la dis-ussion). Cette étude avait essentiellement pour but d’étudier lesonséquences immunologiques des régimes. La mortalité n’estas mentionnée. Les complications et la durée d’hospitalisationapportées dans un tableau ne sont pas différentes entre lesroupes. Seule la valeur de la transthyrétine dans le groupempact® augmente entre la période préopératoire et la valeuresurée à j8.Au cours de la même pathologie, Nakamura et al. ont comparé

a tolérance d’un traitement préopératoire par Impact® pendantept jours à la posologie de 500 mL ou de 1000 mL par jour [16].ans cette courte étude (20 patients) prospective non randomi-

ée, les auteurs démontrent la meilleur compliance et la moindreréquence d’intolérance digestive (diarrhée) pour une incidencee complications postopératoires identiques. Cette étude ne per-et pas de conclure qu’une diminution du volume recommandé

st aussi efficace car elle manque de puissance et n’est pasandomisée.

.2.2. En postopératoire

.2.2.1. Glutamine. Une étude PCR a démontré que’administration de glutamine en postopératoire permet-ait d’obtenir des profils d’amino-acides identiques que lalutamine soit administrée par voie entérale ou parentérale [17].

La méta-analyse réalisée par Novak et al. (2002) a été réa-isée à partir de14 études PCR et, a priori, par sous-groupe. Leroupe chirurgical a regroupé huit études chirurgicales (cinq enhirurgie carcinologique digestive, une en chirurgie de l’aortebdominale, une en chirurgie urologique et une en chirurgieigestive mixte) [18]. Tous les patients ont recu la glutamine paroie parentérale en postopératoire, à des posologies comprisesntre 0,18 et 0,50 g glutamine par kilo par jour. Il n’a pas étébservé de différence pour la mortalité, mais une diminutionignificative des complications infectieuses et de la durée deéjour. Les posologies requises pour observer un effet semblenttre au moins égales à 0,20 g glutamine par kilo par jour.

Une revue générale de Wischmeyer (2008) conclue, à partire la dernière méta-analyse réalisée par Heyland, que la glu-amine administrée le plus souvent par voie parentérale et àes posologies élevées (supérieures à 0,2 g/kg par jour) dimi-ue la mortalité (25 %), la morbidité infectieuse (20 %) et laurée de séjour en réanimation (quatre jours en moyenne) des
atients agressés de réanimation [19]. Les séries ont inclus desathologies médicales et chirurgicales ce qui rend difficile desecommandations exclusivement applicables à la population chi-urgicale.

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L’étude PCR de Goeters et al. a inclus 144 patients de chi-urgie variée (digestive, vasculaire et quelques trauma) qui onténéficié d’une nutrition parentérale postopératoire enrichie enlutamine à la posologie de 0,3 g/kg par jour [20]. Un sous-roupe (n = 95) a été traité pendant cinq jours ou plus et unutre (n = 68) pendant neuf jours ou plus. Dans ce dernierroupe, la mortalité à six mois, comparée au groupe témoin,tait significativement plus basse. Aucun détail n’est donné sures complications intercurrentes. La durée de séjour n’est pasifférente.

L’étude PCR de Déchelotte et al. (2006) a inclus desathologies mixtes dont 65 patients sur 114 ayant présenté uneomplication chirurgicale (19 péritonites, 28 résections diges-ives pour cancer et 18 autres résections) [21]. La nutritionarentérale postopératoire comportait 0,5 g de glutamine par kiloar jour. Les groupes chirurgicaux et non chirurgicaux n’ont pasté analysés séparément. La mortalité globale n’était pas diffé-ente par rapport au groupe témoin. Dans le groupe traité, il a étébservé moins de complications infectieuses (0,45 par patientersus 0,71 par patient dans le groupe témoin). L’hyperglycémiet la demande en insuline étaient moins fréquentes dans le grouperaité.

L’étude PCR en double insu de Jo et al. a prévu d’inclure43 patients bénéficiant d’une duodénopancréatectomie pourancer [22]. Les patients ont recu soit 0,2 g/kg par jour delutamine, soit une solution isoazotée d’acides aminés dans leadre d’une nutrition parentérale administrée deux jours avant etinq jours après l’intervention. Le pourcentage de complicationsirectement liées à la chirurgie ou celui des complicationsotales n’était pas différent (37,5 % versus 28,6 % ; ns). Laurée de séjour était également non différente. Dans cette étude,eulement 32 et 28 patients ont été inclus en raison de la rup-ure d’approvisionnement du produit par le promoteur ; celaxplique le manque de puissance de l’étude qui, en théorie, auraitû inclure 134 patients. L’apport en glutamine était égalementaible par rapport aux études qui montrent un effet clinique.

L’étude PCR de Oguz et al. a inclus 109 patients bénéficiant’une chirurgie programmée d’un cancer colorectal [23]. Lalutamine a été administrée par voie parentérale à dose éle-ée (1 g/kg par jour) en complément d’une nutrition entérale.’administration postopératoire a été administrée pendant envi-on une semaine dans les deux groupes. Dans le groupe traitént été observés moins d’abcès de paroi, d’abcès profond ou deéhiscence pariétale et la durée de séjour a été moins longue. Il’a pas été observé de différence dans le pourcentage de fistulenastomotique.

L’étude pilote PCR en DA de Luo et al. (2008) a inclus4 patients médicaux et chirurgicaux de réanimation. Lesatients ont recu de la glutamine soit par voie entérale, soitar voie parentérale à la posologie de 0,5 g glutamine par kiloar jour [24]. L’étude qui n’avait pas de end-point clinique éta-lit que les capacités antioxydantes et les marqueurs de stressxydatif sont identiques chez les patients qu’ils aient recu la glu-
amine par l’une ou l’autre voie. La concentration plasmatiquee glutamine est plus élevée dans le groupe parentéral.
L’étude PCR multicentrique de Gianotti et al. a inclus28 patients non dénutris ayant bénéficié d’une nutrition pério-

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tabolisme 24 (2010) 178–192 187

ératoire pour chirurgie programmée carcinologique majeure25]. Les patients ont recu, par voie parentérale 0,25 g/kg par joure glutamine dans une solution glucidique mais sans nutritionrtificielle dans la mesure où ils n’étaient pas dénutris et avaientne reprise alimentaire orale prévue avant le septième jour. Lalutamine a été administrée la veille de l’intervention et pendantu moins cinq jours en postopératoire. Aucune différence n’a étébservée entre les groupes en termes de complications totales,nfectieuses, durée de séjour.

RecommandationsR40 : En chirurgie programmée non compli-

quée, il n’est probablement pas recommandéde prescrire systématiquement de la glutamine enpériopératoire.

R41 : En cas de complications postopé-ratoires majeures, il est recommandé deprescrire de la glutamine par voie intraveineuse, àforte dose (0,2 à 0,4 g/kg par jour soit 0,3 à 0,6 g/kgpar jour de glutamine sous forme de dipeptide).

.2.2.2. Pharmaconutriments associés (arginine, acides grasméga-3, nucléotides, micronutriments). La première étude dealy et al. (1992) PCR a inclus 85 patients opérés d’un canceres voies digestives supérieures [26]. Environ 30 % des patientstaient dénutris. Le groupe Impact® a été comparé à un groupeecevant une diète standard isocalorique et isoprotidique pen-ant sept jours postopératoires. Les complications infectieusesotales et de paroi étaient moins fréquentes dans le groupe traitét la durée de séjour plus courte dans ce groupe.

Dans l’étude suivante, prospective randomisée de Daly et al.,n chirurgie carcinologique, les patients dont plus d’un tierstaient également dénutris avant l’intervention, la nutrition paréjunostomie a apporté Impact® en postopératoire dès j1 etusqu’à la sortie [27]. La mortalité n’était pas différente. Lesomplications postopératoires infectieuses étaient moins nom-reuses dans le groupe traité (10 % vs 43 %, p < 0,05) ainsi quea durée d’hospitalisation (16 ± 0,9 vs 22 ± 2,9 jours, p < 0,02).ette étude a confirmé l’étude précédente du même groupe etcomporté une étude sur la période couvrant les traitements

djuvants.L’étude multicentrique PCR en double insu de Senkal et al.

1997) a inclus 154 patients en postopératoire d’une chirurgiearcinologique digestive (œsophage, estomac et pancréas) [28].n groupe recoit une immunonutrition (Impact®) par voie enté-

ale, le second une diète standard isocalorique et isoazotée.lobalement, le nombre total de complications n’est pas diffé-

ent entre les deux groupes ; les complications tardives (au-delàu deuxième jour postopératoire) sont moins fréquentes dans leroupe traité (5 versus 13, p < 0,05). Une étude économique éta-
lit que le groupe traité a réduit le coût total de prise en chargees patients d’environ un tiers.
L’étude PCR de Braga et al. (1998) a inclus 166 patientsn postopératoire d’une chirurgie carcinologique gastrique ou

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ancréatique [29]. Trois groupes ont été constitués : groupe A :mmunonutrition entérale par Impact®, groupe B : nutrition enté-ale standard et groupe C : une nutrition parentérale. La nutrition,socalorique, isoazotée, a été débutée à la 12e heure postopéra-oire à la hauteur de 25 kcal/kg par jour et poursuivie pendant au

oins sept jours. Globalement, les complications infectieuses’étaient pas significativement différentes. Mais dans une ana-yse a posteriori, dans le groupe des dénutris, les complicationsnfectieuses étaient diminuées par rapport au groupe nourri paroie parentérale et le sepsis score était moins élevé.

Senkal et al. réalisent une nouvelle étude PCR en doublensu (1999) chez des patients bénéficiant d’une chirurgie car-inologique sus-mésocolique (œsophage, estomac et pancréas)30]. Les patients recoivent pendant cinq jours préopératoiresoit 1000 mL d’Impact®, soit le même volume d’une boissontandard. En postopératoire, les patients recoivent les mêmesraitements pendant dix jours. Le nombre de complications estiminué dans le groupe Impact® (14 versus 27, p < 0,05). Lesoûts totaux sont diminués de moitié dans le groupe traité.

L’étude PCR en double insu de Braga et al. (1999) a inclus06 patients opérés d’un cancer gastrique, pancréatique ouolique [31]. Environ 25 % des patients dans chaque groupetaient dénutris. Les patients ont recu soit 1000 mL/j d’Impact®

endant sept jours préopératoires ou 1000 mL/j d’une boissontandard. En postopératoire, les traitements étaient poursuivis etdministrés par jéjunostomie. Les complications totales étaientoins fréquentes dans le groupe traité. Une analyse a poste-

iori réalisée en fonction de l’état nutritionnel initial montreue les complications infectieuses sont moins fréquentes danse groupe traité. Globalement, la durée de séjour est égalementlus courte. L’analyse économique réalisée l’année suivante parianotti et al. montre une économie de 2386 euros par patient

ans complication [32].L’étude PCR de Gianotti et al. a inclus 212 patients en

ostopératoire d’une duodénopancréatectomie céphalique pourancer [33]. Un groupe traité par Impact® par voie entérale estomparé à un groupe entéral témoin et un groupe parentéral. Lesrois groupes de patients recoivent une nutrition isocalorique etsoazotée pendant au moins huit jours. La mortalité n’est pas dif-érente. Les complications totales sont moins fréquentes dans leroupe Impact® que dans le groupe parentéral. Le sepsis scorest plus bas dans le groupe expérimental que dans les deux autresroupes et on observe une diminution de la durée de séjour.

Une étude PCR de Braga et al. (2002) a inclus 150 patientsénutris opérés pour une pathologie carcinologique gastrique,ancréatique ou colique [34]. Trois groupes ont été consti-ués : le groupe témoin recoit une nutrition entérale standardostopératoire ; le deuxième groupe recoit 1000 mL d’Impact®

réopératoire pendant sept jours et un produit standard en post-pératoire ; le troisième groupe recoit une immunonutrition enré- et postopératoire. L’incidence des complications infec-ieuses est la plus faible dans le groupe périopératoire. La duréee séjour est diminuée dans les deux groupes traités par Impact®.

Une autre étude PCR de Braga et al. (2002) complète lestudes précédentes de la même équipe [35]. Ont été tirés auort 200 patients opérés pour un cancer colique ou rectal, et nonénutris. Ils recoivent 1000 mL d’Impact® pendant cinq jours en

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réopératoire ou en pré- et postopératoire ; les groupes témoinsecoivent soit une boisson standard en préopératoire, soit aucuneutrition. Les complications infectieuses sont diminuées dans leseux groupes traités.

L’étude PCR de Gianotti et al. (2002) a inclus 305 patients,on dénutris, opérés pour un cancer digestif (œsophage, esto-ac, pancréas et côlon-rectum) [36]. Trois groupes ont recu

espectivement 1000 mL d’Impact® en préopératoire pendantinq jours sans nutrition postopératoire (groupe A), le mêmeraitement en préopératoire et Impact® en postopératoire paréjunostomie (groupe B), aucun traitement nutritionnel en pré- etostopératoire (groupe C). L’incidence des complications infec-ieuses était non différente entre le groupe A et le groupe

(13,7 % versus 15,8 %) et inférieure par rapport au groupeémoin (30,4 % ; p < 0,01). La durée de séjour était égalementéduite dans les deux groupes traités et le groupe témoin. Cettetude démontre que l’immunonutrition préopératoire a le mêmeffet qu’une immunonutrition périopératoire. Une étude éco-omique réalisée à partir de l’étude prospective démontre leénéfice financier en raison de la diminution des complicationsbservées et de la diminution de la durée d’hospitalisation [37].

Dans l’étude PCR en double insu de Farreras et al., 60 patientsont randomisés pour recevoir une nutrition entérale postopé-atoire d’une chirurgie pour cancer gastrique. La nutrition parmpact® est administrée par un cathéter de jéjunostomie pendantept jours. Le groupe témoin recoit une alimentation isoca-orique et isoazotée. L’effectif a été calculé en fonction duritère principal de jugement (concentration d’hydroxyprolineans le tissu sous-cutané – critère de cicatrisation) [38]. Dans leroupe traité, la concentration d’hydroxyproline est plus élevéep < 0,058). Mais surtout, le nombre de fistule est nul comparé auroupe témoin (p < 0,03) et les complications infectieuses sontoins fréquentes (p < 0,01) ainsi que les retards de cicatrisation

e paroi (p < 0,005).Des patients opérés d’un cancer de l’œsophage (n = 40) ont

té randomisés pour recevoir en postopératoire pendant 14 jours,oit une nutrition entérale standard, soit de l’Impact®, soitmpact® en préopératoire pendant cinq jours et en postopéra-oire pendant 14 jours [39]. Les complications totales ne sontas différentes dans cette étude de faible effectif.

Dans l’étude PCR de Helminen et al., 100 patients ont étépérés d’une chirurgie carcinologique et non carcinologiqueigestive [40]. La plupart des patients n’étaient pas dénu-ris (22 % avaient une albuminémie < 35 g/L). Les patients ontonsommé en préopératoire 12–15 doses d’Oral Impact®. Enostopératoire ils devaient consommer, après la reprise de’alimentation, le même produit (30 % ont consommé au moins1 doses). Le nombre de complications était non différent entrees deux groupes (14 versus 12). Cette étude est de faible puis-ance (une diminution de 30 à 20 % du nombre de complicationsécessiterait au moins 310 patients inclus).

Dans l’étude PCR de Klek (2008), 196 patients opérés d’unancer de l’estomac ou du pancréas ont recu par voie entérale
ne immunonutrition ou une nutrition isocalorique, isoproti-ique pendant sept jours postopératoires. Environ 20 % desatients étaient dénutris en préopératoire sur la valeur duoids ou l’existence d’une perte de poids récente ; cependant

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’albuminémie préopératoire était d’environ 30 g/L dans les deuxroupes faisant supposer que la dénutrition était plus fréquente.ucune différence n’a été mise en évidence pour la mortalité,

es complications chirurgicales ou infectieuses ou la durée deéjour. La nutrition recue dans chaque groupe paraît déséqui-ibrée (médiane des apports caloriques dans le groupe témoin :000, versus 1600 dans le groupe traité).

Une dernière méta-analyse publiée en juillet 2010 confirmees résultats des études citées précédemment [41].

R35 : Chez le patient non dénutri (GN2),en chirurgie digestive oncologique program-mée, il n’est pas recommandé de prescrire, enpostopératoire, un mélange nutritif utilisable parvoie digestive contenant une association de phar-maconutriments.

R36 : Chez le patient dénutri (GN4) enchirurgie digestive oncologique program-mée, il est recommandé de poursuivre enpostopératoire la prescription d’un mélange nutri-tif utilisable par voie digestive contenant uneassociation de pharmaconutriments ayant faitla preuve de son efficacité dans des étudescliniques. L’apport protéino-énergétique de cessolutés est souvent insuffisant lorsqu’ils sontutilisés seuls en postopératoire. Il faut complé-ter cette pharmaconutrition par un autre apportprotéino-énergétique pour couvrir les besoinsnutritionnels du patient.

. Au cours des états septiques sévères

En postopératoire, les complications septiques liées directe-ent au geste chirurgical (abcès profonds, fistules anastomo-

iques) ou impliquant un autre site (pneumopathie, bactériémie)nt fait l’objet d’une discussion polémique dans la littérature.es complications chirurgicales n’ont pas été spécifiquementtudiées. En revanche, une pharmaconutrition contenant de’arginine, délivrée par voie entérale chez des patients ayant untat septique, entraîne une augmentation de la mortalité. Cetteortalité était trois fois supérieure chez les patients septiques,

ecevant une pharmaconutrition avec de l’arginine (Impact®)ans l’étude de Bower et al. [42]. Dans l’étude PCR de Ber-olini et al. [43] les patients avec un sepsis à l’admission ontecu une nutrition entérale contenant de l’arginine, des antioxy-ants et des acides gras poly-insaturés oméga-3. La mortalitétait environ trois fois plus importante dans le groupe traité.’étude a été interrompue au cours de l’analyse intermédiaire.ette étude contredit celle de Galban et al. [44] au cours de

aquelle des patients septiques ont recu Impact® sans augmen-ation de la mortalité ; dans cette étude les patients peu septiquesénéficiaient de la pharmaconutrition alors que la mortalité desatients plus gravement septiques n’était pas affectée.

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tabolisme 24 (2010) 178–192 189

Ces données ne concernent pas spécifiquement les patientshirurgicaux septiques mais une population hétérogène. Parilleurs, elle a comparé des mélanges nutritionnels compor-ant entre autres de l’arginine dont les effets sur la production’oxyde nitrique sont établis et délétères chez le patient hémo-ynamiquement instable.

Aucune étude apportant l’arginine seule n’a été réalisée. Il’est donc pas possible d’écarter la responsabilité des autresonstituants de ces mélanges. Il paraît recommandable, pour’instant d’écarter l’utilisation, chez les patients chirurgicauxeptiques sévères (en postopératoire ou septiques opérés enrgence) des mélanges nutritionnels contenant de l’arginine45].

R39 : Il ne faut pas prescrire de pharmaco-nutriments contenant de l’arginine chez le patientseptique ou hémodynamiquement instable.

. Cancer ORL

Dans l’étude prospective, contrôlée, randomisée de Riso et al.46], des patients opérés d’un cancer ORL ont été traités en post-pératoire soit par une nutrition enrichie en arginine (Nutrisonntensive®), soit par un produit isocalorique et isoazoté (Nutri-on Protéine Plus® Nutricia). La nutrition a été administrée dèsa 24e heure par une sonde posée en peropératoire jusqu’à despports fixés à 31 kcal/kg par jour. Jusqu’au palier, les patientsnt recu une nutrition parentérale complémentaire. Les patientstaient dénutris dans environ 29 % des cas.

Aucune différence n’a été globalement observée pour la fré-uence des complications ou la durée de séjour. En revanche,ans le groupe des dénutris, les complications étaient significa-ivement moins fréquentes et la durée de séjour moins longueans le groupe traité.

Dans l’étude PCR réalisée en double insu, Sorensen et al.nt traité pendant sept jours pré- et postopératoires des patientspérés d’un cancer ORL [47]. Les patients traités (n = 8) ontecu pendant sept jours en préopératoire soit 1000 mL de Oralmpact®, soit de Impact Glutamine® et les témoins Isosource,5. Les mêmes produits ont été prescrits pendant les sept pre-iers jours postopératoires. Les patients sont considérés comme

on dénutris (moins de 10 % de perte de poids au cours desix derniers mois et albuminémie non différente entre les deuxroupes et supérieure à 38 g/L). Aucune différence n’a été obser-ée entre les groupes pour la mortalité, les temps de cicatrisationu les complications mineures ou majeures. Cette étude piloteanque de puissance (petits effectifs).Une méta-analyse de Stableforth et al. (2009) a réuni les

tudes en chirurgie de la tête et du cou des patients soumis àne pharmaconutrition périopératoire [48]. Les études ont des
ffectifs faibles. La nutrition est le plus souvent réalisée enostopératoire. Le nombre de complications infectieuses et leombre de fistules ne sont pas différents à l’exception d’unetude dans le groupe dénutri. La durée de séjour est significa-

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ivement réduite de 3,5 jours en moyenne. Aucune différencebservée en termes de qualité de vie ou de décès.

R37 : En chirurgie carcinologique ORL, ilfaut probablement prescrire une pharmaconu-trition selon les mêmes modalités qu’en chirurgiecarcinologique digestive, mais les études cli-niques sont encore insuffisantes pour confirmerun bénéfice identique.

. En chirurgie cardiaque

Une seule étude PCR en double insu a été réalisée au course la chirurgie de pontage coronaire [49]. Cette étude de faibleuissance (25 patients par groupe) a randomisé les patientsétat nutritionnel non défini) en deux groupes ; le premier aecu Oral Impact® pendant cinq à dix jours préopératoires enlus de l’alimentation spontanée et le second une supplémen-ation isocalorique mais non isoprotidique. En postopératoire,euls les patients soumis à une ventilation mécanique ont recune nutrition entérale de l’un ou l’autre produit. Sous traite-ent préopératoire, la réponse immunitaire a été améliorée, le

ombre d’infections postopératoires (pneumopathie) était dimi-ué. Aucune différence n’a été observée pour la mortalité ou laurée d’hospitalisation.

R38 : En chirurgie cardiaque (pontage coro-naire), il n’est pas établi que l’administrationde pharmaconutriments isolés ou en associationdiminue les complications. Il n’est proba-blement pas recommandé de prescrire despharmaconutriments dans cette situation.

. Acide gras oméga-3

L’une des premières études prospectives randomisées enouble insu a inclus 50 patients de chirurgie carcinologiqueigestive, dénutris dans environ 50 % des cas [50]. La nutri-ion postopératoire par voie jéjunale et pendant sept jours até réalisée dans le groupe témoin par un mélange polymériqueOsmolite HN®) et dans l’autre groupe par un mélange conte-ant des acides gras poly-insaturés oméga-3 (70 % des lipides)t d’autres lipides. Cette étude est essentiellement biologiquetests hépatiques, fonction rénale, bilan lipidique, dosages desrostaglandines, profil lipidique des membranes cellulaires deslobules rouges). Cliniquement, les auteurs mettent en évidence
ne bonne tolérance du mélange et une diminution du nombree patients ayant présenté plus d’une complication infectieuseostopératoire (p = 0,037), les complications infectieuses totales’étant pas différentes entre les deux groupes.
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L’étude rétrospective de Tsekos et al. a été réalisée dansne population de patients de chirurgie abdominale qui onténéficié d’une nutrition parentérale postopératoire [51]. Le pre-ier groupe correspond aux patients qui ont recu une nutrition

arentérale conventionnelle enrichie en glutamine parentéralen = 110). Le groupe II est constitué de patients qui ont recua même formule en postopératoire mais avec de l’Omegaven®

n = 86). Le groupe III a, en plus, recu en préopératoire deux àrois jours la même formule que le groupe II (n = 53). Tout enonsidérant que la méthodologie de cette étude ne permet pase conclure à une relation de causalité, les auteurs notent qu’ila une réduction de la mortalité (p = 0,02) entre les patients quint recu en périopératoire des oméga-3 (en moyenne 10 g parour) et ceux qui, dans la série historique n’en ont pas recu. Lesésultats vont dans le même sens pour la réduction du nombree patients ventilés ou la durée d’hospitalisation.

Heller et al. (2006) ont analysé les effets de l’ajout d’un acideras oméga-3 administré par voie parentérale (Omegaven®) àne nutrition parentérale dans un groupe très hétérogène deatients de réanimation [52]. La moitié des inclusions de cettetude prospective, ouverte, non randomisée était des patientsyant des complications chirurgicales. L’analyse a consisté àelever les complications en fonction des doses administrées et àéterminer la relation avec la mortalité, le nombre de traitementsntibiotiques et les défaillances viscérales. Les auteurs concluentune diminution de la mortalité et du nombre d’antibiothérapiesi les posologies administrées dépassent 0,5 g/kg par jour. Laéthodologie de cette étude ne permet pas de conclure à une

uelconque efficacité clinique.L’étude PCR de Wichmann et al. a inclus 256 patients ayant

énéficié d’une chirurgie abdominal majeure programmée soiténigne, soit maligne [53]. Une nutrition parentérale postopé-atoire a été administrée pendant cinq jours par un mélangeernaire contenant soit une émulsion lipidique de soja, soit unemulsion contenant 50 % de TCM, 30 % d’émulsion de soja et0 % d’huile de poisson (Lipoplus®). Aucune différence n’a étébservée en termes de mortalité, de durée de séjour en réanima-ion. Il existe une différence significative entre les groupes avecne augmentation significative de la synthèse de LTB5 (leuco-riène anti-inflammatoire), du pouvoir antioxydant en raison de’augmentation de l’alpha-tocophérol et d’une diminution de laurée d’hospitalisation totale de cinq jours (p = 0,006).

L’étude PCR conduite en double insu de Ryan et al. (2009)éalisée au cours de la chirurgie carcinologique de l’œsophage

inclus 53 patients [54]. Les patients, dont environ la moi-ié était dénutrie, ont consommé en préopératoire pendant cinqours soit un complément oral enrichi en EPA (2,2 g/j), soit unomplément contrôle. En postopératoire, une nutrition entéraleété débutée à la 24e heure contenant 500 mL de l’un ou l’autreroduit jusqu’au septième au dixième jour, date de la reprise’une alimentation orale. L’alimentation était alors complétéear la même supplémentation qu’en préopératoire jusqu’à j21.ucune différence n’a été observée en termes de complications

otales, complications infectieuses, moralité ou durée de séjour.n revanche, dans le groupe traité, la composition corporelleesurée par impédancemétrie bioélectrique (BIA) a révélé que,

ans le groupe traité, la masse maigre était conservée alors que

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ans le groupe témoin, elle avait diminué de 2 kg en moyennep = 0,03). Dans l’éditorial qui accompagne l’article, Meguid etoncalves rappellent que l’action de l’EPA sur la masse maigre

’explique par l’effet des acide gras oméga-3 sur l’atténuatione la réponse inflammatoire et la diminution de la synthèse desytokines et de son effet sur le système ubiquitine-protéasome55].

Une récente méta-analyse a analysé 13 études publiées entre996 et 2008 [56]. Il s’agissait dans 12 études sur 13 d’une chi-urgie programmée abdominale majeure à la suite de laquellees patients ont recu entre quatre et sept jours postopératoiresne émulsion lipidique enrichie en huile de poisson (posologieomprise entre 0,07 et 0,28 g/kg par jour). Dans une seule étudees patients ont recu la nutrition enrichie la veille et cinq joursn postopératoire. Les auteurs ont mis en évidence une diminu-ion des complications infectieuses (OR = 0,56, p = 0,04) et uneiminution de la durée de séjour d’environ trois jours (p < 0,001).

R42 : Un support nutritionnel enrichi en acidesgras poly-insaturés oméga-3 à une posologie aumoins égale à 0,1 g/kg par jour pourrait êtreutile en périopératoire.

. Micronutriments

Aucune étude n’a été conduite en chirurgie programméeour comparer les effets de micronutriments (vitamines et/ouléments-traces). Si de nombreuses études ont été réaliséeshez les patients agressés de réanimation (traumatisés, brûlés,tats septiques sévères) ainsi que des méta-analyses permet-ant d’établir un effet sur la réduction de la mortalité et desomplications, il n’est pas possible d’en transposer les indica-ions en chirurgie programmée. Une supplémentation conformeux apports nutritionnels recommandés dans le cadre d’uneutrition artificielle est néanmoins recommandée.

R43 : En l’absence de données en chirurgie,la prescription de micronutriments à dose phar-macologique pendant la période périopératoire(au-dessus des apports nutritionnels conseillés)n’est pas recommandée.

onflit d’intérêt

L’auteur n’a pas de conflit d’intérêt.

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Place de la pharmaconutrition en périopératoire