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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE : 2008 THESE N° : 95
Place de l’anti-CCP dans le diagnostic de
la Polyarthrite rhumatoïde
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 05/12/2008
PAR
Mr. LAWAL Abdelaziz Olakédji
Né le 11 MAi 1981 à Bopa (Bénin)
Pour l'obtention du Doctorat en Pharmacie
MOTS CLES : Anti-CCP -Diagnostic - PR.
JURY
Mr. Y. CHERRAH PRESIDENT
Professeur de Pharmacologie
Mme. C. BENABDALLAH RAPPORTEUR
Professeur d’Hématologie
Mr. M. ADNAOUI
Professeur de Médecine interne
Mme. K. BENBOUAZZA JURY
Professeur de Rhumatologie
Mme. K. ESSAKALLI
Professeur d’Immunologie
Dédicaces
Je dédie cette thèse :
A l’éternel mon Créateur, mon Dieu
Pour tout ce qu’il a fait dans ma vie. Les mots ne pourront
jamais suffir pour remercier Dieu et lui montrer toute ma
gratitude.
A ma très chère maman
Que ce travail soit pour vous le fruit de la première semence. Et que
l’éternel Dieu des armés vous garde et vous accorde la longévité afin
que vous puissiez récolter les fruits des semences à venir. J’ai cherché
un peu partout minmin, j’ai creusé sous la terre, j’ai nagé sous
l’océan, j’ai volé dans l’air tout ça à la recherche de quelqu’un qui
pourrait juste, je dis bien juste ne serait ce qu’un petit peu vous
ressemblez, mais personne sur cette terre n’a été trouvé. Seulement
Dieu.
A toute ma famille
A mon grand frère Anastase pour tous ces bienfaits, pour toutes ses
nombreuses sacrifices que l’éternel notre Dieu vous bénisse, vous et
toute votre famille. Sisa, trouve ici le sentiment du travail accomplit
au souvenir de toutes tes punitions qui ont aujourd’hui porté leurs
fruits, que l’éternel que nous adorons tous te bénisse et te comble toi
et ton enfant de tous ses bienfaits. China, que Dieu te bénisse
également et te rends heureux et épanoui dans cette vie.
A tous mes amis
En l’occurrence, Sangaré, benjamin, bobo, Sardou, que Dieu vous
bénisse.
Spécial dédicace à toute la promotion
Nouhoum sangaré (Mali),Ndayirajigé benjamin (Burundie),
Taminou younoussa (Niger) Abdoulaye baye (Niger), Hadiza
(Niger), AG issa (Mali), Mac N’gor faye (Sénégal), Fouad
(Djiboutie), Tata Adama (Caméroun), gabrielle (Caméroune),
Maiga Djeneba (burkina-Faso), Ouedraogo Paulette (Burkina-
Faso), Ouedraogo samiratou (Burkina-Faso), Yara Sandrine
(Burkina-Faso)
Remerciements
J’adresse mes sincères remerciements :
A notre Maître et Rapporteur de thèse
Madame C. Benabdellah
Professeur d’hématologie
Je suis très heureux de pouvoir vous exprimer ma reconnaissance et ma
profonde gratitude pour tous les efforts que vous avez déployés afin que ce
travail puisse aboutir. Vos précieux conseils ont grandement contribué à
l’élaboration de ce travail. Que Dieu vous bénisse.
A notre Maître et Président de thèse
Monsieur Y. Cherrah
Professeur de pharmacologie
Vous m’accordez un immense honneur en acceptant de présider le Jury de ma
soutenance de thèse. Je vous en remercie. Je profite aussi de l’occasion pour
vous remercier d’avoir grandement contribué par votre enseignement de la
Pharmacologie, à l’épanouissement de mes collègues et moi. Veuillez agréer
mon plus profond respect et ma sincère reconnaissance.
A notre Maître et Juge de thèse,
Madame K. Benbouazza
Professeur de rhumatologie
Vous m’accordez un immense honneur en acceptant de siéger dans le Jury de
ma soutenance de thèse. Je vous en remercie. Je profite aussi de l’occasion pour
vous remercier d’avoir accepté nous aider pour l’élaboration de ce travail.
Veuillez agréer mon plus profond respect et ma sincère reconnaissance.
A notre Maître et Juge de thèse,
Monsieur Adnaoui
Professeur de Médecine interne
Vous m’accordez un immense honneur en acceptant de siéger dans le Jury de
ma soutenance de thèse. Je vous en remercie. Je profite aussi de l’occasion pour
vous remercier d’avoir grandement contribué par votre enseignement de la
sémiologie, à mon épanouissement. Veuillez agréer mon plus profond respect et
ma sincère reconnaissance.
A notre Maître et Juge de thèse,
Madame Essakalli
Professeur d’immunologie
Vous m’accordez un immense honneur en acceptant de siéger dans le Jury de
ma soutenance de thèse. Je vous en remercie. Je profite aussi de l’occasion pour
vous remercier d’avoir grandement contribué par votre enseignement
d’immunologie, à l’épanouissement de mes collègues et moi. Veuillez agréer
mon plus profond respect et ma sincère reconnaissance.
A Madame TAHIRI. Votre disponibilité et vos conseils m’ont été d’une
grande aide dans la réalisation de ce travail. Je ne trouve pas les mots pour
vous témoigner ma reconnaissance. Je demande à DIEU de vous bénir avec
toute votre famille. Merci.
A Monsieurs Benjamin N’dayiragijé, Taminou Younoussa et tout ceux qui
ont de près ou de loin contribué à l’élaboration de ce travail. Je vous remercie
pour tout que Dieu vous bénisse.
A Monsieur, le responsable de Masterlab pour avoir bien
voulu nous aider, en nous offrant les réactifs utilisés au cours de cette étude.
A Monsieur Nourredine et à toute l’équipe du laboratoire d’hématologie de
l’hôpital Cheikh Zayed. Je vous remercie très sincèrement de m’avoir accueilli
dans votre laboratoire. Veuillez agréer mon profond respect et ma sincère
reconnaissance.
A tous mes Frères et Sœurs MAROCAINS qui m’ont soutenu pendant
toutes ces années de formation au Maroc. Je vous remercie pour votre
hospitalité.
A toute la Communauté béninoise au Maroc. Je vous remercie tous pour votre
soutien.
A l’Ambassade du BENIN au Maroc. Je vous remercie tous pour votre
soutien.
A tous mes Frères et Sœurs ETRANGERS au Maroc. Je vous remercie
pour votre soutien pendant toutes ces années de formation au Maroc.
A l’Agence Marocaine de Coopération Internationale. Je vous remercie de
m’avoir soutenu pendant toutes ces années d’études au Maroc
LISTE DES ABREVIATIONS
PR : Polyarthrite rhumatoïde
FR : Facteur rhumatoïde
Anti-TNF-α: Anticorps du tumor necrosis factor α
IL: Interleukin
Anti-CCP: Anticorps antipeptides cycliques citrullinés
HLA: Human leukocyte antigen
CMH: Complexe majeur d’histocompatiblité
MCP : Métacarpophalangienne
IPP : Interphalagienne
MTP:Métatarsophalangienne
Ig (M,A, G) : Immunoglobine type M,A,G
Fc: Fragment c des immunoglobines
SGS: Syndrome de gougerot sjögren
MEIA : Méthode immunoenzymatique de type microparticulaire.
Liste des figures
Figure 1: Diagramme sectoriel de la population selon le sexe. ........................................................31
Figure 2 : Répartition de la population en fonction de la tranche d’âge ..........................................32
Figure 3: Répartition de la population de PR selon la durée d’évolution de la maladie ..................33
Figure 4: Sensibilité et spécificité du test de deuxième génération AxSYM Anti-CCP® et des tests de
détection du FR ................................................................................................................................37
Liste des Tableaux
Tableau 1 : Tableau des résultats ......................................................................................................27
Tableau 2 : Répartition en fonction du sexe de la population de PR ................................................31
Tableau 3 : Répartition en fonction de la tranche d’âge ...................................................................32
Tableau 4: Répartition en fonction de la durée de la maladie ..........................................................33
Tableau 5: Comparaison des taux de positivité ou de négativité de l’Anti-CCP et du FR entre les
patients et les témoins. .....................................................................................................................34
Tableau 6: Comparaison des valeurs de l’Anti-CCP entre patients et témoins ................................35
Tableau 7 : Tableau récapitulatif des résultats en termes de sensibilité, spécificité, VPP, VPN ......36
Tableau 8 : Comparaison des valeurs obtenues par rapport aux valeurs de la littérature ...............38
Tableau 9 : Valeurs évaluées par rapport à des sujets témoins........................................................41
Tableau 10 : Valeurs de l’Anti-CCP évaluées chez les patients atteints de PR évoluant depuis moins
de 6 ans et depuis plus de 6mois. .....................................................................................................42
Tableau 11 : Anti-CCP et Pronostic de la PR débutante: Détérioration structurale…………………………….52
Tableau 12 : Anti-CCP et Pronostic de la PR débutante : Evolutivité inflammatoire…………………………..53
Sommaire
Introduction générale ......................................................................................................................... 1
Chapitre I : Matériel et méthodes ........................................................................................................ 6
I-POPULATION ETUDIEE ..................................................................................................................... 7
1-Patients ........................................................................................................................................... 7
2-Témoins ........................................................................................................................................... 7
II- METHODES D’ETUDE....................................................................................................................... 8
1.Recrutement .................................................................................................................................... 8
2. Echantillonnage et Conservation ..................................................................................................10
3. Analyses biologiques .....................................................................................................................11
3.1- Paramètres dosées .................................................................................................................... 11
3.2- Techniques de dosages ............................................................................................................. 11
3.2.1-Dosage de l’anti-CCP .............................................................................................................11
3.2.1.1-Mode opératoire du dosage ..................................................................................11
3.2.2-Dosage des facteurs rhumatoïdes (FR) .................................................................................13
3.2.2.1-Test au latex sur lame ............................................................................................14
3.2.2.2-REACTION TYPE Waaler-Rose ................................................................................16
4. Analyse Statistique………………………………………………………………………………………………………………….22
4.1-Rappels de quelques notions de biostatistique utilisés au cours de l'étude………………………….23
Chapitre II : Résultats et Discussion ...................................................................................................26
2 - DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE ................................................................................ 31
2.1-Caractéristiques épidémiologiques ..........................................................................................31
2.1.1-Sexe ...........................................................................................................................31
2.1.2-Age ………………………………………………………………………………………………………………………32
2.1.3- Durée de la pathologie (PR) .....................................................................................33
3-COMPARAISON DES MARQUEURS ENTRE PATIENTS ET LES TEMOINS ........................................ 34
3.1-Comparaison des pourcentages de présence ou d’absence des marqueurs entre les
patients et les témoins ................................................................................................................ 34
3.2-Test de Mann-Whitney ............................................................................................................35
4-COMPARAISON DE LA SENSIBLITE, SPCECIFICITE, VALEUR PREDICTIVE POSITIVE ET VALEUR
PREDICTIVE NEGATIVE DES DIFFERENTS MARQUEURS ................................................................... 36
4.1-Entre l’Anti-CCP et FR ...............................................................................................................36
4.2-Comparaison des courbes ROC (Receiver Operator Characteristic.) des deux marqueurs……39
5-Etude des performances de l’Anti-CCP ......................................................................................... 40
Chapitre III : DISCUSSION ...................................................................................................................43
1-Du point de vue épidémiologique .................................................................................................44
1.1-Sexe .......................................................................................................................................... 44
1.2- Age ........................................................................................................................................... 44
2-Du point de vue biologique .......................................................................................................... 45
3-Limites méthodologiques…………………………………………………………………………………………………………..55
4-Perspectives………………………………………………………………………………………………………………………………55
CONCLUSION GENERALE ...................................................................................................................56
RESUME .............................................................................................................................................58
Références bibliographiques………………………………………………………………………………………………………….62
ANNEXES ………………………………………………………………………………………………………………………………………68
Introduction générale
Introduction
La polyarthrite rhumatoïde (PR), chef de file des rhumatismes inflammatoires
chroniques [1] est une maladie qui se caractérise par une atteinte inflammatoire
à la fois systémique et articulaire et qui évolue par poussées successives.
Autrefois appelée « Polyarthrite chronique évolutive », elle est classée parmi les
maladies dites systémiques (en raison de l’existence de manifestions extra-
articulaires) et les maladies auto-immunes (en raison de la présence d’auto-
anticorps comme le facteur rhumatoïde). A terme, elle provoque une atteinte
structurale du cartilage et de l’os sous jacent aboutissant finalement à la
destruction articulaire [2]. La PR est une maladie invalidante, notamment dans
les formes sévères, et qui peut également mettre en jeu le pronostic vital. Certes
la PR cause une altération des capacités physiques, mais elle est aussi
responsable de grandes pertes économiques tant pour le malade que pour son
entourage et la société. Au Maroc, les pertes économiques sont estimées en
moyenne à 510 DIRHAMS par mois rien que pour les coûts directs [3].
L’impact socioéconomique de la PR, requiert de plus en plus l’attention de
l’ensemble des recherches et explique par la même occasion la tendance actuelle
des études et travaux scientifiques menés à ce sujet.
Son expression clinique est polymorphe pouvant associer à n’importe quel stade
des signes articulaires et des signes extra-articulaires (d’où l’appellation parfois
de « maladie rhumatoïde») [4]. La PR est une maladie relativement fréquente
puisque sa prévalence est estimée à 1% de la population générale ; en France
elle est estimée entre 0,25 et 0,50% ; au Maroc, la prévalence est estimée à 1%
de la population. Elle est 3 à 4 fois plus fréquente chez la femme que l’homme.
Toutefois, lorsqu’elle débute tardivement (après 60 à 65 ans), le sex-ratio a
tendance à se rapprocher de 1. La PR débute le plus souvent entre 35 et 55 ans
(périménopausique). Elle peut s’observer à tous les âges [4].
La PR est une maladie d’étiologie inconnue et comme beaucoup de maladies
auto-immunes, c’est une affection polyfactorielle relevant de facteurs
psychologiques, endocriniens, d’environnements (intervention d’antigènes dont
la nature est inconnue), génétiques et immunologiques. Les facteurs génétiques
de susceptibilité n’ont pas d’intérêt pour le diagnostic mais semblent être le
marqueur de formes plus sévères.
Le diagnostic doit donc être aussi précoce que possible afin de mettre en œuvre
le traitement. De récents travaux montrent que l’efficacité thérapeutique est
d’autant meilleure que le traitement est institué tôt [5]. Au stade de début, où il
n’existe aucune déformation, le diagnostic est difficile. IL repose avant tout sur
les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. A ce stade, les examens
complémentaires radiologiques ou même biologiques apportent rarement des
éléments permettant d’affirmer sans réserve le diagnostic. En revanche, à la
phase de début, il faut éliminer de nombreuses affections d’origine infectieuse,
inflammatoire ou microcristalline.
Depuis quelques années, les progrès faits dans la connaissance de
l’immunopathologie de la polyarthrite rhumatoïde et des facteurs pronostiques
permettent de mieux fixer la stratégie thérapeutique [5]. En effet, il importe
d’adapter le traitement proposé à la sévérité actuelle et éventuellement prévisible
de la polyarthrite rhumatoïde, c’est dire l’importance des facteurs pronostiques
cliniques, biologiques, radiologiques dont on peut disposer d’emblée. La prise
en compte de ces facteurs est essentielle dans la mise en place d’une véritable
stratégie thérapeutique gérée, dans les formes sévères, par une équipe soignante
pluridisciplinaire dans le cadre d’une prise en charge globale.
Le traitement de la PR est assez complexe et doit être institué très tôt au début
de la pathologie. IL nécessite bien entendu une information détaillée du malade,
une approche médico-psychologique particulièrement importante dans cette
maladie chronique, des traitements médicamenteux généraux et locaux, une
réadaptation fonctionnelle appropriée et parfois des traitements chirurgicaux.
L’éventail des possibilités thérapeutiques s’est considérablement élargi ces
dernières années, avec l’arrivée non seulement des biothérapies (anti-TNFα,
antagoniste du récepteur de l’IL-1, molécule CTLA-4 chimérique…) mais aussi
de nouveaux immunosuppresseurs (comme le léflunomide) aux actions
beaucoup plus ciblées et, en conséquence, aux effets indésirables bien mieux
contrôlés. Le problème actuel n’est donc plus la prise en charge thérapeutique de
la PR, mais un diagnostic précoce. Il n’est plus permis d’attendre l’apparition
des érosions osseuses radiographiques (pourtant un des signes cardinaux de la
PR) pour étiqueter la maladie et envisager un traitement. Les critères
biologiques ont donc naturellement pris une place prépondérante pour aider le
clinicien dans la mise en place diagnostique de la PR.
L’objectif de notre travail est donc, de définir la place des Anticorps
antipeptides cycliques citrullinés (Anti-CCP) pour le diagnostic de la PR.
Pour ce faire, une étude comparative de spécificité et de sensibilité des
marqueurs sérologiques s’avère indispensable.
Chapitre I : MATERIEL & METHODES
I-POPULATION ETUDIEE
1-Patients
Il s’agit d’une étude prospective débutée au mois de mai 2008. La population
étudiée était composée d’une cohorte de 40 patients hospitalisés ou suivis en
consultation à l’hôpital de rhumatologie El Ayachi de Rabat-Salé pour PR
(diagnostic retenu selon les critères de l’ACR 1987). Pour chacun de ces
patients, des prélèvements veineux ont été réalisés sur place et directement
envoyés au laboratoire d’hématologie de l’hôpital Cheikh Zayed de Rabat pour
le dosage de l’Anti-CCP et du FR.
2-Témoins
Pour la comparaison de nos résultats, nous avons recruté une série de témoins.
Les témoins peuvent être classés en deux groupes :
1- Groupe de 26 patients dont la symptomatologie présentée est variable mais
généralement orientée vers des pathologies connues pour être fréquemment
accompagnées de FR : affections rhumatismales (inflammatoires ou non),
hématologiques ou infectieuses chroniques.
Dans le cadre des rhumatismes inflammatoires (n=11), on trouve six lupus,
un SGS (syndrome de Gougerot Sjogren) primitif, une vascularite, une
polymiosite, une connectivite mixte, une sclérodermie.
Parmi les affections non rhumatismales (n=15), certaines sont connues pour être
volontiers accompagnées de facteurs rhumatoïdes. Ce sont essentiellement les
infections telles que la tuberculose et l’hépatite C, mais aussi le diabète, la
goutte, la thyroïdite, la fibrose pulmonaire, l’insuffisance rénale,
l’hypercholestérolémie encéphalopathie et enfin la coronaropathie.
2- Groupe de sujets sains ou normaux (n=14).
Le groupe de sujets sains est constitué essentiellement de techniciens du
laboratoire d’hématologie de l’hôpital Cheikh zayed, mais aussi d’étudiants.
II- METHODES D’ETUDE
II.1-Recrutement
Patients
Le recrutement des patients atteints de la PR a été réalisé après étude de leurs
dossiers médicaux. Ceci est réalisé à l’aide d’une fiche dite de renseignements
cliniques établie à cet effet. (Fiche de renseignements cliniques ci-dessous).
ETUDE COMPARATIVE DE LA SPECIFICITE ET DE LA SENSIBILITE DES FACTEURS RHUMATOIDES ET DES ACCP POUR LE DIAGNOSTIC
DE LA PR AU SEIN DE LA POPULATION MAROCAINE
FICHE DE RECUEIL DES DONNEES CLINIQUES
Nom et prénom du patient :……………………………………………………………………………………Dossier N° :………………………………….
A-CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DU PATIENT :
Sexe Homme Femme Age :
B-CARACTERISTIQUES DE LA PR :
- Date de début de la maladie :
- Raideur matinale > 30mns : oui non
- Arthrite touchant au moins 3 articulations oui non
- Arthrite touchant les poignets ou les métacarpophalangiennes (MCP) et les interphalangiennes proximales (IPP) des mains
- Atteinte symétrique : oui non
C- BILAN BIOLOGIQUE :
- Anti-CCP : U/ml
- FR : * Latex : UI/ml
*Walérose : UI/ml
-VS…………………………………………………………………………....mm/1hr
-Protéine C réactive…………………………………………………..mg/l
D-BILAN D’IMAGERIE :
-Destruction articulaire : oui non
E-AUTRES DONNEES CLINIQUES :
- Manifestations extra-articulaires oui non si oui, préciser :
-NAG (nombre d’articulations gonflées)/ 28 articulations :…………………..
-NAD (nombre d’articulations douloureuses)/ 28 articulations :…………..
-DAS 28 :…………………………………………………………………………….. …………
-Traitement en cours oui non si oui, préciser :
Témoins
La cohorte de sujets témoins comportant des sujets atteints d’une maladie autre
que la PR, et des sujets sains. Pour les premiers, il est important de souligner que
leur recrutement a été fait sur la base de l’étude de leurs dossiers médicaux. Par
contre, les sujets sains ont été recrutés sur la base de l’interrogatoire.
II.2-Echantillonnage et Conservation
Patients
Les prélèvements des sujets atteints de la PR ont été réalisés à l’hôpital de
rhumatologie EL AYACHI de Rabat Salé. Aussitôt prélevés, ils ont été
convoyés au laboratoire d’hématologie de l’hôpital Cheikh Zayed. Au
laboratoire, ces prises de sang veineux recueillis sur tube sec ont été
centrifugées à 3000 tours par minute pendant 10 minutes. Par la suite et après
réalisation des dosages, les sérums ont été aliquotés, puis conservés à -20°C
pour un éventuel contrôle.
Témoins
Les prélèvements des témoins ont été réalisés sur place au laboratoire
d’hématologie de l’hôpital Cheick Zayed. Ils ont ensuite été traités et les sérums
ont été congelés selon le même protocole.
3- Analyses biologiques
3.1- Paramètres dosées
Compte tenu de l’objectif de notre étude, nous nous sommes intéressés aux
dosages de l’anti-CCP et des FR. Le dosage de l’anti-CCP est de type immuno-
enzymatique micro-particulaire (MEIA), réalisé sur l’autoanalyseur AxSYM.
Celui des FR, est basé sur des réactions d’agglutination et est réalisé
manuellement via l’usage de deux tests à savoir, le test au Latex et le test de
Waaler-Rose.
3.2- Techniques de dosages
3.2.1-Dosage de l’anti-CCP
Le test employé pour la recherche des anticorps antipeptides cycliques
citrullinés est la trousse commercialisée AxSYM Anti-CCP® de la société Axis-
Shield Diagnostics Ltd et distribué par Abbott Laboratories. Il repose sur la
technologie immuno-enzymatique microparticulaire (MEIA). La trousse est
étalonnée à l’aide d’un pool de plasmas humains positifs pour les anti-CCP.
Etant donné qu’il n’existe pas d’étalon international pour exprimer les titres en
anti-CCP, les résultats du dosage sont exprimés en unités arbitraires. La gamme
d’étalonnage va de 0 à 200 unités/ml. Le cut-off est fixé à 5U/ml.
3.2.1.1-Mode opératoire du dosage
Unité d’échantillonnage
L’échantillon et tous les réactifs AxSYM Anti-CCP nécessaires pour un
dosage sont pipetés par l’aiguille d’échantillonnage dans les différents puits
de la cartouche de réaction (CR).
Le diluant AxSYM et l’échantillon sont pipetés dans le puits d’incubation de
la CR.
Le diluant échantillon AxSYM Anti-CCP et l’échantillon dilué sont pipetés
dans le puits-échantillon de la CR.
Le bloqueur de matrice AxSYM Anti-CCP est pipeté dans le puits-tampon de
la CR.
Le conjugué d’anticorps anti-IgG humaines (souris) AxSYM Anti-CCP :
phosphatase alcaline est pipetée dans le puits- réactifs 3 de la CR.
Le diluant AxSYM et les microparticules diluées recouvertes de CCP sont
pipetés dans le puits- réactifs 2 de la CR.
Un mélange réactionnel se forme lors de la mise en présence de l’échantillon
dilué et des microparticules diluées recouvertes de CCP dans le puits-réactifs
1 de la CR.
Si l’anticorps anti-CCP est présent dans l’échantillon, il se lie aux
microparticules recouvertes de CCP pour former des complexes antigène-
anticorps sur les microparticules.
La CR est immédiatement transférée dans l’unité de traitement, où le pipetage
continue à l’aide de l’aiguille de traitement
Unité de traitement
Une partie aliquote du bloqueur de matrice est transférée sur la matrice.
Une partie aliquote du mélange réactionnel contenant des complexes
antigènes-anticorps liés aux microparticules est transférée sur la matrice. Les
microparticules se lient irréversiblement à la matrice en fibres de verre.
La matrice est lavée afin d’éliminer tout matériel non lié aux microparticules.
Le conjugué d’anticorps anti-IgG humaines (souris) AxSYM anti-CCP :
phosphatase alcaline est distribué sur la matrice et se lie aux complexes
antigènes-anticorps.
La matrice est lavée afin d’éliminer le conjugué non lié aux microparticules.
Le substrat, du phosphate de méthyl-4-ombelliféryl, est ajouté sur la matrice.
Le conjugué marqué à la phosphatase alcaline catalyse la séparation d’un
groupement phosphate du substrat, conduisant à l’obtention d’un produit
fluorescent, le méthyl-4-ombelliférone. Ce dernier est mesuré par le système
optique MEIA. Les résultats sont obtenus à l’aide de la courbe de calibration.
3.2.2-Dosage des facteurs rhumatoïdes (FR)
La recherche des facteurs rhumatoïdes repose sur l’utilisation conjointe d’une
technique d’agglutination de billes de latex sensibilisées par des
immunoglobulines humaines (Rhumalatex® de Fumouze) et d’une technique
d’hémagglutination d’hématies sensibilisées par des IgG animales (Polyart-test®
et Polyartitre® de Fumouze).
Il est indispensable de souligner ici que seuls les FR de types IgM ont fait l’objet
de notre étude. Les isotypes IgA, IgG, IgD, IgE n’ont pas été traités.
3.2.2.1-Test au latex sur lame
Principe : Est basé sur les propriétés agglutinantes spécifiques du Facteur
Rhumatoïde qui réagit avec les particules de latex sensibilisées par des
gammaglobulines humaines.
La présence du FR sérique entraîne l’apparition d’une agglutination massive,
visible à l’œil nu, des particules de latex. En l’absence de Facteur Rhumatoïde,
on n’observe aucune agglutination.
La manipulation est simple et rapide. Les résultats sont obtenus en 2 minutes.
Mode opératoire :
Avant toute utilisation des réactifs et sérums à analyser, il est impératif de veiller
à ce que leur température revienne à la température ambiante.
Technique qualitative
Dans un premier temps, on procède à une dilution au 1/21 du sérum à analyser
en distribuant et en mélangeant 50µl de sérum et 1ml de tampon de glycocolle.
Puis, à l’aide d’une micropipette, on dépose 50µl du sérum dilué sur une des
cases de la lame.
Ensuite, on agite soigneusement le réactif latex et on en dépose une goutte à
l’aide du compte-gouttes fourni dans le coffret.
Après, on mélange les deux gouttes à l’aide d’un agitateur à usage unique.
Enfin, on applique un lent mouvement de rotation, pendant deux minutes, et on
observe la présence ou l’absence d’agglutination.
Technique semi-quantitative
En cas de résultat positif sur sérum dilué au 1/21, il est possible d’évaluer le taux
de FR en testant des dilutions croissantes du sérum à analyser en tampon
glycocolle, jusqu’à obtention d’une réaction négative.
Préparations de dilutions croissantes
Tube 1 50µL
d’échantillon
1mL de tampon glycocolle Dilution1/21
Tube 2 0,5mL du Tube 1 0,5mL de tampon glycocolle Dilution1/42
Tube 3 0,5mL du Tube 2 0,5mL de tampon glycocolle Dilution1/84
Tube 4 0,5ml du Tube 3 0,5mL de tampon glycocolle Dilution1/168.
Après cette préparation de dilutions croissantes, on effectue un test sur lame
avec chaque dilution en suivant le protocole décrit au paragraphe « Technique
Qualitative ».
Interprétation des résultats
Réaction positive : agglutination visible à l’œil nu avec éclaircissement du
milieu : présence du FR
Réaction négative : pas d’agglutination : absence du FR.
Remarque : Le titre est donné par la plus haute dilution donnant une
agglutination nette, visible à l’œil nu. Le titre en UI/mL est égal à l’inverse de
cette dilution limite multiplié par le seuil de sensibilité du réactif indiqué sur le
coffret. Le seuil de sensibilité du réactif utilisé est de 1UI/mL ; par conséquent si
un sérum est positif jusqu’à la dilution 1/84, le titre de ce sérum sera alors de
84X 1= 84 UI/mL.
3.2.2.2-REACTION TYPE Waaler-Rose
Test d’hémagglutination sur lame pour la détection du FR sérique
(POLYARTEST FUMOUZE®)
But du test : Il s’agit d’un test d’hémagglutination sur lame permettant la
détection rapide du FR de type IgM présent dans la plupart des sérums de
malades atteints de PR.
Principe : Le principe est basé sur les propriétés hémagglutinantes spécifiques
du FR, utilisées dans les réactions type Waaler-Rose.
Le réactif révélateur est constitué d’hématies de mouton sensibilisées par une
fraction de gamma-globulines d’un sérum de lapin anti-hématies de mouton.
Le réactif témoin, constitué d’une suspension d’hématies de mouton non
sensibilisées, assure la spécificité de la réaction et permet d’éliminer les
interférences dues aux agglutinines naturelles anti-mouton (hétéroanticorps de
Forssman, anticorps de la mononucléose infectieuse et autres macroglobulines).
En France, une variante de ce test utilise des hématies humaines O Rhésus
négatif sensibilisées par un sérum de lapin antiglobules rouges humaines O
Rhésus négatif [6].
Mode opératoire :
a. On laisse les réactifs et les sérums à analyser revenir à température
ambiante avant utilisation.
b. A l’aide d’une micropipette, on dépose 50µL du sérum à analyser sur les
cases « T » et « R ».
c. Ensuite, on agite soigneusement les suspensions d’hématies.
d. Puis on dépose une goutte de réactif témoin sur la case « T » et une goutte
de réactif révélateur sur la case « R » (flacons distributeurs).
e. Enfin, sur chaque case, on mélange les deux gouttes (sérum+ réactif) à
l’aide d’un agitateur à usage unique.
Interprétation des résultats :
CASE
« T »
CASE
«R »
INTERPRETATION
_ _ REACTIONN NEGATIVE
ABSENCE de Facteur Rhumatoïde.
_
+
REACTION POSITIVE
PRESENCE de Facteur Rhumatoïde.
+ _ REACTION NEGATIVE
PRESENCE d’agglutinines naturelles anti-mouton. + +/_
+
+
Dans la grande majorité des cas, REACTION NEGATIVE
due à des agglutinines naturelles anti-mouton. Pour s’en
assurer, on effectue un nouvel examen en diluant le sérum au
¼.
Légende : + : Présence d’hémagglutination visible à l’œil nu avec
éclaircissement du milieu.
- : Absence d’hémagglutination.
En cas de réaction positive, autrement dit en cas de présence de FR, on passe à
la détermination quantitative du FR sérique par test d’hémagglutination
indirecte.
Détermination quantitative du FR sérique par hémagglutination
indirecte (POLYARTITRE FUMOUZE®)
But du test :
C’est la détermination du titre ou du taux des FR sériques de type IgM par
hémagglutination indirecte à l’aide de POLYARTITRE FUMOUZE®.
Principe :
POLYARTITRE FUMOUZE® est basé sur les propriétés hémagglutinantes
spécifiques du FR, utilisées dans les réactions type Waaler-Rose. Le réactif
révélateur est constitué d’hématies de mouton sensibilisées par une fraction de
gammaglobulines d’un sérum de lapin anti-hématies de mouton.
La présence de FR sérique entraîne une hémagglutination du réactif révélateur
qui se traduit par un voile rouge/ marron tapissant la cupule. En l’absence du
FR, ces hématies sédimentent au fond de la cupule sous forme d’un bouton
punctiforme.
Le réactif témoin, constitué d’une suspension d’hématies de mouton non
sensibilisées, assure la spécificité anticorps de la mononucléose infectieuse et
autres macroglobulines).
La réaction s’effectue en microplaque à fond en V.
La manipulation est simple et rapide. Les résultats sont obtenus en 2 heures.
Mode opératoire :
Toujours laisser, les réactifs et sérums revenir à température ambiante avant
manipulation.
1. Préparation d’une dilution mère du sérum à analyser (1/20)
On distribue dans un tube à hémolyse et on mélange :
50µL de sérum à analyser ;
950µL de tampon phosphate.
2. Réalisation du test sur microplaque
a. A l’aide d’une micropipette multicanaux, on distribue 50µL de tampon
phosphate dans 12 cupules de la microplaque.
b. On mélange avec le tampon et on reporte, de préférence à l’aide d’une
micropipette, 50µL de la 1ère
cupule dans la 2ème
dans la 3ème
, et ainsi de
suite jusqu’à la 10ème
cupule, en rejetant 50µL de la 10ème
cupule.
On obtient les dilutions suivantes :
N° cupule 1ème
cupule
2ème
cupule
3ème
cupule
4ème
cupule
5ème
cupule
Dilution 1/40 1/80 1/160 1/320 1/640
N° cupule 6ème
cupule
7ème
cupule
8ème
cupule
9ème
cupule
10ème
cupule
Dilution 1/1280 1/2560 1/5120 1/10240 1/20480
c. Puis, on distribue 50µL de la solution mère du sérum dans la 11ème
cupule.
On mélange avec le tampon et on rejète 50µL.
Cette dilution (1/40) constitue le témoin sérum, dont le rôle est de détecter les
agglutinines naturelles anti-mouton que peuvent contenir certains sérums.
d. On agite soigneusement les suspensions d’hématies.
Dépôt d’une goutte de réactif révélateur dans les 10 premières
cupules.
Dépôt d’une goutte de réactif témoin dans la 11ème
cupule (témoin
sérum).
Dépôt d’une goutte de réactif révélateur dans la 12ème
cupule
(témoin réactif) dont le rôle est de contrôler la validité du tampon
et du réactif révélateur.
Remarque : on ne réalise qu’un seul témoin réactif par série de tests.
e. Très soigneusement, on homogénéise manuellement le contenu des cupules
par tapotements latéraux sur les cotés de la microplaque, posée à plat. Puis
on laissera la plaque immobile, à l’abri de toute vibration.
f. En fin, la réaction est lue deux heures plus tard.
3-Interprétation des résultats :
Remarque : Le titre est donné par la dernière dilution présentant une
hémagglutination.
Le titre en UI/mL est égal à l’inverse de cette dilution limite multiplié par le
seuil de sensibilité du réactif indiqué sur le coffret.
Absence d’hémagglutination
Présence d’un bouton punctiforme au fond de
la cupule
REACTION NEGATIVE
Absence du FR
Présence d’hémagglutination
Présence d’un voile rouge/ marron tapissant
la cupule
REACTION POSITIVE
Présence du FR
II.4- ANALYSE STATISTIQUE
Afin de bien mener notre étude, nous avons adopté une démarche en plusieurs
étapes :
Nous avons commencé par une étude descriptive de la population à
étudier.
Puis nous avons déterminé le pourcentage des marqueurs respectivement
par rapport aux malades atteints de PR et par rapport aux témoins.
Ensuite nous avons étudié la comparaison de la moyenne des différents
marqueurs sérologiques (Anti-CCP et FR) entre patients et témoins.
Par la suite, à fin de déterminer les performances des tests, on a comparé
les deux marqueurs (Anti-CCP et FR) en termes de sensibilité, spécificité,
valeur prédictive positive (VPP), valeur prédictive négative (VPN) et les
courbes ROC respectives.
Pour l’évaluation des données, nous avons utilisé l’analyse de la variance, le
test de Mann Whitney et l’analyse de la courbe ROC. Les différences ont été
considérées comme statistiquement significatives lorsque les valeurs de p
étaient inférieures à 0,005.
Tous les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel SPSS 10.0.
II.4.1-Rappels de quelques notions de biostatistique utilisés au cours de
l’étude
L’objectif de notre étude est de définir la place de certains marqueurs
sérologiques (Anti-CCP et FR) dans le diagnostic de la polyarthrite. Pour cela
une étude des performances respectives de ces derniers s’avère indispensable.
Il nous semble par conséquent important de définir et d’expliquer le mode de
calcul des indices utilisés pour cette étude ; à savoir la sensibilité, la spécificité,
les VPP et VPN.
Sensibilité :
Ou encore la fréquence des vrais positifs, est définie comme étant le
nombre des malades ayant un test positif.
Sensibilité =a /a+c
Spécificité :
Ou encore la fréquence des vrais négatifs, est définie comme étant le
nombre des témoins ayant un test négatif.
Spécificité =d/ b+d
PR Présente
PR Absente
TOTAL
Anti-CCP
Ou
FR
Positifs
A
Vrais positifs
B
Faux positifs
a+b
Tous les tests positifs
Négatifs C
Faux négatifs
D
Vrais négatifs
c+d
Tous les tests négatifs
TOTAL
a+c
Tous les patients
(PR)
b+d
Tous les témoins
a+b+c+d
Toutes les personnes
Testées
Valeur prédictive positive (VPP):
Est le nombre des tests vrais positifs sur tous les positifs.
VPP = a/a+b
Valeur prédictive négative (VPN) :
Est le nombre des tests vrais négatifs sur tous les négatifs.
VPN =d/c+d
Courbe ROC et ses caractéristiques
Courbe ROC ou Receiver Operator Characteristic permet de déterminer de
façon fiable le seuil de positivité d’un test. Ces courbes, qui indiquent le taux de
vrais positifs en fonction de la proportion de faux positifs pour une gamme de
valeurs seuils, offrent le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité.
CHAPITRE II : RESULTATS
Liste des résultats de toutes les analyses réalisées au cours de notre étude
Tableau des résultats des analyses/ Tableau 1
Age(ans) Sexe
Durée
Maladie(ans)
Anti-
CCP
FR -
Latex(UI/ml)
FR-
Waaler/Rose(UI/mL) Pathologie
1 43 F >6ans 200 21 <8 PR
2 50 F >6ans 35,2 21 <8 PR
3 50 F <6ans 9,7 84 <8 PR
4 45 F >6ans >200 <21 <8 PR
5 26 F >6ans >200 84 <8 PR
6 65 M <6ans 167,2 168 8 PR
7 32 F >6ans 0,2 <21 <8 PR
8 55 F >6ans 5,6 84 8 PR
9 65 F <6ans 59,4 <21 <8 PR
10 53 F >6ans 148,6 672 <8 PR
11 55 F >6ans 1,8 84 8 PR
12 38 F ≥6ans >200 1344 16 PR
13 80 F >6ans 10,6 168 <8 PR
14 38 F <6ans 4,8 <21 <8 PR
15 56 F >6ans >200 168 <8 PR
16 24 F <6ans 6,7 168 <8 PR
17 73 F <6ans 30,3 168 <8 PR
18 48 F <2ans 1,1 <21 <8 PR
19 48 M 22ans 0,5 <21 <8 PR
20 28 F <6ans 12,4 <21 <8 PR
21 31 F <6ans 137,1 168 <8 PR
22 60 F <6ans 7 336 8 PR
23 42 F <6ans 0,9 <21 <8 PR
24 49 F ≥6ans 0,2 <21 <8 PR
25 52 F <2ans 112,9 168 8 PR
26 50 F <6ans 114,6 672 16 PR
27 68 F <6ans 0,5 <21 <8 PR
28 54 F ≥6ans 177,6 21 <8 PR
29 57 F >2ans 13,3 21 <8 PR
30 32 F <2ans 1,8 <21 <8 PR
31 65 M 4ans 2 <21 <8 PR
32 70 M 13ans 100 84 <8 PR
33 44 F 9ans 100 168 64 PR
34 35 F 2ans 100 <21 <8 PR
35 57 F >2ans >200 84 16 PR
36 50 M >2ans 57,5 21 <8 PR
37 45 M >6ans >200 42 <8 PR
38 60 M >6ans >200 42 <8 PR
39 40 F >2ans 11 42 <8 PR
40 50 F >2ans >200 672 16 PR
1 53 F 0,8 336 256 connectivites mixtes
2 35 M 5,8 <21 <8 Polymiosite
3 45 F 0,8 168 32 Vascularite
4 50 M 100 42 <8 SGS + PR
5 45 F 2,5 <21 <8 Lupus
6 60 F 1,6 <21 <8 Lupus
7 35 F 9,8 <21 <8 Lupus+PR
8 65 M 0,4 <21 <8 Lupus
9 70 F 0,4 21 <8 Lupus
10 72 F 0,5 <21 <8 Diabète
11 46 F 1,1 <21 <8 Encéphalopathie
12 63 F 1 84 <8 Fibrose pulmonaire
13 50 F 0,4 21 <8 Sclérodermie
14 60 F 0,9 21 <8 Thyroidite
15 57 F 0,2 <21 <8 Hypercholestérolémie
16
70 F 0,5 84 <8
embolie pulmonaire et
Alzhaimer
17 67 F 0,4 84 <8 Goutte
18 53 M 0,6 42 <8 HTA et insf rénal
19 68 M >200 672 8 Coronaropathie
20 60 F 0,9 <21 <8 Lupus
21
48 F 0,5 <21 <8
Carcinone vésiculaire
de la thyroide
22 81 M 2,6 5376 <8 Hépatite C
23
86 M 0,5 42 <8
Altération de l'état
général
24 59 M 0,5 336 <8 Tuberculose
25 73 M 0,3 336 8 Cancer de la prostate
26 43 F 0,4 42 <8 Cancer du sein
27 36 F 0,4 <21 <8 sujet sain
28 26 M 0,5 <21 <8 sujet sain
29 24 M 0,2 <21 <8 sujet sain
30 26 M 0 <21 <8 sujet sain
31 45 F 0,6 42 <8 sujet sain
32 46 F 0,2 664 <8 sujet sain
33 31 F 0,1 <21 <8 sujet sain
34 62 F 0,2 42 <8 sujet sain
35 58 F 0,1 21 <8 sujet sain
36 23 F 3,6 <21 <8 sujet sain
37 33 F 0,3 <21 <8 sujet sain
38 68 F 0,1 332 <8 sujet sain
39 14 M 0,1 <21 <8 sujet sain
40 32 F 0,8 <21 <8 sujet sain
2- DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE
2.1-Caractéristiques épidémiologiques
2.1.1-Sexe
Les sujets étudiés sont en majorités des femmes, puisque sur les 40 individus
ou patients inclus, seulement 7 sont des hommes, soit 18% de la population
de PR étudiée. Le tableau 2 représente la répartition de la population en
fonction du sexe.
Tableau 2 : Répartition selon le sexe de la population de PR.
Sexe Effectif (n) %
Féminin 33 82
Masculin 7
18
Figure 1 : Diagramme sectoriel de la population selon le sexe.
82%
18%
Répartition de la population selon le sexe
sexe féminin
sexe masculin
2.1.2-Age
La moyenne d’âge des patients recrutés est de 49,58 ans (13,24) [24-80].
(Patients recrutés se situent dans la fourchette d’âge allant de 24 ans à 80 ans
avec un écart type de 13,24) (Cf. Tableau 1). La répartition de la population de
PR étudiée en fonction de la tranche d’âge est détaillée dans le tableau ci-après.
Tableau 3 : Répartition en fonction de la tranche d’âge
Figure 2 : Répartition de la population suivant la tranche d’âge.
15%
62,50%
22,50%
Effectifs
[10-34]
[35-59]
[60-85]
Tranches d'âge (ans) Effectif (n) Pourcentage (%)
[10-34] 6 15
[35-59] 25 62,5
[60-85] 9 22,5
2.1.3- Durée de la pathologie (PR)
Parmi les 40 patients souffrant de PR, 15 individus avaient une maladie qui
évoluait depuis plus de 6ans au moment du prélèvement sanguin, alors que pour
21 autres, la maladie évoluait depuis moins de 6ans, voire moins de 2ans pour 4
d’entre eux.
Tableau 4: Répartition selon la durée de la maladie.
PR Effectif (n) pourcentage (n)
PR>6ans 15 37,50%
PR]2 ,6[ 21 52,50%
PR≤ 2 ans 4 10%
Figure 3: Répartition de la population de PR selon la durée d’évolution de
la maladie
37,50%
52,50%
10%
PR> 6ans
PR ]2, 6]
PR≤ 2ans
3-COMPARAISON DES MARQUEURS ENTRE PATIENTS ET
TEMOINS
3.1-Comparaison des taux de positivité ou de négativité des marqueurs
entre les patients et les témoins
Tableau 5: Comparaison des taux de positivité ou de négativité de l’Anti-
CCP et du FR entre les patients et les témoins.
Remarque : Lorsque p est inférieur à 0,005, la différence statistique entre les
deux groupes sont considérées comme étant significative.
La comparaison des taux de positivité et de négativité des marqueurs
sérologiques dosés, a montré une différence statistiquement significative entre
PR Témoins Significations
asymptotiques
Anti CCP Présence 75% 10,00% P<0,0001
Absence 25% 90,00%
FR Présence 67,50% 52,50% P=0,70
Absence 32,50% 47,50%
FR-LATEX Présence 67,50% 52,50% p=0,171
Absence 32,50% 47,50%
FR-WALEER-
ROSE
Présence 25% 10,00% p=0,77
Absence 75% 90,00%
patients et témoins, seulement pour l’Anti-CCP. Pour le reste, la différence n’est
pas significative ; puisque p est largement supérieur à 0,005.Au vue de ces
résultats, le premier constat fait porte sur l’excellente spécificité des anti-CPP et
du FR détecté par le test de Waaler-Rose (absents chez 90% des témoins).
3.2-Test de Mann-Whitney
Tableau 6: Comparaison des valeurs de l’Anti-CCP entre patients et
témoins
Effectif
Somme
des rangs
Rang
moyen
Signification
asymptomatique
L’Anti-CCP
Patients
40
3230,5
80,76
P<0,0001
Témoins
40
340,6
8,51
Ici, on aurait bien souhaité comparer tous les marqueurs entre patients et
témoins via le test de Mann-Whitney. Seulement, les tests utilisés pour la
détection des FR, ne nous offrent pas cette possibilité. Car tout résultat négatif
pour ces tests, n’est pas quantifié (Tableau des résultats).
On a p<0,0001très loin de la valeur seuil (0,005) au dessous de laquelle la
différence entre PR et témoins pour l’anti-CCP sera considérée comme
significative, ce qui confirme l’excellente performance (spécificité) de ce test
pour le diagnostic de la PR.
4-COMPARAISON DE LA SENSIBLITE, SPCECIFICITE, VALEUR
PREDICTIVE POSITIVE ET VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE DES
DIFFERENTS MARQUEURS
4.1-Entre l’Anti-CCP et FR
Tableau 7 : Tableau récapitulatif des résultats en termes de sensibilité,
spécificité, VPP, VPN
Toute la cohorte de patients atteints de PR
Marqueurs
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
L’Anti-CCP
75%
90%
88%
78,26%
FR-IgM
67,5%
47,5%
59%
61,8%
Anti-CCP et
IgM-FR
65%
95%
92%
73%
Figure 4: Sensibilité et spécificité du test de deuxième génération AxSYM
Anti-CCP® et des tests de détection du FR
Ce diagramme traduit la comparaison de la spécificité et de la sensibilité entre
les deux marqueurs. Les sensibilités des deux tests sont presque comparables,
par contre la spécificité du test à l’anti-CCP est largement supérieure à celui
des tests recherchant les FR (Latex et Waaler/Rose).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Sensibilité Spécificité
Anti-CCP
FR
Tableau 8 : Comparaison des valeurs obtenues par rapport aux valeurs
de la littérature
Valeurs obtenues Valeurs de la littérature
Anti-CCP
Sensibilité
75% >70%
Spécificité 90% (95-98)%
VPP 88% (84-99)%
VPN 79% (81-98)%
FR
Sensibilité 65% 75%
Spécificité 47,5% (85-90)%
VPP 59% (64-74)%
VPN 62% (81-96)%
Remarques : Les remarques faites concernent surtout les FR. Il est également
important de souligner ici que les valeurs de VPP et de VPN sont d’après la
littérature variable selon la région ou le type de population considéré.
Les valeurs des indices de sensibilité, de spécificité, de VPP et de VPN que nous
avons obtenus au cours de notre étude pour les FR sont inférieures aux valeurs
décrites dans la littérature. Les valeurs de sensibilité et de VPP obtenues pour les
tests recherchant les FR sont inférieures à celles décrites dans la littérature
(75%). Ceci pourrait s’expliquer soit par la nature de la population de PR
recrutée (PR séronégative) ou soit par le type de réaction utilisée (test
d’agglutination) ; avec possibilité de phénomène de zone qui se produit en cas
de titre très élevé en FR ; ou encore par le traitement de fond auquel sont
soumis ces patients.
Les valeurs de la spécificité et de VPN obtenues s’expliquent par la nature de la
cohorte témoin recrutée pour l’étude. On a noté chez ces témoins, un
pourcentage non négligeable de faux positifs qui pourrait s’expliquer par
l’existence de réactions croisées.
4.2-Comparaison des courbes ROC (Receiver Operator Characteristic.) des
deux marqueurs
1. Anti-CCP 2. FR
Variable de résultats des tests : Anti-CCP Variable des résultats des tests : FR
Courbe ROC
Les segments diagonaux sont générés par des liaisons.
1 - Spécificité
1,00,75,50,250,00
Se
nsitivité
1,00
,75
,50
,25
0,00
Courbe ROC
Les segments diagonaux sont générés par des liaisons.
1 - Spécificité
1,00,75,50,250,00
Se
nsitivité
1,00
,75
,50
,25
0,00
Remarque : Seule, la courbe ROC de FR- latex a été tracée, car parmi les deux
tests utilisés (Latex-Waaler/Rose) dans notre étude pour la recherche des
facteurs rhumatoïdes de type IgM, seul le test au latex nous offre des possibilités
de tracés. Tout simplement à cause de son taux de positivité très élevés (60%) ;
les valeurs correspondantes aux autres 40% restants ont été modélisées de telles
sortes à avoir des variables. Par contre le taux de positivité des FR-Waaler/Rose
est très faible, de l’ordre de 17%. L’analyse des courbes ROC figurant ci-dessus
ont déterminé que l’air sous les courbes (AUC) des dosages AxSYM Anti-CCP
et Rhumalatex® de Fumouze est respectivement 0,879 et 0,625. Cette analyse
indique que les deux dosages ne sont pas comparables en ce qui concerne leurs
valeurs de sensibilité et de spécificité.
Zone
P value
Intervalle de confiance
95% asymptotique
Borne
inférieur
Borne
supérieur
87,9%
<0,0001
0,799
0,959
Zone
P value
Intervalle de confiance
95% asymptotique
Borne
inférieur
Borne
supérieur
62,5%
0,054
0,50
0,75
5-Etude des performances de l’Anti-CCP
5.1-Valeurs de sensibilité, spécificité, VPP, VPN de l’Anti-CCP
Tableau 9 : Valeurs évaluées par rapport à des sujets témoins
Anti-CCP
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Sujets sains
75%
100%
100%
58,8%
Sujets atteints
de maladies
autres que PR
75%
84,61%
88,23%
68,75%
La sensibilité du test AxSyM anti-CCP déterminée par rapport aux deux
cohortes de sujets (sujets sains et sujets atteints de maladies autres que PR) est la
même. Ceci se comprend aisément d’autant plus que la sensibilité est définie
comme étant le nombre de malades ayant un test positif. Il va donc de soit que
cette valeur reste inchangée. Par contre les valeurs de spécificité, de VPP et de
VPN varient en fonction du groupe de sujets par rapport auquel elles ont été
déterminées. Ainsi donc, la spécificité, la VPP et la VPN ont respectivement été
évaluées à 100%, 100%, 58,8% par rapport aux sujets sains et à 84,61%,
88,23%, 68,75% par rapport aux sujets atteints de maladies autres que la PR. La
baisse des valeurs de spécificité et de VPP notée chez les sujets atteints de
pathologie autres que la PR s’expliquerait par l’existence d’un faible
pourcentage de faux positifs . Les faibles valeurs de VPN obtenues s’expliquent
surtout par la taille des échantillons considérée (tableaux des résultats).
Tableau 10 : Valeurs de l’Anti-CCP évaluées chez les patients atteints de PR
évoluant depuis moins de 6 ans et depuis plus de 6mois.
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Anti-CCP
PR>6 ans
80%
90%
75%
92,3%
Anti-CCP
PR<6 ans
72%
90%
90%
83%
Au vue de ces résultats, il n’existe pas de différence notable entre les
performances de notre test pour la détermination de l’anti-CCP pour les deux
populations définies de PR (PR>6ans et PR<6ans). On aurait surtout souhaité
inclure d’avantage de PR récentes, de durée inférieure à 3 mois afin de
déterminer les performances du test AxSYM anti-CCP dans le cadre d’un
diagnostic précoce de la PR.
L’augmentation de la sensibilité du test anti-CCP suivant la durée
d’évolution de la maladie est compatible avec le rôle des lymphocytes B qui
secrètent des immunoglobines IgG de type anti-CCP qui s’accumulent avec le
temps, ce qui par la même occasion augmente le seuil de détection de ces auto-
anticorps.
CHAPITRE III : DISCUSSION
III.1-Du point de vue épidémiologique
III.1.1-Sexe
Dans notre étude, les sujets de sexe féminin représentent 82% de notre
population de patients contre seulement 18% pour les sujets de sexe masculin.
Le sex-ratio est donc de 4,5 en faveur des femmes (Figure 16).
Différentes études réalisées montrent la même tendance à la prédominance
féminine. Notre étude vient donc de ce fait confirmer cette valeur du sex-ratio
décrit dans la littérature variant entre 3 et 4 [7].
III.1.2- Age
L’âge moyen des patients est de 49,58 ans (13,24) [24-80]. 62,5% des patients
recrutés pour notre étude, se trouvent dans la tranche d’âge de 35 à 59 ans.
D’après la littérature, la PR débute principalement entre 35 et 55 ans
(périménopausique) [8]; or la majorité des patients recrutés selon un mode tout à
faire aléatoire mais bien sûr fondé sur l’étude de leurs dossiers médicaux se
retrouve dans cette fourchette d’âge.
Notre étude est donc en accord avec ces résultats publiés. Le reste de la
répartition est détaillée dans le diagramme sectoriel ci-dessous.
15%
62,50%
22,50%
Effectifs
[10-34]
[35-59]
[60-85]
III.2-Du point de vue biologique
Les outils généralement utilisés pour le diagnostic biologique de la PR ne sont
pas parfaits:
*les facteurs rhumatoïdes sont présents dans le sérum de seulement 80%
des patients ayant une PR (67,5% pour notre étude réalisée) tableau 5. Ils
sont généralement absents au début de la maladie et il existe d’authentique
PR évoluées « séronégatives » même si celles-ci sont plutôt moins agressives
sur le plan articulaire [9].
D’un autre côté, des FR sont retrouvés dans les connectivites [10] (tableau
des résultats) et particulièrement celles avec atteinte articulaire ce qui peut
poser des problèmes de diagnostic différentiel. En dehors des pathologies
rhumatismales, les FR peuvent aussi apparaître au cours de certaines
maladies infectieuses ou inflammatoires (tableau 6). Les titres sont
généralement faibles et la réactivité se manifeste surtout par le test au latex.
La spécificité des FR est très variable et leur hétérogénéité est grande.
Certains sont hétérospécifiques et réagissent avec des IgG animales (par
exemple lapin dans la réaction de Waaler-Rose), d’autres sont
homospécifiques réagissant avec des IgG humaines (test de latex) ou
autospécifiques réagissant alors avec les allotypes des IgG du malade lui-
même. La spécificité des FR pour la PR est augmentée si les deux techniques
sont positives et montrent des titres élevés.
En revanche, chez les patients ayant des arthropathies non inflammatoires, la
séroprévalence des FR n’excède pas celle de la population générale à savoir
2% ;
*les anticorps antistratum corneum (antikératine) quoique très spécifique
de la maladie, sont caractérisés par une assez faible sensibilité de l’ordre de
40% ;
*la recherche des facteurs antipérinucléaires est réservée aux laboratoires
spécialisés car de réalisation et d’interprétation délicates ;
*d’autres techniques (recherche des anticorps antifilaggrine par Elisa ou
immunotransfert) ne sont pas de réalisation courante.
Or si l’on considère le potentiel évolutif de la PR et la difficulté diagnostique
des formes débutantes (ne répondant pas aux critères de l’ACR) (critères ACR
cf. annexe), de nouveaux outils diagnostiques s’avèrent indispensables d’autant
plus que des nouvelles thérapeutiques (Biothérapies) sont désormais accessibles
au patient. En ce sens, de solides espoirs sont fondés sur la recherche des
anticorps dirigés contre les peptides cycliques citrullinés. La citrulline est un
acide aminé non standard, puisqu’elle n’est pas incorporée dans les protéines
durant la synthèse protéique. Elle résulte d’une transformation post-
traductionnelle de l’arginine, médiée par la peptidylarginine désiminase (PAD)
dont l’activité est fortement dépendante de Ca2+
[10].
Figure10: La citrullination, processus médié par les peptidyl-arginine
désiminases (PAD) [10].
Ce test est apparu dans sa première version à la fin des années 1990. Les
premières évaluations ont mis en avant ses meilleures spécificités (>90%) [11]
et VPP (84%) par rapport à celles des FR (respectivement 85% et 75%). En
revanche une des limites de ce test était sa sensibilité relativement faible puisque
comprise entre 40 et 65% [12]. Cela a conduit le fabricant à optimiser ses
réactifs pour commercialiser un test de 2ème
génération (CCP2) qui comprenaient
non plus un mais plusieurs peptides citrullinés, utilisé pour notre étude.
Actuellement, on dispose des tests ELISA de troisième génération (CCP3 Inova)
de sensibilité meilleure que les tests de deuxième génération.
Dans notre population, la sensibilité du test AxSYM Anti-CCP® est évaluée à
75%, meilleure que celle des FR (67,5%) (Figure 4 ou tableau 7). La
modification du choix des peptides synthétiques utilisés pour le test semble
effectivement avoir amélioré les performances de détection des anticorps. Van
Venrooij a sur une série de 390 polyarthrites rhumatoïdes, évalué la sensibilité
de ce test à 80% environ et constaté que près de 35% des PR sans FR avaient
des anti-CCP [13]. Plusieurs études publiées lors de ces dernières années
confirment cette sensibilité supérieure à 70%.
Une des difficultés dans la prise en charge des PR vient du diagnostic souvent
difficile des formes débutantes, variables dans leur présentation et leur modalité
de survenue. Une caractéristique des anti-CCP est d’être présents à un stade très
précoce de la maladie. Ils peuvent précéder l’installation clinique de la PR de
plusieurs années [13,14] .En effet, Nielen et coll ont réalisé des séries de
dosages de FR et anti-CCP chez 79 patients qui présentaient une PR mais
surtout qui étaient des donneurs de sang réguliers. Ils ont ainsi détecté des
anticorps anti-CCP chez 41% de ces patients jusqu’à 14 ans avant l’apparition
des premiers symptômes (temps moyen : 4,8 ans). Les FR eux, étaient détectés
chez 28% des patients 10 ans (temps moyen : 2 ans) avant l’apparition des
symptômes. En d’autres termes, près de la moitié des malades avaient un FR
positif et/ou des anticorps anti-CCP détectables 3 ans avant la première
apparition des symptômes [14]. Un patient de notre étude souffrant de
coronaropathie a des anticorps anti-CCP à un titre très significatif (>200 U/ml)
sans aucune symptomatologie articulaire (Tableau 1, ligne19). Ce résultat doit
inciter le clinicien à faire preuve de vigilance vis-à-vis de l’apparition de
douleurs chez ce patient notamment au niveau des mains.
S’il est important d’établir un diagnostic suffisamment tôt de façon à
instaurer un traitement précoce, il est nécessaire que le test biologique utilisé
soit suffisamment spécifique. Or il semble que ce soit un atout majeur de la
recherche des anticorps antipeptides cycliques citrullinés.
La spécificité du test de première génération est supérieure à 90%. Celle de la
deuxième génération est estimée à 98% [11,15]. Elle est de 90% pour le test de
deuxième génération utilisée pour notre étude (AxSYM anti-CCP®). Ceci
s’explique par un faible pourcentage de faux positifs obtenu, qui serait dû à
l’état pathologique de ces patients. Ces patients pour la plupart (2/4) sont
atteints d’un syndrome de chevauchement (PR+SGS, PR+Lupus), les deux
autres restants sont atteints de polymiosite et de coronaropathie (tableau des
résultats). Donc si on reconsidère ce paramètre, la spécificité du test pourrait
être estimée à 99%. D’autres études plus vastes ont mis en évidence l’existence
de réactions faussement positives parmi les sujets présentant des connectivites
mais celles-ci restent très rares (<3%) [13]. Ces auteurs ont estimé la spécificité
du test de 2ème
génération à 98% (88% pour les FR-IgM). A travers donc ces
résultats, il apparait donc claire que ces auto-anticorps (Anti-CCP) ne sont donc
pas pathognomoniques de la PR. Une attention particulière doit toutefois être
réservée au syndrome de Sjögren primitif et au rhumatisme psoriasique ou la
positivité des anti-CCP (due à l’existence d’épitope partagé) ne doit pas exclure
le diagnostic [16]. D’autres faux positifs peuvent se voir au cours des
thyroïdites, maladie de Lyme, gammapathie monoclonale et hépatite C [17].
Mais parfois on ne peut exclure l’association à une PR. Les cas d’hépatite C, et
de thyroïdites inclus dans l’étude n’ont pas donné de résultats positifs pour le
test à l’anti-CCP (Tableau 1).
Dans notre étude, la spécificité du test AxSYM anti-CCP® obtenue (90%) est
largement supérieure à celle des facteurs rhumatoïdes de type IgM déterminés
par les tests d’agglutination (47,5%) (Figure 4 ou tableau 7). Cette spécificité
remarquable s’accompagne d’une bonne valeur prédictive positive à 88%
(Tableau 7). Si l’on considère uniquement les sujets atteints de pathologies
rhumatismales inflammatoires ou non (26), la valeur de VPP est évaluée à
88,23%, voire même 100% si l’on considère uniquement les sujets sains (n=14)
(Tableau 9), contre 59% pour les FR en Latex et Waaler-Rose (Tableau 7).
L’excellente VPP de la recherche des anti-CCP constitue une aide pour le
clinicien confronté parfois à des diagnostics différentiels difficiles. En effet,
ceux-ci sont nombreux qu’il s’agisse d’une forme débutante polyarticulaire
(rhumatisme articulaire aigu, polyarthrite virale…), d’une forme monoarticulaire
(goutte, chondrocalcinose…) ou enfin d’une polyarthrite évoluée (syndrome de
sjögren, lupus, rhumatisme psoriasique…).
Tout récemment, Raza et coll. [18] ont étudié la valeur prédictive des anti-
CCP chez 124 patients qui présentaient une arthrite inflammatoire très précoce
(d’une durée <3mois). Ils ont ainsi démontré que la combinaison des anti-CCP
et du FR avait chez ces malades une spécificité, une valeur prédictive positive
(VPP), une sensibilité et une valeur prédictive négative (VPN) pour le diagnostic
de la PR de 100%, 100%, 58%,88%. La présence d’anti-CCP seuls donnait les
valeurs suivantes : 99%,94%,63% et 63% respectivement.
La recherche des anti-CCP peut parfois redresser un diagnostic. En effet, parmi
les 16 sujets présentant un test positif au latex, la recherche des anti-CCP s’est
avérée négative chez 14 (connectivites mixtes, vascularite, lupus, fibrose
pulmonaire, sclérodermie, thyroïdite, embolie pulmonaire, Goutte, Insuffisance
rénale, hépatite C, Tuberculose, Cancer du sein, Cancer de la prostate, Altération
de l’état général). Ceci pourrait plaider en faveur de réactions faussement
positives pour la technique Latex comme cela a été décrit [19] (tableau 1).
Ces dernières années ont été riches en travaux visant à définir la valeur
pronostique des anticorps anti-CCP dans la PR [20, 21,22]. Ces études
démontrent une corrélation entre la présence des anti-CCP et la sévérité des
érosions osseuses, ainsi qu’avec une activité de la maladie plus importante.
La première étude a été réalisée en 2000 par deux équipes de l’université de
Nimègue et de l’université de Groningue (Pays-Bas) [23]. Elle a démontré que,
chez des sujets atteints d’une PR depuis moins d’un an, les anticorps anti-CCP1
sont associés à une évolution vers une atteinte structurale marquée au bout de
six ans, mais que la valeur prédictive de ce critère est moindre que celle d’un
facteur rhumatoïde de type IgM [24].
En 2005, le groupe d’Elisabet Lindqvist (Département de rhumatologie, hôpital
universitaire de lund, suède) a mis en évidence quatre paramètres pronostiques
de l’atteinte structurale : la vitesse de sédimentation des érytrocytes, la
production de FR de classe IgA, le taux sérique de la protéine COMP (cartilage
oligomeric matrix protein), et les Anti-CCP sont associés à une atteinte
structurale marquée au bout de 5 ans ; seuls le taux de protéine C réactive (CRP)
et le taux d’anti-CCP prédisent bien une atteinte sévère à long terme, au bout de
10 ans[25].Une autre étude suédoise, l’étude Barfot (Better anti-rheumatic
farmacotherapy), avait confirmé l’année précédente la valeur prédictive des
anticorps anti-CCP2 pour l’atteinte structurale et son aggravation en montrant
que cette valeur était indépendante des autres facteurs prédictifs [26].
Un travail récent, l’étude prospective d’O. Meyer (comportant 191 cas de
polyarthrite récente et répondant aux critères de l’ACR1987) a évalué la
corrélation entre les anticorps anticitrulline et les destructions radiologiques à
cinq ans d’évolution.
Enfin, les travaux de chercheurs de l’Institut de rhumatologie de Prague
(République tchèque) ont permis de conclure que la combinaison de la détection
des FR de type IgM est la plus précise pour établir un pronostic structural [27].
Parmi 104 patients atteints de PR, 83% de ceux qui souffraient d’au moins une
érosion articulaire et 76% de ceux dont l’atteinte structurale s’aggravait
présentaient des taux significatifs d’anti-CCP et d’IgM.
Différents études publiées, évaluant les performances pronostiques des Anti-
CCP (en termes de détérioration articulaire et de l’évolutivité inflammatoire)
sont regroupées dans les tableaux ci-dessous.
Tableau 11: Anti-CCP et Pronostic de la PR débutante : Détérioration structurale [30].
Etude Test Cohorte ACCP+ au
début (%)
Durée suivi
(années)
Remarques
Kroot CCP1 273 PR débutantes 66 6 Valeur pronostique de destruction
articulaire
Meyer CCP1 145 PR débutantes 57 5 Prédiction de destruction radiologique
(OR 2,5)
Vencovsky CCP1 104 PR debutantes 42 2 Prédiction des erosions
Saraux CCP1 253 PR débutantes 47 2-4 Bonne prédiction d’évolution erosive
Forslind CCP2 379 PR débutantes 55 2 Prédictif des destructions (OR 3,6) et
de leur aggravation (OR 2,9)
Van Gaalen CCP2 268 PR débutantes 53 4 Prédictif avec HLA DRB1*04 d’évolution
sévère
Lindqvist CCP2 183 PR débutantes 80 5-10 Corrélations avec des lésions
radiographiques plus sévères
Tableau 12: Anti-CCP et Pronostic de la PR débutante : Evolutivité inflammatoire
[30]
D’autre part, la présence précoce des anti-CCP est significativement associée à
des signes radiologiques dans le suivi de la maladie.
Les Anti-CCP sont considérés comme marqueurs de l’activité de la maladie
et de réponse aux traitements.
Les données dont on dispose ne sont pas suffisamment claire concernant le rôle
de ces anticorps en tant que marqueurs de l’activité de la maladie. Il existe à
l’heure actuelle une seule véritable étude qui a étudié la relation Anti-CCP et
activité de la maladie et qui a noté une association entre les malades qui avaient
un fort taux d’Anticorps et les paramètres d’activité de la maladie que ce soit la
VS, la CRP, le DAS28, l’évaluation clinique de la maladie que ce soit par le
malade ou le médecin. Au final, une seule étude qui montre que les malades qui
Etude Test Cohorte ACCP+ au
début (%)
Durée suivi
(années)
Remarques
Katsbom CCP2 242 PR débutantes 64 3 Prédictif d’une évolution inflammatoire
Bas CCP1 27 PR débutantes 30 8 Corrélation avec sévérité
Jansen CCP1 282 PR débutantes 32 2 Corrélation avec progression clinique
(OR 21)
ont un taux d’Anti-CCP ont vraisemblablement une PR plus active évaluée sur
l’ensemble de ces facteurs.
Pour ce qui est de la variabilité des Anti-CCP sous traitement, les données
sont actuellement une fois encore conflictuelles. Ils peuvent aller dans le sens
d’une diminution ou d’une stabilisation du taux d’Anti-CCP sous traitement et
actuellement il n’y a pas d’association claire entre la baisse du taux d’Anti-CCP
sous traitement et l’amélioration clinique.
Tout d’abord, l’étude récente de CHEN HA et al, publiée (en 2006) sur les
malades traités par étanercept trouvait une tendance à la diminution du taux
d’Anti-CCP sous traitement, mais sans association avec une amélioration
clinique des malades.
Une autre étude sur Infliximab publiée en 2005, montrait une absence de
diminution du taux des Anti-CCP sous traitement alors que les taux de FR
avaient diminué significativement et le taux de CRP sous traitement anti-TNF-α
avait également diminué significativement.
De nombreuses questions restent encore en suspens concernant ces anticorps.
Leur présence très précoce voire avant même l’apparition des premiers
symptômes est compatible avec le rôle de plus en plus évoqué des lymphocytes
B dans la physiopathologie de la maladie. Des protéines citrullinées ont été
mises en évidence dans la synoviale rhumatoïde et des anti-CCP sont produits
localement, leur signification et leur rôle dans le déclenchement de la maladie
restent un sujet très controversé [28,29]. Le titre de ces anticorps anti-CCP
pourrait être également un élément important pour évaluer les patients à haut
risque (maladie très agressive). Divers travaux étudient la modulation du titre de
ces anticorps en réponse au traitement.
III.3-Limites méthodologiques
Des études longitudinales incluant un nombre plus important de patients
auraient été plus représentatives. La durée de notre étude, qui a été de cinq mois,
est aussi une insuffisance qui pourrait être évoquée.
Nous n’avons pas pu étudier les autres isotypes des facteurs rhumatoïdes à
savoir les IgA, IgE. Seuls le facteur rhumatoïde de type IgM a fait l’objet de
notre étude et a été identifié par des techniques d’agglutination (technique peu
fiable).
III.4- Perspectives
-Une étude incluant un nombre élevé de population de polyarthrite rhumatoïde
précoce (durée d’évolution inférieure à 3mois) peut être envisagée et
permettrait de mieux cerner les performances du test à l’anti-CCP dans le cadre
d’un diagnostic précoce de la PR.
-De même, une étude visant à déterminer ou à démontrer l’intérêt pronostic des
anti-CCP en tant que marqueurs de sévérité est également envisageable.
CHAPITRE IV : CONCLUSION GENERALE
IV-CONCLUSION
La PR est le plus fréquent et le plus sévère des rhumatismes inflammatoires
chroniques pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients.
Le diagnostic doit être fait aussi précocement que possible car, au stade de début
où il n’y a pas encore des lésions irréversibles, les traitements ont plus de chance
d’être efficace.
En ce sens, les anticorps antipeptides cycliques citrullinés constituent un
nouveau marqueur diagnostique de la polyarthrite rhumatoïde surtout des
formes récentes. De nombreux travaux récents se font l’écho de la bonne
sensibilité (notamment dans les formes précoces) et de l’excellente spécificité de
cet outil diagnostique. Au vue des résultats obtenus au cours de notre étude,
(sensibilité>75%, spécificité > 90%, VPP 88%), il est claire, évident que les
anti-CCP sont des marqueurs de haute suspicion de la polyarthrite rhumatoïde,
par conséquent sa recherche, doit être systématique devant toute polyarthrite
inflammatoire, surtout si l’on suspecte une PR.
Enfin, vue les performances du test Anti-CCP pour le diagnostic de la PR à tous
les stades d’évolution de la maladie par rapport aux facteurs rhumatoïdes, il
apparait donc incompréhensible que ce marqueur n’ait pas été intégré plus tôt
parmi les critères de classification (critères de l’ACR) de cette maladie.
RESUME
Résumé :
La PR est une maladie d’étiologie inconnue et comme beaucoup de maladies auto-immunes,
c’est une affection polyfactorielle relevant de facteurs psychologiques, endocriniens,
d’environnements, génétiques et immunologiques. Le diagnostic de la PR est basé à la fois sur
des critères cliniques, radiologiques et biologiques. L’évolution de la maladie se caractérise
par l’apparition d’érosions osseuses et de déformations articulaires, limitant leur mobilité
fonctionnelle. Seul le facteur rhumatoïde est repris actuellement comme facteur biologique
parmi les critères diagnostiques reconnus, malgré ses faibles taux de sensibilité et de
spécificité. Les anticorps antipeptides cycliques citrullinés (anti-CCP) sont dirigés contre les
isoformes citrullinées de certains épitopes de la filaggrine et semble être un marqueur très
performant doté d’une excellente spécificité pour le diagnostic de la PR.
Nous avons mené une étude prospective chez une population à prédominance féminine
(82%) atteinte de polyarthrite rhumatoïde dans le but d’évaluer les performances du test
AxSYM Anti-CCP®.
Nous avons utilisé pour notre étude, un test MEIA de deuxième génération (AxSYM Anti-
CCP®) chez 80 sujets. Parmi ces 80 sujets, 40 présentent la PR, 26 des pathologies
rhumatismales et des affections connues pour être fréquemment accompagnées de facteurs
rhumatoïdes, et les 14 sujets restant ne présentent aucune pathologie. Les facteurs
rhumatoïdes de type IgM ont été recherchés en parallèle par des techniques d’agglutination
(Latex et Waaler-Rose). Les isotypes IgG, IgA, IgD, IgE n’ont pas fait l’objet de notre étude.
Les anticorps antipeptides cycliques citrullinés sont doués d’une bonne sensibilité (>70%) et
d’une excellente spécificité (>90%). La valeur prédictive positive du test AxSYM anti-CCP®
est évaluée à 88% pour notre population et même supérieure si l’on considère que les patients
ne présentant aucune pathologie.
La recherche des anticorps antipeptides cycliques citrullinés semble être, pour le clinicien,
d’une aide diagnostique sans doute largement supérieure à celle qu’apportent les facteurs
rhumatoïdes, au vue de l’ensemble des résultats obtenus.
ملخص:
و رهى ػجبسح ػ يشع (Polyarthrite rhumatoïde ou PR)نتهبة انفبطم انشحىا ا
ه يشع يتؼذد انؼىايم و يهب انفسخ ، إسجت يجهىل يخم انؼذذ ي األيشاع انبػخ انزاتخ،
ػهى يؼبش سششخ، نتهبة انفبطم انشحىاا ؼتذ تشخضانهشيىخ ، انجئخ ، انىساحخ وانبػخ.
بنؼظبو وتشىهبد نهفبطم، يب حذ ي إشؼبػخ وثىنىجخ. تض تطىس انشع ثظهىس تقشحبد ث
ؼتجش حبنب انؼبيم انشويبتضي انؼبيم انجىنىج انىحذ ف قبئخ انؼىايم حشكتهى انىظفخ.
انتشخظخ انؼتشف ثهب، ػهى انشغى ي اخفبع حسبسته وخظىطته. تتؼشف يؼبداد
épitopes de la)اد انىاقغ انىجىدح ػهى ثؼغ يىنذاد انؼبد (Anti-CCP)األجسبو
filaggrine) انتهبة انفبطم انشحىا.و خظىطخ يتبصح ف تشخض روجذو ػهى أهب ػاليخ يخبنخ
( يظبث ثبنتهبة 28%أجشب دساسخ يستقجهخ ػهى ػخ ي األشخبص أكخشهى ي اإلبث )
AxSYM Anti-CCPانفبطم انشحىا ي أجم تقى إيكببد االختجبس انؼتذ ػهى ®
.
AxSYM Anti-CCP) ي انجم انخب MEIA، اختجبس استخذيب ي أجم دساستب®)
ؼبى ي األيشاع 82، انتهبة انفبطم انشحىاي ؼبى 08، شخظب. ي ػ هؤالء 28ػهى
. األشخبص ال (FR)انشويبتضيخ واالػطشاثبد انت غبنجب يب تكى يظحىثخ ثبنؼىايم انشويبتضيخ
ثبنتىاصي IgMانتجقى ال ؼبى ي أي يشع. تى انجحج ػ انؼىايم انشويبتضيخ ي ىع 40
IgG ،IgA ، IgD. نى جحج ف دساستب ػهى انؼىايم(Latex et Waaler-Rose)ثتقبد االنتظبق
يتبصح ( و خظىطخ %08ثحسبسخ جذح )< (Anti-CCP). تتض يؼبداد األجسبو IgE و
ػتجشب اوك أ تؼهى إرا يب ،٪ ثبنسجخ إنى ػتب 22انقخ انتجؤخ االجبثخ نالختجبس (. تجهغ08%)<
األشخبص انز ال ؼبى ي أخ أيشاع.
ػبخ أهى نألؽجبء إ (Anti-CCP)جذو ثذو شك أ نهتشخض ثبنجحج ػ يؼبداد األجسبو
حست يجم انتبئج انحظم ػههب ف ، وهزاانشويبتضيخ(FR) يقبسخ يغ انجحج ػهى انؼىايم
دساستب.
Abstract:
Rheumatoid arthritis is a disease of unknown etiology; and like much of autoimmune
diseases, it is a poly-factorial disorder related to psychological, endocrine, of environments,
genetics and immunological factors. The diagnosis of rheumatoid arthritis is based, at the
same time on clinical, radiological and biological criteria. The evolution of the disease is
characterized by the appearance of osseous erosions and articular deformations, limiting their
functional mobility. Only the rheumatoid factor is currently considered as biological factor
among the recognized diagnostic criterions, in spite of its low rates of sensitivity and
specificity. The CCP antibodies (anti-CCP) are directed against citrullinated isoforms of some
epitopes of filaggrin and show a great promise as a diagnostic marker (anti-CCP) of
rheumatoid arthritis.
We led an exploratory study at a population female prevalence (82%) suffering from
rheumatoid arthritis to evaluate the performance characteristics of the AxSYM Anti-CCP
assay.
We used for our study, a second generation test, MEIA (Anti-CCP® AxSYM) in 80 subjects.
Among these 80 subjects, 40 had rheumatoid arthritis, 26 rheumatic pathologies and
affections known to be frequently accompanied by rheumatoid factors, and 14 remaining
subjects did not have any pathology. The rheumatoid factors, IgM type were investigated by
two techniques of agglutination simultaneously (Latex and Waaler-Rose). The isotypic IgG,
IgA, IgD, IgE were not studied. The CCP antibodies are showed a good sensitivity (>70%)
and an excellent specificity (>90%). The positive predictive value of AxSYM anti-CCP®
assay is estimated at 88% for our population and even higher if it is considered that the
patients do not present any pathology.
The detection of the CCP antibodies seems to be, for the clinician, of an important diagnostic
help, largely important than rheumatoid factors, as our results show it.
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peptide antibodies, antikeratin antibodies and IgM rheumatoid factors.
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[22]- Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, Forger F, Siebert U,
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antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis.
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[23]- KROOT EJ, et al, The prognostic value of anti-CCP antibody in patients
with recent-onset rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum,2000,43(8),1831-1835.
[24]- Gossec L, Pham T, FautrelB, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al.
Structural evaluation in the management of patients with rheumatoid arthritis:
development of recommendations for clinical practice based on published
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[25]- LINDQVISTE, et al, prognostic laboratory markers of joint damage in
rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis 2005,64 (2), 196-201.
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rheumatoid arthritis in clinical practice role of antibodies to anti-CCP, Ann
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[27]- VENCOVSKY J et al, Antibodies can be prognostic markers of an erosive
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[28]- Masson-Bessiere C, Sebbag M, Girbal-Neuhauser E et al: The major
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[29]-Baeten D, Peene I, Union A et al: Specific presence of intracellular
citrullinated proteins in rheumatoid arthritis synovium: relevance to antifilaggrin
autoantibodies. Arthritis Rheum.
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[31]-B.Combe. Polyarthrite rhumatoïde : Clinique et diagnostic 14-220-A-10
ANNEXE
Tableau 1 : Critères de classification de la PR proposées par l’American
College of rheumatology en 1987. [31]
Critère 1 Raideur articulaire matinale de durée supérieure à 1 heure
durant un minimum de 6 semaines
Critère 2 Gonflement des parties molles, touchant au moins trois
articulations simultanément
Critère 3 Gonflement d’au moins une articulation des mains (poignet,
MCP ou IPP) durant un minimum de 6 semaines, observé par
un médecin
Critère 4 Atteinte articulaire simultanée symétrique (une atteinte
bilatérale sans symétrie absolue des MCP, IPP ou MTP
est acceptée)
Critère 5 Atteinte radiologique typique de PR des mains (IPP, MCP
et poignets) avec présence nécessaire d’érosions ou de
déminéralisation touchant les articulations atteintes de
façon exclusive et prédominance
Critère 6 Nodules sous-cutanés rhumatoïdes observés par un médecin
(saillies osseuses sur les faces d’extension, régions juxta-
articulaires)
Critère 7 Sérologie rhumatoïde positive (taux anormal par toute
méthode pour laquelle la positivité n’existe que chez moins
de 5% d’une population témoin normale)
Quatre critères sur sept présents permettent un diagnostic de PR. Pour les critères 1
à 4, une durée minimale de 6 semaines est exigée.
Serment de Galien
Je jure devant les maîtres de cette faculté :
D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur engagement.
D’exercer ma profession avec conscience dans l’intérêt de la santé publique,
sanss jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa
dignité humaine.
D’être fidèle dans l’exercice de la pharmacie, à la législation en vigueur, aux
règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement.
De ne dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été confiés ou dont
j’aurai eu connaissance dans l’exercice de ma profession, de ne jamais
consentir à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les
mœurs et favoriser des actes criminels.
Que les Hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,
que je sois méprisé de mes confrères si je manquais à mes engagements.
