FICHE D'INSCRIPTION N° DOSSIER : 1

Plaine de vacances communale de Nivelles2018

Je soussigné(e), (Nom+Prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Lien de parenté : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N.N. (n°registre national) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Domicilié(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Code postal : _ _ _ _ _ _ _ Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GSM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _@_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

bénéficiaire de revenus de remplacement ou exclu de la protection sociale3

bénéficiaire d'une aide financière pour la participation de mon (mes) enfant(s) à la Plaine de vacances4

Déclare inscrire mon/mes enfant(s).2

Nom, Prénom Date denaissance

Age

Sem 102/07

au 06/07

Sem 209/07

au13/07

Sem 316/07

au20/07

Sem 423/07

au27/07

Sem 530/07

au03/08

Sem 606/08

au10/08

J'accepte que la Ville de Nivelles utilise des photos/vidéos sur lesquelles pourraient apparaître mon (mes) enfant(s) pour illustrer des revues et/ou des tracts qu'elle édite et/ou pour publier sur le site officiel de la Ville.

oui non

J'ai reçu et j'ai pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur (ROI) de la plaine communale et m'engage àle respecter et à le faire respecter.

J'ai reçu et j'ai pris connaissance du règlement d'assurance « accidents corporels ».

Si votre enfant rentre seul , merci de le formuler par le biais du talon ci-dessous.

! ! Sans cette autorisation l'enfant ne pourra se rendre seul au domicile parentalSans cette autorisation l'enfant ne pourra se rendre seul au domicile parental !!1 Ne pas compléter2 Cocher les périodes choisies3 Cocher les cases correspondantes à votre situation/choix4 Fournir une preuve

Ci-annexés : Le projet pédagogique 2018 format recto-verso Le Règlement d'Ordre Intérieur 2018 format recto-verso 1 Fiche santé par enfant Le règlement d'assurance « accidents corporels »

Date et signature(s) des parents :

La Ville de Nivelles recueille vos données afin de traiter l'inscription de votre enfant à la plainecommunale.

Les données requises, conservées pendant 10 ans, sont nécessaires pour en assurer le suivi. Lesinformations transmises sont réservées à l’usage exclusif de la Ville de Nivelles, et de l'autorité de contrôleONE.

Conformément au RGPD, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vosdonnées. Vous pouvez également vous opposer, pour un motif légitime, à l’utilisation de vos données. Vousseul pouvez exercer ces droits sur vos propres données en vous adressant à : Ville de Nivelles, Jean-MarcLecrignier, Délégué à la protection des données, 2 place Albert 1er à 1400 Nivelles ou à dpo@nivelles.be, enprécisant dans l’objet du courrier « Droit des personnes » et en joignant la copie de votre justificatif d’identité.

Je soussigné(e), Madame,MonsieurJe soussigné(e), Madame,Monsieur........................................................................................................................................autorise ma ........................................................................................................................................autorise ma fille – mon fils – mes enfantsfille – mon fils – mes enfants ................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

à quitter sans accompagnement le site d'accueil de la Ferme de l'Hostellerie à quitter sans accompagnement le site d'accueil de la Ferme de l'Hostellerie

à se rendre seul(es) au domicile familial depuis l'arrêt de à se rendre seul(es) au domicile familial depuis l'arrêt de busbus :................................................................................:................................................................................

pour la période du ............................................................au ...................................................... pour la période du ............................................................au ......................................................(date) inclus(date) inclus

Date et signatureDate et signature : :

Plaine de vacances communale de Nivelles2018

Informations pratiques

N° de dossier :

Ramassage en bus des enfants3 (gratuit) : oui non

Matin : Heure de départ du Quartier Sainte-Barbe : 8h45. Soir : Heure de départ de la Ferme de l'Hostellerie : 16h.

Le trajet passe par les arrêts suivants :

! pas de bus les vendredis ! (jour d'excursions)

Aller Retour Arrêts (TEC)

8h45 16h50 Quartier Sainte-Barbe

8h55 16h40 Grand-Place

9h05 16h30 Vert-Chemin

9h15 16h20 Gare (Nivelles)

9h25 16h10 Square des Nations Unies à la Maillebotte

9h40 16h Ferme de l'Hostellerie

TARIFS DE LA PLAINEdomicilié(e) dans l'entité de Nivelles

S emaine de 5 jours 3

_ _ _ _ X 23 € par enfant et par semaine si je réside dans l'entité de Nivelles ;

_ _ _ _ X 16 €, soit une réduction de 7 €, par enfant et par semaine, pour les familles nombreuses4, est prévue à compter du deuxième enfant inscrit ;

domicilié(e) hors entité de Nivelles

Semaine de 5 jours3

_ _ _ _ X 40 € par enfant et par semaine si je ne réside pas dans l'entité de Nivelles mais j'y travaille ou mon/mes enfant(s) fréquente(nt) un établissement scolaire dans l'entité4 ;

_ _ _ _ X 33 € soit une réduction de 7 €, par enfant et par semaine, pour les familles nombreuses 4, est prévue à compter du deuxième enfant inscrit ;

_ _ _ _ X 50 € par enfant et par semaine si je ne réside pas dans l'entité de Nivelles, je n'y travaille pas et mon/mes enfant(s) ne fréquente(nt) pas un établissement scolaire dans l'entité ;

3 Cocher les cases correspondantes à votre situation/choix4 Fournir une preuve

_ _ _ _ X 43 € soit une réduction de 7 €, par enfant et par semaine, pour les familles nombreuses4, est prévue à compter du deuxième enfant inscrit ;

Excursions payantes prévues (vendredi) :

Dates Ages Activités Prix Participe Total

06/07/18Sem 1

3-5 ans Repaire des Arsouilles 5,00 € oui non _ _ _ X 5 € = €

6-9 ans Train World 5,00 € oui non _ _ _ X 5 € = €

10-15 ans Domaine de Claire-Fontaine 10,00 € oui non _ _ _ X 10 € = €

13/07/18Sem 2

3-15 ans Domaine du Bois des Rêves 10,00 € oui non _ _ _ X 10 € = €

20/07/18Sem 3

3-9ans Technopolis 5,00 € oui non _ _ _ X 5 € = €

10-15 ans Aventure Parc 10,00 € oui non _ _ _ X 10 € = €

27/07/18Sem 4

3-5 ans Anim'ose 5,00 € oui non _ _ _ X 5 € = €

6-15 ans Walibi 10,00 € oui non _ _ _ X 10€ = €

03/08/18Sem 5

3-15 ans Pairi Daiza 10,00 € oui non _ _ _ X 10 € = €

! ! Les excursions sont à payer en même temps que les inscriptions à la Plaine de vacancesLes excursions sont à payer en même temps que les inscriptions à la Plaine de vacancescommunalecommunale !!

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Les données requises, conservées pendant 10 ans, sont nécessaires pour en assurer le suivi. Lesinformations transmises sont réservées à l’usage exclusif de la Ville de Nivelles, et de l'autorité de contrôleONE.

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