Plan de Service Individualisé - longuevieetautonomie.fr · Objectifs/valeurs PSI Pour la personne Assurer la participation sociale. Favoriser l’autonomisation. Augmenter la qualitéde

Dominique Somme

Plan de Service Individualisé

Quelques mots sur l’évaluation

Objectifs� Clinique :

� apprécier finement le retentissement des déficiences et maladies (en interaction avec l'environnement) sur le niveau de participation afin d'aider au mieux la personne

� transmission d'information et de langage commun conduisant à une meilleure coordination des soins et services

� Tactique :� pour un groupe d'individu permettant de caractériser le niveau moyen requis

d'intervention et ses implications financières, donc de faire de la gestion et de négocier

� Stratégique :� suivre au cours du temps l'apparition ou l'évolution du niveau d'autonomie et/ou

de dépendance d'une population en fonction des interventions préventives ou curatives mises en œuvre

Le PSI

Objectifs/valeurs PSI� Pour la personne

� Assurer la participation sociale.� Favoriser l’autonomisation.� Augmenter la qualité de vie. � Maintenir un niveau d’autonomie optimal.� Clarifier les aspirations, les attentes et le projet de vie de la personne.� Augmenter la satisfaction de la personne et de son entourage.� Ajuster l’offre de services aux réalités de la personne.

� Pour les partenaires� Agir en amont et intervenir précocement.� Augmenter l’accessibilité aux services.� Améliorer la continuité des soins, la coordination, la complémentarité et la qualité des services. � Améliorer la collaboration entre les différents intervenants et entre les différentes

organisations.� Prévenir et diminuer les épisodes aigus de maladie, les incapacités et les situations de handicaps.� Gérer l’équité dans l’allocation des ressources.

Les professionnels font des plans d’interventions(écrits ou non)

Niveau de précision:Objectif mesurable quantifiable

Seuil à atteindre et délaiIntervention précise

Le GC fait un PSI écritqui n’est pas l’addition des

plans

Niveau de précision:Orientations des objectifs /plansIntervention professionnelle

Coordination

Cohérence

Liste des problèmes de santé et des objectifs.

Orientation des interv

Contacts personne : évaluation, outils, jugement prof.

Contacts avec le MT

Contacts avec les intervenants au dossier

Contacts avec les proches aidants, rencontres de famille

Participation à des équipes inter, rencontres avec partenaires intersectoriels

Liste de besoins, facteurs de risques prévention, problèmes, situation de handicap, instabilité de ressources

Les outils complémentaires jugés utiles

GEVA

Définir la participation de la personne

Processus :

besoin, problème, facteur de risque, situations de handicap identifiés par

évaluation (+/- référence) + jugement professionnel

Le GC ou C. communique avec la personne sur celui-ci

Accord de la personne Désaccord de la personne

Le GC ou C. présente une

planification de services

Le GC ou C. peut représenter la

personne: advocacy

Préférences de la personne

Sécurité en jeu

Sensibiliser

Accompagner

PSI

Sécurité assurée

PSI=aide mémoire

PSI

Utilité-Utilisation Clairement définies

Pour le GC au moins

Basé sur pratiques connues

Un outil allégé

qui communique

dynamique

Facile à lire, concision

Facile à mettre à jour

Principes fondamentaux

Fonctions= Tableau de bord

� 1° Liste de besoins, handicaps, instabilité des ressources� Sans répétition (même si plusieurs services)� COMMUNICATION

� AIDE MÉMOIRE

� APPROPRIATION

� NB: un refus de soins peut y être présent


� 2° Liste d’orientation permettant aux professionnels de coordonner les objectifs de leurs interventions� Avec un choix restreint, simplification de la tâche rédactionnelle

� COORDONNER

� INTEGRATION VERTICALE


� 3° Liste des services en place, sans répétition (même si plusieurs orientations)� Services de longue durée

� Services ponctuels récemment prestés

� Aide à la tâche rédactionnelle (agenda)� ORGANISATION TEMPORELLE « coordination »

� AIDE-MÉMOIRE

� COMMUNICATION

� MONITORAGE


� 4° Liste des besoins non couverts : Ce qui est àfaire� Avec la cause de l’écart (choix restreint et simplification de la tâche rédactionnelle)

� Avec le travail en cours pour réduire

� Avec dates� MONITORAGE

� COMMUNICATION et CONTINUITE

� AIDE MEMOIRE

PSI : outil du gestionnaire de cas� Doit permettre la détection (puis la résolution) de problèmes de continuité d’approche

(coordination)

� Doit permettre l’intervention continue (continuité informationnelle)� même lorsque la personne change de lieu ou d’état de santé� même lorsque l’on remplace un collègue

� Au service de la continuité relationnelle par la synthèse des informations

� Le gestionnaire de cas est imputable de renseigner le PSI, de le tenir à jour, de l’implanter, de le re-négocier et de le modifier

� Il n’est pas imputable des manques de service

� Le PSI est un tableau de bord de l’action du GC et pas un contrat entre la personne et (GC/MAIA/…)

� PSI ne dicte pas (ne prescrit pas) l’intervention des autres professionnels

� L’intervention du gestionnaire de cas se lit au travers des PSI

� La duplication des plans doit être une préoccupation des tables de concertation

PSI à quel moment s’en servir?� A tout moment c’est le document de référence sur ce qui est

en place, ce qui a été fait récemment, ce qui reste à faire

� En réunion de concertation le PSI est révisé

� Pour le remplacement d’un collègue absent lors d’une demande impromptue

� Pour informer les partenaires, pour leur faire prendre conscience de pb de continuité

Quand faut-il faire le PSI?� La date idéale n’existe pas mais

� Il ne faut pas attendre que tout soit en place� Il ne faut pas trop attendre sinon on perd de l’efficacité de coordination et la trace de l’action du gestionnaire de cas

� Se référer aux décisions des tables de concertation

PSI et accès aux droits� Le PSI n’est pas un contrat

� Le PSI n’est pas statique

� On peut à un moment donné prendre la « photo » du PSI pour servir de référence pour les plans financés mais il ne doit pas rester figé en cet état

� Ne pas multiplier les plans

� Plans cliniques: soit PSI soit PI/PII

� Plans d’accès aux droits: PSI à un moment donné

� Décision de concertation

PSI : les pièges� Le médecin traitant

� Le spécialiste

� Le gestionnaire de cas

� Les proches

� La fréquence « au besoin »

PSI et échange d’information� PSI n’est pas obligatoirement partagé tel quel

� PSI a vocation à être vecteur d’information

� La composante système d’information est essentielle avant de pouvoir échanger le PSI

� PSI peut servir la continuité informationnelle même s’il n’est pas échanger (base de l’échange)

� PSI et réunion de concertation clinique

Comment ça marche?

Mettre ici les besoins: H instab R, Inca récup

N°

Liste limitative de verbes d’orientationNon limité

Outil stand

Priorisation

N°Règle de rédaction

Liste limitative

ETUDE DE CAS� Madame Loubli âgée de 75 ans vit à domicile avec son époux âgé

de 77 ans. Depuis 3 ans, elle à des pertes de mémoires importantes selon son mari qui vous appelle au guichet unique de votre territoire pour avoir de l’aide sur les conseils du médecin vu à la salle d’urgence hier soir.

� Selon les procédures qui ont cours sur le territoire on pose quelques questions par téléphone au mari. Il s’avère que Mme Loubli serait éligible pour la gestion de cas. La demande paraît urgente.

� On informe Monsieur Loubli que le message sera transmis à un gestionnaire de cas de son territoire. Celui-ci est d’accord et attend son appel.

26/02

Étapes obligatoires

Contact personne: évaluation GEVA, jugt prof

Contact avec le MF

Contact avec les intervenants au dossier

Contact avec les proches aidants

Contact téléphonique avec le mari: demande

l’aide au bain, signale des pertes de mémoire. Prise de RDV pour une évaluation. Mme ne répond pas au

téléphone

Hôpital (urgences): 1ère visite, toux, DT: Dg bronchite

Pas connu du CLIC

Contact avec MF (plusieurs appels)

Ira voir sa patiente le 0503.

Se refera une idée sur les pertes

de mémoires. Pense qu’elle peut rester à

domicile.

Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem

Pertes de mémoire

Bronchite

1 évaluer

2 évaluer

3 surveiller

Visite de MF: 05 mars : 2, 3

26/02

01/03 visite évaluation


Pertes de mémoire

BronchiteHTA

Nutrition peut-être inadaptée

MI g enflé

Surveiller la prise du traitement

Risque de chute

Répit de l’aidant

1 évaluer

2 évaluer

3 surveiller4 surveiller

5 évaluer

6 évaluer

8 surveiller

9 évaluer

10 compenser

Résultat montrant un pb de santéimmédiat: mi g rouge :contact MF rouge de

façon séquel; Ira voir demain

Décision GC réunion

interdisciplinaire: prévue le 05 mars

Les orientations peuvent déjà être présentées à la

personne et à son mari

Visite de MF: 05 mars : 2, 3, 4, 6, 7, 8

Réunion inter MAD: 05 mars : 1, 5, 6, 7, 8, 9

Centre de jour10 S planifié

04/03 visite du MF

MF rend visite àdomicile: confirme le dg, prescrit ttt et

soins inf 2/sem, conseille une éval

ergo pour pertes de mém, bronchite

finie , HTA nécessite surv, pas

de signe de dénutrition

repassera 1/mois env


Pertes de mémoireHTA


ÉÉÉÉrysiprysiprysiprysipèèèèlelelele


Risque de chute

RRRRéééépit de lpit de lpit de lpit de l’’’’aidantaidantaidantaidant

1 évaluer

2 évaluer4 surveiller

5 évaluer

6 traitertraitertraitertraiter

8 surveiller

9 évaluer

10 compensercompensercompensercompenser

Contact CdJ possibilité de prise en charge, OK pour

les objectifsInfirmière lib 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8

MF à domicile 1/mois 4, 7, 8

CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10Contact inf lib: OK pour soins inf selon

prescription

Visite de MF: 04 mars :

Réunion inter MAD: 05 mars : 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9,10

DSI

PII

05/03: réunion inter

Réunion inter:

OK compensation bains mais pas plus

de 1b/sem dispo actuellement par

SAD

OK éval dom Ergo du SSIAD pour

chutes

Bilan cog par RESO

Aux SAD et inf vont surv nutrition, prise

du ttt

Aux SAD 1/sem (merc)Aux SAD 1/sem (merc)Aux SAD 1/sem (merc)Aux SAD 1/sem (merc) 1, 5, 8 1, 5, 8 1, 5, 8 1, 5, 8




Érysipèle


Risque de chute


1 compenser1 compenser1 compenser1 compenser


5 évaluer

6 traiter

8 surveiller

9 évaluer

10 compenserInfirmière lib 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8


CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10

Visite de MF: 04 mars :Réunion inter MAD: 05 mars :

Ergo SSIAD Ergo SSIAD Ergo SSIAD Ergo SSIAD àààà domicile : 15 mars :domicile : 15 mars :domicile : 15 mars :domicile : 15 mars : 9999

2bains /sem2bains /sem2bains /sem2bains /sem Non dispNon dispNon dispNon disp Famille ?Famille ?Famille ?Famille ?1Bilan cog RESO Bilan cog RESO Bilan cog RESO Bilan cog RESO àààà domicile : 14 mars :domicile : 14 mars :domicile : 14 mars :domicile : 14 mars : 2222

06/03: visite à domicile

Aux SAD 1/sem (merc) 1, 5, 8




Érysipèle


Risque de chute


1 compenser


5 évaluer

6 traiter

8 surveiller

9 évaluer





Ergo MAD: à domicile : 15 mars : 2, 9

2bains /sem Non disp Services Services Services Services àààà chercherchercherchercherchercher1

Présentation à la personne

OK ?

mari: pas de solution tout de

suite pour les bains

Ergo SSIAD à domicile : 15 mars : 9Bilan cog RESO à domicile : 14 mars : 2

08/03: contact mari par tel

Aux SAD 1 (lmer) /sem 1, 5, 8




Érysipèle


Risque de chute


1 compenser


5 évaluer

6 traiter

8 surveiller

9 évaluer





Ergo SSIAD à domicile : 15 mars : 9Bilan cog RESO à domicile : 14 mars : 2

Contact avec nièce: confirme

Contact avec mari: nièce Ok pour l’aider au bain

1111NiNiNiNièèèèce: 2 b/sem (lundi, sam)ce: 2 b/sem (lundi, sam)ce: 2 b/sem (lundi, sam)ce: 2 b/sem (lundi, sam)

15/03 : résultat RESO et Ergo

Aux SAD 1 (lmer) /sem 1, 5, 8



ÉÉÉÉrysiprysiprysiprysipèèèèle rle rle rle réééécidivantcidivantcidivantcidivant


Risque de chute


Habitat inadaptHabitat inadaptHabitat inadaptHabitat inadaptéééé

1 compenser


6 surveiller6 surveiller6 surveiller6 surveiller

8 surveiller

9 évaluer

10 compenser

11 compenser11 compenser11 compenser11 compenser

Infirmière lib 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8


CdJ 2/sem (lun, jeu) 4,6, 8, 104,6, 8, 104,6, 8, 104,6, 8, 10


Ergo SSIAD à domicile : 15 mars :Bilan cog RESO à domicile : 14 mars :

1Nièce: 2 b/sem (lundi, sam)

Ergo donne des instructions pour

adaptation domicile RESO s’oriente

vers un dépression pour pertes de

mémoires, veut avis spécialisé à la Cs

Les aux rapportent que les repas

semblent équilibrés et denrées du

réfrigérateur non périmées

L’inf dit que érysipèle guérit.

Le MF est mis au courant des recom de ergo et RESO

Pass à surv par inf 1/15j mais pense

qu’il faudrait véirifer risque de récidive

Le CdJ est informéde modif du

passage inf et de délégation surv

HTA et surv peau nécessaire pour

mise à jour PII: OKAdaptation du domicile fin le 03/04 Adaptation du domicile fin le 03/04 Adaptation du domicile fin le 03/04 Adaptation du domicile fin le 03/04 11

Consultation GConsultation GConsultation GConsultation Géééériatrie le 05/04 riatrie le 05/04 riatrie le 05/04 riatrie le 05/04 2

Cas cliniques� Mme S

� Synthèse� Ne pas trop commenter l’intervention GC� Faire un PSI� Commenter le PSI proposé

� Mme C (idem)

� Mme Loget

PSI� On ne juge pas un PSI à son contenu

� Le PSI est individualisé� Nombre de PSI différents peuvent émerger d’une seule analyse multidimensionnelle.

Aucun ne sera « bon » dans l’aboslu

� On appréhende le PSI par ce qu’il révèle de l’attention porté� À la parole de l’individu� À la recherche de la meilleure information possible� À la priorisation faite� À la place réservée à la correction/réadaptation vs la compensation� À l’intrication des champs témoignant d’une mise en œuvre de l’interdisciplinarité

(respect sans complaisance)� À l’attention porté au temps et au suivi� À la place des besoins non couverts� À l’attention porté à l’intégration verticale

Documents

Plan de Service Individualisé - longuevieetautonomie.fr · Objectifs/valeurs PSI Pour la personne Assurer la participation sociale. Favoriser l’autonomisation. Augmenter la qualitéde