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PLANPLAN• Introduction généraleIntroduction générale•Le service public hospitalierLe service public hospitalier•Les établissements de santé françaisLes établissements de santé français•Plan Hôpital 2007Plan Hôpital 2007•L’organisation de l’hôpital publicL’organisation de l’hôpital public•Les organes de gestion Les organes de gestion •Notions sur le budget hospitalierNotions sur le budget hospitalier•Droits et obligations du fonctionnaireDroits et obligations du fonctionnaire•Statut du personnel hospitalierStatut du personnel hospitalier•Les diverses positions statutairesLes diverses positions statutaires•Protection de l’agent et couverture des Protection de l’agent et couverture des risques sociauxrisques sociaux

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Introduction Introduction

• Système de Santé performant selon l’OMS

• Système basé sur la réforme hospitalière de la loi du 31 juillet 1991, et par l’ordonnance d’avril 1996

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• Système de santé s’organise autour des principes suivants : – Rétablir un plus juste équilibre entre le

secteur privé et le secteur public– Améliorer l’offre de soins pour répondre au

mieux aux besoins de la population– Accroître l’autonomie des établissements– Décloisonner et ouvrir l’hôpital sur son

environnement– Améliorer l’implantation des réseaux de

soins– Renforcement de ces principes dans le

plan hôpital 2007

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La conduite de la politique sanitaire La conduite de la politique sanitaire en France est assurée par :en France est assurée par :

• Le ministère de la santé organisé en différentes directions (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins…)

• Au niveau local par les services décentralisés de l’Etat : DRASS, DDASS et ARH assurent la mise en œuvre des politiques nationales, la définition et l’animation des actions régionales et locales

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D’autres organismes interviennent dans la D’autres organismes interviennent dans la conduite de la politique sanitaire :conduite de la politique sanitaire :

• L’Institut de veille sanitaire• L’Etablissement français du sang• L’Etablissement français des greffes• Le Haut comité de santé publique• L’HAS (la Haute autorité sanitaire) / ex

ANAES : rôle prépondérant dans la vie des établissements. Elle a pour mission d’effectuer la procédure d’accréditation et d’assurer le développement de l’évaluation des soins et des pratiques professionnelles.

• …

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Le service public hospitalierLe service public hospitalier

• Principe de continuité et d’égalité des usagers

• Missions : – Assure les examens de diagnostic, le

traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes qui lui sont confiés ou qui s’adressent à lui, et leur hébergement éventuel en tenant compte des aspects psychologiques du patient

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– Concourt à l’aide médicale urgente– Participe à l’enseignement universitaire

et à la recherche sur le plan médical et pharmaceutique

– Concourt à la formation continue des médecins

– Assure la formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical

– Participe aux actions de médecine préventive et d’éducation pour la santé

– Assure un suivi dans le milieu pénitencier

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• L’accès au soins constitue un élément fondamental du service public hospitalier. 2 textes importants sont venus compléter le dispositif permettant d’étendre ce principe : – Loi du 29 juillet 1998 qui instaure les PRAPS

(programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies) et les PASS (permanences d’accès aux soins de santé)

– Loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU (couverture maladie universelle)

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• Le service public hospitalier est assuré par :

– La participation obligatoire des établissements publics

– La participation du service de santé des armées

– La participation des établissements privés

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Les Etablissements de santéLes Etablissements de santé

• L’établissement public de santé :

– Personne morale de droit public– Chargé de gérer un service public– But non lucratif (ne doit pas faire de

profit)

(ex : centres hospitaliers généraux, hôpitaux locaux, centres de rééducation, établissements de longue durée…)

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• L’établissement de santé privé :

– Géré par une personne physique ou morale de droit privé (société, association…)

– Peut être à but non lucratif (pas d’idée de profit), l’établissement est reconnu d’utilité publique et participe aux missions de service public

– Peut être à but lucratif, ce sont des établissements créés à partir de capitaux privés et dont le fonctionnement est d’aboutir à certains profits

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La planification sanitaire :

La loi du 31 juillet 1991 et l’ordonnance de 1996 ont instauré une planification élaboré à l’échelon régional qui s’appuie sur 2 documents

– La carte sanitaire qui déterminait les limites des secteurs, la nature et l’importance de l’offre de soins nécessaire pour répondre aux besoins de la population par zone sanitaire en fonction d’un quota / le plan hôpital 2007 met fin à la carte sanitaire

– Le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) : il est l’instrument stratégique de l’action régionale. Il a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soin en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé.

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– Les projets des établissements (créations de nouvelles activités, extension…) sont soumis à autorisation. L’ARH va donc vérifier si la demande répond aux besoins de la population, si elle est compatible avec les objectifs fixés par le SROS et si elle satisfait à des conditions techniques de fonctionnement fixés par décret.

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Plan Hôpital 2007Plan Hôpital 2007

• Elément important : la mise en place de la Nouvelle Gouvernance. Conséquence de 2 rapports (rapport Couanau et rapport Desbrosse-Perrin-Vallencien) qui ont fait le constat de nombreux dysfonctionnements dans l’organisation du système hospitalier

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• Le constat : – Le cercle du service apparaît très

restreint– La direction très centralisée empêche

une bonne cohérence et coopération entre les services

– Le directeur ne peut pas gouverner sur l’hôpital sans les médecins

– L’hôpital n’est pas assez ouvert sur l’extérieur

– Le financement par DGF inadapté– Le système de santé est trop dirigé par

l’Etat

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* l’hôpital est trop hiérarchisé* Poids important de la réglementation et des contrainte sécuritaires* inquiétude des médecins* Application brutale des 35h*le malaise des patients* le manque de reconnaissance de la lisibilité du travail et des responsabilités encourues

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• Vers plus d’autonomie :

– Une confiance dans les acteurs du système hospitalier : l'hôpital détient en lui les ressources nécessaires à son évolution et sa modernisation.

– Une tarification à l'activité incitative : le système de dotation globale a montré ses limites =>inégalité entre les régions malgré des taux d'activité égaux. Décision de la tarification à l'activité dès 2004 afin de responsabiliser les acteurs et de minimiser les inégalités.

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– Assouplir la planification :

*le constat = la planification de l’offre hospitalière est complexe et peu lisible (SROSS, carte sanitaire, autorisations).* Mesures = suppression de la carte

sanitaire et renforcement du SROS, élaboré en fonction d'une appréciation géographique des besoins en activité de soins par bassin de vie. Déconcentrer aux ARH toutes les autorisations.

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• Accompagner les évolutions : – Soutenir l'investissement hospitalier à un

niveau sans précédent : ces efforts couvriront toutes les opérations d'investissements => immobiliers, équipements et système d'information. Le taux de vétusté des équipements en 2000 était de 68,6%. Le plan permettra une augmentation de 32% des investissements en 5 ans (de 2,7 Md € à 3,9 Md €)

– Un plan pour tous : volonté d'agir de tous les acteurs du secteur, coopération renforcée avec les villes, les CHU, les CH…

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• Assouplir et moderniser le fonctionnement des hôpitaux publics:– Desserrer le carcan des contraintes :

assouplissement des modalités de l'achat public à l'hôpital et revoir le régime budgétaire et comptable des établissements publics pour mieux correspondre à la nature de leur activité.

– Repenser l'organisation interne et la gestion des hommes : contractualisation interne par pôle, responsabilisation des acteurs

– La création de groupes projets : consacré au statut de l'hôpital (gestion financière, organisation et rôle des instances), à la gestion sociale (gestion des hommes et organisation du dialogue social)

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L’Organisation de l’Hôpital L’Organisation de l’Hôpital PublicPublic

• Schéma organisationnel classique :

L’hôpital est organisé en unités fonctionnelles, en services, en départements et en fédérations

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• Un nouveau mode d’organisation =les pôles – élément de la modernisation de la gestion interne des

hôpitaux public dans le cadre de l’hôpital 2007 (Décret d’application du 10 mai 2005 ). Mise en place des pôles au plus tard le 31/12/06

– Chaque pôle est dirigé par un praticien responsable qui est assisté d’un cadre de santé et d’un cadre administratif.

– Chaque responsable de pôle est nommé par décision conjointe du directeur et du président de la CME

– Un contrat de pôle est conclu entre le directeur et le président de la CME, d’une part, et le praticien responsable du pôle d’autre part. Le contrat s’accompagne d’une délégation de gestion, le responsable de pôle devient ordonnateur secondaire et reste sous l’autorité du directeur.

– Il est créé un conseil de pôle, composé de représentants médicaux et administratifs, l’objectif étant de favoriser l’élaboration des orientations et des projets du pôle.

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• Les structures alternatives à l’hospitalisation : Parallèlement à l’hospitalisation « classique » à temps plein, de

nouvelles formes de prises en charge ont été organisées par 3 décrets du 2 octobre 1992 :

– Les structures d’hospitalisation à temps partiels 

– Les structures d’anesthésie de chirurgie ambulatoire : permettent d’effectuer des actes chirurgicaux ou médicaux nécessitant une anesthésie ou ayant recours à un acte opératoire en permettant au patient de rejoindre son domicile le jour même.

– Les structures d’hospitalisation à domicile (HAD) : L’HAD a pour objectif d’améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle permet notamment d’éviter ou de raccourcir l’hospitalisation en service de soins de suite et de réadaptation lorsque la prise en charge à domicile est possible.

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Les organes de gestion et la Les organes de gestion et la directiondirection

• Le conseil d’administration :– Sa composition : Décret du 30 octobre 1996Le CA est composé de 21 membres : *D’ élus dont le président du CA, qui est le Maire

de la commune ou le président du conseil général

*De représentants des usagers (innovation du décret de 1996)

*De représentants du personnel médical *De représentants du personnel non médical*Un représentant de la commission du service de

soins infirmiers*De personnes qualifiées

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– Son fonctionnement :*Le CA doit se réunir au moins 4 fois par an.*Le CA se réunit sur convocation du Président ou

en séances extraordinaires sur demande écrite soit de la moitié au moins de ses membres, soit de l’autorité exerçant le contrôle de l’établissement.

*L’ordre du jour est arrêté par le président et adressé au moins 7 jours à l’avance à l’ensemble des membres du CA et à ses participants.

*Assiste avec voix consultative au CA , le Directeur de l’établissement

*Peuvent également assister avec voix consultative, les représentants de l’autorité de tutelle locale : Préfet, DRASS, médecin inspecteur…

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– Ses attributions :Le CA délibère sur : *La politique générale de l’établissement*Le projet d’établissement et le projet médical*La création, suppression, transformation des

services*Le budget (investissement, fonctionnement,

emplois)*Les emprunts*Le règlement intérieur*Le bilan social*Les actions de coopération (création d’un

syndicat inter hospitalier, adhésion à un groupement d’intérêt public…)

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• Décret du 7 juillet 2005 = vers des compétences étendues dans le cadre de la Nouvelle Gouvernance : – Fonctions stratégiques :

• le CA arrête la politique de l’établissement à la vue du projet d’établissement et du COM conclu avec l’ARH.

• Mise en place des pôles d’activité et contractualisation interne

• Adoption du plan de redressement si nécessaire• Politique d’amélioration continue de la qualité

– Rôle en matière d’évaluation : le CA évalue la mise en œuvre et l’exécution du projet d’établissement dans une perspective d’indicateurs d’activité et de résultats.

– Rôle en matière de contrôle : le CA peut décider, ou sur demande conjointe de la CME et du CTE, de la réalisation d’un audit en cas d’écart entre objectifs et résultats d’activité.

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• La Direction :– Les fonctions classiques : *Le directeur est nommé par le Ministre chargé de la

santé.*Il met en œuvre la politique définie par le conseil

d’administration, approuvée par le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation.

*Il assure la gestion et la conduite générale de l’établissement.

*Il ordonne le paiement des dépenses.*Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le

respect des règles déontologiques*Il recrute (nomme) le personnel non médical et prend

tous les actes relatifs à la gestion des personnels.*Il conserve et administre le patrimoine de l’établissement.*Il est le représentant légal de l’établissement en justice et

dans tous les actes de la vie civile.*Le directeur peut être assisté par une équipe de direction

(DRH, Directeur des finances, Directeur des travaux, Directeur des soins, Directeur des affaires médicales…)

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– Nouvelle Gouvernance = création du Conseil Exécutif :

*Associe à parité les membres de l’équipe de direction (désignés par le directeur) et les praticiens hospitaliers (désignés par la CME) soit 12 membres dans les CH et 16 membres dans les CHU.

*4 axes de compétences = préparation et mise en œuvre du PE ainsi que du contrat pluriannuel avec l’ARH, élaboration (avec le CA) et mise en œuvre du plan de redressement, avis sur la nomination des responsables de pôles, préparation du projet médical et des plans de formation et d’évaluation de la qualité sanitaire.

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• Les organes représentatifs : =>La CMELa CME (commission médicale d’établissement)

– Décret du 15 mai 1992 / Ordonnance du 24 avril 1996– Elle est composée de : *Chefs de services*Représentants des praticiens hospitaliers (médecins et

pharmaciens)*Représentants des assistants, des attachés et des

internes*Représentante des sages femmes (sage femme

surveillante chef)*Le Directeur*Un représentant du CTE*Un représentant de la CSSI*Le médecin inspecteur régional*Le médecin conseil*La durée du mandat est de 4 ans et les membres sont

rééligibles.

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– Fonctionnement de la CME :

*La CME élit son président et son vice président parmi les praticiens hospitaliers.

*Elle se réunit au moins 4 fois par an. Elle établit son règlement.

*Les réunions ont lieu sur convocation du président à la demande soit du tiers de ses membres, soit du président du CA, soit du Directeur Général de l’établissement, soit du Préfet.

*L’ordre du jour est fixé par le président et est communiqué aux membres au moins 7 jours à l’avance

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– Les attributions de la CME :

*Elle prépare le projet médical (avec le directeur) et l’organisation des activités médicales.

*Elle donne son avis sur le projet d’établissement, le fonctionnement des services, le projet des soins infirmiers, le bilan social, les plans de formation.

*Elle est tenue informée de l’exécution du budget et des modifications portant sur les emplois des praticiens hospitaliers.

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– Rénovation de la CME – Décret du 7 juillet 2005:

*La CME reste impliquée dans l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins

*Elle intègre divers comité (CLIN,…)*Elle dispose, avec le CTE, d’un pouvoir

d’alerte du directeur en cas de constat durable d’une situation financière dégradée.

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• Les organes représentatifs =>Le CTE (comité technique d’établissement)

- Sa composition :

*Le CTE est composé par : *Le Directeur qui en est le président*Des représentants des personnels élus par

collège (3 collèges : A,B,C). Le nombre de ces représentants varie en fonction de l’effectif du personnel de l’établissement. La durée du mandat des représentants du personnel est fixée à 3 ans.

*Un représentant de la CME

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– Son fonctionnement :*Les réunions ont lieu sur convocation du

président, à son initiative ou à la demande écrite de la moitié au moins des représentants du personnel.

*Le CTE doit se réunir au moins 1 fois par trimestre, soit au minimum 4 séances par an.

*L’ordre du jour est fixé par le président qui doit notamment y inscrire les questions relevant du CTE et dont l’examen a été demandé par au moins la moitié des représentants du personnel.

*Le président peut également convoquer des experts sur certaines questions mais ils n’ont pas droit au vote.

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– Ses attributions : Le CTE est obligatoirement consulté sur : *Le projet d’établissement, les programmes

d’investissement*Le budget*Les structures médicales et autres*Les conditions et l’organisation du travail*Les règles concernant l’emploi des catégories

de personnel*Les critères de répartition des primes et

indemnités*Le bilan social*Les actions de coopération*Le plan de formation

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Notions sur le budget Notions sur le budget hospitalierhospitalier

• Définition :

C’est l’acte par lequel sont prévues et autorisées les dépenses et les recettes annuelles de l’établissement.

• Principes budgétaires :

*Principe de spécialité : le vote et l’approbation du budget s’effectuent au niveau des groupes fonctionnels.

*Principe d’unité : l’ensemble des dépenses et des recettes doit être présenté dans un document unique

*Principe de l’annualité : le budget doit être établi pour une année civile

*Principe d’équilibre : les dépenses doivent être égales aux recettes

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• Le corps du budget :

– Le budget d’un établissement public de santé distingue : *Les opérations intéressant le développement de

l’institution => section d’investissement*Les opérations concernant son fonctionnement courant

=> section d’exploitation du budget général

– Il se décompose en dépenses et recettes et en groupes fonctionnels :

Titre 1 : relatif au personnel (médical et non médical)Titre 2 : relatif au fonctionnement d’exploitation à

caractère médical Titre 3 : relatif au fonctionnement d’exploitation à

caractère hôtelier et généralTitre 4 : amortissements, provisions, produits financiers,

charges financières

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• La fixation du budget avant 2004– Avant 2004, le système de financement des

hôpitaux publics et des hôpitaux privés participant au service public était la dotation globale (contrairement aux cliniques privées qui ont une tarification à la journée et un forfait lié aux actes réalisés).

– En effet, le gouvernement déterminait le montant de l'enveloppe nationale des dépenses hospitalières et sa répartition en dotations régionales. Une fois les dotations régionales arrêtées, il appartenait ensuite aux ARH de déterminer les ressources allouées aux établissements de santé selon les besoins de la population, les orientations des schémas d'orientation sanitaire, les priorités nationales ou locales.

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– Mais le système de la dotation globale de financement génère des effets pervers :

*La dotation globale, en ne liant que très faiblement le budget à l'activité réalisée, conduit soit à la constitution de rentes de situation soit à un manque de financement pour les structures les plus actives.

*La dotation globale et le système du secteur privé sont ni comparables, ni compatibles et freinent, en conséquence, les coopérations nécessaires entre les 2 secteurs et la recomposition du paysage hospitalier.

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• La fixation du budget à partir de 2004 :Avec la mise en place de la tarification à

l'activité depuis 2004 (financement selon le taux d'activité de chaque hôpital), le gouvernement attend plusieurs bénéfices : – Une dynamisation des structures de soins car

en devenant plus simple le mode de financement permet une meilleure responsabilisation des acteurs et crée une incitation à s'adapter.

– Une équité de traitement entre les secteurs– Le développement des outils de pilotage

médico-économiques (contrôle de gestion) au sein des hôpitaux

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• Les principes de la T2A : – Financement à l'activité qui est basé sur une

facturation en fonction du Groupe Homogène de Séjour (GHS) avec différents tarifs. L'outil de départ est le PMSI (description détaillée de l'activité de soins - évaluée en point ISA)

- Financement particulier des activités d'intérêt général (les enveloppes MIGAC = mission d'intérêt générale et d'accompagnement à la contractualisation)- Financement spécifique des molécules très coûteuses

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– La procédure budgétaire :

Chaque établissement devra construire un Etat des Prévisions des Recettes et des Dépenses (EPRD) et le transmettre à l'ARH avant le 15 mars de l'année en cours.