Planning du 22 au 27 Mars

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi8h 9h Semio dig 11

Kévin EnardGrégoire Courtiade

Pharmaco Dig 4

Doucet LeaBourg Mona

Viro 5Desveaux Edouard

Thomas Simon

Psycho 17Alix Delrieu

Héléna Bunichon

9h 10h Semio dig 12Kévin Enard

Grégoire Courtiade

Viro 4Doucet LeaBourg Mona

Viro 6Desveaux Edouard

Thomas Simon

Psycho 18Alix Delrieu

Héléna Bunichon

10h 11h Physio AL 7Anne-So

Nina

Bacterio 7Quentin Vidal

Barnabite

Anglais Anglais

11h 12h Physio AL 8Anne-so

Nina

Immuno 24Quentin Vidal

Barnabite

Anglais Anglais

Sémio dig 7 et 8 Marine Dalbiès08.03.10 ; 8h-10h Aïda KettaniPr. Alric

Les troubles du transit

On distingue deux types de trouble du transit : les diarrhées (accélérations du transit avec selles liquides) et les constipations (ralentissement du transit avec selles dures).

I. La diarrhée

1. Définition

On considère les selles normales comme 1 à 2 selles toutes les 24h à 48h, moulées, de 150gr.On parle de diarrhée si les selles sont :

– trop fréquentes : supérieur à 3 par jour.– trop liquides : plus de 22 % d'eau.– trop abondantes : supérieur à 300 gr par 24h.

Le poids (>300gr) est le meilleur critère et l'élément le plus discriminant, en effet, pour la fréquence par exemple, on peu aller à la selle plusieurs fois par jour et libérer peu de matière à chaque fois, dans ce cas, ce n'est pas toujours une diarrhée.

L'augmentation du débit quotidien est due à l'augmentation d'un des composants : eau ou graisses.

2. Diagnostics différentiels :

– Fausse diarrhée des constipés : les selles s'accumulent dans l'ampoule réctale et se compactent jusqu'à former un bouchon. La personne est donc constipée, mais lorsqu'elle réussit à évacuer le bouchon, les selles accumulées en amont peuvent être liquide faisant croire à une diarrhée.

– Scyballes : se sont des selles petites et rondes, comme des "crottes de bique". Le patient va à la selles plusieurs fois par jour.

– Incontinence anale : concerne surtout les personnes âgées.– Syndrome dysentérique : c'est une atteinte de la muqueuse recto-sigmoïdienne, qui

apparait alors plus claire. On peut observer des émissions de pus, de glaire ou de selles afécales.

3. Interrogatoire :

Lorsqu'on suspecte un syndrome diarrhéique, l'interrogatoire permet de préciser les symptomes.

a) Ancienneté

Il s'agit de savoir depuis quand le patient présente ces symptomes.

Si depuis plus de 3 semaines : diarrhée chronique, si moins de 3 sem, c'est une diarrhée aigüe.

b) Mode de début

Brutal ou progressif (épidémique : infection).

c) Contexte et antécédents

– Voyage : le patient peut revenir de pays où on attape la Tourista, due au contact avec des germes non rencontrés en Europe. Mais on peut aussi attraper une gastro-entérite en France dans un contexte épidémique.

– Famille : si le patient raporte une fête ou un repas de famille après lequel tous les invités ont été malade, il est fort probable qu'il s'agisse d'une toxi-infection alimentaire.

– Chirurgie : il faut demander au patient s'il a été opéré. Une colectomie (résection digestive) en suprimant le réservoir peut entrainer une diarrhée. C'était aussi le cas de la vagotomie (ne se pratique plus) qui diminuait les sécrétions acides.

– Médicaments : un grand principe en médecine est que pour chaque symptome, il faut suspecter l'effet adverse d'un médicament. Le médecin doit regarder la liste des médicaments que prend le patient et vérifier dans le Vidal que aucun n'a des propriétés diarrhéiques.

– Maladies digestives ou endocriniennes : elles peuvent ausi être incriminé dans la mise en place des symptomes.

d) Evolution

Stable ou aggravation.Si le patient a pris un freinateur du transit en automédication, cela a-t-il été efficace?

4. Caractéristiques de la diarrhée :

a) Importance

b) Aspect des selles

Encore un grand principe en médecine : toujours employer des termes que le patient comprend.Donc on ne lui parle pas de stéatorrhée °_0 mais de selles graisseuses de type "oeil de chat" (comme dans un bouillon -_-)

– graisseuses et collantes : stéatorrhée– aliments digérés visibles– présence de sang :• en fin de selles à l'essuyage = pathologie anale de type hémoroïdes• dans les selles = pathologie de la muqueuse– présence de glaire : comme du blanc d'oeuf

Si présence de glaire et de sang : selles glairo-sanglantes.

c) Horaires

– matinale ou permanente/chronique : oriente vers une colopathie fonctionnelle, souvent sans gravité (bien que génante), et aggravée par le stress (ex. : diarrhée chronique qui s'arrete pendant les vacances, surement due au stress du travail.)

– la nuit : dans ce cas la diarrhée est sévère, la survenue nocturne est un critère de gravité.

d) Signes d'accompagnement

– Vomissements : évoque une gastro-entérite.– Signes généraux : amaigrissement, anorexie, fièvre (évoque une pathologie infectieuse). Si

on observe pas d'AEG, c'est moins inquiétant qu'une diarrhée fébrile accompagnée de la perte de 10kg.

– Douleurs abdominales.– Météorisme : la diarrhée est accompagnée d'air. L'abdomen est peu distendu et il y a un

tympanisme à la percussion.– Flush : ce signe est dû à une pathologie endocrinienne : il y a une décharge hormonale

pendant la diarrhée qui provoque une bouffée vasomotrice qui se traduit par une rougeur du visage.

5. Examen clinique :

a) Digestif

Palpation abdominale : on recherche un météorisme, une masse ou des bruits hydro-aèriques (en général ils augmentent en cas de diarrhée suite à l'hypermoticité).Toucher Rectal (TR) : recherche de tumeur.

b) Extra digestif

Certaines diarrhées sont la conséquence d'une autre pathologie. D'où l'interet de l'exemen clinique extra-digestif.

– Endocrinien : * l'hyperthyroïdie se caractérise par une diarrhée, une tachycardie,une polyphagie (le patient mange beaucoup mais perd quand même du poids), une irritabilité, une hyper-excitation, une thermophobie (le patient a toujours chaud, il est moite), des tremblements fins des étrémités et un pouls rapide. (Le diagnostic se fait par l'interrogatoire).* le diabète.

– Neurologique : neuropathies.– Cutané : certaines diarrhée chroniques sont liés à une mal-absorption donc elles entrainent

des carences en vitamines et en sels minéraux. On observe alors une anémie (paleur cutanéo-muqueuse), une détérioration des phanères dûe à la carence vitaminique (perte de cheveux, ongles cassants), des oedèmes (les protéines ne sont plus absorbées, la pression oncotique diminue et l'eau fuit dans le secteur interstitiel) et un érythème noueux qui oriente vers une maladie inflammatoire du tube digestif (nodules sous cutanés douloureux et chauds généralement sur les jambes).

Ainsi à la fin de l'interrogatoire on sait :

-si la maladie est aigüe ou chronique-le contexte de survenue : infectieux ou pas-les signes généraux-s'il s'agit d'une pathologie extra digestive-l'examen clinique a permis de repérer d'éventuelles masses ou tumeurs.

A partir de ces éléments on peut formuler des hypothèses.

Diarrhées aigües

1. Mécanisme : infection.

– Très fréquentes, début brutal.

On distingue deux mécanismes :

– Entérotoxigène : c'est un germe (bactérie ou virus) qui produit une toxine responsable de diarrhée par hypersécrétion au niveau du grêle. La diarrhée est sécrétoire, aqueuse et souvent accompagnée de nausée et vomissement avec ou sans fébricule.

– Invasive : bactérie ou parasite (amibes) ayant un pouvoir pathogène. Il envahit et abime la muqueuse. La diarrhée est glairo-sanglante (car la muqueuse est abimée) et s'accompagne de fièvre.

2. Manifestations associées :

Il faut rechercher la date de survenue, est-ce que c'était dans un contexte épidémique, ou dans un contexte de toxi-infection alimentaire : après un repas au restaurant (où tous le monde a été malade).Le délais de survenue après les repas peut aussi orienter vers une pathologie. Par exemple le staphylocoque sécrète une toxine qui entraine une diarrhée 2h à 4h après le repas (le cuisinier avait peut-être un panaris à staphylocoque).

La diarrhée est-elle associée à des nausées, des vomissements +/- fièvre ?

3. Examens complémentaires :

– La coproculture recherche des bactéries– La parasitologie recherche des parasites

Si le patient a une rectocolite hémorragique et qu'il a pris des antibiotiques, il faut rechercher par coproculture la présence de clostridium difficile. C'est un germe selectionné par les antibiotiques qui provoque la diarrhée par l'intermédiaire de sa toxine.

Si le patient a des selles sanglantes avec ou sans glaire, cela signifie que la muqueuse est abimée. Il faut faire une coproculture. Si le résultat est négatif, il faut continuer à chercher pour s'assurer que ce n'est pas un cancer du colon ou une colite inflammatoire. Donc on fait une rectoscopie ou une

rectosigmoïdoscopie ou une coloscopie.

Si la diarrhée est d'origine virale, le plus souvent elle passe toute seule et si elle est bactérienne elle passe généralement sous antibiotiques. L'évolution est favorable, sauf en gérontologie ou pédiatrie.

4. Signes de gravité :

Il est important de s'interesser à la tolérance de la diarrhée. La déshydratation est un signe de gravité caractérisé par un pli cutané, une langue roti, une hypotension et une tachycardie.C'est un symptome qui touche facilement les âges extremes : nourisson est vieillard (même s'il s'agit seulement d'une gastro-entérite virale) et qui peut être très grave.

Syndrome dysentérique

C'est une forme particulière de diarrhée dans laquelle il n'y a pas toujours de selles. En effet, l'émission peut-être afécale, composée de glaire, pus, muqueuse (désquamations) ou sang, les selles peuvent être présente mais ce n'est pas toujours le cas.

1. Définition :

= Evacuations fréquentes de glaires, pus, sang +/- selles

Desquamation de la muqueuse digestive entrainant :

– Douleur abdominales– Faux besoins : envie d'aller à la selle mais émet seulement quelques gouttes de sang ou de

glaire.– Besoin impérieux : le patient a envie d'aller à la selle et s'il n'y va pas rapidement il y a des

fuites.– Atteintes recto-sigmoïdiennes : les maladies du bas colon sont souvent d'origine rectale ou

rectosigmoïdienne.

2. Signes fonctionnels :

– Colique expulsive (selle impérieuse) : douleur violente et brève du cadre colique (avant et pendant défécation soulagée par la défécation).

– Epreinte : douleur violente du flanc gauche, irradie vers l'anus et s'accompagne d'une colique d'expulsion. Le patient va à la selle 10 à 15 fois par jour.

– Ténesme : tension douloureuse de l’anus irradiant vers les organes génitaux.– Faux besoins : besoins d'aller à la selles mais ampoule rectale vide.– Besoins impérieux– Atteintes recto-sigmoïdiennes.

Tous ces critères sont des critères de gravité.

Il faut vérifier la fièvre qui témoignerait d'une diarrhée infectieuse invasive.

3. Examen clinique

On recherche des signes de gravité.

– Colectasie : le colon se remplit d'air et se dilate, il y a risque de perforation.– En cas de météorisme important, on peut avoir une défense; l'abdomen est moins dépressible

et douloureux.– Silence oscultatoire : le patient n'évacue pas l'air. Attention au diagnostic différentiel :

l'occlusion.

On recherche aussides signes associés.

– Mauvaise tolérance, déshydratation– Fièvre

Le TR donne le diagnostic en cas de tumeur

4. Etiologie

– Colite infectieuse : germes invasifs.– Colite inflammatoire : comme par exemple la rectocolique hémorragique ou le maladie de

Crohn.– Colite ischémique : le colon a une vascularisation terminale, en général touche le colon

gauche car c'est celui qui a la plus faible suppléance.– Lésion réctale : cancer du réctum, polype vileux (peut se transformer en cancer) ou rectite

radique (parfois après radio-thérapie de l'utérus ou de l'ovaire, visible par endoscopie : la muqueuse "pleure le sang").

Rectocolique hémorragique

On voit une lésion érosive, la muqueuse "pleure le sang" (syndrome dysentérique)

Cancer du colon

5. Examens complémentaires :

– examen copro parasitologique des selles– pathologie rectosigmoïdienne : rectosigmoïdoscopie +/- coloscopie– si gravité (ex. : météorisme important) il faut d'abord faire : radiographie ASP (Abdomen

Sans Préparation) +/- TDM (scanner) abdominal

IV) DIARRHEE CHRONIQUE

1) Définition: diarrhée depuis plus de 3 semaines.

2) Physiopathologie: 4 types :

- motrice: accélération du transit.

- sécrétoire: souvent hydrique, c’est-à-dire avec sécrétion d’eau dans les selles: selles liquides.

- malabsorption: pathologie du grêle. Pas d’absorption dans le grêle ce qui entraîne une augmentation des graisses et des protéines dans les selles.

- mal digestion: pathologie du pancréas. Le pancréas sert à la digestion, il n’y a donc pas de digestion et des graisses se retrouve dans les selles.

L’étiologie peut être des troubles fonctionnels intestinaux qui se traduisent soit par une diarrhée soit par une constipation. En générale, la diarrhée est bien tolérée.

3) Diarrhée bien tolérée: TFI (troubles fonctionnels intestinaux) = colopathie fonctionnelle.

- Bien tolérée: pas d’AEG (altération de l’état général). Examen clinique normale

Rq : parfois on peut faire un toucher rectal et sentir des matières dures. Ceci indique une constipation et la diarrhée correspond à la diarrhée des constipés.

- Souvent motrice: émissions fréquentes mais volume ± normal.

- matinale ou post prandiale.

- on trouve des débris d’aliments récemment ingérés dans les selles.

- les freinateurs de transit sont efficaces.

- Test rouge carmin < 8 heures: on donne deux gelules de rouge carmin. Ce test consiste à mesurer le temps séparant l’ingestion de rouge carmin et l’apparition de la première selle rouge. Normalement le temps de transit oro-anal est d’environ 12h. Un temps inférieur à 8 heures témoigne d’une accélération franche du transit intestinal. Si la personne a une diarrhée motrice par accélération du transit ce temps sera inferieur à 6h.

4) Diarrhée mal tolérée :

- dénutrition, asthénie, anémie, déshydratation ou oedèmes. Donc des signes carentiels qui orientent vers une diarrhée organique. Ceci peut être lié à :

a) pathologie de l’intestin grêle:

Atrophie villositaire: maladie coeliaque = syndrome de malabsorption avec intolérance au gluten (=protéine se trouvant dans la farine de blé). Il y a une réaction immuno- allergique au niveau de la muqueuse de l’intestin grêle et une destruction de ses villosités. Il existe deux formes de maladie coeliaque :

La maladie coeliaque de l’enfant: l’enfant passe du lait maternel au lait avec farine: le premier contact entraine une perte de poids et une diarrhée.

La maladie coeliaque de l’adulte: la maladie est là depuis longtemps mais ne s’exprime que plus tard et entraine une diarrhée, un amaigrissement et des carences. Le diagnostique se fait en cherchant des anticorps témoignant de cette allergie. Ce sont des AC anti-transglutaminases ou AC anti-endomysium. Le patient a une anémie, une carence en fer en folate, une diminution de calcium….

b) pathologie pancréatique:

Il s’agit là d’un syndrome de mal digestion: pancréatite chronique (ex: alcool): douleur abdominale, diarrhée, stéatorrhée.

Un alcoolique qui a des douleurs abdominales déclenchées par l’alcool, les aliments, qui a une diarrhée et qui maigrit a sûrement une pancréatite chronique.

Le diagnostique différentiel correspond au cancer du pancréas.

De plus, comme le pancréas ne sécrète pas beaucoup, il ne digère pas les graisses qui se retrouvent dans les selles = stéatorrhée.

Quand il y a malabsorption, il y a aussi steatorrhée. Comme les villosités de l’intestin grêle sont détruites dans cette allergie, elles ne remplissent pas leur rôle d’absorption des graisses = stéatorrhée.

c) pathologie endocrinienne:

Tumeur sécrétante: carcinoïde : tumeur neuroendocrine. Parfois cellules entérochromaffines se transforment et sécrètent de la sérotonine qu’elles ne devraient pas sécréter. La sérotonine entraine deux conséquences: -bouffée de chaleur (patients rouges, ont chauds) -diarrhée.

Hyperthyroïdie (plus fréquent): diarrhée avec accélération du transit, mange bien mais maigrit, énervé, palpitations, tachycardie, craint le chaud, tremblements fins des extrémités. Tout ceci est caractéristique d’une hyperthyroïdie.

ATTENTION : autre diagnostique : cancer du colon : sujet de 40 ans commence a avoir la diarrhée.

5) Examens complémentaires:

Dans l’examen clinique il faut inspecter et rechercher : des anomalies des phanères (cheveux tombent, ongles cassants). Des oedèmes : quand le sujet est ambulatoire se recherchent dans les jambes, si alité dans les lombes.

Des masses, des météorismes: palpitations, percussions

Tumeur : toucher rectale.

Pour les diarrhées qui paraissent importantes, on recherche des signes de déshydratation, une tachycardie, une hypertension, un pli cutané, une langue sèche (= langue rôtie), de la fièvre…

Dans les examens complémentaires :

- FNS plaquettes: on recherche une anémie.

- On recherche un syndrome inflammatoire en dosant la CRP (qui monte lors d’une inflammation ou d’une infection).

- Albumine: patient avec malabsorption, diminution de l’albumine dans le sang (témoigne d une malabsorption des protéines)

-Calcium, fer :on dose plutôt la ferritine.

- Recherche de stéatorrhée dans les selles on fait ça dans 3 selles (le patient doit manger assez de graisse pour faire ce test).

- test rouge carmin: donne une idée du temps de transit.

- test D- xylose.

- Anticorps anti- endomysium ou anti-transglutaminase.

Remarque : diarrhée chronique ne sont pas d’origine infectieuse en générale! Quelques parasites en donnent mais pas les bactéries ou les virus.

Les causes infectieuses c’est pour les diarrhées aigues.

- On fait un bilan thyroïdien on dose la TSH.: Hyperthyroïdie : TSH effondrée

Hypothyroïdie : TSH augmentée

TSH = hormone hypophysaire

-Endoscopies: Fibroscopie oesogastroduodénale pour voir s’il y a une atrophie villositaire (prélèvement du duodénum)

Coloscopie pour voir s’il y a des lésions coliques.

V) CONSTIPATION

1) Définition: diminution de la fréquence des selles: < 3/ sem (normalement une fois par jour ou tous les 2 jours).

ou (parfois associations des deux) difficulté d’exonération: dyschésie. A l’impression qu’il ne se vide pas, parfois obligé de faire des manœuvres digitales pour faire sortir les selles.

2) Interrogatoire:

a) aspect des selles:

- nombre de selles/ semaine: on voit alors l’importance de la constipation

- aspect des selles: dures (déshydratées), parfois scyballes (ressemblent à des crottes)

- dyschésie: parfois aidé par manœuvres digitales (se fait un toucher rectale).

b) contexte:

- ancienneté : si c’est ancien cela évoque une pathologie fonctionnelle, si c’est récent plutôt pathologie somatique.

- contexte: alitement, grossesse, médicaments favorisent la constipation. Le profil psychologique (obsessionel…).

- alternance avec une diarrhée. Evacuation du bouchon de constipation puis selles liquides en amont et diarrhée.

- retentissement sur l’état général (anorexie, perte de poids, fièvre)

- rectorragies : constipation peut favoriser une pathologie hémorroïdaire et le sang sera sur le papier à l’essuyage, mais la constipation peut aussi être le témoin d’un cancer du colon et le sang sera mêlé aux selles.

3) Examen clinique:

- palpation abdominale: recherche d’une masse. Se méfier car parfois on sent une masse dure et on en déduit un cancer du colon mais ce peut être des matières dures qu’on palpe. Se méfier surtout si on les palpe au niveau du flan gauche

-toucher rectal:2 buts : rechercher une tumeur rectale ou un fécalome (+++) = matières dures qui se sont déshydratées et compactées dans l’ampoule rectale, ça fait un bouchon. On le palpe et on peut l’évacuer avec le toucher rectal.

Le fécalome peut être responsable d’une incontinence (liquide passe sur les cotés du fécalome), parfois il est responsable d’une occlusion intestinale car il bouche l’intestin.

4) Etiologies: cancer du colon: constipation récente après 40 ans.

a) constipation terminale: souvent chez les sujets âgés, plus chez les femmes car elles ont un facteur favorisant qui est la pathologie de la statique pelvienne qui survient chez les femmes qui ont eut beaucoup d’enfants avec des traumatismes obstétricaux.

- rectocelle, méga rectum

- A évoquer devant:

. dyschésie, évacuation incomplète

. ATCD: obsétricaux, chirurgie pelvienne ou de prostate.

Survient parfois en dehors de toute pathologie, témoignant alors d’un problème de motricité et de sensibilité du rectum.

Le diagnostique se fait par une manométrie anorectale: on prend les pressions au niveau du rectum et on voit s’il n’y a pas une hyperpression.

On fait une défécographie soit par radiologie soit par IRM : on regarde comment les gens défèquent (où on peut voir une anomalie de la défécation).

b) constipation de transit:

- contexte de décubitus prolongé. L’alitement favorise la constipation.

- erreurs diététiques : si la personne ne mange pas de fibres. Le fait de manger les fibres permet d’avoir une alimentation moins solide.

- médicaments : certains freinent le transit.

- endocrinienne: diabète (donne plus souvent constipation que diarrhée), hypothyroïdie favorise la constipation (patient craint le froid, cheveux tombent, a la peau sèche, patient grossit), dosage de TSH qui sera élevée.

-certaine pathologie neurologique peuvent donner une constipation (ex : maladie de parkinson).

c) Troubles fonctionnels intestinaux: cad une constipation ancienne, patient avec un bon état général mais :

- douleurs abdominales avec météorisme

- amélioration par les selles

- alternance avec diarrhée, aggravation par le stress.

En général le diagnostique sur ce dernier se fait une fois qu’on a éliminé les autres causes et qu’on a fait un bilan. On fait surtout une coloscopie pour s’assurer qu’il n’y ait pas de cancer du colon.

Ensuite on donne des conseils car parfois il peut y avoir des erreurs diététiques.

DONC : TOUJOURS ELIMINER LES AUTRES CAUSES avant de dire qu’il s’agit de troubles fonctionnels intestinaux.

A l interrogatoire il faut rechercher des facteurs de risques familiaux : par exemple pour le cancer du colon.

d) Cancer colon:

Plus de 40 ans, constipation récente,

6 ATCD familiaux, rectorragies ;

5) Examens complémentaires:

- TS

- coloscopie: chez une personne qui consulte pour une constipation.

diagnostic différentiel: cancer du colon

- manométrie anorectale si constipation terminale

- défécographie regarder comment la personne défèque et chercher des troubles de la statique pelvienne.

Physiologie AL 3 10h 12h (de 10 à 11h) Benkaddour Sophia 08/03/10 Jacquemet HélèneJ. PUGET

(On n'a inséré que quelques diapos. Les autres suivent la ronéo)

Il y a deux positionnements de la façon de voir l'os:– il constitue une architecture; c'est une vision mécanicienne.– Il est un tissu vivant qui a une texture solide, il est résistant et est entretenu toute sa vie.

Dès que l'on s'agite on le maintient en bon état. Dans l'espace les astronautes perdent 30% de leur masse osseuse dès la première semaine: en effet, il n'y a pas l'alternance repos/contrainte pour le solliciter.Solliciter l'os permet les échanges, l'équilibre entre sa construction et sa destruction.

PHYLOGENESE ONTOGENESE

D'où on vient? Quelles ont été les évolutions?

Phylogénèse: Etude des évolutions de notre espèce. Datation des évolutions.Ontogénèse: Etude de l'individu, dans le ventre de sa mère jusqu'à sa mort. Au début nous pesons à peine 3kg, puis nous atteignons notre plénitude, puis nous mourons. La stature change, le squelette évolue.Les dinausores ont eu très froid tout d'un coup, ce qui a entraîné leur disparition. Le phénomène a été brutal (arrivée d'une astéroïde). On retrouve leur trace dans des fossiles.

Comme trace de l'évolution on a les arbres généalogiques, sur des dizaines de milliers d'années:

- On observe des différences entre les races. Elles sont d'origine différente avec une évolution particulière à chacune. Aujourd'hui le métissage domine mais les différences de morphologie restent bien visibles entre les ethnies.

- Les fouilles ont permis de trouver des traces de l'évolution. La découverte de Lucie a entraîné des reflexions d'anthropologues soutenant qu'elle serait notre ancêtre le plus ancien. Mais cette thèse a pu être réfutée.

- En anatomie comparée, le Pr Valois a fait des études sur les habitudes, les morphologies, l'évolution.

La théorie du Déterminisme a été fondée par Darwin. Certains la mettent en défaud mais on ne peut tout de même nier que certaines choses évoluent selon un déterminisme (mais il y a des ruptures dues au hasard comme l'extinction des dinausores). Les adaptations à la situation érigée marquent aussi l'évolution:

Péripéties du tissu osseux au cours de la vie.

1Avant l'apparition des singes, les animaux étaient tous à 4pattes pour se déplacer. Les singes

sont capables de marcher sur leurs membres inferieurs. Entre les animaux et les hommes on observe des variables.

Les fessiers: ont une orientation qui varie selon le mode de déplacement. Ceux à 4pattes s'en servent pour la propulsion; la luxation chez les chevaux est plutot en dedans de l'articultion. Chez les bipèdes, le membre inferieur prend de l'amplitude en rotation externe; nos luxations sont plutot en dehors. Mais les grands sportifs coureurs de vitesse sont plutot en rotation interne pour meilleur rendement.

La torsion des membres inferieurs.

La libération du membre superieur: l'épaule de l'homme a une circumbuction importante. Les animaux ont une omoplate en plan sagital. C'est en plan frontal pour les hommes, ce qui leur permet une ouverture sur le monde avec une main qui peut s'étendre dans l'espace.

Prono-supination: améliore la mobilité de la main.

Evolution de la forme du bassin: avec l'évolution, le bassin s'est tordu, il est en forme d'hélice. Il est ainsi un meilleur levier musculaire. C'est une adaptation pour la bipédie.

Courbure rachidienne: le foetus est profilé pour les rondeurs de sa mère. Puis après 3 mois hors utero, il progresse pour sa tenue de tête ce qui développe ses muscles cervicaux. La courbure cervicale se forme.L'enfant commence à marcher et vers 5-6ans, la lordose lombaire apparaît. Et enfin plus tard la cyphose. Ca permet une stature érigée mais aussi une meilleure résistance aux efforts longitudinaux dus à la gravité. Le rôle de ces courbures s'ajoute à celui des disques intervertébraux.Avec le vieillissement, la cyphose thoracique s'accentue et on finit par marcher avec une canne. Avec le phénomène d'ostéoporose en plus et qui est plus important chez elle, les femmes peuvent perdrent jusqu'à 10cm.

Biomécanique:

Le mécanisme de la marche peut paraître simple mais il n'en est rien! L'étude de la répartition du poids est complexe et capitale. On peut se servir d'une caméra pour avoir une vue générale: ça paraît symétrique mais le bassin bascule, se tord, va en avant en arrière.

rotation 4 à 16° bascule 4 à 12° translation 2.5cm

Le pied est comparable à une demi assiette creuse (portion externe=bord de l'assiette) dont l'arche anterieure est plus dynamique que réelle.

2

LA CROISSANCE

Architecture

Il existe des maladies qui peuvent la retarder.Au niveau de la hanche, la tête du fémur doit être bien enfoncée. A la radio on observe une symétrie au niveau du bassin. Il y a une symétrie entre les deux fémurs: axe, col, tête qui va correspondre à son cotyle.

L'harmonie est déterminée selon certains critères:}la courbure de la partie inferieure du col est en prolongement avec le trou obturateur: l'ensemble forme le ceintre cervico-obturateur.}la tête du fémur doit bien s'enfoncer dans le cotyle.}la symétrie.

Chez le petit enfant l'ossification n'est pas complète au niveau superieur du fémur; c'est à partir des cartilages de croissance (noyau tête col) que le fémur va grandir. Il y a une multiplicité de points qui doivent évoluer en harmonie. Sinon il y aura des défauts qui persisteront chez le futur adulte. Quand la tête fémorale n'est pas correctement encastrée à sa place, on peut prévoir une future luxation de hanche. Pour cela on peut observer le ceintre cervico-obturateur. Une mauvaise position des os entraîne une boiterie qui démarera une arthrose précoce à la hanche.

Croissance et traumatologie

Les capacités de réparation sont énormes chez l'enfant. De plus l'enfant grandit.-Fracture diaphysaire:Lors de cette fracture chez l'enfant on observe un remodelage du cal. Si bien qu'au stade adulte on n'a plus de trace de cet accident osseux. C'est une correction spontannée. La fracture a eu lieu au delà du cartilage de conjugaison!!! (condition requise pour cette guérison)

-Fracture du cartilage de conjugaison:Les conséquences sont alors dramatiques. Plusieurs situations:

}une partie du cartilage est touchée, se stérilise; il y a alors un décalage dans la croissance en longueur sur le même os.

}tout le cartilage d'un os est touché; il y a alors une différence de longueur entre les deux membres. 3 En conclusion, les enfants sont dotés d'une grande plasticité pour les fractures diaphysaires. Mais les précautions doivent être importantes lors des traumatismes épiphysaires.

L'AGE ADULTE

C'est le résultat de la croissance durant l'enfance.Une bonne croissance donnera un corps adulte bien équilibré. Les défauts de croissance seront eux aussi fixés. Quand un bassin est anormal cela peut être dû à une dysplasie de l'enfant à l'adulte.Chacun de nous est spécifique: on a un morphotype. En orthopédie, les morphotypes ont des conséquences:

des genoux valgum entraînent des douleurs autour des genouxdes genoux varum plutot des pathologies internes, d'usure précocela luxation congénitale de la hanche était surtout fréquente chez les bretons mais elle est

maintenant bien décelée pour l'anticiper.Une maladie des cartilages de croissance peut aggraver ces malformations.

Quand le pied est sollicité normalement par tous ses muscles, il y a un équilibre entre les forces internes/externes, anterieures/posterieures.Quand un bébé arrive avec les pieds en varus, il aura tendance à marcher avec cette anomalie, ce qui va entraîner un développement prédominant des muscles externes.Pour un individu normal à ce niveau là, le jambier anterieur contrôle l'atterrissage du pied. A chaque mouvement les tendons tirent sur les os: une morphologie harmonieuse du pied est ainsi permise.Lors de paralysies secondaires à une poliomyélite, chez un sujet en croissance, on peut par exemple observer un pied qui prendra une forme par le phénomène unique d'appui du calcaneum (les autres muscles pour les autres mouvements étant paralysés); ce dernier sera alors très vertical.

Un autre exemple d'évolution osseuse, les paraostéopathies. Après un traumatisme crânien, les os, 4

capables d'une grande production, vont former des cals aussi appelés ostéophytes. Ceux ci vont bloquer les articulations. Il faut les enlever mais seulement quand ils sont mûrs.

L'aspect psychologique (?)

L'os a-t-il une âme? On peut répondre oui.Par exemple, certaines personnes peuvent se faire une fracture simple mais finir avec les pires complications comme une algodystrophie. C'est une ostéoporose diffuse, avec des troubles cutanés et vasculaires. Ce phénomène se retrouve surtout chez les personnes anxieuses, qui croient tout savoir et pouvoir tout contrôler. Donc la situation évolue mal. Ca peut finir par une amputation tellement elles ne supportent plus la douleur ressentie. Ce sont des profils psychologiques particuliers qui ne font pas confiance. (prototype: la femme enseignante)

En traumatologie chez l'adulte

On utilisé, avant, une machine pour effectuer une traction, dans le but de reduire une fracture. Mais l'appui a un grand rôle: Il permet de guérir la fracture. Mais pour cela il faut attendre la fin du premier mois et ne pas nuire à la réduction. L'appui permet de faire travailler le tissu vivant mais il faut veiller à ce que le sujet soit raisonnable dans sa rééducation.

Cals-vicieux: consolidation d'un os de travers. Peuvent engendrer des séquelles lorsqu'ils suivent des fractures de cartilages de croissance. On peut les traiter par ostéotomie (« menuiserie »): on coupe pour remettre des rapports anatomiques normaux.

DEGENERESCENCE5

Quand on devient vieux on fait de l'arthrose. Avant on faisait de l'ostéotomie pour remettre d'aplomb, on utilisait la capacité de l'os à se reconstruire jusqu'au dernier jour. L'os vit des variations de contraintes.Puis on a cherché à refaire les articulations.

REMPLACEMENT

La prothèse de hanche est fréquente depuis 50 ans. Au début c'était pour redresser le fémur puis on a carrément changé l'articulation. Les matières changent (de l'acier au titane), les formes évoluent selon les courants intellectuels, certaines sont même faites sur mesure.

IATROGENICITE

C'est quand on crée des désordres à cause du produit développé. Par exemple à cause de l'usure le fémur peut changer d'allure. Il peut aussi y avoir des pertes osseuses autour de la prothèse car cette zone n'est plus soumise à autant de contraintes, l'os travaille moins. Il peut encore y avoir des débris d'usure qui seront mangés par les macrophages, mais si les débris sont trop gros les macrophages se mettent ensemble et mangent tout = ostéolyse!!! Ce qui engendre une perte de substance importante. Il faut alors reprendre la prothèse, l'os se reconstruira car c'est un tissu vivant, même chez une personne âgée.Il faut respecter la biomécanique osseuse, les variations de contraintes (appui/repos) en améliorant les prothèses. Les résultats s'améliorent ainsi.

CONCLUSION

L'os est un tissu vivant. Il a une énorme capacité de plasticité chez l'enfant, mais aussi chez l'adulte. Le cal se fait, se modèle, et cela suivant les mouvements, les variations de contraintes.

Physio AL4 Sofia BenKaddour

Pr Chiron et Dr Anne Brouchet Hélène Jaquemet

Le 8/3/10, de 11h à 12h

CONSOLIDATION OSSEUSEADAPTATION DE L’OS AUX CONTRAINTES

ASPECTS FONDAMENTAUX

Le corps humain est un système anthropique, c'est – à – dire qu'au fur et à mesure que le temps passe, les cellules se renouvellent mais la qualité diminue (contrairement aux systèmes méganthropique, pour lesquels plus le temps passe, meilleure est la qualité, comme par exemple, les études de médecine).Le tissu osseux est un tissu vivant composé d’une partie inerte formée d’hydroxyapatite à 60% et de collagène type 1 à 35% et de cellules, ostéoclastes, ostéoblastes, ostéocytes, vaisseaux et nerfs pour 5%.

Ce tissu contient, notamment au niveau de l’os spongieux, la moëlle hématopoïétique.

La moelle étant composée : d'une partie adipeuse (gros points blancs au microscope) qui est l' élément nutritif, et une partie centrale contenant les cellules en formation, et enfin de la graisse Le tissu osseux permet grâce aux propriétés de sa matrice extra-cellulaire calcifiée d’assurer trois fonctions principales : 1

- une fonction mécanique assurant le support du poids de l’organisme,

- une fonction de protection des organes essentiels,

- une fonction métabolique liée à la capacité de stocker des minéraux en particulier le calcium et le phosphate.

Le tissu osseux est continuellement renouvelé par un processus de remodelage assuré par deux types cellulaires :

- les ostéoclastes qui résorbent la matrice osseuse (grosses cellules),

- et les ostéoblastes qui synthétisent une nouvelle matrice ostéoïde (petites cellulmes allongées).

Ce remodelage permet le maintien de la masse osseuse au cours de la vie adulte normale (en temps normal il y a donc simultanément une résorption et une refabrication). Le bon déroulement du remodelage nécessite des interactions étroites entre les cellules osseuses, la moelle osseuse et la matrice extra-cellulaire calcifiée.La fonction mécanique est de lutter contre un facteur constant de notre planète, la pesanteur. Entre la naissance et l’âge adulte, il participe à la croissance du corps humain sous l’influence d’une régulation systémique (parathormone, vitamine D3, calcitonine, hormones thyroïdiennes, oestradiol, testostérone, prostaglandine E2).

Nous allons nous intéresser essentiellement au fait que l’os adapte sa structure aux contraintes qu’il subit (loi de Wolff 1892). Ainsi lorsqu’un malade a un genou varum, il subit une contrainte médiale et une mise en tension latérale. Le compartiment fémoro-tibial interne va subir une condensation osseuse alors que le compartiment fémoro-tibial externe va subir au niveau osseux une déperdition

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calcique. De même lorsqu’il se produit une fracture, la consolidation osseuse va permettre d’obtenir la stabilisation des deux fragments et la restitution de la fonction. Il s’agit d’un phénomène local complexe que nous étudierons.

Au delà de l'action des hormones etc, l'action des pressions est essentielle dans le développement des os, c'est parce qu'il reçoit ces pressions qu'il garde et développe sa densité osseuse : la pression créé la forme et l' existence de l'os.

Ainsi dans l'espace, en l'absence de pesanteur, des déformations osseuses ou l' ostéoporose pourront très facilement arriver. Ou encore, on peut observer chez les paraplégiques ( handicapés en bas mais pas en haut), une forte densité osseuse des os des membres supérieurs, alors que les os du bas sont ostéoporotiques, cassants.

I – DEFINITIONS

L’ostéoconduction est le comblement d’une perte de substance osseuse le long d’un support inerte par colonisation des cellules des berges.En pratique, on fait une allogreffe, les cellules du donneur mourront, mais il restera la trame de collagène et d'hydroxyapatite sur laquelle pourront se positionner les cellules du receveur. Cette possibilité de formation osseuse est de l’ordre de un centimètre à partir de chaque berge et souvent insuffisante pour les grandes pertes de substance osseuse.

L’ostéoinduction est la formation de l’os en tout point d’une perte de substance osseuse à partir de cellules néoformées.Exemple : lorsqu’il existe une fracture avec perte de substance osseuse, il est possible si l’on conserve l’ambiance biologique du cal c’est à dire l’hématome, les fragments osseux encore vascularisés, d’obtenir la consolidation par ostéoinduction et formation d’os en toute partie de l’hématome péri-fracturaire. C’est le type de consolidation que l’on obtient avec un clou verrouillé (voir cours sur "principe de l’ostéosynthèse").

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II - LA CONSOLIDATION OSSEUSE.

2 . 1 – Consolidation des fractures

Une fracture est une rupture de la continuité d’un os. Cela peut aller d’une simple fissure osseuse sans déplacement, jusqu’à une fracture très comminutive (fracture à nombreux fragments). Une fracture peut être ouverte ou fermée. Lorsque la peau est ouverte le foyer de fracture communique avec l’extérieur et le risque infectieux est important et doit être prévenu.

La fracture vient perturber un tissu vivant, structuré, vascularisé et en perpétuel remodelage, elle va déclencher un processus de réparation, l’ostéogénèse réparatrice destinée à reconstituer une continuité solide de l’os.

La consolidation est un phénomène physiologique complexe qui aboutit à la cicatrisation du tissu osseux. La consolidation est permise grâce à l’hématome péri-fracturaire, le périoste et les sollicitations mécaniques. La qualité de la consolidation sera directement liée au choix du traitement.

Toutes les fractures se consolident par l’intermédiaire d’un cal osseux dont la constitution peut être divisée en trois phases principales.

Première phase : l’hématome et la réaction inflammatoire (J1 à J20).

Tout foyer de fracture est envahi par un hématome (signe d'une réaction inflammatoire, à ne surtout pas supprimer). Celui-ci s’organise rapidement à partir de néo-vaisseaux qui proviennent des tissus sains environnants. Il est colonisé par des polynucléaires et des macrophages chargés de la détersion du foyer de fracture. L’hématome est remplacé progressivement par un tissu fibroblastique très richement vascularisé, déjà abondant 24 heures après l’accident. 4

Deuxième stade : le cal conjonctif (J20 à J30).Le foyer de fracture « s’englue » progressivement dans le cal fibreux qui assure une certaine stabilité et une diminution de la mobilité du foyer de fracture. Des sels minéraux vont progressivement se déposer (formant une trame) et une métaplasie cartilagineuse puis osseuse, définissant le cal osseux primaire va apparaître. L’augmentation de 5

l’apport d’oxygène par les vaisseaux favorise la transformation des chondrocytes périphériques en ostéocytes. Les ostéoclastes apparaissent et commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées. Si la fracture ne bouge pas ces deux premiers stades se font globalement en 10 jours.

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Troisième stade : l’ossification du cal (J30 à J60).

Le cal conjonctif est progressivement envahi par les cellules ostéoblastiques (dès qu'il est bien vascularisé) qui vont construire le cal osseux, visible dès le trentième jour sur la radiographie standard. Le cal va ensuite se modeler et s’organiser en formant une jonction efficace entre les deux fragments à condition que la détersion, la contention et l’immobilisation (contraintes en compression et en traction très utiles au développement du cal) soient de qualité, que l’espace entre les deux fragments soit minime et la brèche périostée petite. Le cal fibreux primaire sera remplacé progressivement par un cal secondaire ou définitif. Le cal va ensuite se remodeler et s’adapter aux conditions mécaniques pendant de nombreux mois.

En fait, dès que la vascularisation est correcte il y a un appel de cellules mésenchymateuses, qui vont recevoir l'ordre de se différencier en ostéoblastes, qui vont ensuite fabriquer le cal osseux. Quand le patient sera de nouveau apte à marcher les phénomènes de pression qui vont s'exercer sur l'os vont permettre au cal de se remodeler selon les contraintes subies.Donc dans un premier temps il est nécessaire d'immobiliser la fracture, puis à partir environ d'un mois et demi, il sera nécessaire que les pressions s'exercent à nouveau sur le site de la fracture, pour qu'elle puisse correctement cicatriser.

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2 . 2 – Facteurs de la consolidation

La transformation de cellules mésenchymateuses en chondroblastes puis en cellules osseuses est sous l’influence de différents facteurs de croissance. Ainsi il est difficile de comprendre comment des contraintes mécaniques en compression la création d’une fracture peut être à l’origine d’un phénomène cellulaire de multiplication des cellules mésenchymateuses contenues dans la moelle et dans les muscles, puis leur transformation en cellule cartilagineuse et ostéoblastes.

Il ne s’agit que d’hypothèses mais il est possible que le processus soit le suivant: La réalisation de contraintes ou d’une fracture entraîne une différence de potentiel osseuse. La zone en contrainte ou fracturée devient électro-négative par rapport au reste de l’os. Cette différence de potentiel crée par électrolyse une acidose et attire vers la zone électronégative les ions positifs et notamment le calcium Ca++. L’acidose entraîne l’activation de protéines ostéo-inductrices présentes dans l’os au moment de la contrainte ou de la fracture, piégées dans le tissu collagénique et fabriqué par les cellules de la moëlle et du périoste tout au long de la vie.

Ces protéines inductrices entraînent l’activation de la multiplication des cellules mésenchymateuses, puis leur différenciation soit directement en ostéoblastes pour l’os spongieux, soit en passant par des chondroblastes pour l’os cortical, ce qui explique d’ailleurs que la consolidation d’un os cortical soit plus longue que celle d’un os spongieux (40 jours pour un os spongieux, 120 jours pour un os cortical).

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2.3 – Les protéines ostéo-inductrices

Ces protéines inductrices sont actuellement fabriquées par génie génétique. Des chercheurs fondamentaux dont le premier a été M. Urist dans les années 60, ont isolé la formule de protéines

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inductrices (actuellement 22 ont été isolées et publiées). Il est possible ainsi d’introduire dans des

cellules de foie de souris le génome permettant de produire les protéines inductrices (génome bovin ou humain) et de faire produire à ces cellules des protéines ostéo-inductrices.

Ces protéines se présentent sous forme d’un lyophylisat c’est à dire d’une poudre sèche . Il s’agit d’un médicament actif, pur à dose stable, stérile, qui peut être conservé à température ambiante et qui a actuellement l’autorisation de mise sur le marché. Ces protéines inductrices font partie d’un groupe appelé facteurs de croissance; parmi ce groupe de facteur de croissance elles appartiennent au groupe TGF-Béta (transforming growth factor béta) les autres groupes s’appellent FGF (fibroblaste growth factor), IGF insulin like growth factor et PDGF (platelet derived growth factor). Ces protéines permettent d’accélérer la vitesse de consolidation des fractures fraiches et permet de ponter les pertes de substance osseuse. Nous avons montré en cours des expériences mettant en évidence l’action des protéines ostéo-inductrices. L’image histologique ci-jointe est une image d’expérimentation montrant que l’adjonction de protéines inductrices multiplie de façon extraordinaire la présence des cellules mésenchymateuses qui formeront ensuite les cellules osseuses.

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De nombreuses expérimentations ont été réalisées chez l’animal montrant que ces protéines activent la formation de l’os. La photo ci-joint montre qu’une perte de substance osseuse pontée par un fixateur externe (voir cours sur les principes du traitement) peut consolider si l’on ajoute une éponge des collagènes imbibées des protéines inductrices. Le cal osseux obtenu dépend de la dose de protéine déposée

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Les études portent actuellement sur l’injection de protéines inductrices mélangées à du phosphate de calcium, ces injections se font à travers la peau.

III - LES TROUBLES DE LA CONSOLIDATION OSSEUSE

3 . 1 – Un cal vicieux : c’est à dire une consolidation dans une mauvaise position peut être à l’origine d’une inégalité de longueur des membres inférieurs par exemple ou de contrainte anormale au niveau des articulations qui entraîne des douleurs et une arthrose. Il est possible de corriger un cal vicieux par une ostéotomie c’est à dire en réalisant une nouvelle fracture chirurgicale pour réaligner la direction de l’os. Il faudra ensuite obtenir de nouveau la consolidation en bonne position. La stabilisation est obtenue par une ostéosynthèse (voir cours traitement des fractures).

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3 . 2 – L’ouverture de la peau en regard d’un foyer de fracture entraîne la perte de l’hématome péri-fracturaire et crée le risque d’une contamination par un germe. Il convient en urgence

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d’administrer des antibiotiques, de réaliser une vaccination anti-tétanique et de laver et parer la plaie dans les six premières heures. Il faut si possible reformer la peau immédiatement ou ultérieurement par des lambeaux. Le risque d’une infection au niveau de la plaie est d’entraîner une pseudarthrose septique c’est à dire une non consolidation du foyer de fracture associée à une infection sous jacente qui est une des complications les plus graves de la traumatologie des oslongs.

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3 . 3 – Pseudarthrose aseptique :

Il est également possible qu’un os consolide mal dans les suites d’une fracture soit parce que les fragments sont mal vascularisés, soit parce que le foyer est trop mobile.

Lorsqu’une fracture ne consolide pas et qu’il se produit une dévascularisation de l’os en regard du foyer de fracture, l’on parle de pseudarthrose athrophique. L’aspect des extrémités est effiloché en queue de radis

Lorsqu’une fracture ne consolide pas mais que le foyer bouge trop, on parle de pseudarthrose hypertrophique. Il se forme de l’os au niveau des jonctions bien qu’il persiste une ligne séparant les deux fragments osseux. On parle d’un aspect en patte d’éléphant ou de pseudarthrose hypertrophique.

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Rappel histologique :

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IV – TRAITEMENT DES PSEUDARTHROSES

Les principes de traitement d’une pseudarthrose sont d’une part la stabilisation du foyer par une ostéosynthèse et d’autre part, de relancer la consolidation osseuse. Dans certains cas, seule la stabilisation suffit.

Lorsqu’il existe une pseudarthrose hypertrophique, l’on peut faire consolider cette pseudarthrose uniquement en mettant le foyer de fracture en compression après l’avoir stabilisé. Une autre technique consiste à aviver les berges de la pseudarthrose en découpant avec un ciseau à frapper des petits fragments osseux attenant aux muscles. Il s’agit de la technique de la « décortication greffe de Judet ». Cette technique crée un nouvel hématome péri-fracturaire et relance la consolidation osseuse. Bien entendu, il faut associer à ce traitement une stabilisation du foyer par une ostéosynthèse.

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Il est possible également de relancer la consolidation osseuse en ajoutant dans le foyer de fracture des greffes qui ont un pouvoir ostéo-conducteur et ostéo-inducteur. La seule greffe qui a ce double pouvoir est une auto-greffe d’os spongieux c’est à dire de l’os prélevé sur le malade lui-même le plus souvent au niveau des crêtes iliaques. Il est possible également d’envisage l’injection locale de protéines ostéo-inductrices.

Pour traiter en résumé, on créé donc soit de nouvelles fractures, soit une greffe pour faire repartir le mécanisme (il faut savoir jouer entre biologie et mécanique).

CONCLUSION: Bien comprendre la consolidation osseuse permet de comprendre le principe du traitement des fractures :

- conserver l’hématome péri-fracturaire,

- favoriser les forces de compression

- essayer d’éviter par tous les moyens un phénomène infectieux.

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Pharmacologie Digestive 1 BANI Eric Pr Sénard GUIBERT FannyLe 09/03/10 de 8à9h

LES STIMULANTS ET INIBITEURS DU VOMISSEMENT.

Info importante :2 ou 3 sujet qui seront forcément les sujets d'examen nous seront donnés lors des dernières heures ce qui nous permet de cibler nos révisions par contre le prof a précisé qu'il était assez exigeant puisqu'il nous en donne peu il faut que cela soit complet.

-I Définitions.Le vomissement est appelé l'Emesis et correspond à une expulsion brusque convulsive et involontaire du contenu gastrique.Les médicaments concernés peuvent être :

– Les émétiques ou vomitifs ou émétisants qui font vomir– Les antiémétiques ( ou anti vomitifs mais « ne se dit pas »)

Attention ces médicaments ne doivent pas être systématiquement prescrits.– Les antinaupathiques contre le mal des transports dont un des symptômes est le

vomissement.

Le vomissement est un arc réflexe, il existe des centres du vomissement au niveau du tronc cérébral qui sont plus des centres fonctionnels qu'anatomiques. Leur stimulation se fait :

– Via des afférences de la périphérie : *Par stimulation oropharyngée ( exemple doigt dans la gorge) ce qui stimule le nerf IX glossopharyngien qui via le tractus solitaire atteint le centre du vomissement (CV) avec pour neurotransmetteur : la sérotonine (un mal à la gorge peut entrainer un vomissement).

*A partir de l'estomac qui par l'intermédiaire du nerf du vague ( X) stimule le centre du vomissement par l'intermédiaire aussi du tractus solitaire. Une inflammation de l'estomac (entérite) entraine diarrhée et vomissement.

– A partir du tronc cérébral à la pointe du 4ème ventricule : *La région concernée est appelée l'aréa prostema où il existe des neurones de la CTZ (Chemoreceptor trigger zone) = zone gachette du vomissement. L'intérêt est qu'elle est dépourvue de barrière hémato encéphalique donc ce qui arrive par sang comme les médicaments peut influencer les neurones et entrainer un effet émétisant ou anti émétisant.

– A partir du vestibule, organe de l'équilibre quand il y a une stimulation exagérée ou quand il y a une inflammation de ce dernier, les fibres sont projetées sur le cervelet qui donne des afférences vers les centres du vomissement avec pour neurotransmetteur la sérotonine.

– A partir de la mise en jeu psychocognitive par des mécanismes inconnus au niveau du cortex.Par exemple, lors de la chimiothérapie anti-cancéreuse il y a mise en jeu de réaction anticipatoire. Si il y a eu un vomissement lors de la première injection avant la seconde injection il y a vomissement ce qui contraint parfois à arrêter le traitement. Cette réaction anticipatoire a lieu même si on injecte un placebo lors de la seconde injection.

Les muscles mise en jeu :-Les abdominaux-Le diaphragme Ils augmentent la pression dans le médiastin et augmentent la pression sur l'estomac et facilite la remontée du contenu gastrique.Deuxième action : la diminution du tonus qui entraine la remontée du contenu gastrique.Ajoutés à cela on a aussi des mouvements particuliers anti péristaltiques qui vont dans le sens aboral oral et permettent le vomissement.Il y a de façon réflexe une suspension de la respiration si elle n'a pas lieu le vomissement pourrait donner lieu à une pneumopathie d'inhalation très grave (si inhalation quand inspiration).

II- Les médicaments émétisants

1/ Action directe sur l'estomac

*Le sulfate de cuivre avec pour modèle expérimental le chat ou le furet qui sont de grands vomisseurs.

*L ' « Emétine » C ' est un alcaloïde de l' ipecauanha utilisé par les indiens pour se purger.

Avant on donnait du sirop d'ipéca lors intoxication mais ceci a été arrêté car si le médicament était dépresseur du SNC l'inhalation pouvait créer une pneumopathie d'inhalation.A des propriétés antiparasitaires seul médicament efficace utilisé pour soigner l'amibiase, en fait, est surtout utilisé un dérivé la dihydroémétine.

*Les cytotoxiquesIls agissent en partie sur l'estomac même administré en systémique en perfusion, augmente la libération sérotonine localement (des cellules en sécrètent dans l'estomac) qui stimule le vague et va déclencher le vomissement.

*Anticipation (déjà parlé)

2/ Action sur la Chemo trigger Zone = CTZ

*Les agonistes dopaminergique Ce sont des anti parkinsonniens en grande partie pour palier le déficit en Dopamine :Il y a la : L Dopa : bromocriptine l'apomorphine (ancien nom = émétomorphine) était avant utilisée pour créer un réflexe d'aversion.Chez les alcooliques on associait alcool + apomorphine pour entrainer un réflexe conditionnel de Pavlov associant la prise d'alcool et le vomissement pour permettre le sevrage. Mais ceci n'est plus utilisé.

*Les dérivés ergotés (effet de classe) proviennent de l'ergot de seigle (parasite)Tous ces dérivés stimulent les récepteurs de la dopamine exemple le tartrate d'ergotamine utilisé pour traiter la migraine.

*Les agonistes du récepteurs µ (mu) = un des Récepteurs de la morphine-La morphine dès les faibles doses au début du traitement entraine des vomissements et nausées, mais il y a tolérance pharmacologique.

*Les digitaliques :Le vomissement est un des principaux signes avec la xantochromie (vision colorée en jaune) de l'intoxixation aux digitaliques.

3/Action sur le recepteur 5HT3 (ionotrope ) = Cible finale.

Récepteur dont les sous unités forment un canal avec plusieurs sites de liaison. Le site de liaison de l'agoniste de référence est dit Orthostérique , les autres sites de liaison annexes sont dits Allostériques.

-Les Sérotoninomimétiques renforcent la transmission sérotoninergique par exple les anti

dépresseurs sérotoninergiques augmentent la quantité de Sérotonine présente dans la fente synaptique. La fluoxétine ou prozac entraine des troubles digestifs dans 20 à 30 % des cas.

-Les modificateurs allostériques sont les anesthésiques généraux ils entrainent NVPO nausée,vomissement post opératoire et l'alcool en grande quantité et en administration aigüe.

*Les cytotoxiques et anticancéreuxIl existe plusieurs types de vomissements pour la chimio ou la radiothérapie.

– immédiats (0-48h) débute avec une cure de chimio supposée imputable au médicament.– Tardifs (2-10 jours) dont le mécanisme est mal compris et peu de médicaments contre.

Résultent d'actions complexes: *sur l'estomac avec libération locale de 5HT et stimulation du X *sur la CTZ : effet non spécifique , irritatif, et toxique.

*« Psychocognitive » réaction anticipatoire qui potentialise la réaction suivante.

III) Les Anti-émétiques.Attention encore une fois leur usage ne doit pas être systématique.Il existe plusieurs classes : Ce sont des neuroleptiques (effet de classe) choisis de manière à éviter les EI.

Mécanismes d'actions :Central : Blocage des récepteur D2 de la CTZPériphérique: augmentation du tonus du SIO (sphincter inférieur œsophagien) et vidange gastrique.Les Médicaments utilisés sont souvent utilisés pour la psychose mais pas n'importe lesquels car EI.

*Le dropéridol ( à faible dose)Neuroleptique de l'urgence utilisé pour provoquer une sédation très rapide d'un sujet très agressif en crise, utilisé pour la prévention et le traitement des NVPO (nausée et vomissement post opératoire).En psychiatrie on utilise des fortes doses, en soin digestif de faible dose. Ceci permet de raccourcir le délai d'hospitalisation après opération par diminution des vomissements. On utilise des faibles doses car après intervention chirurgicale les Fortes doses peuvent allonger le QT et entraîner une torsade de pointe.

*Les neuroleptiques franchissant peu la BHE (barrière Hémato Encéphalique). Effet sur la CTZ ou estomac mais pas d'effet sur le SNC

-Le Métochropramide (benzamide).Antagoniste à la dopamine a donc un effet antiémétisant, mais c'est un agoniste 5HT4 donc entraîne une augmentation de la motricité digestive et entraine un effet prokinétique (qui vide l'estomac).Il franchit peu la BHE chez l'adulte sain mais la franchit aux ages extrêmes de la vie comme le petit enfant et la personne âgée.Chez le jeune, elle entraîne une diskinésie aigue avec des mouvements involontaire aigu un peu comme le tétanos avec des crises de contraction des muscles notamment les paravertébraux.Chez le vieux, elle entraine un syndrome parkinsonien médicamenteux : ce sont des mouvements bucco linguo facial , ou syndrome du lapin ou rabbit syndrom qui est une diskinésie désespérante a traité.

-Le dompéridone

Antagoniste sélectif des Récepteurs de la Dopamine , qui n'ont pas d'action sur la 5HT4 (peu ou pas prokinétique) il est en automédication. Souvent associé aux antiparkinsoniens agissant sur le cerveau tandis qu'eux agissent en périphérique et empêchent les vomissements.

*Les Antagonistes de récepteurs 5HT3Les Médicaments : Les Sétrons : Ondansétron, tropisétron, granisétron.Très actifs et onéreux avec des indications restreintes. Avec un mécanisme d'action qui consiste à bloquer la voie finale des centres du vomissements.

Effet Indésirable : Céphalée, bouffée de chaleur (Flush).Constipation opiniâtre car bloque les récepteurs 5HT3 et peut avoir un effet antagoniste sur d'autres récepteurs impliqués dans la motricité digestive.Au niveau du cœur (rare mais inquiétant) sous décalage du segment ST, bradycardie, trouble du rythme car il existe des récepteurs au niveau du cœur.

Utilisation/ Indications :Traitement et prévention des vomissements induits par le chimiothérapie et la radiothérapieanti-cancéreuse.Et pour la prévention des vomissement post opératoire de l'adulte et de l'enfant.

Remarque:Peu efficace sur vomissement retardés très efficace sur les immédiats.Médicament d'exception, une ordonnance spéciale est nécessaire et on doit préciser dessus que l'on prescrit dans le cadre de l'AMM si ce n'est pas le cas une jolie lettre nous est renvoyée nous demandant de payer la facture!!

*Les Antagonistes des Récepteurs NK1Le récepteur NK1 est le récepteur pour les peptides notamment la substance P indispensable à l'influx nociceptif. Se terminent tous par pitant, un médicament : l'Aprépitant.

Pharmacodynamique :Bloque les récepteurs NK1 antagonistes du centre du vomissement (CV) probables effets dans l'asthme, la douleur, anxiété...

Pharmacocinétique :Métabolisé par le CYP3A4 : les interactions médicamenteuses possible avec les stimulateurs ou bloqueurs du cytochrome.

Effet indésirable :Asthénie , fatigueconstipation, anorexie, diarrhée. Utilisation/ Indications :Prévention, des nausées et des vomissements aigus induits.Premier produit efficace sur les vomissements immédiats et retardés.

Cours du 09/03/2010 Guibert Fanny Immuno de 9h a 10h Bani Eric Pr ABBAL

Suite du cours sur l'hypersensibilité

Comme d'habitude, le cours sera sous forme de commentaires des diapos données au cours précédents.Le prof a rajouté une heure de cours de 10 a 11h ce jour là, les diapo nous seront distribuées dans une semaine. Il n'y aura pas cours pendant deux semaines.Les diapo qui ne sont pas commentées sont celles où le prof est passé très vite ou qu'il n'a pas commentées.

Diapo 16: Allergène recombinant.

Un allergène dit Majeur est l'allergène qui est responsable dans la majorité des cas, sinon il est dit mineur. Mais attention, cela n'entre pas dans la notion de gravité de l'allergie.Un allergène recombinant est un allergène de génie génétique: on isole un gène qui code pour une seule molécule. Par exemple, quand on dit qu'on est allergique au pollen, on peut etre allergique a plusieurs allergènes. L'allergène recombinant permet d'affiner le diagnostic. On s'approche de la structure de l'épitope.Cette technique se fait seulement In Vitro. Mais dans quelques années elle pourra se faire In Vivo (test chez le malade). Pour le moment on ne peut pas les utiliser pour désensibiliser les gens. Mais si dans les prochaines années on arrive a les traiter avec la génie génétique, ce sera un grand progrès.Il y a 20 ou 30 ans, on désensibilisait les gens au venin de guêpe: on leur ouvrait le ventre, on en faisait de la bouillie et on l'injectait. C'était pas top niveau efficacité...Plus on purifie l'extrait injecté, plus la désensibilisation est efficace.

Les allergènes recombinants sont produits par E.Coli, les plantes ou les levures. Le problème, c'est qu'elle ne glycolyse pas comme l'allergène naturel, on a donc pas la même structure glucidique. C'est la le seul défaut de cette technique.

Diapo 17 : Quelques champions allergènes.

Les enfants ne sont pas sensible aux mêmes allergènes que les adultes. Il y a sur la diapo des photos des principaux allergènes : Acariens, Œufs, le kiwi, poissons, spores de moisissure, le lait, les médicaments et le pénicillium.

Diapo 18 : Réactions croisés.

Tout est sur la diapo, revue plusieurs fois au cours de l'année. Ça marche aussi avec les allergènes: on peut donc avoir des réactions croisés et donc des allergies à des éléments que l'on a jamais rencontré, juste à cause de cette réaction. (voir ex sur la diapo suivante)

Diapo 19 : Allergies croisées.

La diapo résume en elle seule le fait qu'il y en a...plein. On peut donc etre allergique au bouleau et aux abricots sans avoir manger d'abricot (par exemple).Il n'y a pas de lien phylogénétique.Diapo 20 : Famille des Chitinases Il existe plus de 1000 familles qui ont une homologie de séquence, c'est comme ça qu'on les classe. 1% seulement contiennent des allergènes. Par exemple, les Ag des bactéries n'entrainent pas d'allergies (car ils activent la voie Th1). C'est quand la substance ne présente aucun danger pour l'organisme que l'on développe une allergie.La famille des chitinases est représentée par: le latex d'hévéa que l'on retrouve dans les préservatifs, gants et ballons (en fait ce sont les protéines de stress de l'arbre qui sont allergènes), l'avocat, la banane, la châtaigne, le kiwi et la papaye.Si on est allergique au latex, on fait faire une allergie à l'avocat même si on en a JAMAIS mangé! À cause des réactions croisées. (on peut, c'est pas obligatoire).

Diapo 21 : Qu'est ce qui fait qu'un Ag est un Allergène?

On ne sait pas! Les allergènes ne sont pas dangereux pour l'espèce humaine, on ne devrait pas s'immuniser contre. Quand un Ag est dangereux, on secrète des Th1 et des IgG pour se défendre. Quand ils ne sont pas dangereux, on secrète Th2. C'est très embêtant quand il s'agit de substances végétales ou alimentaires, car on doit être tolérant a ces substances pour vire.

Comme on ne sait pas la réponse, on détourne la question: tous les allergènes ont-ils quelques choses en commun? Non plus.

Diapo 22 : Allergènes restreints à certains grandes familles de protéines.

Ce groupe représente 2% des protéines, il n'est pas très répandu. Il s'agit:

– Des prolamines: protéines de transfert des lipides (LTP)– Cupinolamines : transferts de l'amidon– Profilne– PR

Ils n'ont rien en commun. Mais si on trouve une séquence qui appartient a ces 4 groupes de famille, on se trouve devant un allergène possible.

Diapo 23 : Une exception.

>Les dermatophagoides pteroryssinus = les acariens. Ils ont une activité protéasique. Ils sont responsables de l'asthme le plus fréquent. (petite parenthèse historique: avant on envoyait les enfants asthmatiques en altitude dans la montagne (Font-Romeu), car les acariens meurent par le froid et l'air sec. Mais comme maintenant les chalets sont chauffés, ça marche plus!)

> Ou le farinea et certains pollen, ont une action directe sur l'épithélium bronchique==> Rupture de l'occludine, la molécule qui assure l'étanchéité entre les cellules épithéliales (cf histo et biocell de l'an dernier, ah que de bons souvenirs...). L'allergène, en augmentant la perméabilité, déclenche une réaction inflammatoire et débute la sensibilisation. En agissant sur

l'interleukine 2, il baisse la composante en Th1 pour augmenter celle en Th2 (IgE).C'est la seule exception.

Diapo 24 : Schéma d'une IgE

Diapo 26 : L'IgE et ses Récepteurs.

C'est un récepteur membranaire, à la surface des cellules. Il existe des récepteurs 1 et 2. Les Rc1 (FcεR1, les noms bizarres et compliqués sont sur les diapo) ont une haute affinités pour l'IgE alors que les Rc2 ont une faible affinité. Un R1 peut fixer une seul IgE très solidement.Les Ige sont produitent par le Plasmocyte qui vient de la Moelle Osseuse. Elles sont ensuite solubilisées dans le sang et passe en extra cellulaire. Quand elle croise un mastocyte, si il y a un R1 elle se fixe dessus de façon aléatoire, et n'est plus soluble. Le mastocyte fixe l'IgE seulement parce que c'est une IgE, au hasard. Il peut ainsi a lui tout seul capturer l'ensemble des Ag de l'individu, ce qui lui permet de réagir avec n'importe quel Ag. Les R1 sont des récepteurs Basophiles et des Mastocytes.Les R2 ont une affinité faible. Ils ne peuvent pas retenir une IgE seule. Ils ne la captent que lorsqu'elle est fixée sur un allergène, car dans ce cas précis elles ne peuvent plus bouger. Le R2 le fixe et ainsi de suite, on a une réaction de sommation.Les R2 sont les récepteurs Eosinophile.

Quand il y a un allergènes, ce sont les basophiles et les mastocytes qui reagissent ==> médiateurs de l'allergie. Les eosinophiles quant a eux, captent les IgE qui sont déjà sur une cible, en général, un parasite. Un grand nombre de PNE evoque donc une parasitose. Les eosinophiles tuent le parasite.

Diapo 27 : Chronologie de l'activation des Mastocytes IgE médiée.

Les schéma est très complet dans les diapos.Tout d'abord, on a un mastocyte avec ses 2 R1 et ses substances à l'intérieur. Deux IgE arrivent et se fixent sur les Rc. Arrive ensuite un allergène, qui se fixe en pont sur les IgE. Cette fixation entrainent l'activation de sequences ITAM, riches en tyrosine, et qui peuvent être phosphorylées. Quand elles le sont, elles activent une cascade de kinases qui activent la cellule. Cette activation se fait en deux temps.De 0 a 30minutes, on a une libération d'histamine qui agit sur les Rc H1, H2, H3 et H4 (mais surtout H1) ; ainsi qu'une libération de tryptase (pas le plus important a retenir selon le prof, l'important c'est l'histamine)De 30min a 3 heures, on a libération de leucotriènes (dérivés des prostaglandines) et de cytokines.Un exemple: la crise d'asthme.Pendant la phase aiguë de l'asthme, on a des sifflements, des œdèmes, et une contraction bronchique, du a l'histamine. La phase tardive est plus inflammatoire à cause des leucotriènes et des cytokines, on la traite par les corticoïdes.

Diapo 28 : Dosage IgE

Fait en exploration. Il faut un pontage, donc un seul épitope ne peut pas être allergène! (cf le schéma de la diapo)Seules exceptions : les métaux et les médicaments. (chrome, cuivre, pénicilline).

Dans un premier temps, le médicaments se fixe sur une molécule comme l'albumine. Si la densité est suffisante sur l'albumine, il y a création d'un nouvelle allergène avec deux épitotes assez proches pour faire un pontage (albumine + médicaments). Pour cela il faut donc une protéine acceptrice.

Il y a deux type de dosages d'IgE:– On peut doser l'IgE totale: il y a peu ou beaucoup d'IgE. L'intérêt chez l'enfant est de

prédire les allergies. Mais un taux élevé d'IgE ne veut pas forcement dire que l'enfant est allergique. Chez l'adulte, ce test n'a aucun intérêt dans un diagnostic d'allergie. C'est par contre important dans la parasitose, en fonction du cycle cellulaire, et dans certaines viroses. Hypereosinophilie = Parasitose.

– On peut doser des IgE spécifiques : contre tel ou tel allergène. Ça a un interet pratique: on pourra détecter la présence d'un allergène. Mais il y en a des centaines, et on ne peut pas tous les tester (question de cout). Le médecin doit orienter la recherche sur un ou plusieurs allergènes en fonction de l'interrogatoire (Si l'allergie revient au mois de mai, ou toutes les nuits, on aura pas la même approche). Certains pollen poussés par le vent peuvent venir de très loin!

Ces tests ont un interet grandissant avec les allergènes recombinants. En partique, le test Gold Standard est le test cutanée. (on peut très bien avoir des IgE sans être allergique, c'est ce qu'on appelle les individus sensibles). Mais on ne peut pas toujours faire des tests cutanés, à cause de la surface corporelle par exemple.

On peut aussi doser l'histamine et la tryptase, dans un intérêt diagnostic et médicolégal. Si après une admission aux urgences, le taux est élevé dans l'heure ou les deux heures, il faut envisager un accident allergique et rechercher un facteur déclenchant (nourriture etc etc). Si un décès survient, on fait un prélèvement pour déterminer la cause de la mort. C'est très important à faire dans les accidents anesthésique et radiologique.

Diapo 29 : Principe du dosage des IgE.

Voir le beau schéma sur les diapos...On ajoute successivement un réactif biologique, puis le sérum du malade. On ajoute un anti IgE qui se fixe sur les IgE, on l'incube avec un substrat qui émet de la lumière. L'intensité de la lumière nous renseigne sur la quantité d'IgE.

Diapo 30 : Allergie et sensibilisation.

Des tas de personnes sont dites 'sensibles', c'est à dire qu'elle possède des IgE. Mais ils sont asymptomatiques et donc non allergique. Les sensibles sont à risque de faire une allergie, mais il ne faut pas interdire l'alimentation quand même Donc, les tests des labos ne sont pas pertinents, car ils ne se basent pas sur des manifestations cliniques.

Diapo 31 : Comment peut-on avoir des IgE spécifiques d'un allergène et ne pas être allergique à cette allergène?

Soit c'est un IgE contre un haptène, soit contre un épitope unique, ou alors les IgE entrent en compétition avec les IgG, ce qui désactivent les mastocytes.

Petite parenthèse du prof (encore) : les cantines scolaires! Chaque élève allergique doit avoir son petit panier repas. Un enfant allergique aux arachides peut faire un choc rien qu'en posant ses mains sur une surface ou il y avait des arachides et en les mettant à la bouche. Ça devient vite ingérable. C'est aussi très délétère pour la croissance de l'enfant, ainsi que pour l'intégration à l'école.

Diapo 36 : Allergie ou sensibilisation.

Test cutané.On depose sur la peau un allergène dilué (très dilué) et on pique sous la peau, SANS faire signer. Tout se passe dans la couche superficielle pour ne pas risquer un collapsus! Pour lire le résultat, on attend 10 a 15 minutes et on regarde si dans la surface de contact avec l'allergène la peau est rouge, avec un œdème et si ça gratte. On mesure la surface de la bulle. On fait aussi un test de contrôle, sans allergène, pour éliminer une autre pathologie qui donne le même résultat, comme le dermographisme.

Diapo 37 : Exemple de réaction croisées : Le latex.

Très important pour nous en tant que praticien, surtout pour les futurs chirurgiens. On met des gants en latex, a l'intérieur du corps. C'est différent d'un enfant qui soule dans un ballon et qui a les lèvres qui enflent. Le patient risque alors un collapsus grave.Souvent, les enfants multiopérés avant l'age de 2 ans développent une allergie au latex (des enfants souffrant de malformations urinaires ou de Spina Bifida par exemple). Ils s'immunisent contre le latex, se qui posent des gros problèmes en chirurgie.

Diapo 38 : l'hypersensibilité de type II : exemple des cytopénies médicamenteuses.

Dans ce cas précis, l'allergène est un médicament. Et c'est la cellule qui paye. Si c'est les globules rouges, le patient aura une anémie, si c'est des plaquettes, il aura des hémorragies, si c'est des globules blancs, des infections...on peut aussi avoir les trois en même temps. Et tout ça en quelques jour voir quelques heures.Le médicament et l'IgM se fixe sur la plaquette. Le complément arrive et tue la plaquette. Puis le PNN arrive et fini le travail.Par exemple, la penicilline peut se fixer sur les GR.Il n'y a pas de moyen de faire un diagnostic en laboratoire, il se fait sur l'histoire clinique. Si on patient souffre de cytopénie, il faut se renseigner sur les médicaments qu'il prend et regarder dans le Vidal si il n'a pas comme effet indésirable une cytopénie.Par exemple, il y avait un somnifère qui causait des hémorragies, et qui a vite été retiré du marché après la commercialisation.Ces effets indésirables restent exceptionnels!

Diapo 39 : Mécanisme.

Voir diapo.Le prof est passé très très vite dessus, et a rajouter une heure de cours.En gros, le médicament se fixe sur le GR, puis les IgM se fixe sur le médicament, suivi du complément qui tue la cellule.

Virologie 1 BAZIARD MarionPr Jacques Izopet GILBERT Guillaume11/03/2010, de 8h à 9h

Structure des virusBases de la classification

La Naissance de la Virologie :

Sans le savoir, des outils de prévention ont été développés à l'égard des virus il y a de cela déjà quelques siècles. Ce fût notamment le cas de Jenner qui a réussi à développer un vaccin contre une maladie virale : la variole. Pour cela, il a utilisé un agent infectieux qui faisait une maladie très proche chez la vache, le « cow pox ». En inoculant ce cow pox chez l'homme, il s'est rendu compte qu'il prévenait l'apparition de la variole chez les personnes inoculées.

Grâce à la vaccination, la variole est une maladie qui a été éradiquée de la planète.

Louis Pasteur a lui aussi trouver un vaccin contre la rage. Mais Pasteur étant avant tout un bactériologiste, il a cru qu'il avait réussi à inactiver une bactérie, même si cette bactérie ne semblait pas pousser en culture comme les autres bactéries... Malgré tout, en prenant des lapins contaminés par le virus de la rage, en broyant leur moelle épinière toussa toussa, il a donc réussi à développer un vaccin.

A la fin du XIXème siècle, l'essor de la bactériologie était important d'où le fait que Pasteur était convaincu d'avoir à faire à des bactéries. On était capable de faire pousser en culture ces bactéries et d'empêcher la contamination en utilisant des filtres qu'on appelaient « bougies » à l'époque.

Ce fut l'expérience d'un russe en 1892, Ivanovsky, qui a mis en évidence quelque chose de particulier : le caractère transmissible d'un agent, même après l'avoir fait passer par des filtres. Ce biologiste russe travaillait sur un virus qui infecte les plantes : le virus de la mosaïque du tabac. Il s'est rendu compte qu'il arrivait à inoculer la maladie à des plants sains en utilisant des broyas de plants malades qu'il filtrait.

Mais Ivanovsky restait persuadé qu'il avait à faire à une petite bactérie qu'il ne voyait pas au microscope ou éventuellement à une toxine bactérienne.

Et c'est finalement un danois, Mr Beijerinck, qui eut l'idée du concept de la virologie : c'est le père fondateur de la discipline. A l'époque, il appela ça le « Contagium vivum fluidium », autrement dit une « transmission d'agent infectieux par des fluides à travers les filtres ».

L'histoire des virus, des origines à nos jours :

Petit à petit, on a réussi à identifier différents types d'infections virales : des infections virales chez l'animal, chez la plante, chez l'Homme. Le premier virus identifié chez l'Homme fut le virus de la fièvre jaune (transmis par les moustiques), puis des virus oncogènes comme le sarcome de Rous.

C'est dans les années 30, avec l'avènement du microscope électronique, que l'on a pu visualiser ces agents infectieux et voir ce qui ce passait. Puis dans les années 50, ayant compris que ces agents infectieux étaient des parasites intra-cellulaires obligatoires et grâce à la technique de mise en culture des cellules, on a réussi à les mettre en culture sur des cellules et ainsi observer les effets cytopathogènes de ces agents sur leurs hôtes : inclusions, déformations... Toutefois tous les virus ne poussent pas en culture, et c'est grâce à la biologie moléculaire dans les années 80 que l'on a pu réellement étudier le monde des virus. On a ainsi mis en évidence le génome viral constitué d'ADN ou d'ARN et à les classer suivant ces génomes viraux.

Le virus est l'entité « vivante » la plus représentée sur Terre, bien avant les bactéries. Ne serait-ce dans le milieu marin où il y énormément de virus qui vont infecter le plancton, entre autre, ce qui nous permet de respirer. En effet, l'oxygène vient des arbres mais aussi des bactéries de la mer, et ces bactéries ont besoin d'être infectées par des virus pour pouvoir se développer et exercer leur fonction.

Impact de la virologie :

La virologie est une discipline assez récente, et c'est le virus HIV qui a fait prendre conscience de l'impact de cette discipline dans la pathologie humaine.

« Rien ne sera plus comme avant le SIDA » - Claude Chastel -

De plus, des virus pathogènes comme non pathogènes, il en émerge très fréquemment et on en découvre très fréquemment :

– dans les années 80 le virus HIV– fin des années 80 le HCV (virus de l'hépatite C)– les fièvres hémorragiques avec le virus Ebola– un coronavirus en 2003 à l'origine du SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère)– plus récemment, la menace de la grippe aviaire

Il existe un danger potentiel avec le bioterrorisme. En effet, il reste des stocks de virus de la

variole dans les armées de divers pays et notamment un stock important se trouvait en URSS. Le problème est que lors du démantèlement de l'URSS, certains stocks de variole ont « disparus ». Comme la variole est une maladie qui a été éradiquée grâce à la vaccination massive de la population mondiale, celle-ci fut arrêtée dans les années 60. Donc les générations actuelles nées après 1960 sont exposées à cette maladie qui possède un taux de mortalité élevé.

Enfin, les virus sont des outils privilégiés pour de nouvelles approches thérapeutiques innovantes, comme la thérapie génique.

Qu'est-ce qu'un virus?

C'est Lwoff en 1957 qui a donné une première définition de ce qu'est un virus.

•Aspect fonctionnel : c'est une entité qui se caractérise par un seul type d'acide nucléique (ADN ou

ARN++) et qui est un parasite intracellulaire strict, c'est-à-dire qu'il a besoin de détourner la machinerie cellulaire pour pouvoir se multiplier. Les virus ne sont pas capables de faire de la division stricte comme une cellule ou une bactérie.

•Aspect structural (virion) : ce sont des éléments relativement simples constitués par :– un génome (ARN ou ADN)– d'une capside ou nucléocapside de nature protéique qui va protéger l'acide nucléique (Attention! A ne pas confondre avec la capsule des bactéries!)– parfois d'une enveloppe de nature glucidolipidoprotéique qui ressemble aux membranes cellulaires.

La classification des virus va donc être basée sur ces 3 éléments.

1) Le génome :

Il est composé soit d'ADN, soit d'ARN qui peut être monocaténaire ou bicaténaire. Il est linéaire ou circulaire, segmenté (comme le génome humain et ses chromosomes) ou non.

Sa taille est variable : de 3 à 280 kb.

En général ce génome code pour les protéines de structures : les protéines de la capside, de l'enveloppe... , mais aussi pour des protéines non structurales nécessaires à la réplication du virus : polymérases, protéases... (ex : les anti-protéases dans le traitement du HIV).

Mais ce qui caractérise les virus c'est leur très grande variabilité génétique. Cette variabilité est beaucoup plus importante pour les virus à ARN que pour les virus à ADN.

L'impact en pathologie humaine est donc important : on va avoir des virus qui se multiplient beaucoup, qui varient beaucoup, qui vont être capable de s'adapter en permanence à l'hôte et à ses défenses immunes. Les virus qui mutent le plus sont ceux qui échappent le plus facilement au système immunitaire. Cela peut être des mutations ponctuelles, des délétions, des insertions, voire des recombinaisons.

2) La capside :

C'est une structure symétrique composée d'unités protéiques polymérisées : les capsomères.On observe 2 types principaux de symétrie :

– la symétrie cubique = icosaédrique– la symétrie hélicoïdale

Toute autre forme de capside sera dite « complexe » et est donc inclassifiable (ex : virus de la rage).

Exemple de virus icosaédriques :–Adénovirus–Poliovirus

3) L'enveloppe :

C'est une structure glucidolipidoprotéique proche des membranes cellulaires. Elle est porteuse des protéines d'information virale acquises au moment du bourgeonnement à partir des structures membranaires de la cellule hôte (RE pour le virus de la grippe, membrane nucléaire pour les virus du groupe Herpes).

Contrairement à ce que l'on pourrait penser, cette enveloppe est un élément de fragilité du virus. En effet, les virus avec une enveloppes sont inactivés :–à pH acide (gastrique notamment)–par les antiseptiques : chlorhexidine, les iodés (bétadine), l'hypochloryte de sodium (eau de javel).

En revanche, les virus nus seront très résistants à pH acide et face aux divers antiseptiques, sauf à l'eau de javel diluée. C'est le cas notamment des virus responsables de gastro-entérites.

protéined'enveloppe enveloppe

nucléocapside

(capside hélicoïdale)

Les principaux critères de classification :

Ce sont ceux vus précédemment, à savoir :1. La nature de l'acide nucléique : ADN ou ARN2. La symétrie de la capside protéique : icosaédrique ou hélicoïdale3. La présence ou l'absence d'une enveloppe lipidique4. La taille du virion et de la capside

Taxonomie : la classification des espèces

On classe les virus selon le même principe que pour les bactéries : famille, genre, espèce auxquels on va attribuer un suffixe suivant s'il l'on parle de la famille, du genre ou de l'espèce.

Exemple : Famille des Parvo → Parvoviridae du genre Erythro → Erythrovirus parmis lesquels le B19.

Les tableaux qui vont suivre nous sont donnés à titre indicatif et ne sont pas à apprendre. Cependant, il faudra savoir s'y référer le jour où nous en aurons besoin...

dsDNA ssDNA

dsDNA (RT)

Récemment une équipe marseillaise a mis en évidence en 2003 un nouveau type de virus avec un génome de grande taille à ADN qui serait un virus ancêtre : le mimivirus.

Son génome serait de l'ordre de 1200000 pb. Il infecte une amibe, l'Acanthamoeba polyphaga.

Cette découverte pose la question sur une nouvelle classification des virus telle que :– virus capables de coder pour des ribosomes– virus capables de synthétiser des capsides

Conclusion :

La seule chose à retenir du cours est la structure du virus (ac. Nucléique, capside, enveloppe) et que les virus à ARN (+) sont directement traduits une fois dans la cellule hôte contrairement aux virus à ARN (-) qui nécessitent la synthèse d'un ARNm traductible.