PLEURESIE AU CHU DU POINT G. : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE

Pleurésies au CHU du Point G : Aspects épidémiologiques, étiologiques, et thérapeutiques

Thèse de Médecine Awa Sidibé

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Ministère des Enseignements Supérieur,

Secondaire et de la Recherche Scientifique République du Mali

Un Peuple-Un but-Une Foi

UNIVERSITE DE BAMAKO

Faculté de Médecine, de Pharmacie et D’Odontostomatologie

Année Universitaire : 2007-2008 Thèse N° :…….

TITRE

THESE Présentée et soutenue publiquement le……………

Devant la faculté de Médecine, de Pharmacie et

d’Odontostomatologie

Par Mlle. AWA SIDIBE Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

JURY : PRESIDENT : Pr. Djibril SANGARE MEMBRES : Dr. Zimogo Zié SANOGO : Dr. Adama KOITA CO-DIRECTEUR : Dr. Moussa OUATTARA DIRECTEUR DE THESE : Pr. Sadio YENA

PLEURESIE AU CHU DU POINT G. :

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE, ETIOLOGIQUE ET THERAPEUTIQUE



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I/ INTRODUCTION

Les épanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies sont plus fréquemment

rencontrés dans les centres hospitaliers.

Dans les pays développés, la fréquence des épanchements notamment infectieux

est en nette diminution du fait d’un diagnostic précoce et d’une antibiothérapie

adaptée. En 50 ans leur fréquence est passée de 1/50 à 1/155 cas et leur

pronostic a également été transformé favorablement [1].

Dans les pays en voie de développement où le retard diagnostique et

thérapeutique reste fréquent, les pleurésies conservent une part des aspects

qu’elles révélaient autrefois en Europe et aux Etats-Unis [1].

A Madagascar, dans le service de pédiatrie B du CHU d’Antanarivo, les

pleurésies purulentes ont représenté 0,18% des malades hospitalisés de 1998 à

2002 [2].

Au Togo, au CHU de Tokoin de Lomé, les pleurésies purulentes ont représenté

24% des pleurésies d’origine bactérienne en 2003 [3].

En Côte d’Ivoire, au CHU de Cocody, les pleurésies à liquide clair ont été les

plus fréquentes (65%) suivies des pleurésies purulentes (31%) et des pleurésies

franchement hémorragiques (4%) selon l’étude des patients hospitalisés de 1990

à 1994 [3].

Au Burkina Faso en 1997-2000, l’étude de Ouédraogo avait trouvé 13,82% des

pleurésies [4].

Au Mali, au CHU du Point G, les pleurésies ont fait l’objet de plusieurs travaux

notamment dans le service de pneumologie par Diallo. S. [5], Koné. A. [6],

Mohamed. O. H [7], et même en chirurgie par Dikong. S. A [8] et Sissoko. B. D



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[9]. Ces travaux se sont intéressés principalement aux pleurésies purulentes

mais pas aux pleurésies de façon générale en milieu chirurgical. Ainsi, pour faire

face à cette insuffisance, nous avons mené ce travail préliminaire sur les

pleurésies.

Les pleurésies ont de multiples étiologies, mais difficile à mettre parfois en

évidence comme c’est le cas de la tuberculose. Les étiologies varient en

fonction des centres. En Occident l’une des premières étiologies est le cancer [1]

et en Afrique la tuberculose [5].

Les pleurésies posent fréquemment un problème de diagnostic, d’étiologie et de

traitement notamment dans notre contexte. Si en occident le diagnostic est

précoce et le traitement adapté est souvent mis en route permettant d’obtenir une

guérison , en Afrique, les patients sont vus à des stades de complication [5]. A

ce moment, le seul traitement médical est insuffisant et il faut recourir

fréquemment à d’autres moyens comme la chirurgie et la kinésithérapie.

Notre travail s’intéresse à l’ensemble des pleurésies rencontrées dans le service

de chirurgie « A » de l’hôpital du Point G en 1an.



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OBJECTIFS

Les objectifs de ce travail étaient:

Objectif général :

Analyser les aspects épidémiologiques, étiologiques et thérapeutiques des

pleurésies dans le service de chirurgie « A » de Janvier 2007 à Janvier 2008.

Objectifs spécifiques :

1-Déterminer la prévalence des pleurésies.

2-Décrire le profil sociodémographique des patients présentant des pleurésies.

3-Décrire les aspects étiologiques et thérapeutiques des pleurésies.

4-Identifier les problèmes liés à la prise en charge des pleurésies.



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II/ GENERALITES

1/ DEFINITION

Les pleurésies se définissent comme la présence de liquide dans l’espace

habituellement virtuel situé entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.

2/ RAPPELS ANATOMIQUES [10, 11, 12, 13] :

La plèvre provenant du cloisonnement du coelome intra embryonnaire, est une

membrane séreuse constituée d’un feuillet viscéral et d’un feuillet pariétal qui

délimite deux cavités virtuelles indépendantes (droite et gauche) qui sont

séparées par le médiastin.

2. 1/ La plèvre

2. 1. 1/ La plèvre viscérale Elle est mince, transparente et tapisse le poumon dont elle laisse transparaître la

lobulation.

Elle se réfléchit en plèvre pariétale au niveau du hile. Elle tapisse les faces

scissurales des lobes et les scissures, lesquelles sont parfois incomplètes à peine

ébauchées ou même absentes ; les lobes sont alors réunis par des ponts

parenchymateux.

La plèvre viscérale est unie au parenchyme pulmonaire par une mince couche de

tissu cellulaire conjonctif sous pleural qui se poursuit à l’intérieur du

parenchyme en formant la trame ou l’ interstitium du poumon. Ainsi il n’existe

aucun plan de clivage chirurgical entre plèvre viscérale et parenchyme.



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2. 1. 2/ La plèvre pariétale La plèvre pariétale est très adhérente aux plans sous-jacents.

Elle comporte trois segments (costal, diaphragmatique et médiastinal) qui se

poursuivent l’un dans l’autre sans aucune solution de continuité et forment les

culs-de-sac pleuraux. Elle tapisse presque entièrement la face endothoracique de

la cavité thoracique et repose sur la paroi par l’intermédiaire du fascia

endothoracique.

- La plèvre costale En avant elle tapisse la paroi des cartilages costaux jusqu’au bord du sternum, et

se réfléchit alors en arrière pour devenir plèvre médiastinale. Latéralement, elle

recouvre la concavité costale et les espaces intercostaux.

En arrière elle s’étend jusqu’aux gouttières latéro-vertébrales.

En bas elle se réfléchit pour devenir plèvre diaphragmatique.

-La plèvre diaphragmatique Elle est plus mince et extrêmement adhérente à la face supérieure des coupoles

diaphragmatiques, qu’elle ne recouvre qu’en partie.

A gauche, elle tapisse les deux tiers antéro-externe de la coupole et laisse libre la

partie du diaphragme destinée à l’insertion du péricarde.

A droite, elle est plus étendue et tapisse toute la partie de coupole située en

dehors d’une ligne antéropostérieure passant par le bord externe de l’orifice de

la veine cave inférieure.

A gauche comme à droite elle se réfléchit en dedans pour devenir plèvre

médiastinale et en dehors pour devenir plèvre costale.



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- La plèvre médiastinale Elle s’étend selon une direction antéropostérieure depuis les gouttières costo-

vertébrales en arrière jusqu’à la face postérieure du sternum en avant.

- La cavité pleurale Les plèvres viscérale et pariétale, unies au niveau du hile pulmonaire entourent

la cavité pleurale fermée de toute part.

- Les culs-de-sac pleuraux Ils sont au nombre de quatre :

- Le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur.

- Le cul-de-sac costo-médiastinal postérieur.

- Le cul-de-sac médiastino-diaphragmatique.

- Le cul-de-sac costo-diaphragmatique.

2. 2/ Vascularisation de la plèvre

2. 2. 1/ Vascularisation sanguine La plèvre pariétale possède une vascularisation artérielle systémique issue des

branches des artères intercostales, diaphragmatiques et mammaires internes. Le

drainage veineux se fait dans le système azygos.

La plèvre viscérale est, quant à elle, vascularisée d’une part par des branches de

l’artère bronchique sur ses faces médiastinales et diaphragmatiques, d’autre part

par des branches des artères pulmonaires sur sa face costale. Elles drainent dans

les veines pulmonaires.



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2. 2. 2/ Vascularisation lymphatique La circulation lymphatique pleurale est caractérisée par l’existence dans la partie

déclive de la plèvre costale et à la surface de la plèvre diaphragmatique des

pores mettant en communication directe les espaces lymphatiques et l’espace

pleural.

Au niveau pariéto-costal, le drainage se fait en avant vers la chaîne mammaire

interne et en arrière vers les ganglions intercostaux. Le drainage

diaphragmatique se fait vers les ganglions médiastinaux. Les vaisseaux sous

séreux, de part et d’autre du diaphragme présentent des larges anastomoses

trans-diaphragmatiques.

Au niveau viscéral, la plèvre se draine dans les ganglions médiastinaux.

2. 3/ Innervation de la plèvre

Le feuillet pariétal réflexogène est très riche en terminaisons nerveuses

(branches des nerfs intercostaux, du nerf phrénique et du nerf pneumogastrique)

ce qui explique la sensation douloureuse et la toux qui accompagne une

pleurésie, ainsi que la nécessité d’infiltration suffisante de la plèvre en

anesthésie locale lors d’un drainage transcutané.

A l’inverse le feuillet viscéral est peu sensible.



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Figure 1 : Anatomie des cavités pleuro pulmonaires [14]



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2. 4/ Histologie de la plèvre

2. 4. 1/ La plèvre viscérale Les différentes couches constitutives de la cavité pleurale vers le parenchyme

pulmonaire sont : -Une couche de tissu conjonctif sous mésothélial

-Un mésothélium

-Une couche de fibro-élastique en continuité avec

les cloisons inter alvéolaires

2. 4. 2/ La plèvre pariétale Elle comprend de la cavité pleurale vers la paroi :

-Un mésothélium

-Une couche sous mésothéliale

-Un plan fibro-élastique profond en continuité avec

le périoste Costal

3/ RAPPELS PHYSIOLOGIQUES A l’état physiologique normal il existe entre les deux feuillets de la plèvre une

pression négative : la pression pleurale.

Cette pression n’est pas homogène, fait capital mis en évidence par Parodi dès

1933 [15] et désormais reconnu comme essentiel en physiologie respiratoire.

Les différentes méthodes de mesure de la pression pleurale montrent en effet

qu’elle augmente du sommet vers la base ; elle varie également selon la forme

du poumon et de la paroi thoracique. Les deux feuillets de la plèvre restent en



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contact grâce aux variations de la pression qui, de - 6 cm d’eau à l’expiration

passe à - 2 cm d’eau à l’inspiration.

Les feuillets de l’espace pleural sont perméables aux gaz et aux liquides. Un

gradient de pression d’environ 70 degrés permet la réabsorption de l’air sur le

sang veineux.

L’espace pleural est donc dépourvu d’air. Par contre il contient quelques

millilitres (soit 20 ml) de liquide dont les constantes permettent de l’assimiler au

liquide du secteur interstitiel (protéines=1, 77g /100 ml), il contient en moyenne

4500 cellules/mm³ qui sont de type mésothélial ou lymphomonocytaire.

Les mouvements du liquide pleural à l’état normal résultent d’un équilibre entre

les forces de filtration et de réabsorption qui est réglé essentiellement par 4

facteurs :

a) Le coefficient de filtration ou rapport entre les forces de filtration et les

forces de réabsorption. On notera surtout que les protéines une fois filtrées

par les capillaires ne peuvent retourner dans le système vasculaire que par

voie lymphatique.

b) La pression osmotique colloïde des protéines : elle serait normalement de

5,8 cm d’eau.

c) La pression hydrostatique : de + 9 cm d’eau qui tend à attirer le liquide

des capillaires de la plèvre pariétale vers l’espace pleural, tandis qu’une

pression de - 10 cm d’eau l’attire vers les capillaires viscéraux.

d) La réabsorption par les lymphatiques des protéines et de certaines

substances (grosses molécules).

La circulation de la lymphe est favorisée par l’activité musculaire (muscles

intercostaux et le diaphragme), c’est-à-dire que les mouvements respiratoires

influencent la propulsion de la lymphe d’où l’intérêt de la kinésithérapie

respiratoire qui réalise un effet de pompage.

Elle est diminuée par l’anesthésie et l’hypoventilation.



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4/ PHYSIOPATHOLOGIE

Les quatre facteurs intervenant dans les mouvements du liquide pleural sont

perturbés par diverses conditions pathologiques :

4. 1/ Modification du coefficient de filtration

La connaissance de la perméabilité des capillaires pleuraux est encore

imparfaite, les études expérimentales ayant surtout porté sur la perméabilité du

mésothélium au niveau du péricarde et du péritoine. Or, les conditions

physiologiques de l’espace pleural sont très originales (variabilités des

pressions, vascularisation différente au niveau des deux feuillets, etc.….)

Il semble néanmoins que les mécanismes de traversée sont de type actif, faisant

appel à des phénomènes de facilitation par reconnaissance des molécules à

transporter.

L’inflammation augmente le coefficient de filtration soit par altération de la

membrane basale, soit par libération de médiateurs chimiques (histamines,

kinines). Il en résulte :

-Une augmentation de la fuite protéique hors des capillaires.

-Une augmentation de la pression intra pleurale à mesure que le

liquide s’accumule dans l’espace pleural.

-Une légère diminution de la pression colloïde osmotique

plasmatique (liée à la fuite protidique hors des capillaires) avec augmentation de

la pression colloïde osmotique du liquide pleural.

Les pleurésies de nature inflammatoire sont donc riches en protéines.



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4. 2/ Modification de la pression colloïdale osmotique du liquide pleural

Le liquide pleural a le même profil que le sérum avec un taux un peu plus bas

d’albumine, de bêta globulines et de fibrinogène.

Cette similitude a été retrouvée dans des pleurésies de causes variées, et

l’électrophorèse des protéines n’est d’aucun secours pour le diagnostic

étiologique d’un épanchement liquidien de la plèvre.

La réabsorption du liquide pleural dépend de sa pression colloïde.

Lorsque la concentration protéique du liquide atteint 40g/l, la réabsorption

s’annule au niveau de la plèvre viscérale. Par ailleurs, un taux particulièrement

bas de protéines dans le liquide pleural, lié à une hypo albuminémie majeure

comme on peut l’observer dans un syndrome néphrotique, peut être responsable,

non seulement de l’absence de réabsorption au niveau de la plèvre viscérale,

mais aussi d’une filtration exagérée au niveau des deux feuillets pleuraux avec

constitution d’un anarsaque pleural.

4. 3/ Modification de la pression hydrostatique capillaire pulmonaire

Le rôle de l’hypertension veineuse pulmonaire dans la constitution d’un

épanchement pleural n’est pas franchement établi. Les effets de l’hypertension

veineuse systémique et pulmonaire ont été étudiées chez le chien :

l’hypertension veineuse systémique isolée s’est révélée incapable de produire

une pleurésie ; seule son association avec une hypertension veineuse pulmonaire

s’accompagne d’un épanchement pleural, préférentiellement de siège droit.



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4. 4/ Modification de la réabsorption lymphatique

Les lymphatiques constituent la seule voie de drainage des protéines donc toute

obstruction lymphatique entraînera une pleurésie riche en protéine.

L’hypertension veineuse systémique est l’un des facteurs qui entrave le drainage

lymphatique de la cavité pleurale. Une infiltration des ganglions lymphatiques

médiastinaux (par une fibrose, des cellules tumorales, ou des particules inertes)

est susceptible de favoriser la constitution d’une pleurésie de type chylothorax.

Une augmentation du flux lymphatique médiastinal lors de la réabsorption d’une

ascite peut, en cas de surcharge, aboutir à une issue de liquide hors du système

lymphatique et à la création d’une pleurésie.

Une pachypleurite, une rupture ou une hypoplasie des vaisseaux lymphatiques

sont susceptibles d’entraver le drainage lymphatique et de conduire à une

pleurésie.

Figure 2 : Physiologie pleurale : Mécanisme des échanges [16].



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Remarque :

Ces notions s’appliquent peu aux pleurésies purulentes qui se comportent

comme des abcès de la plèvre ou le développement de fausses membranes

épaisses et adhérentes modifie totalement ou supprime ces mécanismes.

Ainsi sur le plan anatomopathologique l’évolution d’une pleurésie purulente se

fait en 4 stades [17]:

-Stade initial de diffusion avec œdème, suffusion hémorragique des

feuillets pleuraux. Le liquide peu abondant et trouble contient des colonies

microbiennes.

La plèvre est souple en regard des lésions parenchymateuses. A ce stade la

guérison anatomique peut-être obtenue (Cette étape dure 1semaine).

-Stade de collection : le liquide purulent et grumeleux s’accumule dans le

cul-de-sac postérieur et la région para vertébrale, les agglomérats fibrino-

purulents viennent combler les scissures, des adhérences apparaissent qui

tendent à circonscrire le liquide dans l’espace pleural postérieur. Des zones

d’épaississement peuvent intéresser la plèvre pariétale et viscérale et s’infiltrer

dans le parenchyme pulmonaire (La durée est de 2 semaines).

-Stade d’enkystement : il est la conséquence de l’organisation fibreuse du

tissu pleural (pachypleurite) et du tissu sous pleural (pariétal et

parenchymateux). A ce stade, le poumon peut être incarcéré dans une coque

rigide plaquée contre le médiastin.

-Stade de fistulisation avec ouverture de poche pleurale à la peau ou plus

fréquemment dans les bronches (Elle dure 5 semaines).



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5/ FORMES CLINIQUES 5. 1/ Selon la topographie :

Selon la classification de C Choffel [17] on distingue :

Les épanchements de la grande cavité : pouvant être de grande

abondance, de moyenne abondance ou minime

Les épanchements localisés pouvant être sous forme de :

-Pleurésies purulentes enkystées postéro inférieures

-Pleurésies inter lobaires

-Pleurésies médiastinales

-Pleurésies diaphragmatiques

-Pleurésies purulentes enkystées axillaires

-Pleurésies apicales

-Pleurésies multi cloisonnées

5. 2/ Selon l’étiologie : [18, 19]

On distingue : les pleurésies non tuberculeuses, les pleurésies tuberculeuses et

les pleurésies abactériennes

Les pleurésies non tuberculeuses :

On retrouve :- les pleurésies staphylococciques

-Les pleurésies streptococciques

-Les pleurésies pneumococciques

Les pleurésies purulentes à germes Gram négatif tels que :

-Le colibacille

-Le pneumo bacille de Friedländer

-Le bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa)

-Le coccobacille de Pfeiffer (Haemonphilus influenzae)

-Le proteus

-Les bacilles typhique et paratyphique



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-Les brucelloses

-Pasteurella multocida

Les pleurésies purulentes à germes anaérobies que la majorité des statistiques

révèlent :

-Les pleurésies purulentes à Bacillus perfringens

-Les pleurésies purulentes à Bacillus fondiluformis

-Les pleurésies purulentes Ristella fragilis

-Les pleurésies purulentes à Bacilles ramosus

-Les pleurésies purulentes à Catenabacterium catenaforme

Les pleurésies tuberculeuses

Les pleurésies abactériennes :

-Les pleurésies amibiennes

-Les pleurésies de l’actinomycose

-Les pleurésies aspergillaires

-Les pleurésies observées au cours des infections virales

-Les pleurésies purulentes eu cours de la polyarthrite rhumatoïde

-Les pleurésies réactionnelles

6/ DEMARCHE DIAGNOSTIQUE [20, 21] Le diagnostic d’une pleurésie se base sur des arguments cliniques et

paracliniques.

6. 1/ Clinique 6. 1. 1/ Circonstances de découverte

Le plus souvent c’est à l’occasion d’une symptomatologie évocatrice :

- Douleur « pleurale » : latérale basithoracique en point de côté, irradiant à

l’épaule, augmentée à l’inspiration et par changements de position,

déclenchant une toux sèche.

- Dyspnée variable souvent modérée.

- Toux.



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6. 1. 2/ Interrogatoire

L’interrogatoire recherche :

- Le motif de consultation qui peut être la toux, la fièvre, la dyspnée,

ou la douleur (caractères de la douleur) et la notion d’exposition

professionnelle.

- L’histoire de la maladie qui décrit le début de la symptomatologie,

le mode d’installation, les traitements effectués par le patient ou

l’automédication, l’évolution des symptômes.

- Les antécédents du patient tels que la notion de contage tuberculeux,

l’asthme, les BPCO.

-Le mode de vie du patient en recherchant la notion de tabagisme (nombre

de paquet de cigarette par année), de consommation d’alcool, de café, ou tout

autres substances nocives.

6. 1. 3/ Examen physique

a) Signes généraux

Les signes généraux à type de fièvre, de sueurs ou d’amaigrissement peuvent

être présents et varient en fonction de l’étiologie.

b) Signes physiques

L’examen physique met en évidence le syndrome pleural caractérisé par :

A l’inspection : On retrouve une immobilité de l’hémi thorax atteint associé ou

non à un bombement ou une rétraction.

A la palpation : les vibrations vocales sont abolies dans toute l’aire de la

matité.

A la percussion : Une matité franche de « bois » à limite supérieure légèrement

mobile avec la position du patient est retrouvée.



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A l’auscultation : le murmure vésiculaire est aboli dans l’aire de la matité avec

parfois perception d’un souffle pleurétique (doux, lointain, voilé, expiratoire

vers la limite supérieure de l’épanchement) et ou un frottement pleural perçu aux

deux temps respiratoires.

A côté de ce syndrome d’épanchement liquidien on cherche des signes en faveur

de déplacement d’organes, qui est fonction du volume de l’épanchement, par la

palpation et l’auscultation de l’apex cardiaque refoulé à l’opposé. La percussion

du bord inférieur du foie, abaissé dans les pleurésies droites, de l’espace de

Traube, effacé dans les pleurésies gauches.

6. 2/ Para clinique

6. 2. 1/ Biologie

Les bilans demandés sont multiples. Leur but est d’aider à la recherche d’une

étiologie et à déterminer le retentissement sur l’état général. Ce sont : la NFS,

le TP, le TCK, la C réactive protéine, glycémie. Certains sont indispensables :

l’IDR, l’examen bactériologique de l’expectoration à la recherche du bacille de

Koch (BAAR).

6. 2. 2/ Imagerie

a/ Examen radiologique

L’exploration radiologique standard de la plèvre repose sur le cliché du

thorax de face en incidence postéro antérieure et de profil pris debout en

inspiration profonde. Elle permet de mettre en évidence l’image de la

pleurésie, de déterminer son importance, et de préciser son retentissement sur

la paroi.



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a. 1/ Epanchement de la grande cavité

*Epanchement de moyenne abondance

-Une opacité dense et homogène de la base.

-A limite supérieure concave en haut et en dedans (courbe de

Damoiseau).

-Se prolongeant souvent par une ligne bordante axillaire.

*Epanchement abondant :

-Un hémi thorax opaque.

-Un déplacement controlatéral du médiastin.

*Epanchement minime

-Un simple comblement du cul-de-sac.

-Parfois visible sur le profil postérieur.

-Le cliché de décubitus latéral fait apparaître une ligne bordante.

a. 2/ Epanchement localisé

*Pleurésie enkystée de la grande cavité :

-Opacité fusiforme souvent postéro-basale.

-Son angle de raccordement est supérieur à 90 degré

*Pleurésie inter lobaire :

-Mal visible de face, elle peut prendre un aspect d’opacité floue ou

ovalaire d’allure pseudo tumorale.

-Mieux reconnaissable scissural, image en fuseau ou lentille biconvexe.

*Pleurésie médiastinale :

Provoquant un élargissement du médiastin.



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*Pleurésie diaphragmatique

-Responsable d’une surélévation apparente de la coupole.

-A gauche, valeur de l’augmentation de la distance séparant le poumon

de la poche à air gastrique, utilité du décubitus latéral gauche.

Autres techniques d’imagerie

L’échographie et le scanner peuvent avoir un grand intérêt diagnostique dans

certains cas difficiles (pleurésies enkystées), en aidant le repérage et permettant

la ponction au cours de l’examen.

b/ Tomodensitométrie :

L’examen tomodensitométrique est aujourd’hui l’examen morphologique de

référence pour l’analyse du thorax. Il s’agit d’un examen dont les indications

multiples en pathologie pneumologique reposent sur les données de l’examen

clinique et de la radiographie thoracique de face et de profil.

La Technique :

Le principe de l’examen repose sur la mesure de l’absorption par l’organisme de

rayons X

• TDM conventionnelle :

Cette technique a été quasiment abandonnée au profit de l’acquisition spiralée.

La technique de TDM conventionnelle consiste à réaliser un balayage

incrémenté du thorax.

• Acquisition spiralée ou hélicoïdale

Il s’agit ici de coupler l’acquisition des images par rotation continue du tube

à rayons X au déplacement linéaire de la table d’examen.

En cas d’épanchement liquidien de la grande cavité pleurale, on objective une

opacité hydrique déclive au sein de la grande cavité pleurale.



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Les plaques pleurales réalisent des zones localisées d’épaississement pleural ;

elles peuvent être calcifiées. Le scanner permet de guider le drainage pleural.

c / Autres examens :

Il s’agit d’examens effectués selon le contexte clinique

Les examens d’imagerie :

- la biopsie dirigée sous thoracoscopie (pleuroscopie)

- le lavage broncho alvéolaire (LBA) [22]

- la bronchoscopie

Les examens biologiques :

- la recherche des marqueurs tumoraux

- le latex-waaler rose, l’anticorps anti-DNA

- la sérologie virale

- etc…

6. 2. 3/ Ponction pleurale

Après avoir posé le diagnostic de pleurésie à l’examen physique et à la

radiographie le premier geste à effectuer avant tout autre acte est la ponction

exploratrice pour :

- confirmer le diagnostic d’épanchement liquidien de la plèvre

- permettre l’analyse du liquide pour la recherche étiologique

- éliminer les faux épanchements (syndrome pseudo pleurétique des

condensations ou atélectasies basales).

Cette ponction pleurale exploratrice ou évacuatrice, est facile dans les gros

épanchements mais plus délicate dans les épanchements minimes et enkystés ou

elle nécessite un repérage préalable de la collection par les tests d’imagerie

médicales (radiographie, TDM, échographie).

Elle doit s’effectuer dans les conditions de confort optimales pour le patient:



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Décubitus dorsal, bras homolatéral relevé dans les épanchements

moyens ou abondant et voie axillaire ; ou voie postérieure sur les patients assis,

au voisinage de l’épine de l’omoplate.

La ponction pleurale est contre indiquée en cas de troubles de l’hémostase. Elle

est réalisée en plusieurs étapes.

La technique :

- Après une anesthésie locale (injection intradermique de 0,5cc puis

injection traçante de 3cc de xylocaïne à 1%) au niveau du point de

ponction choisie d’après les données cliniques (zone de pleine matité)

et radiologiques

- L’aiguille et son mandrin sont enfoncés de façon à traverser

perpendiculairement l’espace intercostal au bord supérieur

de la côte inférieure.

- Puis le mandrin est enlevé rapidement et remplacé par un robinet

à trois voies assurant l’étanchéité pour toute manœuvre ultérieure.

- Le liquide est recueilli par aspiration à la seringue et adressé

au laboratoire.



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Figure 3 : Position du malade pour la ponction pleurale : Dos rond

ou « Califourchon » [23].



25

6. 2. 4/ Examen anatomopathologique

Il est l’un des examens essentiels au diagnostic étiologique des pleurésies. Il

regroupe :

- Les lésions inflammatoires qui comprend : L’hydrothorax,

l’hémothorax, le chylothorax, le pneumothorax.

- Les pleurésies aiguës sérofibrineuses, suppurées, et chroniques.

- Les tumeurs : Les tumeurs primitives (mésothéliome), et les

tumeurs secondaires.

6. 3/ Diagnostic positif [23, 24]

Le diagnostic positif repose sur la ponction du liquide pleural avec examen

cytobactériologique et biochimique du liquide. La ponction pleurale est la clé

du diagnostic afin d’assurer une prise en charge correcte.

6. 4/ Diagnostic étiologique [25]

C’est le temps le plus important de la démarche diagnostique.

Evident ou facile dans les pleurésies secondaires, satellites d’une affection

connue, il peut être d’une très grande difficulté dans les pleurésies d’allures

primitives.



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Les moyens du diagnostique étiologiques :

6. 4. 1/ Examen cytologique bactériologique et biochimique du liquide

pleural :

Il constitue la première étape de l’enquête étiologique.

Il permet de poser un diagnostic dans 75 à 80% des cas.

Il s’agit après avoir effectué une ponction pleurale exploratrice, qui renseigne

sur l’aspect macroscopique du liquide (fournissant déjà quelques orientations

étiologiques) : clair, hémorragique, purulent ou chyleux, d’envoyer le liquide au

laboratoire pour analyse :

a/ Biochimique

Ceci est surtout intéressant pour l’étude des épanchements pleuraux à liquides

clairs afin de faire la distinction entre transsudats et exsudats par la réaction de

Rivalta et, la recherche et le dosage de l’albumine, fibrine, glucose.

b/ Cytologique

Elle constitue un élément d’orientation intéressant avec la notion d’une

lymphocytose élevée en faveur de la tuberculose ou du cancer mais ceci n’est

pas spécifique. Elle permet l’établissement de la formule cellulaire et la

recherche de cellules malignes.

c/ Bactériologique

Pour la recherche de bacilles tuberculeux et de tous les autres germes

pathogènes.



27

Tableau I: Diagnostic différentiel entre exsudat et transsudat [25].

Type de pleurésie Exsudat Transsudat

Couleur Jaune foncé Jaune citrin Aspect Translucide, +OU- Transparent Opalescent, parfois Hématique ou Chyleux

Protéines ≥30G/L <30G/L

Eléments figurés ≥1000/mm3 <1000mm3

Coagulation Fréquente Absente LDH pleuraux/LDH ≥0.6 <0,6 Plasma Glucose pleural/ ≥0,5 <0,5 Glucose plasma

6. 4. 2/ Ponction biopsie pleurale à l’aiguille

Elle est indique en cas d’épanchement exsudatif qui est un épanchement de type

inflammatoire par atteinte directe de le plèvre (c'est-à-dire que la plèvre est

pathologique) avec suspicion de pleurésie néoplasique (dans ce cas la rentabilité

diagnostique de 50 à 60%) ou tuberculeuse (avec une rentabilité diagnostique de

80%).

Elle ne doit pas être effectuée dans les pleurésies bactériennes, les syndromes

hémorragiques et les traitements par anticoagulants ; elle est inutile en cas

d’épanchement transsudatif qui est un épanchement de type mécanique, par

augmentation de la pression hydrostatique vasculaire ou baisse de la pression

oncotique liée aux protéines plasmatiques (ici la plèvre est tout à fait normale).



28

Il s’agit de la technique la moins invasive pour le patient pouvant être pratique

au lit du malade. Elle s’effectue sous anesthésie locale à l’aide d’aiguilles à

trocart tranchant de différents modèles (ABRAMS, Castelain).

Elle peut être répétée en cas d’échec.

Les accidents sont exceptionnels, mais un cliché de contrôle doit être fait par

sécurité dans les heures qui suivent.

Cette méthode simple et indispensable souffre malheureusement de son

caractère « aveugle », qui explique sa rentabilité inégale, selon le caractère

diffus ou au contraire localisé des lésions.

6. 4. 3/ Classifications des pleurésies [25, 26, 27]

6. 4. 3. 1/ Les pleurésies transsudatives

a) Insuffisance cardiaque gauche :

- Par le biais de l’augmentation de pression capillaire pulmonaire (Cap)

- Valeur d’une cardiopathie connue, il existe un œdème pulmonaire et souvent

on a une cardiomégalie

- L’épanchement est en règle bilatéral

b) Insuffisance hépatocellulaire sévère :

- Par le biais d’une hypo protidémie majeure

- On retrouve en général un syndrome œdème ascitique

c) Syndrome néphrotique :

Par le biais d’une hypo protidémie avec hypo albuminémie majeure.



29

d) Autres causes moins fréquente

- Syndrome de Demons-Meigs qui associe un kyste ovarien, une ascite de

grande abondance et une pleurésie

- Insuffisance thyroïdienne (contexte de myxoedème)

- Atélectasie

- Péricardite chronique constrictive.

- Etc.

6. 4. 3. 2/ Les pleurésies exsudatives

a)Pleurésies néoplasiques :

Le diagnostic est évoqué devant toute pleurésie chronique.

La symptomatologie est dominée par la dyspnée, l’altération de l’état générale

et la douleur.

Il s’agit dans plus de 90% des d’une pleurésie métastatique ou secondaire à

l’extension locale d’un cancer bronchique plus rarement d’un mésothéliome

malin, d’un lymphome ou sarcome de kaposi.

- d’origine métastatique à distance

- cancer broncho-pulmonaire

Dans ces 2 cas la radiographie oriente le diagnostic si elle montre des opacités

évocatrices de métastases associées (lâcher des ballons) un épaississement de la

plèvre ou un cancer bronchique.

- Mésothéliome pleural (cancer primitif de la plèvre) : l’exposition à l’amiante

plusieurs décennies auparavant, élément clef du diagnostic, n’est retrouvé que

dans 60% des cas. C’est une pleurésie très douloureuse s’accompagnant d’une

altération de l’état général et d’une dyspnée lentement progressive.



30

Remarque : la présence d’acide hyaluronique qui est un mucopolysaccharide, à

un taux significatif >50mg/L dans le liquide pleural, résulterait de son

élaboration par les cellules mésothéliales tumorales, d’où l’intérêt de son dosage

en cas de suspicion de mésotheliome pour un diagnostic précoce.

-Hémopathies malignes : myélomes lymphomes

-Sarcome de kaposi : c’est une localisation fréquente de la maladie de kaposi

chez le sujet immunodéprimé par le VIH l’épanchement est volontiers

macroscopiquement hémorragique et bilatérale associe à d’autres localisations

de kaposi (cutané, muqueuse bronchique ou parenchymateuse) mais retenons

qu’il y a la possibilité d’une association pleurésie kaposiene et d’une infectieuse

surtout dans un contexte fébrile.

b) Pleurésies d’origine infectieuse

Pleurésies tuberculeuses : typiquement le liquide est citrin, très riche en

protéine, fortement lymphocytaire, la recherche de BK dans le liquide est en

général négative, la culture est positive dans 50% de cas, la ponction biopsie

pleurale est positive dans 70% des cas. L’IDR est positive voire phlycténulaire

et l’état général est plus ou moins altéré avec présence d’un syndrome

d’imprégnation bacillaire.

Pleurésies bactériennes : elles sont le plus souvent réactionnelles

« Para pneumoniques » dans un contexte infectieux le liquide est stérile riche

en polynucléaires non altérés.

Selon le germe :

- Les germes à Gram positif

-Les germes à Gram négatif

-Les germes anaérobies



31

Pleurésies des infections virales : début brutal par un syndrome grippal, une

leuco neutropénie est typiquement retrouvée et l’épanchement est

lymphocytaire. Le diagnostic est difficile à affirmer car il faut prouver

l’infection virale (ascension des anticorps).

Le contexte clinique permet d’observer la régression spontanée de

l’épanchement.

c) Collagénoses

- Polyarthrite rhumatoïde : le liquide est séro-fibrineux, lymphocytaire

La glycopleurie est effondrée, le latex-Waller Rose est positive, la biopsie

pleurale peut montrer des nodules rhumatoïdes.

- Lupus : l’épanchement est souvent douloureux, le liquide est citrin ou séro-

hémorragique, lymphocytaire, les facteurs antinucléaires positifs et le

complément bas.

d) Causes d’origine sous diaphragme

- Abcès sous phrénique : dans un contexte post-opératoire, hyperleucocytose

et fièvre.

- Pancréatite : elle survient sur un terrain éthylique, les douleurs épigastriques

sont évocatrices. L’épanchement siège à gauche, l’amylopleurie est augmentée

(20 fois les taux sériques), dans ce cas le scanner abdominal fait le diagnostic.

- Affection hépatique : abcès amibien, kyste hydatique, cancer du foie.

e) Autres causes des pleurésies

- Embolie pulmonaire

- post-traumatiques

- sarcoïdose

- post radique

- médicamenteuse



32

Les pleurésies purulentes

Elles surviennent le plus souvent sur un terrain fragilisé : éthylisme, néoplasie

évolutive, immunosuppresseurs.

Le liquide est simplement louche ou franchement purulent avec des nombreux

polynucléaires altérés.

L’analyse directe du liquide pleural par la coloration de Gram et la mise en

culture sont systématiques, permettant l’identification de la bactérie responsable

et l’établissement d’un antibiogramme.

Mais retenons qu’une odeur fétide signe la présence d’anaérobies.

Les pleurésies chyleuses ou chylothorax

Elles contiennent des chylomicrons et sont consécutives à un obstacle ou lésions

des voies lymphatiques médiastinales, principalement du canal thoracique.

L’aspect est typiquement opalescent ou franchement laiteux.

Le taux de triglycérides est supérieur à 5g /l

Les causes les plus fréquentes sont :

- les tumeurs médiastinales (lymphomes, carcinomes)

- plaie du canal thoracique per opératoire

- rarement lymphagiomyomatose.

Dans 15% des cas aucune cause n’est identifiée et le diagnostic de chylothorax

spontané idiopathique est retenu.

NB : D’une façon générale les pleurésies cancéreuses, cardiaques et infectieuses

(Pleurésie tuberculeuses et para pneumoniques) représentent à elles seules 90%

des épanchements pleuraux.



33

7/ TRAITEMENT DES PLEURESIES [27, 28, 29] 7. 1/ Buts :

- Evacuer l’épanchement et prévenir la récidive

- Ramener le poumon à la paroi

- Eradiquer les causes

7. 2/ Moyens :

Il y’ a trois grands moyens : Chirurgicaux, Médicaux et kinésithérapie

7. 2. 1/ Moyens chirurgicaux

a/ Drainage pleural : [30]

Il est utilisé systématiquement lorsque l’épanchement est abondant,

récidivant et devant tous les épanchements ayant des critères de gravité :

- Liquide franchement purulent

- pH inférieur à 7,20

- Taux de LDH supérieur à 1000

On utilise un drain de gros calibre, parfois plusieurs si l’épanchement est

cloisonné. C’est dans ce cas de figure que le scanner thoracique prend tout

son intérêt permettant de réaliser un « état des lieux pulmonaires » et de

poser le drain sous radioguidage.

Il est classique de retirer le drain lorsque la production du liquide devient

inférieure à 50ml/j

• Technique : Drainage thoracique percutané avec système de

siphonage (irréversible)

Après une anesthésie locale (injection intra dermique de lidocaïne à 1%) au

niveau de l’espace intercostal voulu, habituellement le 5ème ou le 6ème espace

intercostal, sur la ligne axillaire médiane, petite incision transversale juste au

dessus de la côte pour éviter d’endommager les vaisseaux situés sous la côte ;



34

avec une grosse pince hémostatique, pénétrer dans la plèvre et élargir

l’ouverture, puis introduire le tube par son extrémité dans le thorax.

Fermer l’incision par des points séparés, en utilisant un point pour amarrer le

tube. Relier le tube au système de siphonage et marquer sur le flacon de

drainage le niveau du liquide évacué la 1ère fois.

Figure 4 : Sites préférentiels du drainage



35

b/ Décortication pulmonaire : [31, 32, 33]

La décortication vise à pratiquer l’ablation de la pachypleurite pariétale et

viscérale, libérant ainsi le poumon et le diaphragme.

La décortication est réalisée par thoracotomie postéro latérale. Il est

parfois plus simple, en cas d’adhérences serrées de la plèvre pariétale

fibreuse à la paroi costale, de réséquer la 6ème côte. En cas de difficultés à

libérer le cul-de-sac diaphragmatique, une seconde incision intercostale au

niveau du 8ème ou 9ème espace intercostal peut faciliter la dissection.

Le plan extra –pleural peut être difficile à libérer, surtout en cas de poche

chronique ancienne plus ou moins calcifiée. Les limites médiastinales

antérieure et postérieure sont difficiles à trouver. Les dangers de blessures

oesophagiennes ou vasculaires sont importants et il est donc préférable

d’ouvrir la poche pleurale pour en bien percevoir les contours.

c/ Irrigation pleurale [32, 33, 34]

Elle a un double but : But de détersion mécanique par dilution, mise en

suspension et évacuation des dépôts de fibrine.

Les antiseptiques les plus fréquemment utilisés sont la polyvidone iodée, la

noxytioline ou la solution de Dakin diluée à 1/10.

d/ Autres moyens chirurgicaux

- Thoracostomie

- Thoracoplastie

- Shunt pleuro pneumologique



36

7. 2. 2/ Moyens médicaux :

a/ Antibiothérapie :

Il s’agit d’une antibiothérapie probabiliste en attendant les résultats de

l’analyse du liquide pleural et de la biopsie pleurale à base d’association

d’Amoxicilline -acide clavulanique injectable en intraveineuse à la dose de

4g/j chez l’adulte et de 25-50 mg /Kg /j en 3prises chez l’enfant supérieur à

3mois pendant 2-3semaines ou en cas d’allergie une céphalosporine de 3ème

génération associée au métronidazole la clindamycine est également

utilisable à l’inverse des aminosides qui n’ont pas leur place compte tenu de

leur inactivation en milieu acide.

b/ Corticothérapie :

Courte de 10 jours

c/ Fibrinolyse :

Les fibrinolytiques ont un succès de 69-92% et permettent d’éviter la

thoracotomie. Les fibrinolytiques utilisés sont la Streptokinase à la dose de

250000 UI et 100 000 UI dans 100 ml de sérum physiologique injectées par

le drain thoracique.



37

7. 2. 3/ Kinésithérapie

Elle a pour but d’améliorer la capacité respiratoire et d’éviter les séquelles

à type de pachypleurite. Elle doit être débutée tôt (avant même l’apyrexie)

et être poursuivie longtemps

Figure 5 : Matériel de kinésithérapie

7. 3/ Surveillance

7. 3. 1/ Eléments de surveillance clinique :

Ces éléments regroupent : La température, le pouls, la pression artérielle, la

fréquence respiratoire, la diurèse, la quantité quotidienne et l’aspect du liquide

de drainage, les horaires des exercices de kinésithérapie respiratoire, la

quantité et la qualité de l’expectoration si il y en a.



38

7. 3. 2/ Eléments de surveillance radiologique :

Il est impératif de faire un cliché de radiographie du thorax de face de contrôle

immédiatement après tout acte thérapeutique (Ponction, drainage,

décortication…) puis de poursuivre avec un cliché de contrôle tous les jours.

7. 3. 3/ Surveillance biologique :

Une NFS de contrôle doit être réalisée ainsi qu’un examen cytobactériologique

des crachats.

7. 4/ Indications

7. 4. 1/ Traitement médical :

Il est préconisé en cas de diagnostic précoce, particulièrement dans les

épanchements minimes. Une antibiothérapie est recommandée associée le plus

souvent à une kinésithérapie dès que les douleurs s’estompent.

7. 4. 2/ Traitement chirurgical :

En dernier recours devant l’insuffisance du traitement médical, un

drainage aspiratif est ajouté au traitement.

En l’absence d’amélioration de l’état, une irrigation pleurale est entreprise

par nettoyage pleural sous thoracoscopie ou pleurotomie à minima.

En cas d’enkystement, une décortication pleuro pulmonaire est indiquée.

Le traitement chirurgical est aussi indiqué en cas :

-De chylothorax

- D’hémothorax devant la persistance de l’hémorragie pour

rechercher et ligaturer le vaisseau qui saigne.



39

7. 5/ Résultats –Pronostic

-Phase de non enkystement : la guérison en général de règle si le traitement

a été bien conduit et précocement.

-Phase d’enkystement : récidive possible ; guérison possible après

plusieurs semaines de traitement et de nombreuses séances de kinésithérapie.



40

III/ METHODOLOGIE

1/ Cadre d’étude :

Notre étude est un travail multicentrique qui s’est déroulé dans le service de

Chirurgie « A » et de Pneumo-phtisiologie du CHU du Point G. Ces deux

services sont spécialisés dans la prise en charge des aspects médicaux et

chirurgicaux des pleurésies.

Les activités du service de chirurgie « A » sont dominées par la chirurgie

digestive, thoracique et endoscopique. Il comprend deux pavillons (pavillon

Tidiani Faganda Traoré et pavillon chirurgie II) et un Institut Malien de

Recherche et de Formation en Coeliochirurgie (IMRFC).

Ces pavillons comprennent 40 lits d’hospitalisations. L’institut abrite quatre

bureaux, deux blocs opératoires, un magasin, et une salle de formation pour les

futurs chirurgiens ; une baie vitrée sépare la salle de formation des blocs

opératoires.

Le personnel est constitué de :

Deux professeurs titulaires en chirurgie générale et un

professeur maître de conférence agrégé en chirurgie

thoracique

Trois maîtres assistants

Deux praticiens hospitaliers

Une secrétaire

Six techniciens de surface : Soit trois dans chaque pavillon



41

Les consultations et interventions chirurgicales ont lieu tous les jours ouvrables

exceptés le vendredi. Ce jour est consacré à la visite générale et à la

programmation des malades.

Un staff est tenu tous les matins dans la salle de formation avec pour but de faire

le compte rendu de la garde et des exposés faits par les faisants fonction

d’interne et les médecins CES.

Le service de Pneumo-phtisiologie est situé dans un bâtiment d’un étage qui

comprend :

Au rez -de – chaussée

Une unité composée de 6 salles avec 20 lits pour l’hospitalisation des malades

atteints d’affections respiratoires, cinq bureaux de médecins pour les

consultations, une salle des internes, deux bureaux pour les techniciens de santé,

une salle de fibroscopie bronchique et de biopsie pleurale, une salle de soins,

une salle de prélèvement et d’observations pour le SEROFO, deux magasins de

stockage des médicaments et des matériels médicaux.

A l’étage

Une unité composée de 15 salles d’hospitalisations avec 31 lits réservés aux

malades tuberculeux, une salle de conférence, une salle pour le major, une salle

pour les infirmiers.

Le personnel se compose de

Cinq médecins dont quatre spécialistes et un généraliste, sept infirmiers, une

aide soignante, un technicien socio sanitaire, quatre techniciens de surface.

2/ Période et type d’étude :

Notre étude était prospective et descriptive allant du 1er janvier 2007 au 30

janvier 2008 soit 13 mois.



42

3/ Population d’étude

3. 1/ Critères d’inclusion

Ont été retenu, les cas de pleurésies ayant bénéficié à la fois d’un examen

clinique, une imagerie (radiographie du thorax de systématique, TDM et

échographie de repérage selon les cas), et d’une ponction pleurale (diagnostique

ou thérapeutique) chez lequel un avis chirurgical a été requis.

3. 2/ Critères de non inclusion

N’ont pas été inclus, les cas de pleurésies n’ayant pas bénéficié d’une

radiographie du thorax, d’une ponction pleurale et d’un avis chirurgical.

4/ Déroulement des activités

4. 1/ Mode de recrutement des patients

Le recrutement des patients a été effectué par la voie de fiche individuelle

(patients référés des autres services, des urgences, ou les patients hospitalisés en

pneumologie chez lesquels un avis chirurgical à été donné et ceux venus d’eux

mêmes).

4. 2/ Méthode diagnostique

Le diagnostic de pleurésie a été posé sur la base de l’examen clinique thoracique

et un examen général. Les examens complémentaires systématiquement

demandés étaient la NFS, glycémie, Créatinémie, groupage rhésus, radiographie

du thorax de face, ponction pleurale avec examen cytobactériologique et

biochimique du liquide.



43

4. 3/ Traitement

Le traitement comprenait : Le traitement chirurgical, médical et la

kinésithérapie.

-Le traitement chirurgical. Les actes chirurgicaux effectués étaient :

Le drainage simple : Si l’épanchement est de moyenne abondance ou plus. Le

site préférentiel est axillaire (jonction de la ligne mammelonaire et la ligne

axillaire moyenne) et il y’a deux méthodes le siphonage ou l’aspiration en

continue.

Le drainage amélioré : Il s’agit d’une irrigation lavage.

La décortication : En cas de pleurésie enkystée (supérieur à 3 semaines). Son

effectivité était fonction des possibilités des patients à faire face aux frais des

soins.

-Le traitement médical (antibiothérapie, d’antalgique, et une

corticothérapie). Les patients tuberculeux avaient subi un traitement anti

tuberculeux à base de 2RHZE/6EH (E=Ethambutol 275mg, H=Isoniazide 75

mg, R=Rifampicine 150 mg, Z=Pyrazinamide 400mg) pendant une durée de

6mois avant et pendant leur prise en charge chirurgicale.

-La kinésithérapie a été systématique. Elle était réalisée en préopératoire

et en post-opératoire. Il s’agit d’une kinésithérapie active et passive. 4. 4/ Surveillance

La surveillance était basée sur des éléments :

-Clinique qui sont : l’état général du malade, la quantité de liquide du

drain, le délai pour l’ablation du drain (en moyenne 30 jrs), les éléments du

dispositif de drainage et les visites de contrôle des patients

-Para clinique. La radiographie du thorax de face était l’examen

principalement demandé.



44

-Les critères d’évolution : présence ou absence de séquelles (atélectasie,

mutation de la voix, pachypleurite), de complications (pneumothorax, récidives),

et le nombre de décès.

4. 4/ Aspects financiers

La prise en charge des coûts du traitement se faisait à 100% par les patients eux-

mêmes.

5/ Recueil et exploitation des données :

Les données ont été recensées à partir des fiches individuelles d’enquête,

élaborées à partir des dossiers des malades hospitalisés ou pas. Ces données ont

été consignées dans un tableau Excel 2003 puis analysées sur le logiciel Epi

info.

6/ Variables étudiées

6. 1/ Données épidémiologiques

-Distribution mensuelle des pleurésies.

-Fréquence des pleurésies en fonction du sexe.

-Fréquence des pleurésies en fonction de l’âge.

-Fréquence des patients en fonction de la profession.

-Fréquence des pleurésies en fonction du délai pré hospitalier.

-Répartition des pleurésies selon les facteurs de risque liés au tabac, l’alcool

et le risque professionnel.

-Répartition des patients selon leur service de référant.

6. 2/ Données étiologiques

-Répartition des patients selon leurs antécédents pneumologiques.

-Répartition des patients selon les signes d’examen physique.



45

-Répartition des pleurésies en fonction de la localisation et du type.

-Répartition des pleurésies en fonction de l’aspect du liquide.

-Répartition des pleurésies selon la nature chimique du liquide.

-Répartition des pleurésies selon le germe identifié dans le liquide.

-Répartition des patients en fonction des résultats de l’IDR.

-Répartition des pleurésies en fonction du résultat de l’anapath.

-Répartition des pleurésies en fonction de l’étiologie.

-Répartition étiologique des pleurésies en fonction du sexe.

-Répartition étiologique des pleurésies en fonction des tranches d’âge.

-Répartition étiologique des pleurésies selon l’aspect du liquide.

-Répartition des pleurésies selon le statut sérologique VIH des patients.

6. 3/ Données thérapeutiques

-Répartition des patients selon la nature du traitement.

-Répartition des pleurésies en fonction de l’évolution selon le type

Traitement chirurgical.

-Répartition des patients selon l’évolution du traitement.

-Répartition étiologique des décès.



46

IV/ RESULTATS De Janvier 2007 à Janvier 2008 nous avons reçu 156 patients pour pleurésie

dont 71 référés du service de pneumo-phtisiologie soit un taux de 45,51% et 85

Hospitalisés dans le service de Chirurgie « A » soit 54,48%.

L’étude a donc portée sur les 156 patients. La prévalence des pleurésies était de

81,67% des pathologies thoraciques pendant la même période.

1/ Aspects sociodémographiques

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Janv

ier

Févrie

rMars Avri

lMai

JuinJu

illetAoû

t

Septem

bre

Octobre

Novembre

Décembre

Janv

ier

Fréquence

Figure 6 : Distribution mensuelle des pleurésies.

D’un mois à un autre il n’y avait pas de variations importantes. Seul le mois de

Juin enregistrait le plus grand nombre de patients. La moyenne était de 12, avec

des extrêmes qui sont 11 et 14, l’écart type était égal à 12,44.



47

n = 48

n = 108

Féminin

Masculin

Figure 7: Fréquence des pleurésies selon le sexe

Le sexe masculin prédominait dans notre série avec 69,2%. Le sex- ratio était

de 2,25.



48

Figure 8 : Répartition des pleurésies selon la tranche d’âge

L’âge moyen de nos malades était de 37,98 ans avec comme écart type

17,22 et des extrêmes de 1an et 80 ans.

Tableau II : Répartition des patients en fonction de leur principale

activité

Profession Fréquence Pourcentage Détaillant 32 20,5 Ménagère 32 20,5 Fonctionnaire 25 16,3 Cultivateur 23 14,7 Elève-étudiant 12 7,7 Ouvrier 8 5,1 Eléveur 6 3,8 Enfant 4 2,6 Retraité 4 2,6 Autres 10 6,2 Total 156 100

Autres : Gardien, agents de parking, artisan, artiste, mineur et

les détaillants représentaient les vendeurs ambulants ; ils étaient les

plus atteints soit 32 cas tout comme les ménagères.

0 20406080

100120140160180

0 à 25 26 à 50 51 à 75 plus de 75

Fréquence



49

n = 29

n = 11

n = 7

n = 15

n = 17n =23

n = 8

n=14

n= 1

n=14

n=13Délai

indéterminé 0 à 40

41 à 80

81 à 120

121 à 160

161 à 200

201 à 240

241 à 280

281 à 320

321 à 360

361 à 400

plus de 401

Délai indéterminé

Figure 9 : Répartition des patients selon le délai d’évolution pré

hospitalière

Il y’avait 29 patients soit 18,4% des cas qui ont consulté avant 41 jours. Les

extrêmes étant 1 jour et 2555 jours (ceci serait lié au retard diagnostic). Chez 4

patients nous n’avons pas pu déterminer les jours.



50

Figure 10: Répartition des patients selon les facteurs de risque liés au tabac,

l’alcool, et le risque professionnel.

Tabac 9% Alcool

3%

Risque professionnel 2%

Néant86%



51

n= 18

n= 29

n=1

n= 19

n= 0n= 19

n= 3

n= 15

n=52 0 à 15

16 à 30

31 à 45

46 à 60

61 à 75

76 à 90

91 à 105

plus de 106

Figure 11 : Répartition des patients selon leur provenance.

Nous constations que 29 patients soit 18,4% ont été hospitalisés pendant moins

de 31jours dans le service de pneumologie; 52 patients soit 33,7% sont venus

d’eux même dans le service de chirurgie « A ».



52

2/ Aspects étiologiques

Tableau II : Répartition des malades selon leurs antécédents

pneumologiques

ATCD médicaux

pneumologiques Fréquence Pourcentage

Tuberculose

Vaccination BCG

17

6

10,9

3,8

Asthme 5 3,2

BPCO 7 4,5

Néant 127 81,4

Sur l’ensemble de nos patients, 17 soit 10, 9 % avait un antécédent de

tuberculose. Seulement 6 patients soit 3,8% ont été vacciné ; il s’agissait

des enfants.

Tableau III : Répartition des patients selon les signes cliniques

La déformation thoracique a été constatée chez 52 malades soit 33,3%.

La dyspnée était présente chez 122 patients soit 78,2%.

Signes Fréquence Pourcentage

Déformation thoracique 52 33,3

Douleur thoracique 154 98,7

Dyspnée 122 78,2

Toux 126 80,8

Fièvre 77 49,4

Hémoptysie 53 34,5

Amaigrissement 48 29,4



53

Tableau IV : Répartition des patients selon la localisation de la pleurésie

Siège de la pleurésie Fréquence Pourcentage

Droite 99 63,5

Gauche 44 28,2

Bilatérale 13 8,3

Total 156 100

Nous avons constaté que chez 99 patients soit 63,5% la pleurésie a été localisée

à droite.

Pleurésie abondante gauche

Figure 10 : Source : Service de chirurgie « A ».



54

Hydro pneumothorax gauche.

Figure 11 : Source : Service de chirurgie « A »



55

Pleurésie enkystée droite.

Figure 12 : Source : Service de chirurgie « A ».



56

Figure 13: Répartition des pleurésies selon l’aspect du liquide pleural

Le liquide purulent prédominait chez 89 patients soit 57%, suivi du liquide

sérohématique 17,94%.

64%

36%

Exsudat

Transsudat

Figure 14: Répartition des pleurésies selon la nature du liquide pleural

Le liquide pleural était exsudatif chez 100 patients soit 64%.



57

Tableau V: Répartition des pleurésies selon le germe identifié dans le

liquide pleural

Germes Fréquence Pourcentage

Cocci Gram positif 19 12,2

Staphylocoque 27 17,3

Bacille de Koch 4 2,4

Streptocoque 13 8,3

Klebsielle 6 3,8

Liquide stérile 87 55,9

Total 156 100

Le Bacille de Koch a été retrouvé chez 4 patients soit 2,4%.

Aucun germe n’a été retrouvé chez 87 patients soit 55,9%.

Tableau VI : Répartition des malades selon les résultats de l’IDR

L’IDR était positive dans 34 cas soit 18,6%.

IDR Fréquence Pourcentage

Positive 34 18,6

Négative 122 81,4

Total 156 100



58

Tableau VII : Répartition des pleurésies selon le résultat de l’examen

anatomopathologique

Il y’a 11 patients qui ont bénéficié d’une biopsie avec examen

anatomopathologique qui a conclu à 2 cas de tuberculose et 3 cas de cancer.

Anatomopathologie Fréquence

Tuberculose 2

Inflammation 6

Néoplasie 3

Non effectués 145

Total 156



59

0

10

20

30

40

50

60

70

80

SIDA

Cardio

pathi

es

Trau

matism

eTB

C

Cance

r

Tumeu

rs ab

domina

les

Autres

Indéte

rminé

es

Fréquence

Figure 15 : Répartition des pleurésies en fonction de l’étiologie.

La tuberculose a été retrouvée chez 34 malades soit 21,8%. Chez 69

patients soit 43% aucune étiologie n’a été retrouvée.

Figure 16 : Répartition étiologique des pleurésies en fonction du sexe.

Autres : Cancer de l’estomac, du col, bronchique, les abcès rénaux, pleurésie

post partum. Excepté les traumatismes, qui étaient rencontrés le plus souvent

chez les hommes, il n’y avait pas de corrélation entre le sexe et l’étiologie.



60

Tableau VIII: Répartition étiologique des pleurésies en fonction des

tranches d’âge.

De 26 à 50, la tuberculose était l’étiologie la plus fréquente ; avant 25 ans ce

sont les traumatismes ; aucune étiologie n’avait été retrouvée dans 69 cas

quelque soit la classe d’âge. Nous constations que la tuberculose affectait plus

les sujets jeunes que les personnes âgées. P=0,19

Age en année

Etiologies 0 à 25 26 à 50 51 à 75

Plus de

75 Total

TBC 8 21 5 0 34

Cancer 0 3 0 0 3

SIDA 1 5 0 0 6

Tumeurs

abdominales 0 2 4 1 7

Cardiopathies 1 2 2 0 5

Traumatismes 8 4 1 0 13

Autres 9 3 5 2 19

Inconnue 20 30 10 9 69



61

Tableau IX : Répartition étiologique des pleurésies selon l’aspect du liquide

pleural

Dans les cas de tuberculose, le liquide était d’aspect purulent généralement, soit

19 cas. P= 0, 17

Aspect

Etiologies

Clair Fibrineux Jaune

Citrin Hématique

Séro

hématique Purulent Total

TBC 8 1 4 0 2 19 34

Cancer 0 0 1 2 0 0 3

SIDA 0 1 1 1 1 2 6

Tumeurs

abdominales 2 1 1 2 1 0 7

Cardiopathies 1 0 2 0 0 2 5

Traumatismes 0 0 3 7 2 1 13

Autres 9 1 5 2 1 1 19

Inconnue 14 5 5 2 8 22 69



62

Figure 17 : Répartition des patients selon leur statut sérologique VIH

Chez la majorité de nos patients, le test sérologique n’a pas été fait. Il a été

réalisé chez 22 patients dont 6 cas de séropositivité. Chez 6 patients la sérologie

VIH était positive soit 4%.

3/ Aspects Thérapeutiques :

Tableau X: Répartition des malades selon la nature du traitement

Traitement chirurgical Fréquence Pourcentage

Médical 18 11

Drainage simple sans aspiration 20 12

Drainage simple avec aspiration 98 58,8

Drainage avec irrigation 2 1,2

Thoracotomie de décaillotage 5 3,2

Décortication 12 7,7

Pleuro scopie + Drainage 1 0,6

Nous constations que 18 patients soit 11% n’ont pas bénéficié d’un traitement

chirurgical car ils avaient une pleurésie minime ; 120 patients soit 76,9% ont été

drainés.



63

Tableau XI: Répartition des pleurésies en fonction de l’évolution selon le

type de traitement chirurgical.

Sur les 120 patients drainés, la guérison était obtenue pour 75,83%.

Evolution

Acte chirurgie Guérison Récidive Décès

Perdu

de vue Total

Drainage sans

aspiration 9 5 0 6 20

Drainage avec

aspiration 80 18 0 0 98

Drainage avec

irrigation 2 0 0 0 2

Décortication 9 2 1 0 12



64

n=116

n=23

n= 11 n= 6

Guérison

Récidive

Perdu de vue

Décès

Figure 18 : Répartition des patients selon le résultat du traitement.

Nous avons obtenu, 74,4% de guérison, et 3,8% de létalité.

Tableau XII : Répartition étiologique des décès

Etiologies des décès

SIDA

Néoplasie

Traumatisme

Total

Opérés 1 0 2 3 Non opérés 2 1 0 3 Total 3 1 2 6



65

V/ COMMENTAIRES-DISCUSSIONS

Notre travail prospectif et descriptif qui a porté sur les aspects

épidémiologiques, diagnostiques, et thérapeutiques des pleurésies en chirurgie

suscite des commentaires et des discussions. Nous avons colligés durant notre

étude 156 cas de pleurésie dans le service de chirurgie « A » dont 85 patients ont

été hospitalisé dans le service de chirurgie « A » et 71 enregistrés dans le service

de pneumo-phtisiologie de l’hôpital du point G.

Au cours de la collecte des dossiers, certaines données cliniques et para

cliniques manquaient. Plusieurs auteurs ont signalé ce déficit au cours de leur

étude [5, 6, 7, 8, 9]. Ceci pourrait être considéré comme un biais pour certaines

données de l’étude.

1/ Aspects épidémiologiques

Les pleurésies ont représenté 81,67% des pathologies thoraciques vus de

Janvier 2007 à Janvier 2008 dans le service. Aucun travail regroupant

l’ensemble des pleurésies dans le service n’a été antérieurement effectué. Ce

sur taux est nettement supérieur à celui des travaux effectués les pleurésies

purulentes Serge A. D [8] et les pathologies thoraciques non traumatiques

Ignace [39] qui rapportent respectivement une prévalence de 13,4% et 41,6%.

Cette fréquence élevée est probablement due à la tuberculose, le Mali étant un

pays de forte endémie tuberculeuse (le risque annuel d’infection (RAI) est à

1,5% [60] et à l’adjonction au service de chirurgie « A » d’un service de

chirurgie thoracique rendant plus performant les actes à visés thérapeutique

faisant ainsi du service la référence par excellence des cas de pleurésies pour la

prise en charge.



66

D’une manière générale, en Afrique, la prévalence est de l’ordre de

13,82% [4,] au Burkina Faso, 16% en Côte d’Ivoire [3]. Au Mali, d’après

certaines études elle était de 15,9% [5], de 13,4% [8], et 12,8% [9].

- Age

Les pleurésies peuvent survenir à tout âge. Nous avons constaté une atteinte

plus importante des sujets jeunes (fréquence plus élevée chez les patients dont

l’âge varie entre 26 et 50 ans). L’âge moyen de nos patients était de 38 ans

avec des extrêmes de 1 an et 80 ans. Cet âge moyen est proche de celui de

Diallo. S [5] qui a un âge moyen de 41 ans avec des extrêmes de 5 ans et 86

ans et M. Ouédraogo [4] qui a eu un âge moyen de 36,6 ans. Cependant cet âge

moyen n’est pas conforme aux études européennes [54] dont l’âge moyen se

situe entre 65 et 71 ans. Ceci pourrait s’expliquer par le fait qu’en Afrique la

tuberculose étant la principale responsable des pleurésies, la primo infection se

fait très jeune en raison de la forte endémie tuberculeuse tandis qu’en Europe

la première cause des pleurésies est la pleurésie maligne. La classe d’âge de 26

à 50 ans avait 73 cas soit 46,79%. Mohamed O. H [7] a eu la fréquence la plus

élevée dans la même classe d’âge avec une fréquence 35,9%. Ces résultats

pourraient s’expliquer par le fait que la population africaine est relativement

jeune.

- Sexe

Dans notre étude les hommes sont 2,5 fois plus atteintes que les femmes (sex.

ratio est égale à 2,25) soit un taux de 69,2%. Cette prédominance masculine est

retrouvée dans de nombreuses études dont celle de Diallo [5] qui a eu 69,60%

avec un sexe ratio de 2,3. Mohamed O. H [7] a eu un résultat semblable avec

un taux de 69,64% et Serge A. D un taux de 67,1% [8].

Dans la littérature nous n’avons trouvé aucune explication à cet état de fait.

Cependant il est reconnu que les hommes sont plus fréquemment tabagiques.



67

- Habitudes de vie

La majorité de nos patients soit 86%, n’était ni alcoolique ni tabagique. Ces

facteurs ne semblent pas avoir d’influence dans la survenue des pleurésies.

Cependant le risque professionnel était un élément en rapport avec la survenue

des pleurésies.

- Profession

Nous constatons que la couche sociale la plus défavorisée (agents de vente)

était la plus touchée.

-Délai de consultation

Avant 30 jours, 18,4% des patients ont consulté et 23% ont consulté 201 à 240

jours plus tard. Ce retard de consultation serait dû à la négligence de la part des

patients des différents symptômes au début. Serge A. D [8] a eu un retard de 30

jours et B. D Sissoko un retard de 104 jours [9].

-Mois de survenue

La recrudescence saisonnière des pleurésies pendant la saison sèche observée

par Traoré [11] n’a pas été retrouvée au cours de notre étude. Aucune

prédominance n’a été constatée au cours de notre étude d’un mois à l’autre ou

d’une saison à l’autre.

-Antécédents pneumologiques

Un taux faible de nos patients, soit 10,9% avait un antécédent de tuberculose.

3,8% des patients avaient été vacciné. Les antécédents pneumologiques n’ont

pas été spécifiés dans la littérature.



68

2/ Aspects étiologiques

- Aspects anatomocliniques

La plupart des patients ont consulté à un stade tardif (après 40 jours). L’indice

de Karnofsky était de 80% chez le plus grand nombre de malade (57,07%). Chez

34,61% l’indice de Karnofsky était évalué à 90 %.

-Signes Cliniques

Signes Fonctionnels et généraux :

La dyspnée : Dans notre étude, 78,2% des patients se plaignait de dyspnée.

La déformation thoracique : Elle a été observée chez 33,3% des patients.

La fièvre : 49,35% de nos patients étaient fébriles. Serge A. D [8] avait 64,7%

de ces patients fébriles.

L’altération de l’état général : 30,76% de nos patients avaient une altération

de l’état général. Serge A. D [8] a eu un taux de 55,30% d’état général altéré.

Le trépied pleurétique (disparition des vibrations vocales, matité franche, et

silence respiratoire) était retrouvé dans la majorité des cas soit 89,74%. Ceci est

semblable aux autres études [5, 6, 7, 8, 9].

-Type de pleurésie rencontré

Tous nos patients ont bénéficié d’un examen du liquide pleural.

Les pleurésies purulentes étaient celles qui prédominaient dans notre étude soit

57%. Ce résultat est contradictoire à celui des autres études qui retrouvaient une

pleurésie sérofibrineuse. Les pleurésies purulentes ont représenté 25% dans

chacune de ces études [3, 4, 5, 7].



69

Etudes Aspect du liquide Taux

Koffi. N [3] Séro-fibrineuse 64%

Ouedraogo [4] Séro-fibrineuse 63,50%

Diallo. S [5] Séro-fibrineuse 60%

Mohamed O. H [7] Séro-fibrineuse 60%

Ceci pourrait s’expliquer par le fait que nos patients ont été vus pour la plupart

au stade tardif de la maladie.

-Siège de la pleurésie

Dans 59,4% des cas, il s’agissait d’une pleurésie droite. Ceci a été observé dans

les autres études Ouédraogo [4] qui a eu 50,66% de pleurésie droite tandis que

Diallo [5] recensait 55%. Ceci pourrait s’expliquer par deux phénomènes :

- La possibilité des abcès sous phréniques au voisinage du foie qui, par

contiguïté atteignent la plèvre droite.

- Les infections pulmonaires secondaires aux obstructions bronchiques sont plus

fréquentes à droite du fait de la disposition anatomique des bronches.



70

- Biologie

Dans 64,1% l’étude biochimique du liquide pleural révélait un exsudat. Ceci est

d’autant plus important que les pleurésies exsudatives sont d’origine

pulmonaires [20, 23, 34].

L’examen cytobactériologique du liquide pleural a retrouvé le BK dans 20% des

cas. Diallo S [5] a eu 37% de BK. Cela est dû probablement au respect du

programme de vaccination. Le liquide était stérile dans 37,9% des cas tandis que

Serge A. D [8] en a eu 69,4% et B. D Sissoko 57% [9]. Le germe le plus

fréquemment rencontré est le Staphylocoque. Le traitement d’épreuve instauré

dans certains centres de santé de référence contribue à biaiser ces résultats.

L’IDR a été réalisé chez 100% des patients. 18,6% de nos patients avait une IDR

positive contre 80% chez B. D Sissoko [9] et 17,64% chez Serge A. D [8].

L’examen anatomopathologique a été réalisé chez 11 patients (7,05%), le

diagnostic de cancer a été retenu chez 3 patients tous de sexe masculin.

- Diagnostic étiologique

La principale étiologie des pleurésies dans notre série est la tuberculose à 21,8%

suivie du cancer 12,7%, des traumatismes (AVP, plaies thoraciques) à 8,3%, les

tumeurs abdominales 5,2% etc. …Ces résultats sont similaires à ceux des études

antérieures réalisées dans le même service [8, 9]. Serge A. D [8], Koné A [6,

30], Mohamed O. H [7], Ouedraogo. M [4] et Diallo. S [5], avait respectivement

13,4%, 70,78%, 37%, 70% et 37% comme principale étiologie la tuberculose.

Nos résultats traduisent une régression de la pleurésie tuberculeuse et une

augmentation des pleurésies traumatiques et surtout cancéreuses. Mais ceci n’est

pas conforme aux séries africaines en particulier en Côte D’Ivoire où l’étude de

Koffi [3] donnait 44% de pleurésie tuberculeuse et 3% de pleurésies

néoplasiques.



71

Dans notre série dans 69 cas, soit 37,9 % nous n’avons pas retrouvé d’étiologie à

la pleurésie. Nous pourrions expliquer cela par l’automédication des patients, le

retard diagnostic ou alors l’existence de pleurésie idiopathique.

L’infection VIH et Tuberculose : la séroprévalence de l’infection VIH dans

notre série est de 27,27 %. La fréquence de l’étiologie tuberculeuse chez les

patients VIH positif dans notre série était élevée d’après notre constat : Sur 6

patients séropositifs 5 avaient une pleurésie d’origine tuberculeuse.

Les résultats des bilans biologiques dans notre travail n’étaient pas toujours

disponibles vu la défaillance technique du laboratoire ou la négligence des

malades à récupérer les résultats. Ce résultat est difficile à comparer aux autres

séries vu que le test VIH a été effectué sur un faible effectif (14%). Les études

africaines ont révélées chez les patients VIH positifs une étiologie tuberculeuse

de 56% pour Diallo. S [5],

74,3% en RCI [3]. Ces résultats devraient nous inciter à rechercher une

infection VIH dans tous les cas de pleurésie.

3/ Traitement :

Dans notre étude tous nos malades n’ont pas été traité chirurgicalement dont 18

malades (11,3%) car ils présentaient une pleurésie minime; 120 patients

(76,92%) ont subi le drainage pleurale, 12 (7,69%) une décortication avec ou

sans aspiration et 5 une thoracotomie de décaillotage. Parmi les 120 patients qui

ont bénéficié du drainage, 75,83% ont été guéris, 19,16% ont connu une récidive

de leur pleurésie. Cette récidive serait due au manque d’aspirateurs muraux, de

valve de Heimlich, de la disponibilité des drains thoraciques.

Tous les malades avaient bénéficié d’une antibiothérapie systématique et d’une

kinésithérapie respiratoire pleurale active à l’aide de ballon gonflable.



72

4/ Evolution :

Les suites opératoires étaient simples nous avons obtenu 116 guérisons soit

74,35%, 23 récidives qui ont été traitées avec une antibiothérapie adaptée au

germes et un drainage prolongé. Nous avons constatés 6 décès dont trois dus à

l’immunodépression VIH, un dans un tableau de détresse respiratoire dans le

service de réanimation et deux suite au mésothéliome malin.

La létalité élevée des pleurésies, particulièrement les pleurésies purulentes

malgré l’ère de puissants antibiotiques, attire notre attention. Ceci pourrait

s’expliquer par :

L’existence de tares chez ces patients, mais également par le fait que les

antibiotiques efficaces ne sont pas toujours prescrits à cause du faible

pouvoir d’achat du malade ou parce qu’ils ne sont pas toujours disponibles en

thérapeutique au Mali.



73

CONCLUSION

Notre étude sur les aspects épidémiologiques, étiologiques et thérapeutiques des

pleurésies dans le service de chirurgie « A » montre que cette pathologie est la

plus fréquente (81,67%) de toutes les pathologies de la chirurgie thoracique dans

le service. Elle concerne tous les sexes et toutes les tranches d’âge. Cependant

elle apparaît plus fréquemment chez le sexe masculin et les patients

d’âge variant entre 26 à 50 ans.

Sur le plan diagnostic, les pleurésies purulentes sont les plus fréquentes et

l’étiologie tuberculeuse est la plus souvent retrouvée.

D’une manière générale, les pleurésies revêtent un aspect diagnostic et une

étiologie très variable.

La ponction pleurale avec examen cytobactériologique et biochimique du

liquide pleural est l’examen clé pour poser le diagnostic afin d’avoir une prise

en charge correcte des pleurésies.

Les patients sont vus en chirurgie après un long parcours, au stade de

complication de la pleurésie souvent dans un contexte d’altération de l’état

général.

Le drainage pleural, est parfois insuffisant expliquant l’indication de geste

chirurgical plus invasif comme la décortication.

La prise en charge des pleurésies est confrontée à certains problèmes. Son coût

élevé, avec le faible pouvoir d’achat des patients les plus atteints et l’absence de

matériel sont les principales difficultés.

Au terme de cette étude, nous notons que les pleurésies constituent une

affection assez fréquente dans notre service, cependant un diagnostic précoce et

une prise en charge correcte pourraient améliorer le pronostic afin éviter

d’éventuelles complications.



74

RECOMMANDATIONS Au décours de ce travail nous suggérons :

Aux autorités sanitaires

La formation et recyclage du personnel sanitaire à la prise en charge

diagnostique et thérapeutique des pleurésies.

L’équipement du service de chirurgie « A » de l’hôpital du point « G »

d’aspirateurs, de boîtes de soin, de valves de Heimlich et de drains

thoraciques.

Aux services de chirurgie « A » et pneumophtisiologie

L’organisation de réunion de concertation pluridisciplinaire pour la prise

en Charge des pleurésies.

Le dépistage systématique des malades au test VIH.

A la population

La consultation de façon précoce dans une structure sanitaire qualifié

devant tous signes respiratoires.

Le respect des séances de kinésithérapie et des rendez- vous aux

Consultations afin de prévenir d’éventuelles complications.

La participation effective aux soins prescrits



75

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Programme Nationale de lute contre la tuberculose ; Guide

technique pour les personnels de santé ; Mali ; 2006.



85

Fiche Signalétique

Nom : SIDIBE Prénom : Awa Année Universitaire : 2007-2008 Titre : Pleurésies en Chirurgie « A » au CHU du Point G : Aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques Ville de soutenance : Bamako Pays : Mali Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS Secteurs d’intérêt : Chirurgie, Pneumo-phtisiologie Résumé : Les pleurésies sont fréquentes surtout dans les pays en voie de développement. Dans le but d’appréhender les aspects épidémiologiques, diagnostiques, et thérapeutiques, nous avons mené une étude prospective et descriptive allant de Janvier 2007 à Janvier 2008 dans le service de chirurgie « A » du CHU du Point G. Elle a porté sur l’analyse de 156 dossiers de patients hospitalisés et ceux pour lesquels un avis chirurgical a été donné dans le service de Pneumo-phtisiologie. Les pleurésies ont représenté 81,67%, la pleurésie tuberculeuse était la plus fréquente et représentait 21,8% des cas. 48,07% de ces patients étaient dans la tranche d’âge de 26 -50 ans. Le sex-ratio était de 2,25 en faveur des hommes. Les pleurésies purulentes ont représenté 57%. Dans 20% des cas le Bacille de Koch a été retrouvé ; le germe le plus fréquemment rencontré à l’analyse du liquide pleural était le Staphylocoque 17,3%. Dans 55,9% des cas aucun germe n’a été retrouvé. La séroprévalence de l’infection VIH était de 27,27%. Sur le plan thérapeutique 11,3% des patients ont bénéficié d’un traitement médical uniquement ; 76,92% d’un drainage pleural et 7,9% d’une décortication. L’évolution était favorable avec un taux de 74,35% de guérison. Mots clés : Pleurésie, VIH, tuberculose, CHU Point G



86

Annexes :

1er cliché de contrôle post drainage à J0



87

2ème cliché de contrôle post drainage à J7



88

Etapes du drainage

Etapes du drainage



89

Dispositif de drainage



90

Fiche d’enquête

Titre : Epanchements pleuraux

Q1 Dossier n° :

II-Etat Civil

Nom : ……………….. Prénom :…………..

Q2 Age en année :………

Q3 Sexe :………………..

Q4 Profession :…………….

Q5 Etat matrimonial :……

Q6 Ethnie :………………

III-Motif

Q7 Délai de consultation (début des symptômes-première

Consultation) :……………….

Délai entre dernière consultation en pneumologie-

Service de chirurgie « A » :………………

Q8 Consultation :

1=douleurs thoraciques : oui□ non□, 2=dyspnée : oui□ non□

3=toux : oui□ non□ 4=expectoration : oui □ non□

5=hémoptysie : oui□ non□, 6=autres□



91

IV-Antécédents

Q9 Personnel :

1=médicaux : Notion de contage tuberculeux : oui□ non□

BPCO : oui□ non□ , asthme : oui□ non□

2=chirurgicaux : Thoracotomie : oui□ non □

Q10 Statut vaccinal BCG :

1=correct□ , 2=non correct□

Mode de vie

Q11 Habitude alimentaire :

1=Tabac (P-A) …. 2=alcool : oui□ non□ , 3=notion

d’exposition professionnelle : oui□ non □

VI-Signes généraux :

Q12 Karnofsky :………………….

Q13 Signes respiratoires

Cyanose : 1=oui□, 2=non□

Fréquence respiratoire :………………..

Q14 Signes cardio-vasculaires

TA :…………………………

Pouls :………………………..

Q15 Température en degré :………..

Taille en mètre :………………

Poids :………………………….



92

IMC :……………………………….

VII-Signes physiques

1-Thorax

Q16 Inspection :

1=déformation thoracique : oui □ non□

2=cicatrices de thoracotomie : oui□ non□

3=hippocratisme digital : oui□ non□

4=trouble du rythme respiratoire : oui□ non□

5=tirage intercostal : oui□ non□

Q17 Palpation :

1=douleur : oui□ non□ 2=vibration vocale perçu oui□ non□

Q18 Percussion :

1=matité : oui□ non□, 2=tympanisme : oui□ non□

Q19 Auscultation :

1=MV perçu : oui□ non□, 2=râles : oui□ non□

3=frottements pleurétiques : oui□ non□

2-Autres signes physiques

Q20 Cardio-vasculaire :

Souffles cardiaques (1=oui□, 2=non□)



93

VIII-Signes para cliniques

1-Imagerie

Q21 Radiographie thorax de face /profil :…………

Q22 Tomodensitométrie thoracique :

Lésions parenchymenteuses : 1=oui□, 2=non□

Q23 Endoscopie bronchique :

Localisation : poumon droit : 1=oui□, 2=non□

Poumon gauche : 1=oui□, 2=non□

Bilatérale : 1=oui□, 2=non□

2-Biologie

Q24 Crachat BAAR : (1=positif□, 2=négatif□)

Q25 GB : hyperleucocytose : 1=oui□, 2=non□

Hyperlymphocytose1=oui□, 2=non□ ; VS=

Q26 Spirométrie : 1=oui□, 2=non□

Q27 Ponction pleurale et analyse du liquide :

Aspect macroscopique du liquide :

Q28 Examens biochimiques : Protides : 1=sup30g /l, 2=inf30g/l

Q29 Examen cytobactériologique : 1=oui□, 2=non□

Germes :………………………………….

IX-Diagnostic étiologique

Tuberculose : 1=oui□ 2=non□ Surinfection : 1=oui□ 2=non□

Para pneumonique : 1=oui□ 2=non□ Virale : 1=oui□ 2=non□



94

IX-Traitement

1- Chirurgical :

Q30 Geste chirurgical :

1=ponction□, 2=drainage□, 3=décortication□,

4=thoracoplastie□

5=exérèse pulmonaire□

2-Médical :

Q31 Anti-tuberculeux :(1=oui□, 2=non□), régime :….Durée :….

Q32 Antibiotiques :………………….

Q33 Antalgiques:…………………Corticothérapie :………..

Q34 Kinésithérapie :

3-Traitement de la maladie causale :

Complications :

Q35 Complications du drainage :(A préciser)……………

Complications de la ponction :……………………..

Complications de la décortication :…………………

Résultats du traitement :

Q36 Guérison sans séquelles :

Guérison avec séquelles :(A préciser)………….

Décès : 1=oui□ 2=non□

Perdus de vue :



95

Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême,

D’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la

médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire

au dessus de mon travail,

Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront ce qui s’y passe,

ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira

pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de race, de parti

ou de classe viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs

enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure

Documents

PLEURESIE AU CHU DU POINT G. : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE