Prise en chargePrise en chargedu choc septique du choc septique Aspects pratiquesAspects pratiques

G BERNARDING BERNARDIN

Réanimation MédicaleRéanimation Médicale

CHU NiceCHU Nice

Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73

Surviving sepsis campaignSurviving sepsis campaign

• Réanimation initialeRéanimation initiale• DiagnosticDiagnostic• AntibiothérapieAntibiothérapie• Contrôle porte entréeContrôle porte entrée• Expansion volémiqueExpansion volémique• VasopresseursVasopresseurs• InotropesInotropes• CorticoïdesCorticoïdes• Protéine C Activée Protéine C Activée

• Produits sanguinsProduits sanguins• Ventilation mécaniqueVentilation mécanique• Sédation / analgésieSédation / analgésie • Contrôle glycémique Contrôle glycémique • Epuration extra-rénale Epuration extra-rénale • AlcalinisationAlcalinisation• Prophylaxie MTE Prophylaxie MTE • Prophylaxie HD stressProphylaxie HD stress• Limitations des soinsLimitations des soins

CCM 2004 mars & novembre

Surviving sepsis campaignSurviving sepsis campaign

• Réanimation initialeRéanimation initiale BB• DiagnosticDiagnostic• AntibiothérapieAntibiothérapie• Contrôle porte entréeContrôle porte entrée• Expansion volémiqueExpansion volémique CC• VasopresseursVasopresseurs DD• InotropesInotropes EE• CorticoïdesCorticoïdes CC• Protéine C Activée Protéine C Activée BB

• Produits sanguinsProduits sanguins B B• Ventilation mécaniqueVentilation mécanique B B• Sédation / analgésieSédation / analgésie B B• Contrôle glycémique Contrôle glycémique D D• Epuration extra-rénale BEpuration extra-rénale B• AlcalinisationAlcalinisation C C• Prophylaxie MTE Prophylaxie MTE A A• Prophylaxie HD stressProphylaxie HD stress A A• Limitations des soinsLimitations des soins

CCM 2004 mars & novembre

PA = DC x RVPA = DC x RV

VOVO22 = DC x DavO = DC x DavO22

VasoplégieVasoplégie

tonus ∑tonus ∑HypovolémieHypovolémieretour veineuxretour veineuxextravasationextravasation

__

DépressionDépressionmyocardiquemyocardique

__

RVRVDCDCDCDCPAPA

DCDCVOVO22Demande ODemande O2 2 >>

DCDC

hypovolémiehypovolémievasodilatationvasodilatationdysfonction dysfonction

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire

……pour rétablir une précharge pour rétablir une précharge adéquateadéquate

Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHgou lactate > 4 mM/L

Traitement standard(n = 133)

PVC > 8-12 mmHgPAM > 65 mmHgDU > 0,5 mL/kg.hr

ScvO2 + EGDT > 6 hr(n = 130)

PVC > 8-12 mmHgPAM > 65 mmHgDU > 0,5 mL/kg.hr

ScvO2 > 70%

Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000

““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique

Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

REMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSIONREMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSION

Heures après inclusionHeures après inclusion 0–60–6 7–727–72 0–720–72

Traitement standardTraitement standard 3499 ± 2438 3499 ± 2438 10.602 ± 6.216 10.602 ± 6.216 13.358±7.729 13.358±7.729

EGDTEGDT 4981 ± 29844981 ± 2984 8.625 ± 5.162 8.625 ± 5.162 13.443 ± 6.390 13.443 ± 6.390

Valeur de PValeur de P <0,001<0,001 0,01 0,01 0,730,73

““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique

Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Mortalité hospitalière (%)Mortalité hospitalière (%) Traitement standardTraitement standard EGDTEGDTTous les patientsTous les patients 46,546,5 30,5 (p = 0,009)30,5 (p = 0,009)

Sepsis sévèreSepsis sévère 30,030,0 14,9 (p = 0,06)14,9 (p = 0,06)

Choc septiqueChoc septique 56,856,8 42,3 (p = 0,04)42,3 (p = 0,04)

Sepsis syndromeSepsis syndrome 45,445,4 35,1 (p = 0,07)35,1 (p = 0,07)

Mortalité à J28Mortalité à J28 49,249,2 33,3 (p = 0,01)33,3 (p = 0,01)

Mortalité à J60Mortalité à J60 56,956,9 44,3 (p = 0,03)44,3 (p = 0,03)

““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique

Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaireavec quoi?avec quoi?

• Cristalloïdes vs. Colloïdes (débat non Cristalloïdes vs. Colloïdes (débat non

tranché!)tranché!)

– Si cristalloïde préféré en donner 3 fois plus!Si cristalloïde préféré en donner 3 fois plus!

• HEA (33 ml/kg J1; 20 ml/kg ensuite pour un HEA (33 ml/kg J1; 20 ml/kg ensuite pour un

maxi cumulatif de 80 ml/kg)maxi cumulatif de 80 ml/kg)

• Concentrés globulaires (si < 7g/100 ml)Concentrés globulaires (si < 7g/100 ml)

Monitoring of volume expansion test with HEMOSONIC echo-doppler system

0

5

10

15

20

25

30

35

9:34

:29

9:37

:09

9:39

:49

9:42

:27

9:45

:04

9:47

:44

9:50

:24

9:53

:03

9:56

:16

10:0

0:33

10:0

4:50

10:0

7:18

10:1

0:42

10:1

3:22

10:1

6:02

10:1

8:59

10:2

2:05

10:2

4:44

10:2

7:24

10:2

9:56

10:3

2:36

10:3

5:16

ao

rtic

str

ok

e v

olu

me

(m

l)

Volume expansion(500 ml HES)

Les indices dynamiques prédictifsLes indices dynamiques prédictifsde la réponse au remplissage de la réponse au remplissage

vasculairevasculaire

PP = 15,4% PP = 7,7%

avant Exp VolDAM = 3L/min

Après Exp VolDAM = 3,9L/min

Remplissage vasculaireRemplissage vasculairequantité? vitesse?quantité? vitesse?

VasopresseursVasopresseurs

……pour assurer une pression de pour assurer une pression de perfusion suffisanteperfusion suffisante

VasopresseursVasopresseurs

• Après RV++Après RV++• Noradrénaline Noradrénaline vsvs Dopamine Dopamine• PA moy ≥ 70 mm HgPA moy ≥ 70 mm Hg• penser aux circulations régionales!penser aux circulations régionales!• KT central dédiéKT central dédié

InotropeInotrope

……pour corriger une dysfonction pour corriger une dysfonction cardiaquecardiaque

VDVG

RVSHTAP

HypoxémieTXA2PAFPEP

CK, NO, RO-…

VD & VG au cours du choc septique

Une injustice flagrante!!

Dysfonction cardiaque du choc Dysfonction cardiaque du choc septiqueseptique

• 50% des patients50% des patients

• précoce, variable, progressive, réversibleprécoce, variable, progressive, réversible

• biventriculairebiventriculaire

• multifactoriellemultifactorielle– NO, CK, RO, peroxynitrite, RNO, CK, RO, peroxynitrite, RßA, apoptose…ßA, apoptose…

• Dobutamine Dobutamine (toujours associée au vasopresseur)(toujours associée au vasopresseur)

HSHCHSHC

……pour restituer l’action pressive des pour restituer l’action pressive des catécholamines !!??catécholamines !!??

HSHC “low dose“HSHC “low dose“

• Améliore paramètres hémodynamiquesAméliore paramètres hémodynamiques

• Réduit la production de NORéduit la production de NO

• Atténue la réponse inflammatoire systémiqueAtténue la réponse inflammatoire systémique IL-6 IL-8 E-selectin CD 11b / CD 64IL-6 IL-8 E-selectin CD 11b / CD 64

• Tout en réduisant la réponse anti-inflammatoireTout en réduisant la réponse anti-inflammatoire IL-4 (réponse Th2)IL-4 (réponse Th2) IL-10 srTNFIL-10 srTNF

• Sans perturber les fonctions granulocytaires et monocytairesSans perturber les fonctions granulocytaires et monocytaires expression HLA-DR / monocytesexpression HLA-DR / monocytes phagocytosephagocytose

• Et en évitant de créer une immunosuppressionEt en évitant de créer une immunosuppression IL-12 IFNIL-12 IFNγγ (réponse Th1 préservée) (réponse Th1 préservée)

keh D et al. AJRCCM 2003; 167: 512

• Hémisuccinate d’hydrocortisoneHémisuccinate d’hydrocortisone

• SystématiqueSystématique

• Test au SynacthèneTest au Synacthène®®

• 300 mg/24h SE300 mg/24h SE

• 7 jours si ISR7 jours si ISR

PCAPCA

00 77 1414 2121 2828

7070

8080

9090

100100

Days from Start of Infusion to DeathDays from Start of Infusion to Death

Per

cen

t S

urv

ivo

rsP

erce

nt

Su

rviv

ors

P=0.006 (stratified log-rank test)P=0.006 (stratified log-rank test)00

PlaceboPlacebo(N=840)(N=840)

drotrecogin alfa (activated)drotrecogin alfa (activated) (N=850)(N=850)

Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe

SepsisBernard et al. N Engl J Med 2001;344:699-709

Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe

SepsisBernard et al. N Engl J Med 2001;344:699-709

Effets du sepsis sur l’hémostaseEffets du sepsis sur l’hémostase

fibrinolyse

coagulationanticoagulation

anti-fibrinolyse

THROMBINE++ TFPI AT III PCA

tPAPAI-1++

(hr) Protéine C Activée(hr) Protéine C ActivéeDrotrécogine Drotrécogine αα activée (Xigris®) activée (Xigris®)

•AntithrombotiqueAntithrombotique•Pro-fibrinolytiquePro-fibrinolytique•Anti-inflammatoireAnti-inflammatoire•Anti-apoptotiqueAnti-apoptotique

PCA: Les “bonnes“ questionsPCA: Les “bonnes“ questions

• Infection documentée?Infection documentée?

• Réponse inflammatoire systémique?Réponse inflammatoire systémique?

• Plusieurs défaillances?Plusieurs défaillances?

• Défaillances Défaillances en relation avec sepsis? avec sepsis?

• Pathologie sous-jacente limitante?Pathologie sous-jacente limitante?

• Procédure à risque hémorragique récente ou à Procédure à risque hémorragique récente ou à

venir?venir?

• Toutes ressources thérapeutiques nécessaires Toutes ressources thérapeutiques nécessaires

mise en œuvre?mise en œuvre?

““SEPSISSEPSIS““

““SEPSISSEPSISSEVERE“SEVERE“

Choc septique -stratégie thérapeutiqueChoc septique -stratégie thérapeutique

• Mesures Mesures symptomatiquessymptomatiques– Optimiser la préchargeOptimiser la précharge– Restaurer une PA moyenne adéquateRestaurer une PA moyenne adéquate– Corriger une dysfonction cardiaqueCorriger une dysfonction cardiaque– Mesures supportivesMesures supportives

• Mesures Mesures physiopathologiquesphysiopathologiques– Atténuer réponse inflammatoireAtténuer réponse inflammatoire– Corriger désordres de l’hémostaseCorriger désordres de l’hémostase

• Mesures Mesures étiologiquesétiologiques

Remplissage vasculaireNoradrénaline

HSHC

Choc -Choc +

Etape1

Etape3 Traitements complémentaires

Xigris® | Vasopressine | HFVVCHD…

Exploration hémodynamique

Défaut remplissage? Dysfonction

?

RV +

Etape2

Dobutamine+++Adrénaline+IPD?Levosimendan?Glucose Ins K+?

CG f(Hb)

Consensus

SRLF 2006

Consensus

SRLF 2006