Pneumocystose

L Millon – DCEM1 – Mars 2009

Définition

La pneumocystose est une infection pulmonaire opportuniste cosmopolite dont l’agent causal est Pneumocystis jiroveci (anciennement appelé Pneumocystis carinii)

Agent pathogène Classification P. jiroveci est décrit pour la première fois par CARLOS CHAGAS

qui a classé le parasite dans les protozoaires Aujourd’hui P. jiroveci est classé dans le règne des champignons.

C’est cependant un champignon atypique: il est non cultivable, insensibles aux anti - fongiques classiques et possède une morphologie et un cycle proche des protozoaires pathogènes.

La ME révèle, toutefois, une paroi à structure tri lamellaire riche en chitine et présente une affinité pour les colorations argentiques, ce qui plaide pour son appartenance au règne des champignons.

Le genre Pneumocystis renferme plusieurs espèces, chacune spécifique d’un hôte donnée.

Chez l’homme on retrouve uniquement P. jiroveci

Morphologie et cycle

P. jiroveci se développe dans les alvéoles pulmonaires et présente 3 stades morphologiques au cours de son cycle:

- le trophozoïte ou forme végétative 2 à 12 μm, un seul noyau,

- le pré kyste, résulte de l’évolution du trophozoïte. Il contient, selon son stade d’évolution, un à 8 noyaux, entourés d’une paroi.

- le kyste mûr qui résulte de l’évolution terminale du pré kyste.

Cycle hypothétique de Pneumocystis jiroveci dans l'alvéole

Transmission

La transmission par voie aérienne est vraisemblable. L’ADN de P. jiroveci est retrouvé dans l’air, dans les eaux

d’étang, et dans l’air hospitalier en présence ou non de patients infectés par le microorganisme.

Par ailleurs, l’ADN du parasite est retrouvé au niveau nasal et pharyngé chez les soignants en contact avec des patients développant une pneumocystose,

D’où l’importance des porteurs sains

Répartition géographique

Le parasite est ubiquitaire et signalé dans le monde entier.

En 1981, une épidémie de pneumocystose fut déclarée aux USA chez des hommes jeunes et apparemment en bonne santé, ils avaient tous, l’homosexualité comme point commun.

On découvrit plus tard que tous ces hommes étaient VIH+.

La pneumocystose devient la plus fréquente des infections opportunistes au cours du SIDA, sous la dépendance étroite du taux des CD4+ (200/mm2)

Clinique et Physiopathologie

Facteurs de risque C’est une infection opportuniste qui survient sur

terrain immunodéprimé: - Infection par le VIH: elle classe cette infection au

stade SIDA - Hémopathies malignes, - Traitement par immunosuppresseurs et corticoïdes - Prématurité et dénutrition chez les nourrissons.

Chez les sujets sans facteurs de risque, un portage sain transitoire est possible

Clinique et Physiopathologie

Physiopathologie

Le parasite se multiplie dans les alvéoles qui se remplissent d’un exsudat liquide et cellulaire, aboutissant à une pneumopathie alvéolaire et/ou interstitielle, source d’hypoxie et d’insuffisance respiratoire.

CliniqueDébut variable en fonction de la pathologie sous jacente:

- Patient VIH+: début insidieux, progressif sur plusieurs semaines,

- Hémopathies malignes, greffe (MO, organes): début brutal

- Signes cliniques

Tableau d’insuffisance respiratoire - fièvre - toux sèche - dyspnée d’aggravation progressive Les signes auscultatoires souvent pauvres, contrastant

avec l’intensité des signes cliniques

Une radiographie normale n’exclue pas le diagnostic

Diagnostic

Éléments d’orientation VS et hémogramme normaux (sauf problème lié au SIDA) Hypoxie et/ou alcalose aux gaz du sang

Diagnostic de certitude Mise en évidence du champignon

LBA Aspiration trachéale, bronchique Biopsies

Þ Coloration (MGG, Grocott)Þ Immunoflurescence directe

Coloration MGG

Coloration Grocott

Immunofluorescence

Traitement

Traitement curatif Bactrim voie orale ou IV pendant 3 semaines

20 mg/kg/j triméthoprime 100 mg/kg/j sulfamethoxazole

Autres ttts possibles Pentamidine (Pentacarinat)- Malarone (Atovaquone)

Prophylaxie chez les patients à haut risque Leucémies aiguës, maladie de Hodgkin, Sida (CD4 <

200/mm3) Bactrim

4 mg/kg/j triméthoprime 20 mg/kg/j sulfamethoxazole

Aérosols de pentacarinat