AIH – La Pneumocystose

31/03/2014THOMASSIN Guillaume L2AIHCarole CASSAGNERelecteur 610 pages

LA PNEUMOCYSTOSE

OBJECTIFS

- Connaître les facteurs de risque de la pneumocystose

- Savoir évoquer et confirmer le diagnostic de la pneumocystose

- Connaître les principes du traitement et de la prophylaxie

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Plan

A. L'agent infectieuxI. Développement de la maladieII. Mode de transmissionIII. Cycle du parasiteIV. Terrains à risques

B. Les formes cliniques I. La pneumonie à pneumocystisII. La pneumocystose chez le nouveau néIII. La pneumocystose extra pulmonaire

C. Le diagnosticI. Les prélèvements à réaliserII. Le diagnostic biologique

D. Le traitement et la prophylaxie I. Le traitement II. La prophylaxie

AIH – La Pneumocystose

Los Angeles 1980

C'est le CDC (centes for diseases control) qui a alerté les pouvoirs publics d'une épidémie à pneumocystis carinii chez des personnes qui avaient toutes en commun d’être jeunes, sans facteurs de risque apparents et qui étaient des hommes homosexuels. C'est grâce à cette alerte qu'on met en évidence en 1982 le virus du SIDA car la pneumocystose est une maladie opportuniste que l'on rencontre au cours de l'infection par le VIH.

INTRODUCTION

- La pneumocystose est une mycose opportuniste. Une mycose est une maladie causée par un champignon et opportuniste signifie qu'elle n'est pas forcement pathogène mais peut l’être chez les sujets immunodéprimés.

- Elle est causée par Pneumocystis jirovecii (anciennement P. carinii )

- C'est la plus fréquente des maladies opportunistes au cours de l'infection VIH.

A. L'agent infectieux

Pneumocystis jiroveciiCe champignon a longtemps été classé parmi les parasites. Mais c'est en fait un champignon :

– cosmopolite (retrouvé sur toute la surface du globe)– opportuniste– à réservoir strictement humain

Il existe d'autres espèces de Pneumocystis qui peuvent infecter les animaux

I. Développement de la maladie

Des études montrent que 65% de la population a déjà été en contact avec jirovecii dans l'enfance.Il y a entre 2 à 20% de porteurs sains.

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Deux modes différents de développement de la maladie :– Réinfestation de novo sur des patients qui ne font pas partie des porteurs sains mais qui sont

immunodéprimés et vont être en contact avec une personne porteuse.– Aggravation d'une colonisation pulmonaire préexistante. Dans ce cas là, le patient est porteur

sain et va développer une leucémie par exemple, il va donc être immunodéprimé et développer une pneumocystose.

– Pas de réactivation de forme quiescente comme c'est le cas dans la toxoplasmose.

II. Mode de transmission

– Par voie aérienne essentiellement– A partir de porteurs sains– Transmission entre les malades

III. Cycle du parasite

2 stades principaux : - forme kystique qui est la forme de résistance - forme trophozoïte qui est la forme végétative

Un kyste va être exhalé par une personne porteuse (porteur sain ou malade) puis va être inhalé par une autre personne. Ce kyste étant petit va pouvoir pénétrer profondément dans les alvéoles pulmonaires et libérer les trophozoïtes qui vont infecter les pneumocytes de type I (ce sont les cellules qui tapissent les alvéoles pulmonaires), ces derniers vont ainsi se multiplier sur les pneumocytes. Au bout d'un certain temps, les trophozïtes vont se transformer en kystes en donnant tout d'abord un pré-kyste précoce avec un seul noyau. Puis les noyaux vont se diviser ce qui va donner un pré-kyste intermédiaire à 2 noyaux puis un pré-kyste tardif à 4 noyaux et enfin un kyste mature à 8 noyaux .

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IV. Terrains à risques

Nous avons vu que la pneumocystose était une maladie opportuniste donc les terrains à risques sont :– L'infection par le VIH, particulièrement lorsque le taux de lymphocyte T CD4 est inférieur à

200/mm3 (à savoir +++) car le patient atteint par le VIH a de forts risque de contracter la pneumocystose.

– Les greffés de moelle et transplantés d'organes car ils ont des traitements immunosuppresseurs.– Les hémopathies lymphoïdes, essentiellement les leucémies lymphoïdes aiguës et chroniques ainsi que

les lymphomes.– Les collagénoses et autres maladie immunes.– Les patients qui reçoivent des chimiothérapie.– Les enfants présentant des déficits immunitaires congénitaux.– Les nourrissons qui sont soit très prématurés ou soit très dénutris. ( Premiers cas de peumocystose

décrits dans les orphelinats d’Europe de l'est.)

B. Les formes cliniques

Il en existe 3 :

• La pneumonie à pneumocystis jirovecii qui est la plus répandue• La pneumocystose chez le nourrisson• La pneumocystose extra pulmonaire

I. La pneumonie à pneumocystis jirovecii

Le symptôme principal est une toux quinteuse non productive. Devant une toux chronique qui dure chez un patient présentant un facteur d'immunodépression, il faut évoquer la pneumocystose.Il y a aussi une dyspnée d'effort puis de repos et dans les cas les plus graves, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).La fièvre est aussi un symptôme mais pas toujours.

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Tous ces symptômes sont non spécifiques. Il faut donc faire une imagerie notamment une radio du thorax sur laquelle on observe des infiltrats interstitiels bilatéraux diffus à prédominance hilaire, ce qui est typique des pneumonies mais pas de celles à pneumocystis jirovecii.

Sur le scanner on observe des « opacités en verre dépoli » qui ne sont pas spécifiques non plus.

La présentation pulmonaire va être différente en fonction du type d'immunodépression : ceux infectés par le VIH et les autres.La clinique est la même : toux, fièvre et dyspnée.

Chez le patient VIH, le début va être progressif (1 mois) donc le pneumocystis va avoir le temps de se multiplier et la charge pulmonaire en pneumocystis va donc être élevée. Ce sera donc plus facile à le détecter.La mortalité est de 10% (avec le traitement).L'incidence est en baisse grâce aux thérapies anti-virales efficaces qui permettent de faire remonter le taux de lymphocyte T CD4.

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Chez les autres patients immunodéprimés, le début est brutal ( 1 semaine ) donc la charge en pneumocystis va être faible.La mortalité est de 30 à 60%.L'incidence est en hausse car les patients sont notamment des greffés de moelle qui sont très immunosupprimés et les chimiothérapies sont très agressives, les exposant plus aux maladies opportunistes.

Il faut impérativement suspecter un diagnostic de pneumocystose devant un patient qui présente :• toux avec +/- fièvre et +/- dyspnée• une pneumopathie interstitielle à l'imagerie • une symptomatologie à début brutal ou progressif en fonction du type de l'immunodépression

II. La pneumocystose chez le nourrisson

1. Chez les nourrissons prématurés ou dénutris

C'est la forme historique décrite par Jiroveci. En 1952, on l'appelait la « pneumonie plasmocytaire ».Le début est insidieux car sans toux ni fièvre et les symptômes sont une tachypnée et une cyanose péri orale qui peut se transformer en détresse respiratoire.

2. Chez les nourrissons / enfants VIH+

40% des enfants étaient atteints par la pneumocystose avant la prise d'antirétroviraux.Le début est progressif avec une toux, tachypnée et fièvre. Elle est retrouvée seulement dans les pays en voie de développement.

3. Chez les nourrissons / enfants immunodéprimés mais VIH-

Touche les enfants avec un déficit immunitaire congénital qui développe la pneumocystose en général durant leur 1ère année. Pour ceux atteints de leucémie lymphoïde, c'est entre 1 et 4 ans.Le début est brutal avec dyspnée et fièvre.

III. La pneumocystose extra pulmonaire

C'est très rare < 1% des pneumocystoses.Elle est due à un essaimage pas voie sanguine car le patient a déjà une atteinte pulmonaire par pneumocystis.Elle va atteindre divers organes : d'abord rein >>> foie > moelle.Des formes généralisées sont possibles.

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Pour résumer :

Cependant la radio peut être normale alors que le patient a une pneumocystose, cela arrive dans 15% des cas.

C. Le diagnostic

I. Les prélèvements à réaliser

• Le liquide de lavage Broncho-Alvéolaire (LBA), c'est le meilleur prélèvement à réaliser pour le diagnostic de la pneumocystose mais il est compliqué à faire car invasif. Il est fait par fibroscopie.

• Autres prélèvements respiratoires (crachas ,aspiration bronchique)• Autres prélèvements pour les formes extra pulmonaires.

II. Diagnostic biologique

Le pneumocystis est un champignon non cultivable.Il faut donc procéder à des examens directs pour mettre en évidence le pneumocystis par coloration associée à la recherche de l'ADN du pneumocystis par PCR.

Boule bleu de 10 μm avec fissure qui ressemble à des raisons secs.

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En haut à gauche, on a une image facilement interprétable avec les noyaux des trophozoïtes colorés en rouge et autour en négatif, il y a la membrane du kyste qui ne se colore pas. C'est pathognomique de la pneumocytose.En bas à droite, on a une image plus difficilement interprétable.L'examen au microscope a une sensibilité faible de 33% même avec un observateur expérimenté car c'est d'autant plus difficile à voir si la charge est faible comme chez les patients non infectés par le VIH.

C'est pour cela que l'on associe l'examen microscopique à une PCR en temps réel.Les résultats de la PCR sont obtenus après 3-4h.La PCR est idéale en cas de pauci-infection (peu de charge de pneumocystis) et est beaucoup plus sensible que l'examen direct au microscope. Elle permet ainsi de rattraper les faux-négatifs. Cependant, cette technique est tellement sensible (détection malgré une charge virale très faible) qu'on ne sait pas si le patient est réellement infecté (donc malade) ou s'il est juste colonisé par pneumocystis. Il faut donc opposer les résultats de ces techniques d'analyse à l'examen clinique.

Pour résumer : en pratique au laboratoire il y a 3 techniques différentes et complémentaires :• Coloration des trophozoïtes ( Giensa )• Coloration des kystes ( Chalvardjian )• Amplification et détection de l'ADN par PCR en temps réel

D. Le traitement et la prophylaxie

I. Le traitement

Curatif : Bactrim (triméthoprine-sulfaméthoxazole) pendant 21 jours à une dose très forte de 100mg/kg/j.Le Bactrim inhibe la voie de synthèse des folates avec plus d'affinités pour les enzymes des champignons mais agit aussi sur les enzymes humaines.Le patient va donc avoir 2 effets indésirables majeurs : un déficit en folate et une hématopoïèse anormale (due au déficit en folate) qui provoque une leucopénie, anémie et une thrombopénie. Il va donc falloir les supplémenter en folates. Chez les patients atteints d'une forme grave avec une hypoxie associée avec une pO2 < 65mmHG, il faut leur administrer de l'oxygène et des corticoïdes qui sont immunosuppresseurs !En effet les poumons du patient sont détruits par le pneumocystis mais également par sa propre réaction immunitaire d’où la corticothérapie qui est très efficace chez les patients VIH+.

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II. La prophylaxie chez les VIH+

Dès que les lymphocytes T CD4 deviennent inférieurs à 200/mm3 chez un patient non atteint par le pneumocystis, il faut mettre en place la prophylaxie par le Bactrim à la dose d'un comprimé par jour. On arrête cette prophylaxie si et seulement si :

• le taux de lymphocyte T CD4 est > 200mm3 depuis plus de 3 mois • ET la charge virale < 1000 copies / mL

POINTS CLES

• Pneumocystis jirovecii: Champignon à réservoir humain, cosmopolite, opportuniste• Ne touche que les patients immunodéprimés• Clinique : pneumopathie interstisielle +++• Diagnostic : examen direct + PCR du LBA• Bactrim : curatif et prophylaxies

Ce qu'il faut savoir absolument +++

La photo est dégueulasse, j'ai tout réécrit ci-dessous

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Agent : Champignon

Réservoir : Humain par transmission aéroportée

Qui développe la maladie : • patients immunodéprimés avec taux Ly T CD4 < 200/mm3• greffés, transplantés• patients sous corticothérapie• Hémopathies lymphoïdes• Prématurés• Nouveaux nés dénutris• Patients avec chimiothérapie

Principales formes cliniques :• Pneumocystis pulmonaire• toux +/-, fièvre +/-• dyspnée• Pneumopathie interstitielle subaiguë

Facteurs de gravité : hypoxie pO2 < 65mmHG

Diagnostic :• LBA• Examen direct à la recherche de trophozoïtes et de kystes• PCR

Traitement curatif : Bactrim pendant 21 jours à des doses fortes associé à de l'acide folique

Traitement symptomatique : si hypoxie => oxygénothérapie et corticothérapie

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